Anaphylaxie im Kindesalter. Dr. med. Alice Köhli Leiterin Allergologie Universitätskinderklinik Zürich

Transkript

1 Anaphylaxie im Kindesalter Sabrina Sabrina Dr. med. Alice Köhli Leiterin Allergologie Universitätskinderklinik Zürich

2 Conflicts of interest n Beratertätigkeit (advisory board meetings) für o Allergopharma o Novartis o ALK n Vorträge für o MEDA-Pharma o Novartis n Reisekostenunterstützung von o Allergopharma o Novartis o ALK o MEDA-Pharma

3 Anaphylaxie n Definition, Klassifikationen, Epidemiologie n Auslöser n Klinik, Risikofaktoren n Diagnostik n Therapie o Im Akutfall o Langzeitmanagement

4 Einleitung n Anaphylaxie : Charles Robert Richet ( ) o Aus dem Griechischen a : gegenteilig/ohne phylaxis : Schutz o Geprägt 1902 durch Portier und Richet (Experimente mit Hunden und Seeanemonen) o Medizinischer Notfall zu wenig erkannt und zu wenig behandelt

5 Anaphylaxie Definition n Anaphylaxie ist eine schwere, potentiell fatal verlaufende, systemische allergische Reaktion, welche sofort nach Kontakt mit einer Allergie verursachenden Substanz auftritt bzw. n Anaphylaxie ist eine gravierende allergische Reaktion, welche rasch auftritt und zum Tode führen kann Johansson et al. nomenclature for allergy for global use, WAO, J All Clin Imm 2004; 113; (4) Sampson et al. J Allergy Clin Immunol. Feb 2006; 117(2): nd Symposium on the definition and management of anaphylaxis

6 Verschiedene Klassifikationen n Nach Ring und Messmer Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; 1:

7 Klassifikation/ Symptome einer IgE -vermittelten Allergie n Einteilung nach H.L. Müller : 4 Schweregrade Urticaria Atemnot Achtung: Anaphylaxie Quincke Oedem n Anaphylaxie ist eine gravierende allergische Reaktion, welche rasch auftritt und zum Tode führen kann anaphylakt. Schock Müller U.R. Insect sting allergy: Gustav Fischer Verlag 1990

8 Klinische Kriterien zur Diagnosestellung Anaphylaxie 1. Akutes Auftreten einer Krankheit (Min bis wenige Std) mit Beteiligung der Haut, der Schleimhaut oder beidem und zusätzlich mindestens eines der folgenden Symptome: a) respiratorische Beeinträchtigung (zb. Dyspnoe, Bronchospasmus, Stridor) b) kardiovasculäre Beeinträchtigung (zb. Hypotonie, Kollaps) 2. Zwei oder mehr der folgenden Symptome, die rasch nach Exposition mit einem (für diesen Patienten) wahrscheinlichen Allergen auftreten (Min bis wenige Std): a) Symptome der Haut oder Schleimhaut (Urticaria, Quincke) b) respirator. Beeinträchtigung (Dyspnoe, Bronchospasmus, Stridor) c) kardiovasculäre Beeinträchtigung (Hypotonie, Kollaps) d) persistierende gastrointestinale Symptome (zb krampfartige Bauchschmerzen, rezidivierendes Erbrechen) Sampson et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:

9 Klinische Kriterien zur Diagnosestellung Anaphylaxie 3. Hypotonie nach Exposition auf ein für diesen Patienten bekanntes Allergen a) Kinder/Jugendliche: tiefer systolischer Blutdruck (Altersabhängig)* oder Blutdruckabfall > 30% b) Erwachsene : systolischer Blutdruck unter 90mmHg oder Blutdruckabfall > 30% ist eines dieser 3 Kriterien erfüllt: identifiziert > 95% der Anaphylaxiefälle *(1mth - 1yr:< 70mmHg 1-10yr : <{70mmHg+ (2xage)} 11-17yr : < 90mmHg) Sampson et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:

10 Epidemiologie selten n Lang fehlende einheitliche Definition der Anaphylaxie Epidemiologische Daten basieren v.a. auf Schätzungen; Prävalenz : 5-15 / (Unterschiede Region, Alter, Geschlecht) n Sehr wenig Daten für Kinder n Lebenszeitprävalenz der Anaphylaxie 0,05 2 % geschätzt und scheint zuzunehmen. M. Worm Epidemiologie der Anaphylaxie; Hautarzt :88 92 Simons E. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:

11 Anaphylaxie Hospitalisationen Todesfälle Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy Turner PJ et al. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: an analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, J Allergy Clin Imm 2015 Apr;135(4):

12 Epidemiologie Tod durch» Flugzeugabsturz Tod durch» Brand 1: :244'256 (bei 4 h pro Jahr) n fatal :0,33-0,89 Todesfälle/ jährlich n V.a. in 2. und 3. Lebensdekade n Insektengift/Medikamente >> Nahrungsmittel ** n Todesfälle meist durch respiratorische Beeinträchtigung und kardiovaskulären Kollaps n Die meisten Todesfälle durch Nahrungsmittel bei Kindern und Jugendlichen (US-study) bedingt durch: akuten schweren Bronchospasmus (96%)* ** Tanno LK et al (2012) Undernotification of anaphylaxis deaths in Brazil due to difficult coding under the ICD-10. Allergy 67(6): * Bock et al. Fatalities dues to anaphylactic reactions to foods. J. All Clin Imm 2001;107:

13 Inzidenzrate Annual incidence rate for different events in food-allergic people aged 0 19 years. Turner PJ et al. EAACI Can we identify patients at risk of life-threatening allergic reactions to food? Allergy 2016; DOI: /all

14 Anaphylaxie-Register n Gegründet durch Arbeitsgruppe Prof. Margitta Worm Allergie-Centrum Charité Berlin n Beginn Juni 2006 n Ziel: Sammeln von Anaphylaxie-Fällen im deutschsprachigen Raum mittels online Fragebogen n Seit 2011 weitere europ. Zentren angegliedert aktuell > 100 Zentren europaweit

15

16 n Datenanalyse von 4141 Patienten von Register o Zusätzlich Daten ADAC air rescue service : 1123 Patienten n 3168 Erwachsene; w:m = 52%:48% n 973 Kinder; w:m = 35%:65% n Grad IV (nach Ring/Messmer: Atem-/Kreislaufstillstand): o Erw. 3.1%, Kinder 0,9%

17 Anaphylaxie n Definition, Klassifikationen, Epidemiologie n Auslöser n Klinik, Risikofaktoren n Diagnostik n Therapie o Im Akutfall o Langzeitmanagement

18 Auslöser Erwachsene (>18 years) 57% Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

19 Auslöser Kinder 27% 57% 5% (>18 years) Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

20 Auslöser Nahrungsmittel (>18 years) Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

21 Auslöser Nahrungsmittel (>18 years) tierische Produkte Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

22 Auslöser Nahrungsmittel (>18 years) Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

23 J Allergy Clin Immunol 2016;137: Kinder von 90 Studienzentren aus 10 Ländern - D: 1040; F: 321; CH: 297; IR: 95; GR: 86; A: 59; E: 36; BUL: 25; I: 6; PL:

24 Peanut Peanut Yellow jacket Bee Grabenhenrich et al. J Allergy Clin Immunol 2016;137:

25 Ergebnisse Zürich n Kinder und Jugendliche mit der Diagnose Anaphylaxie allergologischen Poliklinik, Universitätskinderklinik Zürich von 2007 bis 2012 n 123 Anaphylaxien bei 99 Patienten n Alter : 5 Monaten 16 J 11 Monate n Knaben 62% >> Mädchen 38% Erwachsene (18 84 Jahre) M: 48%, W: 52%

26 Auslöser Zürich (Kispi) 63% 12% 10% 5% 5% 5% N = 123

27 Auslöser Zürich: Nahrungsmittel 65% Number of Anaphylaxis % 26% 23% 3% 3% 1% 32 Nüsse 20 Tierische Produkte Ei Fisch Milch Erdnuss Gemüse Früchte Getreide Elicitor (Food) N = 77 1

28 Zürich: Auslöser Nüsse Number of Anaphylaxis % 22% 13% 9% 9% 9% 6% N = Hazelnut Cashew Unknown Nut Walnut Pistachio Almond Pine Nut Elicitor (Nut)

29 Auslöser Nahrungsmittel (>18 years) WDEIA Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

30 Auslöser Medikamente (>18 years) Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

31 Penicillin/Cephalosporin Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

32 Auslöser Schmerzmittel NSAR Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

33 Auslöser Insekten (>18 years) Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

34 Auslöser Insekten Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

35 Zürich: Auslöser Insekt Number of Anaphylaxis % 27% 6% 10 4 N = 15 1 Biene Wespe Hornisse Elicitor (Insects)

36 outcome Todesfälle (deutschsprachiger Raum) Stand Nov Rkt.jahr/ Klinik Geschlecht/ Alter Auslöser 2009/ Göttingen n Todesfälle: kein Adrenalin oder zu spät 2006/ Göttingen 2012/ n 9 Todesfälle Fürth (8 Deutschland, 1 Oesterreich) o 3x NM M / 10 W / 13 M / 16 o 4x Aachen Insekt (3x Wespe/1xBiene) 2009/ M / 47 o 2x Tübingen Medikament V.a. Kiwi, Haselnuss Erdnuss* Deutschland W / 35 V.a. Metamizol 2007/ 2012/ Leipzig M / 44 M / 49 V.a. Kuhmilch+Analgetika (Ibuprofen) V.a. Wespe Wespe Wespe Deutschland M / 50 Biene 2010/ Salzburg W / 81 Metamizol * publiziert: Buhl T et.al., Allergo Journal 2006: 15: Pumphrey RS et al. Further fatal allergic reactions to food in the UK, JACI 2007;119: Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014

37 Zusammenfassung and nuts Worm M, Koehli A et al, Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases; Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

38 Anaphylaxie n Definition, Klassifikationen, Epidemiologie n Auslöser n Klinik, Risikofaktoren n Diagnostik n Therapie o Im Akutfall o Langzeitmanagement

39 Pathomechanismus/Klinik N S A R Soforttyp-Allergie

40 1. Kontakt mit Allergen

41 2. Kontakt mit Allergen IgE - Mastzelle allergische Reaktion Granula mit Histamin Entzündungsmediatoren Histamin Tryptase Gefässerweiterung, Permeabilität Erbrechen, Uebelkeit, Asthma Quaddel, Juckreiz, Erythem Kreislaufprobleme

42 2. Kontakt mit Allergen n Histaminfreisetzung à Je nach Gewebe, in welchem die Entzündungsmediatoren und Histamin freigesetzt wird, kommt es zu den verschiedenen Symptomen einer Soforttypallergie. Die Symptome treten rasch auf -> innerhalb von Minuten bis ca. 2 Std

43 Klinik/Symptomverteilung NORA (network online registration anaphylaxis)

44 Klinik n Hautsymptome: treten in den meisten Fällen von Anaphylaxie auf, v.a. bei Kindern (80-90%) ABER : eine Anaphylaxie kann auch ohne Hautsymptome auftreten! n Häufigste Manifestation der Anaphylaxie bei Kindern ist der Bronchospasmus. Hypotension und der allergische Schock sind bei Kindern eher selten. n Nahrungsmittel : Symptome treten meist innerhalb von 30 Minuten auf n Insektenstich, parenterale Medikamente: rascher Muraro et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of EAACI. Allergy 2007: 62:

45 Risikofaktoren (Insektengift) Kofaktoren/ Augmentationsfaktoren - grosse Distanz zu medizinischer Versorgung Alter - ältere Kinder und Erwachsene bis 4. Dekade (RF fatal) inhalative Symptome - keine klare Evidenz für erhöhtes Risiko einer Anaphylaxie Worm M et al review Auslöser und Risikofaktoren der Anaphylaxie JDDG /2013/1103 Turner PJ et al. EAACI Can we identify patients at risk of life-threatening allergic reactions to food? Allergy 2016

46 Biphasische Reaktionen selten n Def: Erneutes Auftreten von Symptomen nach primärem Verschwinden, ohne erneuten Kontakt mit dem Allergen n 0,4 14,7% (Erw. <3%); nach 2-72h (median 15-18h) n Meist innerhalb 8 Std nach 1. Reaktion o Ueberwachung mind. 4h (-8-10h) n ; > 500 Anaphylaxiefälle; 4,5% biphasisch, nur 2,5% relevant, 1 Pat. IPS, kein Todesfall n Keine klaren Risikofaktoren: Schwerere Reaktionen, 2x notwendige Adrenalingabe, verzögerte Adrenalingabe evt RF n Steroide wahrscheinlich keinen präventiven Schutz Nicht fatal informieren NF-Set! Tole JW et al. Biphasic anaphylaxis: review of incidence, clinical predictors and observation recommendations. Immunol Allergy Clin North Am 2007;27: Rohacek M, Bircher A. et al. Biphasic anaphylactic reactions: occurrence and mortality. Allergy 2014; 69: Lee et al. Update on biphasic anaphylaxis, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2016, 16:

47 Differentialdiagnosen

48 A. Werner-Busse, M. Worm et al. Management der Anaphylaxie; JDDG /2014/1205

49 Anaphylaxie n Definition, Klassifikationen, Epidemiologie n Auslöser n Klinik, Risikofaktoren n Diagnostik n Therapie o Im Akutfall o Langzeitmanagement

50 Diagnostik Klinik! A. Werner-Busse, M. Worm et al. Management der Anaphylaxie; JDDG /2014/1205

51 Tryptase 1 h 4h

52 Diagnostik Frühestens 4 Wochen nach Ereignis A. Werner-Busse, M. Worm et al. Management der Anaphylaxie; JDDG /2014/1205

53 Anaphylaxie n Definition, Klassifikationen, Epidemiologie n Auslöser n Klinik, Risikofaktoren n Diagnostik n Therapie o Im Akutfall o Langzeitmanagement

54 Therapie symptomat. Therapie, Akuttherapie/ Notfallset Allergenkarenz Desensibilisierung

55 Akut-Therapie n Adrenalin : Therapie der Wahl o Schwache Evidenz, kaum kontrollierte Studien n Optimal: - intramuskulär in Vastus lateralis - prompt (fataler Verlauf ) n Aktivierung von α- und β-adrenorezeptoren: - Stabilisierung des Kreislaufs (Vasokonstriktion, Gefäßpermeabilität, Ödeme, Inotropie) - Bronchospasmolyse, Bronchodilatation Dhami S, Eigenmann P et al. on behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Management of anaphylaxis: a systematic review. Allergy 2014; 69:

56 Therapie n Adrenalin : Therapie der Wahl n im > sc : raschere Absorption, Plasmakonzentration o Oberschenkel > Oberarm n im > iv : kardiale Nebenwirkungen o 0,3-0,5mg (ab 30-50kg) alle 5-10min n 20% Kinder : > als 1 Dosis Adrenalin Ring J, Bircher A, et al. Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis. S2 guideline Allergo J Int 2014; 23: Dhami S, Eigenmann P et al. on behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guide-lines Group. Management of anaphylaxis: a systematic review. Allergy 2014; 69:

57

58 Therapie n Adrenalin : Therapie der Wahl n intravenös : 0,1-0,5mg (10 µg/kg= 0,01mg/kg) 1-5ml bei Kreislaufkollaps oder Dauerinfusion ca 0,05-1ug/kg/Min Achtung 1:10 verdünnt mit NaCl 0,9% 1mg Adrenalin in 10ml NaCl = 0,1mg/ml o Cave : Puls- und Blutdruckkontrolle (arrhythmogen) Patienten mit β Blocker: Glukagon Ring J, Bircher A, et al. Guideline for anaphylaxis. Allergo J Int 2014; 23:

59 Therapie n Adrenalin: n inhalativ: Therapie der Wahl 2ml à 1mg/ml (kispi 5ml) zusätzlich bei Larynxoedem, Bronchospasmus o Ueber Vernebler mit Atemmaske und Sauerstoff n Bei vorwiegend Bronchialobstruktion: β Adrenorezeptoragonisten, zb Salbutamol 2-4 Hübe DA mit Spacer Ring J, Bircher A, et al. Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis. Allergo J Int 2014; 23:

60 Therapie n Antihistaminika: - Wirkung auf Kreislauf und Bronchokonstriktion nicht belegt - langsamerer Wirkungseintritt - günstiges Nutzen-NW-Profil - grosse therapeutische Breite o Im Anfangsstadium geben (Blockade Histaminwirkung) o iv: sedierend o oral: maximal zugelassene Dosis o 2. Generation nicht zugelassen für Anaphylaxie; schnellere Wirkung Ring J, Bircher A, et al. Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis. Allergo J Int 2014; 23:

61 Muraro et al. Anaphylaxis guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology Allergy 2014 Aug;69(8):

62 Therapie n Glukokortikoide - langsamer Wirkungseintritt - keine Studien - effektiv bei Asthma - wirken protrahierten oder biphasischen Reaktionen entgegen (?) o iv/oral/rectal Ring J, Bircher A, et al. Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis. Allergo J Int 2014; 23:

63 weitere therapeutische Massnahmen n Allergen stopp! n Lagerung des Patienten! o Keine weitere körperliche Anstrengung n Sauerstoff n BD-Abfall trotz Adrenalin : Volumen NaCl 0,9%-Boli 20ml/kg

64 Kutschersitz Torwartstellung Lippenbremse Bei Asthma/ Atemproblemen Kinder Bei Kreislauf- Problemen Trendelenburg

65 Ueberwachung n Erneutes Auftreten der Anaphylaxie möglich : - Wirkung des Adrenalins lässt nach (1-2h) - Risiko einer biphasischen Reaktion 4-6 Stunden Ueberwachung bei Atemwegserkrankungen oder sehr schweren Symptomen länger Einweisung per Ambulanz

66 Ueberwachung n Abgabe Notfallset mit Instruktion n danach (evt): perorale Antihistaminika- und Steroid-Therapie für 2 Tage Kinder : Xyzal 1-2x tgl. 1 Tbl. à 5mg Spiricort 1-2mg/kg/d Erwachsene : Xyzal 2x tgl. 1Tbl. à 5mg Spiricort 50mg/d

67

68 Ring J, Bircher A, et al. Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis. Allergo J Int 2014; 23:

69 Therapie Therapie: Daten Zürich

70 Adrenalin Kinder 1/3 der Kinder ¼ der Kinder Proportion of children receiving epinephrine and route of administration Grabenhenrich et al. J Allergy Clin Immunol 2016;137:

71 Anaphylaxie n Definition, Klassifikationen, Epidemiologie n Auslöser n Klinik, Risikofaktoren n Diagnostik n Therapie o Im Akutfall o Langzeitmanagement

72 Identifikation des Allergens n ausführliche Abklärung zur Identifikation des Allergens notwendig n sollte bei einem Allergologen durchgeführt werden n Anhand dieser Informationen : Instruktion und Schulung des Patienten und der Umgebung bezüglich weiteren Verhaltens -> Allergenvermeidung Anaphylaxie-Notfallplan und -Verhalten

73 Daten NORA 30%

74 Notfallset n Antihistaminika n Steroide n Adrenalin Autoinjektor o EpiPen EpiPen jun. o Jext

75 - Zuweisende - Allergologie

76

77

78 merkblatter

79 Für Eltern, Erwachsene und Jugendliche

80 Therapie symptomat. Therapie, Akuttherapie/ Notfallset Allergenkarenz Desensibilisierung

81 Allergenkarenz Ernährungsberatung! Pediatr Allergy Immunol 2012; 23: Lebensqualität bei NM-Allergikern, Kinder

82

83 Therapie symptomat. Therapie, Akuttherapie/ Notfallset Allergenkarenz Desensibilisierung

84 Zusammenfassung Management Anaphylaxie n Behandlung im Akutfall o Adrenalin : - Medikament der Wahl - im >> iv (early use, better outcome) n Langzeitmanagement: Patienten mit weiter bestehendem Anaphylaxierisiko: o Notfallset zur Selbsthilfe mit o Behandlungsplan Allergie/Anaphylaxiepass o Erlernen von Verhaltensmaßregeln zur Prophylaxe und Behandlung der Anaphylaxie -> Patientenschulung Ewan et al. Efficacy of a management plan, proposal for good practice Clin & Exp Allergy 2005: 35: Muraro et al. Allergy 2007: 62: Brockow et al. Akuttherapie und Management Anaphylaxie: Der Hautarzt :81 87