Volumenmanagement. Eike Nickel HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin

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1 Volumenmanagement Eike Nickel HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin

2 Fluid and Volume Management ICU and perioperative Perioperative fluid and volume management: physiological basis, tools and strategies; Mike S Strunden, Kai Heckel, Alwin E Goetz, Daniel A Reuter Fluid overload in the ICU: evaluation and management; Rolando Claure-Del Granado1 and Ravindra L. Mehta Fluid and volume therapy is an important cornerstone of treating critically ill patients in the intensive care unit and in the operating room. New findings concerning the vascular barrier, its physiological functions, and its role regarding vascular leakage have lead to a new view of fluid and volume administration. Avoiding hypervolemia, as well as hypovolemia, plays a pivotal role when treating patients both perioperatively and in the intensive care unit. The various studies comparing restrictive vs. liberal fluid and volume management are not directly comparable, do not differ (in most instances) between colloid and crystalloid administration, and mostly do not refer to the vascular barrier s physiologic basis. In addition, very few studies have analyzed the use of advanced hemodynamic monitoring for volume management. This article summarizes the current literature on the relevant physiology of the endothelial surface layer, discusses fluid shifting, reviews available research on fluid management strategies and the commonly used fluids, and identifies suitable variables for hemodynamic monitoring and their goal-directed use. In critically ill patients, fluid overload is related to increased mortality and also lead to several complications like pulmonary edema, cardiac failure, delayed wound healing, tissue breakdown, and impaired bowel function. Therefore, the evaluation of volume status is crucial in the early management of critically ill patients. Diuretics are frequently used as an initial therapy; however, due to their limited effectiveness the use of continuous renal replacement techniques are often required for fluid overload treatment. Successful fluid overload treatment depends on precise assessment of individual volume status, understanding the principles of fluid management with ultrafiltration, and clear treatment goals. Perioperative fluid and volume management: physiological basis, tools and strategies Mike S Strunden, Kai Heckel, Alwin E Goetz, Daniel A Reuter Fluid overload in the ICU: evaluation and management Rolando Claure-Del Granado1 and Ravindra L. Mehta

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4 Volumenmanagement

5 Braucht man einen Algorithmus?

6 Algorithmen sind Rezepte für denkende Köche!

7 S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen Langversion (93 Seiten) Kurzversion (18 Seiten) Kitteltaschenkarte (3 Seiten)

8 Evidence Based Medicine - Empfehlungsgrade Empfehlungsgrad Grade of Recommodation (GoR) Art Vokabular A starke Empfehlung soll B Empfehlung sollte 0 offene Empfehlung kann BMJ Dec 20;327(7429): Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. Smith GC, Pell JP

9 Wo ist das Volumen? 42 Liter Körperwasser ⅔ intrazellulär ⅓ extrazellulär (Interstitium, Blutplasma)

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12 NaCl 0,9% zur Infusionstherapie Renale Vasokonstriktion (ð GFR, Diurese ) Suppression der Plasma-Renin-Aktivität (ð RR ) Hyperchlorämie mit Hyperhydratation (da Cl - ) Hyperchlorämische Azidose (da kein HCO 3- ) Hypernatriämie (da Na + ) ð Sterblichkeit, Infektion, Nierendysfunktion Kein NaCl zur Infusionstherapie, auch nicht bei Dialyse!

13 Kapitel 4: 4a peri-interventionell Beim peri-interventionellen Volumenersatz sollten balanzierte kristalloide bzw. balanzierte kolloidale Lösungen verwendet werden. (GoR: B)

14 Kapitel 4: Unterschiede zw. Kristalloiden und Kolloiden Volumenverteilung/-effekte Kristalloide: 20% intravasal (15-76%) Kolloide: % intravasal 20% Humanalbumin: 130%-350% intravasal

15 Kapitel 4: Kristalloiden vs. Kolloiden 4a peri-interventionell: Kolloidale Lösungen (HES 6% 130/0,4 und Gelatine) können gleichberechtigt zu Kristalloiden als Volumenersatz verwendet werden. (GoR: 0)

16 Weitere Empfehlungen Bei Schwangeren und Stillenden sollen Kolloide zum peripartalen Einsatz aufgrund fehlender Daten zur Unbedenklichkeit für das Kind auf Notfallsituationen begrenzt werden. GoR: A Zur intraoperativen Optimierung hämodynamischer Parameter können zum Preloading vor Spinalanästhesie künstliche kolloidale Lösungen (6% HES130/Gelatine) verwendet werden. GoR: 0 Bei bestehender Indikation zur Gabe eines kolloidalen Volumenersatzmittels können Humanalbumin, Gelatine und HES gleichberechtigt zum periinterventionellen Volumenersatz erwogen werden. GoR: 0

17 Kapitel 4: 4b ICU HES soll bis zur Klärung durch die geforderte Studie derzeit bei kritisch kranken Patienten nicht verwendet werden. Im hämorrhagischen Schock ist der Einsatz kritisch abzuwägen. GoR: A Bei Intensivpatienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma sollen keine hypoosmolaren Lösungen zur Volumentherapie verwendet werden. GoR: A Prinzipiell sollte der Volumenersatz beim Intensivpatienten mit kristalloiden Lösungen erfolgen. GoR: B Wenn nach Einschätzung des Arztes eine akute Hypovolämie allein mit Kristalloiden nicht ausreichend therapiert werden kann, können darüber hinaus Gelatine und Humanalbumin zum Einsatz kommen. GoR: 0

18 Werden kolloidale Volumenersatzlösungen periinterventionell verwendet, soll die Auswahl der Kolloide nach rechtlichen, transfusionsmedizinischen, organisatorischen, ökonomischen und logistischen Gründen erfolgen. GoR: A Bei der Auswahl einer kolloidalen Volumenersatzlösung sollen patientenspezifische Aspekte wie z. B. allergisches Potenzial, Nierenvorschädigung, Gerinnungsbeeinflussung und Komorbiditäten, sowie interventionsspezifische und transfusionsmedizinische Aspekte berücksichtigt werden. GoR: A

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20 Zusammenfassung Quick and dirty Nichts genaues weiß man nicht Aber: Kein NaCl zur Volumensubstitution Balancierte Kristalloide / Kolloide verwenden Peri-interventionell: Kolloide können gleichberechtigt verwendet werden ICU: Kein HES beim kritisch Kranken, statt dessen Kristalloide. Wenn s nicht langt: Humanalbumin / Gelantine Keine Routine-Kolloide bei Schwangeren und Stillenden Keine hypoosmolaren Lösungen beim SHT

21 Optimierung des Herzzeitvolumens Optimierung des Sauerstoffangebots

22 Kapitel 2: Therapie in der Nüchternphase Aufgrund der vorliegenden Daten ist keine Aussage zum Effekt einer Volumentherapie in der Nüchternphase bezogen auf das Überleben möglich Prä-interventionell bestehende Volumendefizite sollten präinterventionell ausgeglichen werden.

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24 Fall 44-jähriger Patient Isolierter Fahrradsturz Oberschenkelfraktur beidseits Was tun?

25 Körperliche Untersuchung GoR A Verdacht? ð Untersuchung! Jeder Patient mit einem Verdacht auf einen Volumenmangel soll insbesondere mit der Fragestellung Blutung, Dehydratation oder anderer Ursachen für einen Volumenverlust unter Berücksichtigung der Anamnese körperlich untersucht werden.

26 Körperliche Untersuchung gute Indikatoren Haltungsbedingte Ohnmacht Reflektorische Tachykardie im Stehen Durst schlechte Indikatoren capillary refill Hauttugor Tachykardie im Liegen Schleimhäute Thorax (Pleuraerguss?) Abdomen (distendierte Darmschlingen? Aszites?)

27 Weitere Tests Körperliche Untersuchung: einfach, aber unsicher

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29 RR HZV

30 RR = HZV? U = R * I RR = SVR * HZV

31 Egänzende Parameter Hämatokrit Laktat, Base Excess ScvO 2 Hb = Hct [%PCV] * 0,34

32 Zentralvenöse Sättigung > 70% Volumenmanagement im hämorrhagischen Schock: ScvO 2 (Traumamanagement mit RR, HF, ZVD: prolongierte kardiale Dysfunktion bei ScvO2 <65%) Volumenmanagement in Sepsis: MAD, ZVD, Laktat und ScvO 2 Herzinsuffizienz: ScvO 2 korreliert mit Schwere (ScvO2 HZV)

33 ZVD Veränderungen des ZVD Veränderungen HZV Vorhersagekraft Volumenstatus: ZVD abhängig von: - intravasalem Volumen - peripherem Gefäßtonus - der rechtsventrikulären Compliance - pulmonalem Gefäßwiderstand - intrathorakalem Druck (Beatmung) ZVD nicht oder nur im Paket einsetzen: S3-Leitlinie Infarkt-bedingter kardiogener Schock [ ], S3-Leitlinie Intensivmedizinische Versorgung kardiochirurg. Patienten [ ], Surviving Sepsis Campaign guidelines / S2k-Leitlinie Sepsis:

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35 Gründe für niedrigen RR? RR SVR * HZV

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38 Responder vs. Non-Responder To respond or to not-respond?

39 Bei adäquate Volumengabe: 50 % Responder (können Schlagvolumen/Herzzeitvolumen relevant steigern) 50 % Non-Responder

40 Diagnostik - Volumenreagibilität

41 Diagnostik - Volumenreagibilität

42 Diagnostik - Volumenreagibilität

43 Empfehlung 1-4 Wenn durchführbar, sollte zur Diagnose eines Volumenmangels / einer Volumenreagibilität Lagerungsmanöver ein zur Autotransfusion (Trendelenburg Position, Anheben der Beine) durchgeführt werden.

44 Active Leg Raising Manöver

45 Passive Leg Raising - Manöver reversible Autotransfusion: ml

46 HZV = SV * HF

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48 Schlagvolumenvariation

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51 ITTV = CO x MTt PTV = CO x DSt GEDV = ITTV PTV

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54 Empfehlungen 1-5, 1-6 Idealerweise sollte die Überprüfung der Volumenreagibilität mittels Messung des Schlagvolumens oder eines dynamischen Vorlastparameters erfolgen. Zur initialen Abschätzung der Volumenreagibilität kann die Veränderung des Dr. Eike Nickel Blutdrucks Volumenmanagement HELIOS Klinikum Emil von Behring

55 Art. Siwing Dr. Eike Nickel Volumenmanagement HELIOS Klinikum Emil von Behring

56 PPV PPV Variation des Mittelwertes der 4 niedrigsten und der 4 höchsten Druckwerte der letzten 30sec pmax pmin Dr. Eike Nickel Volumenmanagement Δp HELIOS Klinikum Emil von Behring

57 ΔPOP, PPV, PVI ΔPOP PPV

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59 Passiv Leg Raising - Test

60 10%

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62 Empfehlung 1-9 Bei Intensivpatienten kann zur Untersuchung des Volumenstatus eine transthorakale Echokardiographie (TTE) erfolgen.

63 Empfehlung 1-10 Bei Patienten mit unklarer hämodynamischer Instabilität (insbesondere, wenn eine kardiale Ätiologie vermutet wird) soll eine Echokardiographie durchgeführt werden.

64 Empfehlung 1-10 kissing ventricles Füllungszustand RV, LV Perikarderguss, -tamponade akute Rechtsherzbelastung (Lungenarterienembolie?) eingeschränkte Pumpfunktion Klappenvitium Die sonographische Messung der Vena cava inferior kann bei Intensivpatienten zur Diagnose eines Volumenmangels durchgeführt werden.

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66 Zusammenfassung Quick and dirty Sowohl Hypo- als auch Hypervolämie sind schädlich Responder brauchen Volumen, Non-Responder Katecholamine Kein Verfahren kann Responder / Non-Responder ausreichend genau vorhersagen Leg-Raising-Manöver / Volumenchallenge nutzen Hierbei initial PVV nutzen (soll unter 10% sein[13%]) Besser/im Verlauf SVV/GEDI/ITBI/Echokardiographie nutzen ZVD wenn überhaupt nur im Paket nutzen

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68 Auch bei Routine gilt Idee: Sebastian Russo, Göttingen

69 einfach nur Pech gehabt?

70 Viele Wege führen nach Rom

71 Werkzeuge richtig verwenden

72 und wofür Sie gemacht wurden

73 Vielen Dank! Eike Nickel HELIOS Klinikum Emil von Behring