Sepsis - golden hour and silver day -

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1 Sepsis - golden hour and silver day - Véronique Müller FMH Innere Medizin FMH Intensivmedizin Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin Klinik Hirslanden

2 Ziele Hausarzt/Hausärztin und Notfallstation Identifikation des patient at risk Risikostratifizierung Rasches Einleiten der Diagnostik Rasche Implementierung der early goal directed therapy (Sepsis rescuscitation bundles) Intensivstation Sepsis management bundles (adjunctive Therapien)

3 Epidemiologie Schwere Sepsis Inzidenz Mortalität Deutschland / % Engel C et al. Intensive Care Med 2007; 33: 606 Frankreich 95/ % EPISEPSIS Study Group. ICM 2004; 30: 580 USA ( ) / % Martin G et al. NEJM 2003; 348: 1546

4 Burden of illness by severe Sepsis in Switzerland Schmid A et al. Swiss Med Wkly 2004; 134: 97 Retrospektive Auswertung, 61 Patienten im Jahr 2001 Fälle von schwerer Sepsis /Jahr Hohe Mortalität 49% ICU-LOS (Ø) 12.9 Tage Direkte Kosten (mean) CHF (CHF 3244/d) Totale IPS-Kosten (CH) CHF Mio

5 Sepsis Definition ACCP/SCCM 2001 Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Sepsis - Vorhandensein einer Infektion plus SIRS

6 Sepsis Definition ACCP/SCCM 2001 Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Sepsis - Vorhandensein einer Infektion plus SIRS Schwere Sepsis - Sepsis plus Organ-Hypoperfusion oder Dysfunktion

7 Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium) Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Zirkulation - Systolischer BD < 90mmHg, MAP < 70mmHg - Abnorme periphere Zirkulation, Verlängerte Rekapillarisation - SvO2 < 70%, CI < 3.5 Renale Dysfunktion - Urin-output < 0.5ml/kg/h für mind. 1h trotz adäquatem Volumen Arterielle Hypoxämie - PaO2 / FiO2 < 200 für Lungenversagen alleine, oder < 250 bei zusätzlichem Organ Relative oder absolute Thrombopenie - Thrombozyten < oder Abfall über 50% innert 3 Tagen Metabolische Azidose - ph < 7.3, BE > - 5mmol/l in Assoziation mit einem Lactat 1.5x obere Norm Akute Enzephalopathie - Akute Verwirrtheit, Desorientiertheit, Unruhe, Delir

8 Sepsis Definition ACCP/SCCM 2001 Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003 Sepsis - Vorhandensein einer Infektion plus SIRS Schwere Sepsis - Sepsis plus Organ-Hypoperfusion oder Dysfunktion Septischer Schock - Sepsis plus refraktäre Hypotonie (Fluidchallenge 20-40ml/kg) - Sepsis plus Vasopressoren-Abhängigkeit nach Volumengabe

9 Identifikation high risk patient SIRS Kriterien Schockierter Patient - MAP < 70mmHg, SBP < 90mmHg Lactat-Erhöhung > 4mmol/l Cave! Cryptic shock - Lactat-Erhöhung > 4mmol/l - Gewebe-Hypoxie bei normalen Vitalparametern (Donnino M et al. Chest 2003; 124: 90s)

10 Lactat zur Risikostratifizierung Lactat-Erhöhung als Surrogatmarker für Gewebehypoxie - Erhöhte Produktion: anaerob oder aerob - Verminderte Clearance Anaerobe Aetiologie - Folge eines Sauerstoffangebotmangels; DO2 (CO, SaO2, Hb) - Mikrozirkulationsstörung (trotz normaler systemischer DO2) Prognostischer Marker - In Sepsis, Trauma, post-herzchirurgie, heterogene IPS- und Notfall-Population Aerobe Aetiologie: Mitochondriale Dysfunktion, gestörte Pyruvat Dehydrogenase Aktivität (in der Sepsis), Leberdysfunktion, Thiaminmangel, Alkalose, medikamentös-toxisch

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12 golden hour and silver day Rasche Diagnostik und prompte Implementierung einer adäquaten Therapie in den ersten Stunden nach Erkennung eines Sepsis Syndroms hat positiven Effekt auf das Outcome (Gao et al. Crit Care 2005; 9: R764) (Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368) (Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign. Intensive Care Med 2008; 34: 17) Übergang Sepsis zu schwere Sepsis und sept. Schock innerhalb 24h (Raghavan M. Marik PE. J Emerg Med 2006; 31: 185)

13 Surviving Sepsis Campaign; guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2004; 32: Intensive Care Med 2008; 34: 17-60

14 Sepsis bundles bundle = group of interventions, implemented together results in better outcome Resuscitation bundle - Blutkulturen/Urikult/Liquor/Sputum vor Beginn Antibiotika - Breitspektrum-Antibiotika Fehlender innert inspiratorischer 1h (3h ED) - Lactat messen Kollaps - Hypotonie und/oder Lactat > 4mmol/l - Volämie-Assessment mittels Klinik und TTE oder Ultraschall

15 Sepsis bundles bundle = group of interventions, implemented together results in better outcome Resuscitation bundle - Lactat messen - Blutkulturen/Urikult/Liquor/Sputum vor Beginn Antibiotika - Breitspektrum-Antibiotika innert 1h (3h ED) - Bei Hypotonie und/oder Lactat > 4mmol/l - Volämie-Assessment Klinik und mittels TTE oder Ultraschall - Bei Hypovolämie ml/kg Kristalloid oder Kolloid-Equivalent - Start Vasopressoren falls kein Ansprechen auf Volumen (MAP>65mmHg) Ziel ist alle diese Vorgaben in den ersten 6 h zu 100% zu erfüllen

16 Early goal directed therapy Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 EGDT in den ersten 6 Stunden nach Spitaleintritt Ziel: Korrektur der Sepsis induzierten Gewebshypoperfusion Volumentherapie (Kristalloide oder Kolloide) - Ziel-MAP > 65mmHg - ZVD 8 12mmHg EC-Transfusionen - Ziel-Hb > 10 g/dl - Bei Pat. mit einer ScvO2 < 70% Dobutamin - Bei ScvO2 < 70% - Trotz MAP, ZVD und Hb im Zielbereich

17 Early Goal-Directed Therapy Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 SIRS + Lactate > 4 mmol/l 8-12 mmhg CVP 65, 90 mmhg MAP 70% ScvO2 < 8 mmhg < 65 mmhg > 90 mmhg < 70% Fluid challanges Cristalloids : ml over 30 min. Colloids: ml over 30 min. Cristalloid/ colloid 8-12 mmhg Repeat fluid challenges if blood pressure and urine output do not increase Vasopressor Vasodilator 65, 90 mmhg Ec-Trans HK 30% 70% < 70% Dobutamine µg/kg/min. Emergency room EGDT 6h

18 Results: Early Goal-Directed Therapy Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 Intention to treat Analysis - In hospital mortality 30.5% vs. 46.5% (p=0.009) - 28 day mortality 33.3% vs. 49.2% (p=0.01) EGDT - Signifikant mehr EC s und Volumen in den ersten 6h - Nach 72h jedoch identische Bilanzen

19 Volumentherapie Kristalloide - Kolloide Fluid challenge ml Kristalloide oder ml Kolloide über Min. - Wiederholte Gabe je nach Effekt (BD, Diurese, Lactat, Cardiac index) - Fluid challenge, Ø Erhöhung der Erhaltungsinfusion - Volumenexpansion mit grossem Flüssigkeitsbolus in kurzer Zeit unter engmaschigem Monitoring Volumensubstitution mit Kristalloiden (NaCl 0.9%, Ringer) oder Kolloiden (Voluven) - Kein Volumenersatz ist dem anderen überlegen Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32: S451

20 Antibiotika: hit hard and early Beginn einer intravenösen Antibiotikatherapie innerhalb 1 Stunde (<3h) nach Erkennung des Sepsis-Syndroms, nach Abnahme der mikrobiologischen Kulturen Initial Breitbandantibiotika bis zur Isolation eines Erregers und Erhalt des Antibiogramms Initial volle Ladedosis, danach Dosisanpassung gemäss Nieren-/ Leberfunktion, bzw. Serumkonzentrationen

21 Timely and appropriate antitibiotic therapy Negativer outcome bei - Inadäquate Antibiotikatherapie (Harbarth S et al. Does antibiotic selection impact patient outcome. Clin Infect Dis 2007; 44: 87) - Verspätete Antibiotikagabe (Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589) Jede Stunde Verzögerung 8% Mortalitätszunahme

22 Sanierung des Infektherdes Sanierbarer Infektherd?? Drainage von Abszessen oder lokalen Infekten - Débridement (z.b. Nekrotisierende Fasziitis) - Entfernung infizierter Implantate/Katheter - Definitive Sanierung einer kontinuierlichen Kontamination (Jimenez MF et al. Source control in the managment of Sepsis. Intensive Care Med 2001; 27)

23 Das Sepsis-Bundle zur Verminderung von Morbidität und Mortalität Reanimation: Early goals, Flüssigkeit & Vasopressoren Diagnostik & source control Antibiotika severe sepsis / septic shock Mechanisch supportive Therapie & CRRT Drotrecogin alfa (activated) Glucocortikoide 6h 12h 24h 48h Glucose Kontrolle

24 Take home message Nicht jeder Patient mit Hypotonie und Lactat hat eine Sepsis DD: cardiogener Schock Ein normaler Blutdruck schliesst eine Sepsis nicht aus (cryptic shock) Wenn immer möglich Blutkulturen vor Antibiotikagabe Volumen/Antibiotika so schnell als möglich

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26 Fallbeispiel: 30-jähriger Mann Jetziges Leiden: 5d vor Spitaleintritt : Engadiner Skimarathon 3d vor Spitaleintritt: Fieber, Schüttelfrost, Husten 1d vor Spitaleintritt: Aufsuchen des Hausarztes (Röntgenbild, Labor, Antibiotikagabe) Hospitalisationstag mittags (externes Spital, Notfall): kommt zu Fuss Hospitalisationstag abends (externes Spital): Intubation und mechanische Beatmung Verlegung in der Nacht : ins USZ wegen rasch progredientem ARDS und septischem Schock

27 Fallbeispiel: 30-jähriger Mann

28 Fallbeispiel: 30-jähriger Mann

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30 Fallbeispiel: 30-jähriger Mann

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32 Diagnose Pneumokokkensepsis mit ARDS Schock Septischer Kardiomyopathie Anurischem Nierenversagen

33 4 Monate später Joggt wieder 1-2h täglich und fährt Velo Voll leistungsfähig auf dem Bauernhof Hat sein ursprüngliches Gewicht fast wieder erreicht

34 Periphere Spital Fallbeispiel: 29-jährige Patientin

35 Status Grösse: 162, cm Gewicht: 80kg BMI:: jährige Patientin in schwer reduzierten AZ und adipösem EZ, BD 95/80/50mmHg, Puls 134/min, regelmässiger SR, Haut/Haar: Periphere Zyanose, marmorierte Haut, kalte Extremitäten. Symmetrische Belüftung der Lungen, normales AG über allen LF ventral, keine NG. Normaler 1. und 2. HT, keine Geräusche, periphere Pulse allseits symmetrisch schwach palpabel, keine Strömungsgeräusche. Halsvenen nicht beurteilbar, HJR negativ, keine Unterschenkel-Oedeme, Lidödeme bds. Abdomen weich, keine DG. Babinski bds. negativ, Pupillen isokor, 2 mm, träge LR. Kein Meningismus. Verlangsamt.

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37 EKG

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40 TTE um 06.30h Normal grosser linker Ventrikel, mit verdickten Wänden (DD: Myokard oedematös) mit diffuser Hypokinesie und eingeschränkter Auswurffraktion, EF biplan = 33%, MAM = 4mm (no>11mm). Normal grosser linker Vorhof Unauffällige Mitralklappe mit minimer Mitralinsuffizienz Trikuspide Aortenklappe mit normaler Klappenfunktion Keine indirekten Hinweise für eine pulmonale Drucksteigerung: - systolischer RV/RA-Druck nicht messbar bei nur minimer Trikuspidalinsuffizienz. - Vena cava inferior dilatiert mit fehlender Atemvariabilität. - normal grosse rechtsseitige Herzhöhlen mit eingeschränkter longitudinaler Verkürzung des RV (TAM = 11mm) Wenig zirkulärer Perikarderguss ohne hämodynamische Relevanz

41 Diagnose Kardiogener Schock mit Multiorganversagen - Niereninsuffizienz - Leberinsuffizienz - Encephalopathie - Schwere Lactatazidose

42 HERZLICHEN DANK