Provokationstests UNIVERSITÄT DES SAARLANDES. Indikation, Durchführung, Messergebnisse für MTAF-Schule. Jung R. 17. Oktober 2013

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1 Indikation, Durchführung, Messergebnisse für MTAF-Schule Jung R. Institut für Arbeitsmedizin der UNIVERSITÄT DES SAARLANDES 17. Oktober 2013

2 Unspezifische Profokation Definition Inhalation chemischer Substanzen zum Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität.

3 Unspezifische Profokation Definition Inhalation chemischer Substanzen zum Nachweis einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität.

4 Voraussetzung Voraussetzung Durchführung nur nach ärztlicher Anordnung Patient muss ausführlich informiert sein Einverständnis des Patienten Ein in Notfallmedizin erfahrener Arzt muss immer in der Nähe sein Notfallmedikamente müssen immer griffbereit sein Patient darf während der Untersuchung nie unbeobachtet bleiben

11 Indikationen Indikationen Anamnestisch Anfälle von Atemnot die weder durch körperliche Untersuchung noch durch eine Lungenfunktionsmessung nachweisbar sind Unklarer Husten nach Ausschluss anderer Ursachen Inadäquate Atemnot unter Belastung Gutachterliche Fragestellungen Arbeitsmedizinische Fragestellungen Wissenschaftliche Fragestellungen Epidemiologische Fragestellungen

19 Kontraindikationen Kontraindikationen Mittelschwere manifeste Atemwegsobstruktion Schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen insbesondere bradikarde Rhythmusstörungen Durch Spirometrie auszulösende Obstruktion Exazerbation eines Asthma bronchiale, einer COPD Schwere Hypertonie Schwangerschaft Fehlendes Einverständnis

27 Kontraindikationen Achtung! Besondere Vorsicht ist auch geboten, wenn in der Vorgeschichte ein Status asthmaticus oder ein anaphylaktischer Schock eruierbar ist.

28 Bronchiale Hyperreagibilität Definition Die unspezifische bronchiale Überempfindlichkeit (Hyperreagibilität) ist definiert durch eine krankhaft gesteigerte konstriktorische Reaktion der Atemwege auf chemische(z.b. NaCl), physikalische(z.b. kalte Luft) und pharmakologische(z.b. Carbachol) Reize, die normalerweise unterschwellig sind und keine signifikanten Reaktionen auslösen. Sie ist ein wesentliches Merkmal des Asthma bronchiale allergischer und nicht-allergischer Genese; sie ist dabei häufig schon im Frühstadium und auch im beschwerdefreien Intervall nachweisbar. Im Gegensatz zur Spezifischen Hyperreagibilität (z.b. Tierepithelien und andere spezifische Stoffe)

29 Durchführung Mehrkonzentrationstest Provokation mit verschiedenen Konzentrationen Geräte: Handelsüblicher Aerosolvernebler, Bodyplethysmograph Beispielschema mit verschiedenen Konzentrationen: Basis Lungenfunktion Inhalation einer 1%igen Kochsalzlösung Lungenfunktion 1. Stufe der Inhalation einer Testsubstanz Lungenfunktion 2. Stufe der Inhalation Lungenfunktion 3. Stufe der Inhalation Lungenfunktion 4. Stufe der Inhalation Lungenfunktion Gabe eines Bronchospasmolytikums z.b. Berotec, Sultanol, Salbutamol Nach Einwirkzeit Lugenfunktion Ende der Provokation nach Erreichen von mindestens 90% der FEV1 der Ausgangsmessung Wichtige Parameter: ITGV(RV), FEV1, Rtot

30 Abbruchkriterium Abbruch bei... Bei einem Abfall des FEV1 um 10% nach der Kochsalzinhalation muss der Provokationstest abgebrochen werden!

31 Testsubstanzen Mögliche Testsubstanzen Kochsalzlösung Intal(R) Carbachol Metacholin Azetylcholin Histamin Wirkung Wirkung erfolgt über den N.Vagus

32 Testsubstanzen Mögliche Testsubstanzen Kochsalzlösung Intal(R) Carbachol Metacholin Azetylcholin Histamin Wirkung Wirkung erfolgt über den N.Vagus

33 Konzentrationen Konzentrationen Die Konzentration sollte so eingestellt sein, dass bei gesunden Probanden der Anstieg der Strömungswiderstände Rtot < 0,25 kpa s/l bzw. FEV1%-Abfall < 15% bleibt. Hinweis Die Einnahme bestimmter Medikamente kann die Wirkung der Testsubstanz verstärkend bzw. hemmend beeinflussen!

34 Konzentrationen Konzentrationen Die Konzentration sollte so eingestellt sein, dass bei gesunden Probanden der Anstieg der Strömungswiderstände Rtot < 0,25 kpa s/l bzw. FEV1%-Abfall < 15% bleibt. Hinweis Die Einnahme bestimmter Medikamente kann die Wirkung der Testsubstanz verstärkend bzw. hemmend beeinflussen!

35 Dosierungen Tabelle: Methacholin (MCH)- oder Carbachol-Testschema in fünf Stufen Kann entfallen, falls eine stärkere bronchiale Überempfindlichkeit unwahrscheinlich ist. Angegeben ist die am Mundstück ermittelte Dosis (Knoch et al.,1995).

36 Interpretation Messergebnisse Ein positiver inhalativer Methacholin- oder Carbacholtest liegt vor, wenn eine der folgenden Bedingungen bei einer Methacholin- (Carbachol-) Dosis von 0,30 mg erfüllt ist: Anstieg des Rtot um mindestens 0,30kPa s/l Abfall des FEV1 um mindestens 20%

39 Mehrkonzentrationstest Gradeinteilung Tabelle: Graduierung der unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität am Beispiel des Methacholin (MCH)-Provokationsschemas (Baur, 2000; Klein, 1997). Provokationsdosis [mg MCH] Grad der bronch. Hyperreagibilität kleiner gleich 0,05 mg MCH hochgradige Hyperreagibilität mg MCH mittelgradige Hyperreagibilität 0,16-0,30 mg MCH geringgradige Hyperreagibilität größer 0,30 mg MCH keine Hyperreagibilität

40 Beispiel

41 Beispiel

42 Beispiel

43 Beispiel

44 Beispiel

45 Beispiel

46 Beispiel

47 Einkonzentrationstest Beispielschema Geräte: Ärosolvernebler, Bodyplethysmograph Beispielschema mit einer Konzentration: Basisbodyplethysmographie Inhalation einer Kochsalzlösung Bodyplethysmographie Einatmen eines Aerosols(NaCl + Metacholin) bei geschlossener Nase über 1 Minute Nach Einwirkzeit erneute Bodyplethysmographie Gabe eines Bronchospasmolytikums z.b. Berotec, Sultanol, Salbutamol Nach Einwirkzeit Lugenfunktion Ende der Provokation nach Erreichen von mindestens 90% der FEV1 der Ausgangsmessung Wichtige Parameter: FEV1, Rtot, RV

48 Einkonzentrationstest Schweregrad der Reaktion Stärke der Reaktion Rtot-Anstieg (hpa/l/s) FEV1 % Abfall Normal < 0,25 < 15 Leicht erhöht 0,25 0, Stark erhöht 0,4 0, Sehr star erhöht > 0,8 < 50

49 Spezifische Provokation Indikationen Nachweis der aktuellen bronchialen Relevanz von Allergenen bei unterschiedlichen allergologischen Untersuchungsergebnissen Beurteilung des bronchialen Reaktionstyps Indikationsstellung für Karenzmaßnahmen Indikationsstellung für eine Hyposensibilisierungstherapie Gutachten Kontraindikationen Wie bei unspezifisch bronchialen Fehlendes Einverständnis

58 Spezifische Provokation Voraussetzungen Stationäre Aufnahme Notfalleinrichtung bereitstellen Ständige Arztanwesenheit Ausführliche Patientenaufklärung

63 Spezifische Provokation Beispielschema Geräte: Ärosolvernebler, Vorrichtung zur Nachahmung der vermuteten Exposition, Bodyplethysmographie Beispielschema: Basisbodyplethysmographie Inhalation einer Kochsalzlösung Bodyplethysmographie Einatmen einer Trägersubstanz + Allergen bei geschlossener Nase über 1 Minute Bodyplethysmographie nach 5,10,20,30,45 und 60 Minuten (Das Reaktionsmaximum ist nach etwa 30 Minuten zu erwarten) Bei auspleibender Reaktion Erhöhung der Dosis und Wiederholung des Bodyintervalls Bei Reaktion Bronchospasmolyse Wichtige Parameter: FEV1, Rtot, RV

64 Spezifische Provokation Fazit Test wird nur selten durchgeführt Oft kann die richtige Diagnose durch Untersuchung und einer ausführlichen Anamnese gestellt werden Hohes Komplikationsrisiko durch Provokation

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