SEPSIS IN DER PRÄKLINIK UND DER FRÜHEN KLINISCHEN PHASE

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1 CAMPUS INNENSTADT SEPSIS IN DER PRÄKLINIK UND DER FRÜHEN KLINISCHEN PHASE S. Prückner, H. Trentzsch Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM) Klinikum der Universität München

2 UBIQUITÄRES UND KOMPLEXES KRANKHEITSBILD MIT HOHER LETALITÄT 2011: Fälle mit Sepsis stationär behandelt 38% intensivmedizinische Behandlung Tote pro Jahr 2011 Fälle Inzidenz [pro / Einw.] Mortalität [%] Sepsis ,5 Schwere Sepsis ,8 Septischer Schock ,5 Heublein et al. Intensiv-News 2013

3 KEIN AUSSCHLIEßLICHES PROBLEM DER INTENSIVSTATION

4 TRACERDIAGNOSEN IN DER LANDESHAUPTSTADT MÜNCHEN Tracer Tracer- Anteil Dx/ EW >=18 Anteil mit RD Schlaganfall 0,85% 167,0 58,7% Sepsis 0,70% 137,1 59,5% Schwerverletzt 0,40% 78,9 100,0% STEMI 0,37% 71,7 51,1% SHT 0,08% 15,2 100,0% alle Tracer 2,39% 469,9 66,1% Zeitraum bis , 14 Notaufnahmen Notfälle Erwachsene aus München N= Einwohner München >18 Jahre N= INM 2015, unpublished

5 SEPSIS IN DER NOTAUFNAHME Prospektive Beobachtungsstudie 151 konsekutive Notfallpatienten mit V.a. Sepsis 48% schwere Sepsis/septischer Schock (ssss) 35% einfache Sepsis 17% Verdacht nicht bestätigt F. Geier et al. Dtsch Med Wochenschr 2014

6 THERAPEUTISCHES ZIEL Die Therapie der Sepsis zielt auf die Sanierung des Infektfokus, eine geeignete Antibiotikatherapie und auf die Beseitigung der Organdsyfunktion Angus, D.C. and T. van der Poll, Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, (9): p

7 BEHANDLUNGSEMPFEHLUNGEN Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guideline (2012 update) Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine International Sepsis Forum S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.v. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Stand: in Anlehnung an SSC-Guideline

8 ZEITKRITISCHE MAßNAHMEN Diagnosis Cultures as clinically appropriate before antimicrobial therapy if no significant delay (> 45 mins) in the start of antimicrobial(s) (grade 1C). Antimicrobial Therapy Administration of effective intravenous antimicrobials within the first hour of recognition of septic shock (grade 1B) and severe sepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy. Surviving Sepsis Campain (SSC) Guideline (2012 update) Hämodynamische Stabilisierung: Ziel der hämodynamischen Stabilisierung ist das Erreichen eines adäquaten zellulären O2-Angebotes unmittelbar nach Diagnosestellung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks (Ref. Rivers NEJM 2001) S-2k Leitlinie DSG und DIVI (2010)

9 SSC CARE BUNDLE (2012*) TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS: 1) Measure lactate level 2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics 3) Administer broad spectrum antibiotics 4) Administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/L TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS: 5) Apply vasopressors for persisting hypotension 6) CVP of 8 mm Hg; ScvO2 of 70%, and normalization of lactate. 7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated* *) vorher bekannt als SSC 2008: The first 6 hour SSC Resuscitation Bundle

10 (OR) 2.124, 95% CI , p<0.000) Chamberlain Aust Crit Care. 2011

11 VERBESSERTES BEHANDLUNGSERGEBNIS DURCH 6-STD.-BÜNDEL Quelle N Ergebnis Gannon 2013 GENESIS-Trial multicenter (n=6.355) Miller 2013 ED to ICU (n=4.329) Senkung der Kranhaussterblichkeit um 14% (42.8% vs. 28.8%) Verkürzung der Krankenhaus-Liegedauer um 5 Tage (21 vs. 16) NNT= 7 Reduzierte Krankenhaussterblichkeit 9,7% vs. 21.7% Compliance mit 3 Std.-Bündel: Reduzierter Bedarf an spätere Maßnahmen Reduzierte Krankheitsschwere

12 TRACERDIAGNOSE: SEPSIS Einsatztaktik & Zeitmanagement PHZ 60 Min, 90 Min bis Diagnostik Probengewinnung/Blutkulturen (bis max. 180 Min) danach Antibiotika Geeignetes Krankenhaus Notaufnahme 24/7 mit CT, Labor, ICU Möglichkeit zur Fokussanierung Eckpunktepapier 2015 Manuskript in Vorbereitung

13 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IM ED Schwere Sepsis (SIRS criteria and systolic blood pressure 90 mm Hg or lactate 4 mmol/liter) ja Continuous ScvO2 monitoring and early goal-directed therapy for 6 hr CVP 8 12 mm Hg ja MAP 65 mm Hg ja nein nein 500-ml bolus of crystalloid every 30 minutes Kolloides every 30 minutes Vasopressoren Ziel MAP mm Hg nein ja ScvO2 70% Ziele erreicht? nein ja Transfusion Ziel Hematocrit 30% Aufnahme Urine output 0.5 ml/kg/hr nein Dobutamin 2,5 µg/kg KG + 2,5 µg/kg KG/30 Min bis max. 20 µg/kg KG Falls MAP <65mmHg oder Hf >120/min: Dobutamin ggf. Intubation und Sedierung (Reduktion des O2 Verbrauchs) Ziel: SaO2 93% Rivers et al NEJM 1991

14 HIGH-TARGET VS LOW-TARGET BLOOD PRESSUE IN SEPTIC SHOCK (SEPSISPAM) P. Afsar et al NEJM 2014, SEPSISPAM, NCT

15 A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC SHOCK N=1341 The ProCESS Investigators NEJM 2014

16 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IM ED Schwere Sepsis (SIRS criteria and systolic blood pressure 90 mm Hg or lactate 4 mmol/liter) ja Continuous ScvO2 monitoring and early goal-directed therapy for 6 hr CVP 8 12 mm Hg ja MAP 65 mm Hg ja nein nein 500-ml bolus of crystalloid every 30 minutes Kolloides every 30 minutes Vasopressoren Ziel MAP mm Hg nein ja ScvO2 70% Ziele erreicht? nein ja Transfusion Ziel Hematocrit 30% Aufnahme Urine output 0.5 ml/kg/hr nein Dobutamin 2,5 µg/kg KG + 2,5 µg/kg KG/30 Min bis max. 20 µg/kg KG Falls MAP <65mmHg oder Hf >120/min: Dobutamin ggf. Intubation und Sedierung (Reduktion des O2 Verbrauchs) Ziel: SaO2 93% Rivers et al NEJM 1991

17 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IM RTW Schwere Sepsis o. septischer Schock (SIRS criteria and systolic blood pressure 90 mm Hg or lactate 4 mmol/liter) ja fluid therapy for 6 hr adäquater iv-zugang nein bolus of crystalloid ja MAP 65 mm Hg ja nein Vasopressoren Ziel MAP mmhg nein ja Ziele erreicht? ja Aufnahme Urine output 0.5 ml/kg/hr

18 THERAPIA STERILISANS MAGNA»Frapper fort et frapper vite«bakterien sollten mit einer hohen Antibiotika-Dosis und so früh wie irgend möglich attackiert werden. P. Ehrlich Lancet 1913

19 LEITLINEN-GERECHTE ANTIBIOTISCHE THERAPIE i.v.-antibiotika innerhalb 1. Stunde nach Erkennen der schweren Sepsis/ des septischen Schocks (Grade 1B) 1 oder mehr Substanzen, die das gesamte angenommene Spektrum abdecken (Bakterien, Pilze, Viren) und den Fokus in angemessener Konzentration erreichen (Grad 1B) Bei schweren Infektionen mit respiratorischem Versagen und septischem Schock Kombination von Breitspektrum ß-Laktam und Aminoglykosid oder Fluoroquinolone (P aeoginosa; Grad 2B). Bei septischem Schock bei Streptococcus pneumoniae Bakteriämie Kombination mit ß-Laktam und Makrolid (Grad 2B). Start der antiviralen Therapie so früh wie möglich (Grad 2C). Keine Antibiotika bei Patienten mit schwerer Inflammation aus nichtinfektiöser Ursache (UG). A. Jones The Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012: Update for Emergency Physicians, Ann Emerg Med. 2014

20 Ziel: Unterschied im Behandlungsergebnis durch früher (innerhalb 1 Stunde) gegen späte Antibiotikagabe Erwachsene Patienten mit schwerer Sepsis Aufnahme auf ICU von Notaufnahme Recherche inkl. controlled-trials.org Keine RCTs verfügbar Keine Studien, die Einschlusskriterien erfüllen. S. Siddiqui, J. Razzak Cochrane Library Issue 10, 2012

21 RELEVANZ DES ZEIT-FAKTORS Retrospektive Kohortenstudie, Multicenter (n= 2,731) Aufnahme aus Notaufnahme 44,4% Nosokomiale Infektionen 41,9% Gesamtmortalität 56,2% Verzögerung pro Stunde steigert Sterblichkeit um 7,6% Zeit bis Antibiose unabhängiger Prädiktor. A. Kumar et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

22 TIMING ANTIBIOTIKAGABE IN DER NOTAUFNAHME (DOOR-TO-NEEDLE) Quelle Design Setting Vilella 2014 Puskarich 2011 Gaieski 2010 Siddiqui 2009 Retrospektiv Fall-Kontroll- Studie prospektiv post-hoc multicenter retrospektiv single center retrospektiv single center Sepsis-Syndrom Pat. im ED (n=184) septischer Schock im ED (n=291) Ind. für EGDT bei schwerer Sepsis o. septischer Schock im ED (n=261) SIRS im ED (n=111) 52% schwere Sepsis Mortalität Zeit Ø Ergebnis 21% 2,7 ±2,5 Std. Timing ohne Effekt 19% 115 Min (IQR ) 31% 119 Min (IQR ) Timing ohne Effekt Reduzierte Mortalität nur bei geeignetem bei Abx <1 Std. ab Triage bzw. <1 Std. Ab Indikation zur EGDT 35% 2,5 ±1,9 Std. Univariat: je später Abx desto höher Mortalität Multivariat aber nicht! (nur Volumen und Vasopressoren sind prädiktiv)

23 BREAKPOINT - WAS HEIßT VERZÖGERTER THERAPIE? Thomas P. Lodise et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 36:

24 INTERPRETATION DER ERGEBNISSE Wann begann die Sepsis? Wie ausgeprägt ist die Erkrankungsschwere? Vorerkrankungen? Wann wurde die Sepsis erkannt?

25 REICHEN ANAMNESE UND UNTERSUCHUNG FÜR DIAGNOSE AUS? Fokus Lunge Harnwege Abdomen Verdachtsdiagnose Korrekte Diagnose bei kompletter Diagnostik 140 (85%) 78 (80%) 32 (68%) Bester PPV (multivariate Regression) 87% 87% 75% Richtig-positive Diagnose (nur Anamnese o. Untersuchung ) Erkrankten mit positiver Test ( berechnet mit bestem PPV ) Abx NUR aufgrund Anamnese oder Untersuchung und ohne Zeitverluste durch weiter Diagnostik möglich 51% (84/165) 13% (13/97) 19% (9/47) A. Uittenbogaard Euro J Emerg Med 2014

26 ZEITVERZÖGERUNG DURCH DIAGNOSTIK IN DER NOTAUFNAHME Pro Stunde Diagnostik wird der Start der Antibiose um 18 Minuten verzögert. R= 0,30 (0,20 0,40) A. Uittenbogaard Euro J Emerg Med 2014

27 SYNERGIE MIT RETTUNGSDIENST NUTZEN! mehr als 1/3 in Notaufnahme vom Rettungsdienst versorgt Patienten zeigen höhere Krankheitsschwere Schwere Sepsis OR 3,9 (95%CI 3,4 4,5) Septischer Schock OR 3,6 (95%CI 2,6 5,0) Höheres Mortalitätsrisiko adjustierte OR 1,8 (95% CI 1,3-2,6) FAZIT: Herausragende Gelegenheit zur Intervention und zur beschleunigten Diagnose! H. Wang Resuscitation 2010 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN

28 SEPSIS ALERT PROTOCOL prähospitaler Diagnose- und Therapie-Standard für septischen Schock Sensitivität 48%; PPV 0,75 verbesserte Überleben: OR 3,2 (95%CI 1,1-8,9) Door-to-Needel verkürzt: 73 ±59 Min vs. 99 ±90 Min p=0.07 W. Guerra et al. J Emerg Med 2013

29 CODE SEPSIS PROTOCOL Prospektive Beobachtungsstudie (n=311) Schwere Sepsis/septischer Schock mit EMS gegen ohne EMS Primärer Endpunkt: Zeit bis Abx. 35 Min schneller (95%CI 11 59) Adjustiert (Alter, SOFA): 22 Minuten p=0,055 <1 Stunde: mit EMS: 35% (95%CI 28 42) vs. ohne EMS: 20% (95%CI 13 26), p=0.003 OR 2,2 (95% CI1,3 3,6) Adjustiert: OR 1,9 (95%CI 1,1-3.3) 146 Min 111 Min Diagnose durch EMS (21%): 70 vs. 120 Min 52 Min schneller (95CI 17 86), p<0.001 J. Studnek et al. Am J Emerg Med 2013

30 KOMMUNIKATION AN DER SCHNITTSTELLE Situationsangemessenes Bewusstsein Gemeinsames mentales Modell bei Übergabe Verbalisiere Diagnose Sepsis! Dokumentiere Diagnose Sepsis! KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN

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32 PRÄHOSPITALER START DER ABX-THERAPIE? Mikrobiologie? Proben? Blutkultur? Geeignetes Antibiotikum? Keimspektrum? Allergie? Diagnose? Fokus?

33 LEITLINIEN-ADHÄRENZ NICHT PERFEKT n=863, ED setting In the Netherlands, the resuscitation bundle compliance improved significantly from 7% at baseline to 27% after two years (p=0.002). Hospital mortality decreased significantly from 52% at baseline to 35% after two years (p=0.049). M. Tromp, Neth J Med Jun;69(6):292-8 Das findet sich in vielen vergleichbaren Studien: Ergo: Die Überlebensraten könnten sogar besser sein!

34 ZEITSPANNE DER MAßNAHMEN 3-STUNDEN-BÜNDEL Median (IQR) ca. 30 Min bis Blutkultur ca. 100 Min bis Abx F. Geier et al. Dtsch Med Wochenschr 2014

35 MEETING DIAGNOSTIC CRITERIA WITHIN 3 HRS Center median time to Dx Medical 68 minutes (IQR 34 to 130 minutes) Trauma 31 minutes (IQR 8 to 73 minutes) J. Villar et al. Ann Emerg Med >3 hrs to Dx 15.3% (95% CI 11.9% to 19.3%) 9.8% (95% CI 5.5% to 15.7%)

36 FALLSTRICK? Jedoch kann die zu frühe Antibiotikatherapie zu einer überzogenen, unnötigen Anwendung führen, da viele Krankheitszustände wie z.b. Herzinfarkt oder Lungenembolie eine schwere Sepsis nachahmen können. Siddiqui S, Razzak J. Early versus late pre-intensive care unit admission broad spectrum antibiotics for severe sepsis in adults. Cochrane Database Syst Rev Oct 6; (10):PMID:

37 WAS IST VERFÜGBAR? ÄLRD Bayern 2014: Ceftriaxon 1x2 g (Trockensubstanz) Rörtgen Anaesthesist 2011: Cefotaxim (Trockensubstanz) 3,2% (Rang 98) KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN

38 ISOLIERTE ORANISMEN IN BLUTKULTUREN (N=291) 100 (34,4%) positiv ü û û ü ü û û û û û û û ü ü ü ü û û û û û û û Puskarich et al. Crit Care Med 2011

39 ANTIBIOTISCHES REGIME 70% mikrobiologische Probe vor Therapiestart 65% testgerechtes Antibiotikum A. Vilella et al. Am J Emerg Med 2014

40 MACHBARKEIT Sepsis-Kit: 2 Sets Blutkulturflaschen, Ceftriaxon 2g 4 arztbesetzte Rettungsmittel 56 Patienten mit Sepsis behandelt 49 Diagnosen korrekt (PPW 0,88) 26x schwere Sepsis, 1x septischer Schock Contact-to-Needle (Median): 19 Min (IQR Min) 61% positive Blutkultur 69% testgerechte Antibiose Outcome? große prospektive Studie geplant J. Winning et al. 15. Fachtagung Luftrettung 2013 T. Chaudhary et al. Med Klin Intensivmed Notfmed 2014

41 Qualitätsstandard Ambulant erworbenen Pneumonie 4-Std. Fenster für Abx umstritten: Unzureichende Evidenz für Nutzen Hoher Therapiedruck Aktuelle Empfehlung: erste Gabe in der Notaufnahme

42 FAZIT Sepsis IST eine Golden-Hour-Disease! Schnelles Handeln rettet Leben (Care Bundle) Bekämpfung des septischen Schocks schon in der Präklinik schneller Transport in geeignete Klinik Situationsangemessenes Bewusstsein Dran denken! Übergabe! Diagnose bahnen! Für den Nutzen einer präklinisch begonnenen antibiotischen T bisher keine überzeugende Evidenz. Prähospitaler Start der Antibiotikatherapie bei schwerer Sepsis sollte derzeit auf kontrollierte Studien beschränkt bleiben.

43 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT Dr. med. Stephan Prückner Klinikum der Universität München Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM) Telefon: 089 / stephan.prueckner@med.uni-muenchen.de 43