ANAPHYLAXIE - Akute bedrohliche Hypersensitivitätsreaktion. Ulrich R. Müller Medizinische Klinik, Spital Bern Ziegler

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1 ANAPHYLAXIE - Akute bedrohliche Hypersensitivitätsreaktion Ulrich R. Müller Medizinische Klinik, Spital Bern Ziegler

2 Fall 1: Patient J.R. 21- jährig Ist in Praxis gekommen wegen Hexenschuss Erhält nach Untersuchung durch Arzt eine Ampulle Voltaren i.m. Nach 5 Minuten meldet er sich wieder: Es juckt mich am ganzen Körper Es ist mir so sturm und gar nicht gut

3 Fall 1: Patient J.R. 21- jährig Er hat einen Ausschlag in Gesicht und an Händen, das Gesicht ist geschwollen. Auf dem Weg ins UZ kollabiert er. Der BD ist 60/40, der Puls 136, die Atmung pfeifend, seine Lippen werden blau. Er kann kaum mehr sitzen.

4 Fall 1: Patient J.R. 21- jährig Was ist passiert? Wie lautet die Diagnose? Was müssen wir tun?

5 Wie lautet die Diagnose? Akute anaphylaktische Reaktion mit Beteiligung von Kreislauf (arterielle Hypotonie) Atemwegen (Bronchospasmus) Haut (Urtikaria, Angioödem)

6 WAS IST ZU TUN? Schocklagerung Praxisalarm auslösen, REA-Set holen Sauerstoff zuführen Adrenalin 0.3 bis 0.5 mg i.m. Infusion stecken 0.9% NaCl, rasch laufen lassen Antihistaminikum langsam i.v. (z.b. Tavegyl) Kortikosteroid i.v. (z.b. Solumedrol) Falls nötig REA Ambulanz, Hospitalisation

7 Was ist ANAPHYLAXIE? ana = ana fulaxis = Phylaxis, Schutz Der Begriff Anaphylaxie wurde 1902 von Portier und Richet geprägt: Anaphylaxie ist das Gegenteil von Phylaxis oder Schutz. Der Begriff beschreibt die Eigenschaft gewisser Fremdstoffe, bei wiederholtem Kontakt anstelle einer verminderten (Immunität) eine stark gesteigerte Reaktion auszulösen.

8 WAS IST ANAPHYLAXIE? (EAACI 2001) Anaphylaxie ist eine schwere, lebensbedrohliche, generalisierte Hypersensitivitätsreaktion

9 URSACHEN DER ANAPHYLAXIE Autor Pat Ursache in % NM AM Ins.gifte andere Soreide Sörensen Pumphrey Rohrer Yocum

10 ANAPHYLAXIE: Wichtigste verantwortliche Medikamente Innere Medizin Antibiotika Analgetika (NSAR) Röntgen-KM Proteine diverse Perioperativ Muskelrelaxantien i.v.barbiturate Plasmaexpander Latex Lokalanaesthetika diverse

11 ANAPHYLAXIE: Wichtigste Nahrungsmittelallergene Milch, Weizen, Eier: früh manifest, weniger schwere Symptome, wird meist ausgewachsen Erdnüsse, Nüsse, Meeresfrüchte: meist später manifest, oft schwere, potentiell tödliche Symptome, Persistenz lebenslänglich Kreuzreagierende NM-Allergene (z.b. mit Pollen, Latex): eher spät manifest, selten tödlich, meist persistierend

12 ANAPHYLAXIE: Wichtigste stechende Insekten Bienen Wespen Hornissen Hummeln Bremsen, Mücken, Flöhe, Wanzen etc

13 PATHOGENESE DER ANAPHYLAXIE Immunologisch bedingt IgE vermittelt IgG ermittelt durch Anaphylatoxine bei Komplementaktivierung Nicht immunologisch direkte Mediatorfreisetzung aus Effektorzellen Interferenz mit Arachidonsäure-metabolismus

14 PATHOGENESE DER ANAPHYLAXIE IgE Allergen Interaktion Mediatorfreisetzung Vasodilation Erhöhte Gefässpermeabilität Erbrechen,Diarrhoe DIC, Hämorrhagien Bronchialobstruktion Larynxödem Lungenödem HYPOXIE AZIDOSE Kardiotoxizität -Arrhythmien -Ischämie -neg.inotropie HYPOVOLAEMIE HERZVERSAGEN ANAPHYLAXIE

15 HÄUFIGKEIT VERSCHIEDENER SYMPTOME BEI 52 PATIENTEN MIT ANAPHYLAKTISCHEM SCHOCK NACH INSEKTENSTICHEN Krämpfe 3 Stenokardie Arrhythmie 8 8 % mit Haut-symptome GI-symptome Dyspnoe Bewusstseinstrübung 88 BD-ABFALL

16 SCHWERE ANAPHYLAXIE: Klinisches Bild entsprechend verantwortlichem Allergen NM Medikamente Insektengifte Bevorzugtes Alter Kinder und ältere Patienten ältere Patienten Jugendliche Geschlecht f > m f > m m >> f Erste Symptome min 0-60 min 0-30 min nach Exposition Leitssymptome Atemwege Kardiovaskulär (a. Schock) oder GI-Trakt Atemwege (Asthma, Larynxödem) Prädisposition Atopie vorbestehende kardiovaskuläre oder Atemwegserkrankung Mastozytose? Mastozytose? Mastozytose

17 MOST SEVERE SYMPTOMS IN FATAL CASES OF ANAPHYLAXIS Pumphrey, Clin Exp Allergy 2000 SYMPTOM % present in anaphylaxis to foods drugs venoms n = 37 n = 55 n = 32 cardiovascular respiratory both

18 ANAPHYLAXIE zeitlicher Ablauf Beginn meist zwischen 0 und 60 Minuten nach Exposition Dauer In > 80% weniger als 6-10 Stunden In % weniger als 48 Stunden Selten biphasischer Verlauf Selten Spätkomplikationen

19 118 TODESFAELLE AN INSEKTENSTICHEN IN DER SCHWEIZ

20 Zeitintervall vom Stich zum Todeseintritt bei 24 Todesfällen nach Insektenstichen in der Schweiz % verstorben Tag 14 Tage Zeit nach Stich

21 TODESFÄLLE NACH INSEKTENSTICHEN Abhängigkeit vom Alter Anzahl Todesfälle < > 80 Alter bei tödlichem Stich

22 TODESFÄLLE DURCH ANAPHYLAXIE Wichtigste Autopsiebefunde Respiratorisch Larynxödem akute Lungenüberblähung, Bronchialobstruktion allergisches Lungenödem Lungenhämorrhagien (DIC) Kardiovaskulär akute Organstauung bei Herzversagen frischer Myokardinfarkt hypoxischer Hirnschaden

23 MEDIKAMENTE FÜR DIE BEHANDLUNG DER ANAPHYLAXIE Sympathikomimetika (Adrenalin, Dopamin, b 2 -Stimulatoren) Antihistamine Kortikosteroide Andere Plasmaersatzmittel Antiarrhythmika, etc

24 ANFORDERUNGEN AN MITTEL ZUR ANAPHYLAXIEBEHANDLUNG Wirksamkeit gegen wichtigste Anaphylaxie-Symptome Rascher Wirkungseintritt Einfache Applikation

25 WIRKUNGSEINTRITT ANTI- ANAPHYLAKTISCHER MEDIKAMENTE Medikament Wirkungseintritt in Minuten per os i.m/i.v Adrenaline - < 1 Antihistaminika > 30 < 5 Kortikosteroide > 60 > 60

26 WIRKUNGEN ANTI- ALLERGISCHER MEDIKAMENTE SYMPTOME Antihista- Adrenalin Kortikominika steroide Vasodilatation Gefässpermeabilität Bronchospasmus Hypersekretion Kardiotoxizität - (+) +/-

27 Behandlung der akuten anaphylaktischen Reaktion durch den Notfallarzt - Schocklagerung - Adrenalin 0.3 bis 0.5 mg subkutan - Sauerstoffzufuhr intranasal - i.v. Zugang, Volumenzufuhr - Antihistaminika i.v. (z.b. Tavegyl 1 Amp) - Kortikosteroide i.v. ( mg Prednisolon oder Aequivalente) - Falls nötig Reanimationsmassnahmen - Hospitalisation

28 PROPHYLAKTISCHE MASSNAHMEN BEI ANAPHYLAXIE Instruktion Expositionsprophylaxe Vorkommen des Allergens Verhaltensmassregeln Alternativmedikamente Notfallausweis Notfallmedikamentenset Evtl Immuntherapie

29 MANAGEMENT DER HYMENOPTERENGIFTALLERGIE Notfallmedikamente zur Selbstapplikation - Adrenalin Auto-injektor (Epipen ) - Notfalltabletten: * Antihistamin (Cetirizine 10mg oder Acrivastin 8mg) 2 Tabletten * Prednisolon 2 Tabletten à 50mg Vorgehen bei Stich - sofort alle 4 Tabletten schlucken - Epipen bereit machen, bei Allgemeinsymptomen applizieren - nächsten Arzt oder Notfallstation aufsuchen

30 IMMUNTHERAPIE BEI ANAPHYLAXIE Wirkung klinisch gut belegt bei Insektengiftallergie (Bienen Wespen, Hornissen, Hummeln, gewisse Ameisenarten) Wirkung noch ungenügend belegt bei Nahrungsmittelallergie

31 WIRKSAMKEIT DER GIFT- IMMUNTHERAPIE AUFGRUND VON STICHPROVOKATIONEN Patienten mit AR bei Provokation mit Honigbiene Wespe Gillman /18 (22%) nd Hoffman /25 (20%) nd Müller /148 (23%) 5/57 (9%) Golden 1981 nd 4/147 (3%) Mosbech 1987 nd 0/19 (0%)

32 ANAPHYLAXIE Literatur - Rohrer C, Pichler W, Helbling A. Anaphylaxie: Klinik, Aetiologie und Verlauf bei 118 Patienten. Schweiz. Med. Wschr. 1998; 128: Yocum W, Butterfield J et al. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: A population based study. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Hari Y, Müller U. Der anaphylaktische Schock. Der informierte Arzt 1999; 20: Pumphrey R. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30: Bock S, Munoz-Furlong A, Sampson H. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: