Anaphylaktischer Schock
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- Maria Esser
- vor 6 Jahren
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1 Anaphylaktischer Schock PD Dr. med. J. P. Roesner Klinik für Anästhesiologie Südstadtklinikum Klinik & Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Direktorin: Frau Prof. Dr. med. G. Nöldge-Schomburg
2 Gliederung 2 Klinische Beispiele Definition Pathophysiologie Therapie Prophylaxe Zusammenfassung
3 Klinisches Beispiel Fall I 3 28 jähriger gesunder Patient OP bei akuter Appendizitis Ampicillin&Sulbactam nach Narkoseeinleitung HF: 200 bpm; Blutdruck: 50/20 mmhg Erythem am gesamten Körper, Bronchospasmus Asystolie = anaphylaktischer Schock nach Antibiotikum
4 Klinisches Beispiel Fall II 4 56 jährige gesunde Patientin kollabiert beim Frühstück akute Luftnot Asystolie Reanimation ITS = anaphylaktischer Schock nach Biss in eine Kiwi
5 Was ist eigentlich Schock? 5 Notfallmedizin; KAI,
6 Definition I Ambroise Paré (franz. Wundarzt, ): 6 Schock = Zustand mit kaltem Schweiß, Blässe und Pulslosigkeit Ende des 19. Jahrhunderts: Schock ist reversibel durch Volumenzufuhr
7 Definition II 7 Schock = Fehlverteilung des Blutflusses auf der Ebene der Mikrostrombahn Missverhältnis von Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf O 2 -Angebot O 2 -Bedarf
8 Definition III International Consensus Conference, Paris, generalisierte Fehlverteilung des Blutflusses..Versagen zwischen Anlieferung und Ausnutzung von Sauerstoff, das zu einer Gewebshypoxie führt.!!! Eine Hypotension ist zur Definition des Begriffes Schock nicht erforderlich!!!
9 Definition IV griechisch: Anaphylaxia = allergische Reaktion 9 Prophylaxia = Schutz, Immunisation Anaphylaktische Reaktion: akute immunologische Reaktion (Typ 1) des Gesamtorganismus, IgE-vermittelt Anaphylaktoide Reaktion: Gleiches klinisches Bild, nicht IgE-vermittelt Unterscheidung rein akademisch!
10 Pathophysiologie I anaphylaktischer = distributiver Schock systemische Hypotension Umverteilung des Herzzeitvolumens Zeichen eines O 2 -Mangels im Gewebe Organinsuffizienz/ Organversagen Inzidenz: 1-17 % Letalität: 1% 10
11 Pathophysiologie II 11 Histamin Prostaglandine Leukotriene PAF Zytokine Histamin Prostaglandine Leukotriene PAF Zytokine
12 Klinischer Ablauf (innerhalb von 12 h) Hauterscheinung (lokal) Gesichtsrötung (flush) generalisierte Hauterscheinungen (Juckreiz, Erythem, Urtikaria) Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Darmkoliken Bronchospasmus, Laryngospasmus hämodynamische Veränderungen 12
13 Schweregrad der anaphylaktischen Reaktion 13
14 Vasodilatation/ Vasoplegie 14 rel. Volumenverlust von 50% Histamin erhöhte Gefäßpermeabilität T in sec Relative Hypovolämie Hypotonie kompensatorisch HF (Tachykardie)
15 Bronchokonstriktion / resp. Insuffizienz 15
16 Auslösende Agenzien I Insektengifte (Bienen, Hornissen, Hummeln, Ameisen) 16 Nahrungsmittel (Hühnerei, Milch, Fische, Muscheln)
17 Auslösende Agenzien II Medikamente Antibiotika Rheumamittel (Aspirin, NSAIDs) Kontrastmittel Blut und Blutprodukte Blutersatzmittel (Dextran, HES, Gelatine) Proteinhaltige Infusionen/Medikamente Thrombolytika (Streptokinase, Urokinase) Lokalanästhetika (Konservierungsstoffe) Latex 17
18 Therapie I 18 vitale Bedrohung Notruf/ Notarzt Allergenzufuhr/-exposition beenden Schocklagerung
19 Therapie II 19 Sauerstoff Adrenalin (i.v., i.m.) großlumiger Zugang und Volumenzufuhr ggf. Intubation und Beatmung Glukokortikoide Antihistaminika
20 Adrenalin I Mittel der Wahl 20 Adrenalin Dosierung: - 1mg i.v. - 3mg endobronchial - i.m. Autoinjektoren (Fastjekt, Anapen, AnaKit, Anaguard, Epipen)
21 Adrenalin II 21 Adrenalin stimuliert α 1 -, ß 1 - und ß 2 -Rezeptoren α 1 ß 1 ß 2 vasokonstringierend positiv inotrop, positiv chronotrop vasodilatierend, antiinflammatorisch
22 Adrenalin III 22 Nebenwirkungen von Adrenalin: ventrikuläre Extrasystolen Tachykardie, Kammerflimmern Myokardinfarkt Laktatazidose (Splanchnikusperfusion ) renale Vasokonstriktion
23 Volumentherapie I 23 Kristalloide (Ringer, Jonosteril, Sterofundin) Kolloide - Hydroxyethylstärke - Gelatine - Dextrane
24 Kristalloide 24 Kristalloide (Ringer, Jonosteril, Sterofundin) ca. 25% verbleiben intravasal cave: Laktat
25 Kolloide I 25 Hydroxyethylstärke (HES) pflanzliche Glukosepolymere rel. Nephrotoxizität Speicherung im Monozyten-Makrophagen-System max. Infusionsgrenzen beachten (50 ml/kg) Juckreiz isovolämischer Volumeneffekt ( %) kurzfristiger Effekt ( min)
26 Kolloide II Gelatine (Gelafundin ) Polypeptid aus tierisches (Rind) Kollagen relative Gerinnungsneutralität isovolämischer Volumeneffekt (70 100%) kurzfristiger Effekt (120 min) allergische Reaktionen Infektion? 26
27 Kolloide III 27 Dextran 60 pflanzliche Glukosepolymere Unverträglichkeitsreaktionen (zirkulierende Antikörper bei bis zu 70% der Pat.) Haptenprophylaxe isovolämischer Volumeneffekt (200%) mittelfristiger Effekt ( min)
28 Bronchspasmus/ Laryngospasmus Bronchodilatatoren Adrenalin i.v. (β 2 -Stimulation) Inhalation von Salbutamol Injektion von Reproterol (Bronchospasmin ) Theophyllin wird nicht empfohlen 28 Laryngospasmus Sicherung der Atemwege Intubation, Beatmung ggf. Koniotomie
29 Laryngospasmus 29
30 Steroide mg Prednisolon i.v. langsam injizieren (Histaminfreisetzung) wenig Evidenz (keine Studien) wahrscheinlich erst später Effekt
31 Antihistaminika 31 Clemastin (Tavegil ), Dimentiden (Fenistil ) Cimetidin (Tagamet ), Ranitidin (Sostril ) langsam injizieren (Histaminfreisetzung) wenig Evidenz (keine Studien)
32 Anhaltende Hypotension Vasopressoren Noradrenalin (Arterenol ) kontinuierliche Applikation hauptsächlich α 1 -Agonist des peripheren Widerstands 32 Vasopressin?
33 Überwachung 33 Immer!!! Überwachung für 6-12 Stunden cave: Spätreaktion
34 Prävention 34 Testung der Allergene Schulung (Verwendung von Autoinjektoren) Hyposensibilisierung (Immunotherapie): bei bekanntem Allergen v. a. Insektengifte systemische Reaktion (< 3 %)
35 Zusammenfassung IgE-vermittelte immunologische Reaktion Merkmale: Vasodilatation, Vasoplegie erhöhte Gefäßpermeabilität Hypotonie Relative Hypovolämie Bronchospasmus Unbehandelt potentiell lebensbedrohlich 35
36 Zusammenfassung Therapie: Allergenzufuhr/-exposition beenden Schocklagerung Sauerstoff, ggf. Intubation, Beatmung Adrenalin (Mittel der Wahl) Volumenzufuhr Bronchodilatatoren Glukokortikoide Antihistaminika 36
37 Kontakt PD Dr. J. Roesner Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
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