Flüssigkeitsbilanzierung und therapie des Intensivpatienten ANDREAS SCHÄFER, B.SC. ICP

Transkript

1 Flüssigkeitsbilanzierung und therapie des Intensivpatienten

2 Die leitenden Fragen Wo ist das Volumen hin? Wie sind die Pathomechanismen? Gibt es auch ein Zuviel an Volumen? An welchen Parametern kann ich mich zur Volumensteuerung orientieren? Mit welchen Lösungen oder Maßnahmen kann ich eine Korrektur herbeiführen?

3 Flüssigkeitsbilanz - Klassisch Intravenös Sondenkost Blut FFP Sonden Drainagen Fieber Offene Wundflächen Verbrennungen Diarrhoe Erbrechen Beatmung

4 Risikofaktoren für einen exzessiven Flüssigkeitsverlust Fieber = bis zu 2500ml/24h über die Haut und Respirationstrakt möglich Umgebung = heißes trockenes Klima bis 1500ml/h in Ruhe möglich, unter Belastung bis 2500ml/h möglich Hyperventilation = via Respirationstrakt Gastrointestinaltrakt = via Erbrechen, ableitende Magensonde, enterocutane Drainagen/Fisteln Der 3. Raum = Flüssigkeitsverlust in Pleuraspalt, Aszites Verbrennungen Verluste über die Niere = polyurische Phase nach Rekompensation, osmotische Diurese, Salzverlustniere, Diabetes insipidus

5 Symptome der Hyper- bzw. Hypovolämie Parameter Hypovolämie Hypervolämie Haut Trocken, wenig elastisch Warm, Ödeme Gesicht Eingesunkene Augen Periorbitale Ödeme Zunge Trocken, borkig, Fissuren Feucht Speichel Dickflüssig, zäh Hypersalivation Durst Vorhanden Unauffällig Temperatur Erhöht Unauffällig Puls Tachykard, schwach Tachycardie Atmung Schnell, oberflächlich Schnell, Dyspnoe, feuchte Atemgeräusche, Husten Blutdruck Niedrig, orthostatische Dysregulation, schwacher Pulsdruck Normal bis hoch Gewicht Verlust zunahme

6 Ätiologie veränderter Vorlast Hämodynamik Gesteigert Vermindert Vorlast Rechtsherz Vorlast Linksherz Vorlast Niereninsuffizienz, Blut- Volumengabe, kardiogener Schock, Bradykardie, Vasopressortherapie Rechtsherzinsuff., Tricuspildal- /Pulmonalklappenerkrankung, Ventrikelseptumdefekt, Papillarmuskeldysfunktion Linksherzinsuff., Mitral- /Aortenklappenerkrankungen, Papillarmuskeldysfunktion Blutung, Tachykardie, zu geringes Flüssigkeitsangebot, Diurese, Erbrechen, Diarrhoe, Schock, Vasodilatatoren

7 Sepsis Beatmung Herzinsuffizienz Nierenversagen Blutung Trauma Operation Die Pathophysiologie! ist entscheidend

8 Ziel das HZV zu normalisieren den MAD anzuheben die Gewebeperfusion zu verbessern die ausreichende Oxygenierung der Organe zu sichern

9 Sepsis: Distributiver Schock Häufigste Schockform auf Intensivstationen Capillary Leak Ziel ist eine ausreichende Gewebeperfusion Therapie = Anhebung des intravasalen Volumens, Steigerung der kardialen Kontraktilität Volumentherapie beginnt im Regelfall noch vor der antibiotischen Therapie

10 Beatmung: Interstitielles Ödem Hypoxie Rechtsherzbelastung Weaning

11 Beatmung: Demografischer Wandel Die Häufigkeit des respiratorischen Versagens steigt exponentiell mit dem Alter Insbesondere Patienten über 65 Jahren mit akutem respiratorischen Versagen haben eine hohe Mortalität Erfolgreich entwöhnte ältere Patienten hatten eine negative Flüssigkeitsbilanz im Weaningprozess Ältere Patienten mit einer positiven Flüssigkeitsbilanz konnten nicht entwöhnt werden C.D. Epstein, J.R. Peerless, Weaning readiness and fluid balance in older critically ill surgical patients, Am J Crit Care 2006; 15:54-64

12 Herzinsuffizienz:

13 Akutes Nierenversagen: 1) GFR Abnahme in Stunden oder Tagen 2) Retention stickstoffhaltiger Abfallprodukte 3) EZV Homöosthase gestört 4) Elektrolythaushalt gestört 5) Säure-Basen-Haushalt gestört Häufigkeit: - 5% aller stat. Aufnahmen - 30% aller intensiv Aufnahmen Verlauf: - Meist asymptomatisch - fällt erst auf wenn Kreatinin und Harnstoff steigen

14 Kategorien Prärenales NV Renales NV Postrenales NV Renale Hypoperfusion 55% Meist ischämisch Schnell reversibel Renale Erkr. 40% Nierengefässe Mikrozirkulation Tubuluserkrank. Nephrotoxine Harnwegsobstruktion 5% Bilater. Ureterobstruktion Obstr. Blasenhals (Prostatahyperplasie) Blutgerinnsel Steine Tumoren

15 Polytrauma

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19 Blutung okkulte Blutverluste werden oft unterschätzt base excess korreliert signifikant mit dem Transfusionsbedarf, dem Outcome und der schwere des Schocks HZV und pco2 Laktat > 4mmol/L entsprechende Studien fehlen aber permissive Hypotension hohe Ratio zwischen Erythrozytenkonzentraten und FFP (1:1) Gerinnungsfaktoren

20 Blutung Volumenmanagement

21 Blutung

22 Operation: Die Perspiratio insensibilis ist während Allgemeinanästhesie geringer als im Wachzustand Die Perspiratio insensibilis des normalgewichtigen gesunden Erwachsenen liegt während großer Baucheingriffe unter 100ml/h Die perioperativ in das Interstitium verschobene Flüssigkeit ist proteinhaltig Bei großen abdominalchirurgischen Eingriffen erhöht ein zu liberales Flüssigkeitsregime die postoperative Komplikationsrate ANP bewirkt im Experiment die Zerstörung der endothelialen Glykokalix M. Jacob, D. Chappell, K. Hofmann-Kiefer, P. Conzen, K. Peter, M. Rehm, Determinanten des insensiblen Flüssigkeitsverlustes, Anaesthesist 2007; 56:

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24 Womit? NaCl 0,9% HAES Humanalbumin Blut FFP balancierte Kristalloide

25 NaCl 0,9% = ist nicht physiologisch = führt zu einer Chloridazidose mmol/l Na K Ca Mg Cl Laktat Acetat Ringer-Lösung 147 4,0 2, Ringer-Laktat 131 5,36 1, Sterofundin ISO 145 4,0 2, NaCl 0,9% Voluven (HES 130/0,4) 6% HA 20% Blut ,1-1,4 1, ,7-2

26 HAES = assoziiert mit gehäuftem Nierenversagen (VISEP-Studie) = von der BfArm nur noch für Ausnahmefälle zugelassen = erhöhte Mortalität (skandinavische 6-S-Studie; HAES versus Ringer) Blut = bei Massentransfusionen immer frische EK s verwenden = Cave: bei alten Konserven kommt es zur Rechtsverschiebung der Sauerstoffbindungskurve = hohe Ratio zwischen Ery-Konzentraten und FFP s anstreben

27 Albumin = geringe HWZ = verschwindet auch in das Interstitium = kein Vorteil gegenüber Kristalloiden Kristalloide = geringste Nebenwirkungsprofil = balanciert

28 Monitoring Allein von Flüssigkeitsbilanz zu sprechen ist heute nicht angemessen wir brauchen valide Parameter, anhand derer wir die Flüssigkeitsgabe adaptieren = Volumenmanagement ScVO2 ZVD Echokardiografie Sonografie der Vena cava Lactat SV, HZV SVV, PPV Passive leg raising Der Herr hat uns Vasorpressoren gegeben, um eine adaptierte Kreislauftherapie zu machen! GEDI ELWI ITBI SVRI Hb, Hkt Zielparameter lt. Surviving Sepsis Campaign - ZVD 8-12mmHg - MAD > 65mmHg - Diurese > 0,5ml/kg/h - ScVO2 > 70% - Norm. Lactat

29 Fazit Flüssigkeitsbilanz ist mehr als Ein- und Ausfuhr Wir brauchen valide Parameter zur Therapiesteuerung Volumentherapie, Vasorpressortherapie gehören zusammen Grundlage ist das Wissen um die verschiedenen Pathophysiologien Herz und Niere zusammen betrachten Dann wird es auch etwas mit der Zielbilanz!

30 Danke, für Ihre Aufmerksamkeit! ANDREAS SCHÄFER, B.SC. ICP

31 Eeuropäischer Intensivpflegekongress ANDREAS SCHÄFER, B.SC. ICP