Der allergologische Notfall Management der Anaphylaxie The allergic emergency management of severe allergic reactions

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1 Eingereicht: Angenommen: Interessenkonflikt Keiner. DOI: /ddg English online version on Wiley Online Library Der allergologische Notfall Management der Anaphylaxie The allergic emergency management of severe allergic reactions Alexandra Werner-Busse, Torsten Zuberbier, Margitta Worm Allergie-Centrum-Charité, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité Campus Mitte, Berlin Redaktion Prof. Dr. Jan C. Simon, Leipzig Zusammenfassung Wenn eine Anaphylaxie auftritt, liegt ein allergologischer Notfall vor. Diese ist definiert durch das plötzliche Auftreten allergischer Symptome an zwei oder mehr Organsystemen. Aufgrund der Akuität der Symptome und der potenziellen Lebensbedrohung für den Patienten ergeben sich besondere Anforderungen an die medizinische Betreuung. Die Inzidenz der Anaphylaxie hat in den letzten Jahren zugenommen. Die häufigsten Auslöser der mastzellvermittelten und zumeist histaminabhängigen Anaphylaxie sind Nahrungsmittel, Insektengifte und Medikamente. Der Schweregrad einer Anaphylaxie wird nach Ring und Messmer in vier klinische Stadien eingeteilt, wobei im Stadium I ausschließlich kutane Symptome auftreten, während im Stadium eine Schocksituation mit Herzkreislauf- und/oder Atemstillstand einsetzt. Die adäquate Therapie der Anaphylaxie muss stadienorientiert erfolgen. Als medikamentöse Erstmaßnahme wird die intramuskuläre Applikation von Adrenalin in die Oberschenkelaußenseite für alle Reaktionen, die nicht nur Haut bzw. Schleimhaut, sondern auch das respiratorische und/oder das Herz-Kreislauf-System betreffen, empfohlen. Die weitere medikamentöse Therapie beinhaltet die idealerweise intravenöse Gabe von Antihistaminika und gewichtsadaptiert Kortikosteroiden, zur Selbstbehandlung im Notfall sollten die Präparate als Tabletten vorliegen. Summary Anaphylaxis is characterised by the sudden onset of acute allergic symptoms involving two or more organ systems. An acute allergic emergency is a challenge for physicians due to its life-threatening potential. The incidence of anaphylactic reactions has increased in recent years. Most frequent elicitors of mast cell and primarily histamine dependent anaphylactic reactions are food, insect venom or drugs. Allergic reactions are graded into four groups according to the classification by Ring and Messmer; grade I is defined by the onset of cutaneous symptoms only whereas grade is characterized by cardiovascular shock as well as cardiac and/or respiratory arrest. The treatment of allergic reactions should be guided by the severity of the reaction. Initially an intramuscular epinephrine injection into the lateral thigh should be given if cutaneous, mucosal and cardiovascular/respiratory symptoms occur. Additionally, the patient should receive intravenous antihistamines and corticosteroids. For self-treatment in the case of an allergic emergency, oral antihistamines and corticosteroids should be prescribed to the patient. 379

2 Einleitung Die Anaphylaxie wurde erstmalig 1902 von Richet und Portier beschrieben [1]. Die Lebenszeitprävalenz der Anaphylaxie wird auf 0,05 2 % geschätzt und scheint zuzunehmen [2]. Genauere epidemiologische Daten liegen unter anderem aufgrund nicht einheitlich durchgeführter ICD-Kodierungen für die Anaphylaxie und der Tatsache, dass nicht jeder allergologische Notfall ärztlich behandelt wird, nicht vor [3]. Pathophysiologie und Schweregradeinteilung Die Anaphylaxie ist definiert als eine akut einsetzende und potenziell tödlich verlaufende mastzellabhängige Reaktion. Die Anaphylaxie ist definiert als eine akut einsetzende und potenziell tödlich verlaufende mastzellabhängige Reaktion [4]. In der Regel wird ein allergologischer Notfall bzw. eine Anaphylaxie über eine direkte oder indirekte Mastzellaktivierung, die in einer Freisetzung zahlreicher Mediatoren resultiert, ausgelöst. Die IgE-vermittelte Auslösung der Anaphylaxie erfolgt durch verschiedene Allergene über eine Aktivierung des Fc-ε-RI mit konsekutiver Mastzelldegranulation nach Kreuzvernetzung von zwei benachbarten IgE-Molekülen. Eine Anaphylaxie kann auch durch eine nicht-ige-abhängige direkte Mastzellaktivierung ausgelöst werden, wobei die exakten molekularen Mechanismen hierfür bislang nicht bekannt sind. Aktuell wird diskutiert, in welchem Ausmaß auch IgG-Antikörper an der Auslösung der Reaktion beteiligt sein können. Nach Sampson ist eine Anaphylaxie durch das Auftreten von Symptomen an mehr als zwei Organsystemen, die innerhalb weniger Minuten bis Stunden einsetzen, gekennzeichnet [4] wurde von Ring und Messmer über allergische Reaktionen auf Volumensubstitutionsprodukte berichtet [5], seither wird der Schweregrad der Anaphylaxie im deutschsprachigen Raum nach der von Ring und Messmer vorgeschlagenen Definition in vier Stadien eingeteilt (Tabelle 1). Häufige Auslöser einer Anaphylaxie Je nach Lebensalter und geographischer Region können die häufigsten Auslöser der Anaphylaxie variieren. Je nach Lebensalter und geographischer Region können die häufigsten Auslöser der Anaphylaxie variieren. Bei Kindern unter sechs Jahren werden als spezifische Allergene zumeist Hühnerei und Milcheiweiß gefunden, Kinder über sechs Jahre reagieren häufiger auf Lebensmittel wie Baumnüsse und Erdnüsse [6]. Bei Erwachsenen treten auch die Insektengifte häufiger als Auslöser einer Anaphylaxie auf, hier sind es vor allem Bienen- und Wespengift [3]. Auch Medikamente sind in jedem Lebensalter wichtige Auslöser schwerer allergischer Reaktionen, besonders Tabelle 1 Einteilung der Anaphylaxie nach Ring und Messmer [5]. Stadium I II III Symptome Hauterscheinungen und/oder leichte Temperaturerhöhung nachweisbare, aber nicht lebensgefährdende kardiovaskuläre Reaktionen (Tachykardie, Hypotension) Schock, lebensbedrohlicher Spasmus der glatten Muskulatur (Uterus, Bronchien etc.) Herz-Kreislauf-Stillstand 380

3 Tabelle 2 Mögliche Auslöser eines allergologischen Notfalls innerhalb und außerhalb des Krankenhauses. Häusliche Umgebung Anaphylaxie (Nahrungsmittel, Insektengifte) Krankenhaus / iatrogen spezifische Immuntherapie (SIT/SCIT) Provokationstestungen medizinische Diagnostik (z. B. Röntgenkontrastmittel) Operationen Medikamente Tabelle 3 Risikofaktoren der Anaphylaxie. Medikamente Begleiterkrankungen Lebensumstände Antihypertensiva (ACE-Hemmer, ß-Blocker) Analgetika (ASS, COXibe) Mastozytose allergisches Asthma erhöhte Serumtryptase Anstrengung Alkohol Drogenkonsum Infektionen männliches Geschlecht häufig bei älteren Erwachsenen. Jedoch unterscheiden sich die auslösenden Substanzen: Bei Kindern finden sich eher Analgetika und Antibiotika, hier vor allem ß-Laktam-Antibiotika, bei Erwachsenen kommen zusätzlich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIR) als Auslöser häufig vor [3]. Neben den genannten Faktoren, die in häuslicher Umgebung allergische Reaktionen hervorrufen können, können auch bei medizinischen Untersuchungen bzw. in Arztpraxen und Krankenhäusern iatrogen induzierte Anaphylaxien auftreten. Bezogen auf den Ort einer Reaktion können bestimmte Auslöser gehäuft gefunden werden. Anaphylaxien, die in häuslicher Umgebung auftreten, werden primär durch Nahrungsmittel oder Insektengifte ausgelöst. Dagegen ist das Spektrum für Reaktionen, die im Krankenhaus oder iatrogen entstehen, primär auf Medikamente bzw. Allergene selbst ausgerichtet, z. B. im Rahmen von spezifischen Immuntherapien (Tabelle 2). Risikofaktoren für einen allergischen Notfall Das Auftreten sowie der Schweregrad einer Anaphylaxie können durch Risikofaktoren mitbestimmt werden. Das Auftreten sowie der Schweregrad einer Anaphylaxie können durch Risikofaktoren mitbestimmt werden. Bestimmte Medikamente können den Schweregrad einer Anaphylaxie aggravieren. Hierzu gehören vor allem Herzkreislaufmedikamente wie ACE-Hemmer oder ß-Blocker, aber auch nichtsteroidale Antiphlogistika bzw. Acetylsalicylsäure. Auch Begleiterkrankungen wie die Mastozytose können Auswirkungen auf die Wahrscheinlichkeit einer allergischen Reaktionen [3] und auf ihren Schweregrad haben. So konnte gezeigt werden, dass bei erhöhter Serumtryptasekonzentration Patienten mit Insektengiftallergie auf einen Stich signifikant schwerwiegender reagieren [7]. 381

4 Auch variieren Häufigkeiten und Schweregrade einer Anaphylaxie je nach Allergen. So sind z.b. Erdnüsse gerade im Kindesalter ein Risikofaktor für schwere allergische Reaktionen. Schon kleinste Mengen reichen aus, um schwere Organmanifestationen zu entwickeln [8]. Lebensumstände bzw. demographische Aspekte können ebenfalls einen Risikofaktor für eine allergische Reaktion darstellen. Das männliche Geschlecht ist häufiger betroffen, es wird postuliert, dass Geschlechtshormone eine Rolle spielen, da sie das Immunsystem beeinflussen und auch Mastzellen direkt aktivieren können [3]. Klinische Manifestationen und Differenzialdiagnosen des allergologischen Notfalls Die Diagnose einer Anaphylaxie bzw. eines allergologischen Notfalls wird primär klinisch gestellt. Die Diagnose einer Anaphylaxie bzw. eines allergologischen Notfalls wird primär klinisch gestellt, wobei sich die Symptome nach dem hauptsächlich betroffenen Organsystem richten. Wegweisend ist das plötzliche Auftreten von Beschwerden an mehr als zwei Organsystemen [4]; wobei als betroffene Organsysteme das Herz-Kreislauf-System, der Gastrointestinaltrakt, die Haut und Schleimhäute sowie die Atemwege definiert werden. Die am häufigsten betroffenen Organsysteme sind Haut und Schleimhaut, bei über 80 % der allergischen Notfallpatienten finden sich kutane Reaktionen [9]. Hier sind als häufigste Symptome Urtikaria, Angioödeme und Juckreiz zu nennen [9]. Patienten mit kardiovaskulären Symptomen können Benommenheit, Blutdruckabfall, Ohnmacht oder eine Tachykardie aufweisen. Betrachtet man die Atemwege, zeigen die betroffenen Patienten bevorzugt Symptome wie Dyspnoe, Stridor und Husten. Weniger häufig ist der Gastrointestinaltrakt betroffen, hier dominieren Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Schluckbeschwerden [9]. Je nach betroffenem Organsystem variieren die Differenzialdiagnosen, die erwogen werden müssen. Klagt der Patient über Quaddeln oder Schwellungen an Haut und/oder Schleimhäuten, kann die Anamnese hinweisend auf das Vorliegen einer chronisch spontanen Urtikaria oder eines hereditären Angioödems sein. Bei Dysfunktionen der Atemwege muss an Infekte, an eine Lungenarterienembolie, bei Kindern auch an eine Fremdkörperrespiration gedacht werden. Bei plötzlich auftretenden Blutdruck- und Herz-Kreislauf-Beschwerden ist eine der führenden Differenzialdiagnosen der akute Myokardinfarkt. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der einzelnen Symptome sind in Tabelle 4 abgebildet. Hinweisend auf eine anaphylaktische Reaktion ist vor allem das akute Auftreten der Beschwerden. Spezifische Angaben in der Anamnese können die Diagnose untermauern: In den meisten Fällen treten die Beschwerden unmittelbar (Minuten bis wenige Stunden) nach Exposition mit einem spezifischen Allergen auf. Daten über Zeitspannen von Allergenexposition bis zum Kreislaufstillstand zeigen, dass einzelne Allergene besonders dramatisch verlaufende Anaphylaxien induzieren können. So vergehen zwischen Medikamentenapplikation und Kreislaufstillstand durch Anaphylaxie im Durchschnitt 5 Minuten, während nach Insektenstich ein Kreislaufstillstand im Mittel nach Minuten eintrat. Nahrungsmittel verursachen primär asthmatische Atemstillstände nach durchschnittlich Minuten [11]. Eine wesentliche Ursache für die unterschiedlichen Zeitverläufe sind die verschiedenen Routen, wie die Auslöser in den Organismus gelangen. Intravenös applizierte Medikamente zeigen dementsprechend die kürzeste Zeitspanne zwischen Exposition mit dem Auslöser und dem Auftreten der Symptome. Bei Nahrungsmitteln, die oral aufgenommen werden, kann das Auftreten verzögert sein, in der Regel sind es hier zwei Stunden. Jedoch wurden auch größere Zeitspannen, wie 382

5 Tabelle 4 Wichtigste Differenzialdiagnosen der Anaphylaxie, differenziert nach Organsystemen [10]. Haut/Schleimhaut Atemwege/ Lunge Kardiovaskuläres Herz-Kreislauf-System Neuropsychiatrisch Endokrinologisches System chronische Urtikaria hereditäres Angioödem oberer Atemwegsinfekt Fremdkörperaspiration Asthmaanfall Lungenarterienembolie vasovagale Synkope Myokardinfarkt Herzrhythmusstörung hypertensive Krise Angststörung / Panikattacke somatoforme Störung Insult Vergiftung mit Opiaten/Thanol Hypoglykämie thyreotoxische Krise Phäochromozytom Carcinoide zuletzt bei Alpha-GAL-Sensibilisierungen, die bei einer Fleischallergie bedeutsam sind, beschrieben [12]. Diagnostik Im Nachgang einer Reaktion (2 4 Wochen) sollte immer eine allergologische Diagnostik erfolgen. In der akuten Situation eines allergologischen Notfalls sind die wichtigsten diagnostischen Instrumente die Anamnese und die klinischen Symptome des Patienten. Eine Bestimmung der Serumtryptasekonzentration kann im akuten Stadium hilfreich sein, ist jedoch aus verschiedenen Gründen nicht immer ad hoc möglich. Im Nachgang einer Reaktion (2 4 Wochen) sollte immer eine allergologische Diagnostik erfolgen. An erster Stelle sei hier die Suche nach Typ-1- Sensibilisierungen mittels Prick-Testungen zu nennen. Die häufigsten Auslöser allergischer Reaktionen unterscheiden sich in den einzelnen Altersgruppen. Bei Kleinkindern unter sechs Jahren sind die wichtigsten Allergene Hühnerei und Milcheiweiß, bei älteren Kindern Erdnüsse und Baumnüsse, bei Erwachsenen neben Weizen, Soja und Sellerie vor allem auch Insektengifte und Medikamente [7]. Bei der Auswahl der Testreihen sollte diese Verteilung entsprechend berücksichtigt werden. Wenn ein Patient anamnestisch eine schwere allergische Reaktion erlitten hat, muss dies in der Diagnostik berücksichtigt werden, d. h. Haut- und/oder Provokationstestungen müssen in einem geeigneten Umfeld mit Überwachungs- und Notfallbehandlungsmöglichkeiten erfolgen. Auch kleinste Mengen des auslösenden Allergens können bei entsprechender Disposition eine erneute Anaphylaxie verursachen, daher ist Infusionsschutz und Notfallbereitschaft des ärztlichen Personals während der Testung sicherzustellen. Von besonderer Bedeutung ist die Bestimmung der Serumtryptase- Konzentration wurde erstmals gezeigt, dass bei Patienten mit Insektengiftallergie nach einem Stich häufiger schwere anaphylaktische Reaktionen auftraten, wenn die Tryptase im Serum erhöht war [7]. Dabei muss keine Mastozytose 383

6 Tabelle 5 Diagnostische Maßnahmen des allergologischen Notfalls. Diagnostik im akuten Stadium Tryptase im Serum Ausschluss vital bedrohlicher Differenzialdiagnosen (z. B. EKG) Anamnese Diagnostik im Verlauf Prick-Testungen Gesamt-IgE und ggf. spezifisches IgE im Serum Provokations-/ Expositionstestungen Nahrungsmittelprotokoll vorliegen, auch eine isolierte Erhöhung der Serumtryptase steigert das Risiko einer schwerwiegenden allergischen Reaktion. Weitere In-vitro-Testungen beinhalten die Bestimmung des IgE. Gesamt-IgE im Serum kann Hinweise über eine atopische Diathese liefern und eine Hilfestellung bei der Bewertung spezifischer IgE-Werte geben. Spezifische IgE- Bestimmungen gegenüber einzelnen Allergenen können Hinweise auf definierte Allergieauslöser geben. Dies kann bei Patienten mit unklarer Anaphylaxie hilfreich sein. Besteht am Ende der diagnostischen Kette der klinische sowie ggf. durch Labor- und Hauttestungen gestützte Verdacht auf ein spezifisches Allergen als Auslöser der Anaphylaxie, kann sich eine Expositionstestung anschließen [13]. Hierbei wird der Patient in einem doppelblinden, placebokontrollierten Setting dem Allergen, beispielsweise definierten Mengen von Nahrungsmitteln oder Medikamenten, titriert ausgesetzt. Die Exposition sollte unter stationären Bedingungen mit Infusionsschutz und in Notfallbereitschaft des betreuenden Personals erfolgen. Die verabreichten Allergene müssen titriert verabreicht werden, es sollte z. B. nicht mit der Maximaldosierung des zu testenden Medikaments begonnen werden. Kann final ein auslösendes Allergen detektiert werden oder kann ein dringender Verdacht geäußert werden, muss ein Allergiepass ausgestellt werden, den der Patient stets bei sich tragen sollte. Darüber hinaus sollten die Patienten über das Vorkommen der Allergene aufgeklärt werden und mögliche Ausweichstoffe genannt werden (Tabelle 5). Akuttherapie des allergischen Notfalls Die frühzeitige, vorzugsweise intramuskuläre Applikation von Adrenalin wird gemäß europäischer und nationaler Leitlinie als Erstmaßnahme empfohlen. Wird die Diagnose einer Anaphylaxie gestellt, muss umgehend eine stadiengerechte Therapie eingeleitet werden. Die frühzeitige, vorzugsweise intramuskuläre Applikation von Adrenalin wird gemäß europäischer und nationaler Leitlinie als Erstmaßnahme empfohlen [9], sobald Symptome wie Hypotension, Bewusstlosigkeit, Stridor, Dyspnoe oder Herz-Kreislauf-Stillstand vorliegen. Die erwarteten pharmakologischen Wirkungen überwiegen gegenüber den möglichen Risiken für Patienten mit bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei intramuskulärer Gabe sollten initial 0,01 ml/kg Körpergewicht appliziert werden, bis zu einer Maximaldosierung von 0,5 mg. Sollte die wiederholte i.m.-gabe keine kreislaufstabilisierende Wirkung erzielen, kann eine i.v.-applikation von Adrenalin erwogen werden. Dies sollte jedoch von im Umgang mit Katecholaminen erfahrenem Personal wie Notärzten oder Anästhesisten durchgeführt werden. Darüber hinaus sollten supportive Maßnahmen wie Sauerstoffgabe, Flüssigkeitssubstitution und, soweit möglich, eine Entfernung des Allergens durchgeführt werden. Anaphylaktische Reaktionen, die eine Therapie der oben genannten Intensität erforderlich machen, bedürfen unbedingt der stationären Aufnahme zur Überwachung. Bei führender Symptomatik mit Dyspnoe oder Stridor, sollten zur Behandlung der Obstruktion kurzwirksame β 2 -Sympathomimetika eingesetzt werden. 384

7 Führende Symptome Urtikaria Angioödem Dyspnoe Stridor Bewusstlosigkeit Hypotension Herz-Kreislauf-Stillstand Antihistaminika p.o. system. Steroide i.m. Adrenalin O 2 Volumen z. B. Cetirizin 10 mg Prednisolon 1 mg/kg KG 0,01 ml/kg KG 6 8 l z. B. Ringer-Laktat-Lsg. Therapiemaßnahmen Abbildung 1 First-Line-Medikation bei allergologischem Notfall [9]. Die Gabe von H1- und H2-Antihistaminika sowie Kortikosteroiden sind im klinischen Alltag weit verbreitet. Bezüglich ihres Nutzens während einer schwerwiegenden allergischen Reaktion liegen nur begrenzt bzw. keine Daten aus kontrollierten klinischen Studien vor. Die Verabreichung von Antihistaminika und Kortikosteroiden kann im Anschluss an die Adrenalingabe erfolgen (z. B. 4 mg Dimetindenmaleat und 250 mg Prednisolon i.v.). Antihistaminika verringern wahrscheinlich primär die kutanen Erscheinungen einer allergischen Reaktion, während Kortikosteroide vornehmlich eventuelle Spätmanifestationen günstig beeinflussen sollen. Über die medikamentöse Therapie hinausgehend sollten die Patienten entsprechend ihrer führenden Symptomatik gelagert werden. Bei Atemnot empfiehlt sich eine aufrecht sitzende Position, damit die Atemhilfsmuskulatur eingesetzt werden kann. Im Falle von Kreislaufbeschwerden soll der Patient mit erhöhten Beinen liegen, um die Volumenzirkulation zu erleichtern. Schwangere Patientinnen sollten auf der linken Seite mit erhöhten Beinen liegen, bewusstlose Patienten in die stabile Seitenlage gebracht werden. Bei weniger schwerwiegenden allergischen Reaktionen, wie z. B. der akuten Urtikaria, bietet sich die orale Gabe von Antihistaminika und Glukokortikoiden an (Abbildung 1). Apparative Voraussetzungen Neben der technischen Ausstattung, z. B. Kreislauf-Monitoring und Reanimationsmöglichkeiten, müssen die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte im Umgang mit allergologischen Notfallpatienten geschult sein Die adäquate Therapie des allergologischen Notfalls setzt zahlreiche infrastrukturelle Anforderungen voraus. Neben der technischen Ausstattung, z. B. Kreislauf-Monitoring und Reanimationsmöglichkeiten, müssen die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte im Umgang mit allergologischen Notfallpatienten geschult sein. Patienten, die im Rahmen einer allergischen Reaktion Atemnot entwickelt haben, sollten für mindestens 6 8 Stunden überwacht werden, Patienten mit Reaktionen, die zu einem behandlungspflichtigen Blutdruckabfall geführt haben für Stunden. Da diese Zeitspanne der Überwachung für niedergelassene Ärzte nicht zu bewerkstelligen ist, ergibt sich hieraus meist die Notwendigkeit einer stationären Überwachung. Prävention Neben der Akuttherapie eines allergologischen Notfalls sollten präventive Maßnahmen für Patienten, die eine schwerwiegende allergische Reaktion erlitten haben, durchgeführt werden. Die subkutane spezifische Immuntherapie (SCIT) 385

8 Tabelle 6 Indikationen zur Ausgabe eines Autoinjektors [10]. Indikationen Z. n. durch Nahrungsmittel, Latex oder aerogene Allergene ausgelöster Anaphylaxie Beweislevel Anstrengungsinduzierte Anaphylaxie Idiopathische Anaphylaxie Begleitendes instabiles oder mäßig bis ernsthaftes Asthma und eine Nahrungsmittelallergie Insektengiftallergie bei Erwachsenen mit systemischen Reaktionen (ohne SIT) und bei Kindern mit mehr als Haut-/ Schleimhaut-Reaktionen Zugrundeliegende Mastzellstörungen oder erhöhte basale Serumtryptasekonzentrationen zusammen mit einer vorher stattgehabten, beliebigen systemischen allergischen Reaktion auf Insektenstichen (auch unter SIT) mit Bienen- und Wespengift wird sowohl für Kinder, als auch für Erwachsene mit schweren Reaktionen und Nachweis einer Sensibilisierung empfohlen. Wurden Nahrungsmittel als Auslöser der Anaphylaxie detektiert, muss eine ausführliche Beratung über diätetische Maßnahmen, unter besonderer Berücksichtigung eventueller Kreuzallergien, erfolgen. Bei medikamentös induzierter allergischer Reaktion wird dem Patienten ein Notfallpass ausgestellt, den er stets am Körper tragen soll. Bei umfangreichen Unverträglichkeiten muss gegebenenfalls eine Expositionstestung auf Ausweichpräparate unter stationären Bedingungen erfolgen. Im Internet finden sich umfangreiche Informationsplattformen sowie Schulungsprogramme für den Patienten, z. B. AGATE e. V. (Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation). Patienten oder Eltern von betroffenen Kindern sollten trainiert werden, wie in häuslicher Umgebung und auf Reisen Allergene vermieden werden können und frühzeitig Warnzeichen und klinische Symptome erkannt werden. Notfallset Alle Patienten, die eine schwere allergische Reaktion infolge von Nahrungsmitteln oder Insektengiften erlitten haben, müssen ein Notfallset erhalten. Alle Patienten, die eine schwere allergische Reaktion infolge von Nahrungsmitteln oder Insektengiften erlitten haben, müssen ein Notfallset erhalten. Dies besteht aus einem Adrenalinautoinjektor (Kinder unter 30 kg 0,15 mg und Erwachsene 0,3 mg), einem Kortikosteroid (z. B. zwei Tabletten Prednisolon 50 mg) und Antihistaminika (z. B. zwei Tabletten Cetirizin). Bei entsprechender Klinik bzw. Anamnese kann das Notfallset auch inhalative β-sympathomimetika enthalten (z. B. Salbutamol). Der Adrenalin-Autoinjektor ist hierbei nicht nur für Patienten, die an einer Mastozytose leiden, erhöhte Tryptase-Spiegel aufweisen oder schwerwiegend reagiert haben, von Relevanz, auch ein begleitendes instabiles Asthma, eine anstrengungsinduzierte Anaphylaxie oder Anaphylaxien auf Nahrungsmittel, Latex und aerogene Allergien sind absolute Indikation zur Rezeptierung eines Notfallsets (Tabelle 6). 386

9 Fazit Die Anaphylaxie ist eine häufige Art des allergologischen Notfalls. Nach Sampson ist die Wahrscheinlichkeit einer anaphylaktischen Reaktion hoch, wenn es zu einem akuten Einsetzen von allergischen Symptomen wie Hautveränderungen, Schwellungen im Mundbereich oder Juckreiz kommt und zusätzlich systemische Beschwerden wie Dyspnoe, Hypotonie, Synkope oder Inkontinenz auftreten. Ist die Diagnose einer Anaphylaxie gestellt, muss die Therapie stadiengerecht erfolgen. An erster Stelle sei hier nach Ausschluss kardiovaskulärer Kontraindikationen beim schweren allergischen Schock die intramuskuläre Applikation von Adrenalin (beginnend mit 0,01 ml/kg Körpergewicht) zu nennen. Des Weiteren sollte Flüssigkeit substituiert und bei bronchialen Beschwerden kurzwirksame β-sympathomimetika inhaliert werden. Bei weniger ausgeprägten Reaktionen finden verbreitet Kortikosteroide wie Prednisolon und Antihistaminika wie Cetirizin und Dimetindenmaleat Anwendung. Je nach Schwere der Reaktion sollten diese intravenös oder oral verabreicht werden. Im Rahmen der anschließenden allergologischen Diagnostik sind Pricktest, Bestimmung von Gesamt-IgE, ggf. spezifischem IgE sowie Tryptase im Serum von besonderer Bedeutung. Auch Expositionstestungen unter stationärer Überwachung sind anzudenken. Bei stattgefundener Anaphylaxie oder erhöhtem Risiko auf anaphylaktische Reaktionen wie erhöhter Serumtryptase muss dem Patienten ein Notfallset ausgehändigt werden, bestehend aus oralem Prednisolon und Antihistaminika, einem Adrenalin-Autoinjektor sowie ggf. einem inhalativem kurzwirksamen β-sympathomimetikum. Darüber hinaus sollte der Patient einen Allergiepass ausgestellt bekommen. Fallbeispiele 1. Fall Ein 15-jähriger Junge stellt sich in Begleitung seiner Mutter zur Abklärung einer rezidivierend spontanen Urtikaria in Ihrer Hautarztpraxis vor. Er beklagt ein Kribbeln im Bereich von Lippen und Zunge. Auf Nachfragen gibt er an, vor 30 Minuten einen Obstsalat verzehrt zu haben. Im Laufe des Gesprächs bemerkt er zusätzlich einen zunehmenden Hautausschlag, der stark juckt und sich in seiner Form und Größe ändert. Sie stellen die Diagnose eines oralen Allergiesyndroms mit akuter Urtikaria. Da keine nennenswerten Kreislauf- oder Atembeschwerden vorliegen, entscheiden Sie sich für die sofortige Gabe von oralen Antihistaminika (z. B. Cetirizin 10 mg). Sie bestellen den Patienten zur weiteren allergologischen Diagnostik mit einer Pricktestung Nahrungsmittel und Inhalationsallergene. Bis auf weiteres empfehlen Sie, rohes Kern- und Steinobst zu meiden. Korrespondenzanschrift Dr. med. Alexandra Werner-Busse Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Charité Campus Mitte Luisenstraße Berlin alexandra.werner-busse@ charite.de 2. Fall Eine 24-jährige Studentin mit bekannter Wespengiftallergie Schweregrad III nach Müller erhält seit 8 Monaten von Ihnen eine subkutane spezifische Immuntherapie (SCIT). Bis jetzt hat sie die spezifische Immuntherapie immer gut vertragen. Wenige Minute nach Gabe der Erhaltungsinjektion klagt sie über zunehmendes Engegefühl auf der Brust, Schwindel und juckenden Hautausschlag. Sie vermuten eine beginnende Anaphylaxie und applizieren der Patientin leitliniengerecht umgehend Adrenalin i.m. und führen über eine Nasenbrille Sauerstoff zu. Sie legen einen intravenösen Zugang und weisen die Patientin notfallmäßig zur stationären Überwachung in ein Krankenhaus ein. 387

10 Literatur 1 Mazana J, Ariño M. Charles Robert Richet and some milestones in the history of allergies. Investig Allergol Clin Immunol 1991; 1 (2): Simons E. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: Worm M. Epidemiologie der Anaphylaxie. Hautarzt 2013; 64: Sampson H, Muñoz-Furlong A, Campbell R et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med 2006; 47(4): Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; 1: Hompes S, Köhli A, Nemat K et al. Provoking allergens and treatment of anaphylaxis in children and adolescents data from the anaphylaxis registry of German-speaking countries. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22: Ruëff F, Przybilla B, Bilo B et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with Hymenoptera venom allergy: Importance of baseline serum tryptase a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2009: 124 (5): Worm M, Babina M, Hompes S. Causes and risk factors for anaphylaxis. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11(1): Worm M, Edenharter G, Ruëff F et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy 2012, 67: Muraro A, Roberts G, Worm M et al. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergo J Int 2014; 23: in press. 11 Pumphrey RS. Fatal anaphylaxis in the UK, Novartis Found Symp 2004; 257: Biedermann T, Röcken M. Verzögert auftretende Symptome einer Soforttypallergie. Der Hautarzt 2012; 63 (1 Suppl.): Niggemann B, Erdmann S, Fuchs T et al. Standardisierung von oralen Provokationstests bei Nahrungsmittelallergien Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA) sowie der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA). Allergo J 2006; 15:

11 Fragen zur Zertifizierung durch die DDA 1. Wodurch ist die Anaphylaxie nach Ring und Messmer, Stadium III, ausgezeichnet? a) Spasmen der glatten Muskulatur, Schocksymptomatik b) Reanimationspflichtiges Herz-, Kreislauf-Versagen c) generalisierte Urtikaria ohne Atemnot d) Diarrhoen ohne Herz-Kreislauf- Symptomatik e) Tachykardie, Hypotonie, Übelkeit 2. Was ist der häufigste Auslöser einer Allergie im Kindesalter < 6 Jahre? a) Insektengift b) nichtsteroidale Antiphlogistika c) Tomaten d) Impfungen e) Hühnereiweiß 3. Was ist ein Kofaktor der w Anaphylaxie? a) Diabetes mellitus b) Leberzirrhose c) pavk d) Asthma bronchiale e) Psoriasis vulgaris 4. In welcher Dosierung wird Adrenalin üblicherweise bei der ersten Gabe intramuskulär appliziert? a) 0,3 mg b) 0,03 mg c) 0,1 mg d) 30 mg e) 10 mg 5. Ein 25-jähriger Patient kollabiert kurz nach Applikation der 3. Spritze einer SCIT-Einleitung in Ihrer Praxis. Er ist dyspnoisch und tachykard bei einem Blutdruck von 95/40 mmhg. Wie reagieren Sie? a) Sie bringen den Patienten in die stabile Seitenlage und rufen den Notarzt. b) Sie legen einen intravenösen Zugang und applizieren Dimetindenmaleat 4 mg und 250 mg Prednisolon i.v. c) Sie legen einen intravenösen Zugang und applizieren Adrenalin i.v. d) Sie verabreichen 0,3 mg Adrenalin i.m., anschließend rufen Sie den Notarzt, legen einen i.v.-zugang und verbreichen NaCl 0,9 % sowie Sauerstoff. e) Sie legen einen i.v.-zugang, applizieren Flüssigkeit und rufen den Notarzt. 6. Welches Organsystem ist am häufigsten im Rahmen einer Anaphylaxie betroffen? a) Haut b) Darm c) Lunge d) Herz e) ZNS 7. Welche Medikamente sind im Kindesalter die häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie? a) Antidepressiva b) ß-Laktam-Antibiotika c) nichtsteroidale Antiphlogistika d) Opiate e) Kontrastmittel 8. Was ist keine Indikation zur Verschreibung eines Adrenalin- Autoinjektors? a) erhöhte Serumtryptase b) begleitendes instabiles Asthma bronchiale c) chronische Urtikaria d) Nahrungsmittelallergie e) anstrengungsinduzierte Anaphylaxie 9. Welche Funktion wird systemischen Steroiden bei der Therapie der Anaphylaxie zugeschrieben? a) Verhinderung potenzieller Spätmanifestationen b) Linderung von gastrointestinalen Beschwerden c) Juckreizlinderung d) Linderung zerebraler Beschwerden e) Blutdrucksteigerung bei Hypotonie 10. Wie hoch ist die Lebenszeitprävalenz der Anaphylaxie in Deutschland? a) % b) % c) 5 10 % d) 0,05 2 % e) Hierüber existieren keine Angaben. Liebe Leserinnen und Leser, der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der 16. Juni Die richtige Lösung zum Thema Therapie pathologischer Narben in Heft 12 (Dezember 2013) ist: (1e, 2b, 3c, 4c, 5a, 6d, 7e, 8b, 9e, 10d). Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung online unter de ein. 389