Katecholamine in der Intensivtherapie wannund welche?

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Karlheinz Kneller
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1 Katecholamine in der Intensivtherapie wannund welche?

2 Physiologische Grundlagen I Synthese der Katecholamine: das NNM produziert Katecholamine im Verhältnis: 80% Adrenalin, 20% Noradrenalin das NNM ist Bestandteil des sympathischen Nervensystems und kann mit einem Großen sympathischen Ganglion verglichen werden, welches Hormone direkt ins Blut abgibt nur etwa 30% des zirkulierenden Noradrenalins stammt aus dem NNM, der Rest wird in Nervenendigungen des sympathischen Nervensystems synthetisiert und sezerniert

3 Physiologische Grundlagen II Synthese der Katecholamine: Dopamin ist das Vorläufermolekül für Adrenalin und Noradrenalin und wird nur in geringsten Mengen ins Blut sezerniert - ist jedoch ein wichtiger ZNS-Neurotransmitter - Katecholamine passieren nicht die Blut-Hirn-Schranke

4 Physiologische Grundlagen III Katecholaminmetabolismus

5 Physiologische Grundlagen IV periphere Nervenzellen: Nebennierenmark: Endprodukt Noradrenalin Endprodukt Adrenalin Das heißt: lokale Kommunikation Noradrenalin globale Aktivierung Adrenalin

6 Physiologische Grundlagen V Adrenozeptoren: α 1 z.b. Vasokonstriktion an Gefäßen α 2 z.b zentral: retrograde Hemmung, bremst überschießende sympathische Reaktionen (Clonidin) ß 1 z.b. Sinusknoten, Vorhof- und Kammermuskulatur ß 2 z.b. Dilatation im Bronchialsystem und in den Gefäßen Wirkung nach Rezeptorbindung erfolgt über Veränderung der Ca Konzentration im Cytosol

7 Physiologische Grundlagen VI Organ/Gewebe Herz (Myokard) Blutgefässe Niere Darm Pankreas Leber Fettgewebe Haut (apokrine Drüsen) Bronchiolen Uterus Rezeptor β 1 αβ 2 β α/β α β α/β β α β 2 αβ 2 Effekt - positiv inotrop - positiv chronotrop - Vasokonstriktion - Vasodilatation - Renin-Sekretion - Motilität - Sphinktertonus - Insulin-Sekretion - Glukagon-Sekretion - Insulin- Sekretion - Glukagon-Sekretion - Glykogenolyse - Lipolyse - Schwitzen - Dilatation - Kontraktion - Relaxation

8 Rezeptorregulation: Physiologische Grundlagen VII Down-Regulation = Abnahme der Rezeptorzahl bei - längerem Ausbleiben der Stimulation aber auch bei - ständiger Stimulation : ß1-Downregulation bei Herzinsuffizienz ß2-Downregulation bei Asthma bronchiale und inhalativer Therapie Auch Dauertherapie mit Katecholaminen führt zur Downregulation!

9 Physiologische Grundlagen VIII Rezeptorregulation: Up-Regulation = Zunahme der Rezeptorzahl z.b. bei Therapie mit ß-Blockern Ein plötzliches Absetzen führt zur Rebound-Tachycardie Up- und Down-Regulation gilt hauptsächlich für ß-Rezeptoren

10 Welche Katecholamine gibt es? körpereigene Katecholamine: synthetische Katecholamine: Adrenalin Noradrenalin Dobutamin Dopexamin Dopamin

11 Wie wirken die Katecholamine? Adrenalin dosisabhängige Wirkung: überwiegend - Beta-2-Stimulation bei < 0,05µg/kgKG/min - Alpha = Beta-Stimulation bei 0,05 0,15 µg/kgkg/min - Alpha-Stimulation bei > 0,15µg/kgKG/min

12 Wie wirken die Katecholamine? Adrenalin -Beschleunigung von Impulsbildung und Leitungsgeschwindigkeit -Anstieg von Herzfrequenz und Herzzeitvolumen -Steigerung des myocardialen Blutflusses aber auch -Erhöhung des myocardialen Sauerstoffverbrauchs -Rhythmusstörungen -renale Vasokanstriktion

13 Wie wirken die Katecholamine? Noradrenalin geringe dosisabhängige Wirkung: überwiegend α adrenerge Stimulation Vasokonstriktion Nur in niedriger Dosierung Zunahme des HZV durch Aktivierung von ß1 -Rezeptoren Herzfrequenzsteigerung wird durch Reflexbradycardie über Stimulation den Barorezeptoren herabgesetzt.

14 Wie wirken die Katecholamine? Noradrenalin erhöht den peripheren Gefäßwiderstand und die myocardiale Nachlast MAP steigt aber auch renale, pulmonale und mesenteriale Vasokontriktion Ischämiegefahr erhöhter myocardialer Sauerstoffverbrauch

15 Wie wirken die Katecholamine? Dopamin dosisabhängige Wirkung auf alpha- und beta-rezeptoren 0,5 3 µg/kgkg/min Steigerung des renalen, mesenterialen, koronaren und zerebralen Blutflusses 3,0 5 µg/kgkg/min Zunahme des HZV > 5 µg/kgkg/min periphere Vasokonstriktion Zusätzlich Stimulation dopaminerger Rezeptoren Steigerung der Diurese Anheben des Blutdruckes

16 Wie wirken die Katecholamine? Dopamin unerwünschte Wirkungen: Erhöhung des myocardialen Sauerstoffverbrauches Angina pectoris Verschlechterung der Oxygenierung der Darmmucosa Tachycardien und Arrhythmien Suppression von Prolaktin, LH und Wachstumshormonen Immunsuppression Senkung von TSH, T3 und T4 Der Einsatz von Dopamin zur Prophylaxe eines Nierenversagens ist obsolet

17 Wie wirken die Katecholamine? Dobutamin beta 1 > beta 2 = alpha 1 - Rezeptorwirkung In hohen Dosierungen > 10 µg/kgkg/min und bei vorhergehender b-blocker-therapie gerät die periphere Vasokonstriktion in den Vordergrund!

18 Wie wirken die Katecholamine? Dobutamin Steigerung des HZV mit nur geringer Frequenzsteigerung Senkung des systemischen und pulmonalarteriellen Gefäßwiderstandes somit Senkung von Vor- und Nachlast trotz Inotropie-Steigerung kein Anstieg des myocardialen Sauerstoffverbrauches Unerwünschte Wirkung: Zunahme von Arrhythmien

19 Wie wirken die Katecholamine? Dopexamin Beta2 >> beta1 < alpha1 Zusätzlich Stimulation dopaminerger Rezeptoren in der Summe: Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes Anstieg des renalen und mesenterialen Blutflusses

20 Wie wirken die Katecholamine? Dopexamin unerwünschte Wirkung: Hypotension Tachycardie, Arrhythmie Ischämieneigung Begrenzte verfügbare Erfahrungen, kein Standardtherapeutikum

21 Exkurs: Phosphodiesterase III-Hemmer Amrinon, Milrinon, Enoximon bewirken wie Katecholamine eine Zunahme des intracellulären camp Aber nicht durch Stimulation von Adrenorezeptoren, sondern durch Hemmung des Abbaus von camp

22 Exkurs: Phosphodiesterase III-Hemmer Steigerung des camp führt zu positiv inotroper, positiv lusitroper vasodilatierender Wirkung Inodilatatoren additive Wirkung zu Katecholaminen keine Wirkungsabschwächung

23 Exkurs: Phosphodiesterase III-Hemmer Unerwünschte Wirkung: Hypotonie (vor allem bei Volumenmangel!) Tachycardien Rhythmusstörungen Thrombozytopenie in einigen Studien: erhöhte Langzeitsterblichkeit!

24 Exkurs: Calcium-Kanal-Sensitizer Levosimendan bindet an das kardiale Troponin C und erhöht damit die Empfindlichkeit gegenüber den in der Systole ansteigenden Calciumspiegel Im Gegensatz zu Katecholaminen kommt es nicht zu einer Zunahme der intrazellulären Calciumkonzentration

25 Exkurs: Calcium-Kanal-Sensitizer Levosimendan - verbessert die systolische Myocardfunktion ohne den Sauerstoffverbrauch zu erhöhen - Senkung des pulmonalarteriellen Druckes, der Vor- und Nachlast durch Vasodilatation - Steigerung des HZV - keine arrhythmogene Wirkung unerwünschte Wirkung: - Blutdruckabfall - Tachycardie - lange HWZ (aktive Metabolite: 80 Stunden!)

26 Exkurs: Vasopressin Vasopressin Peptidhormon aus dem Hypothalamus Wirkung: Vasokonstriktion durch Stimulation von V1-Rezeptoren an glatten Muskelzellen der Gefäße Kreislaufstabilisierung auch in der katecholamintherapierefraktären Hypotension Unerwünschte Wirkung: Durchblutungsstörungen, Darmischämien

27 Was nehmen wir nun? Reanimation: Adrenalin seit über 40 Jahren die wichtigste Substanz bei der Reanimation, zwar mehr ROSC, aber es existieren keine Daten über eine Verbesserung der Langzeitüberlebensrate.

28 Was nehmen wir nun? Reanimation: Adrenalin ERC 2010: Es gibt keine alternativen Vasopressoren, die im Vergleich mit Adrenalin einen Vorteil bei der CPR bieten. Der Einsatz von Vasopressin wird nicht empfohlen

29 Was nehmen wir nun? infarktbedingter kardiogener Schock: Empfehlungen lt. AWMF-Leitlinien von 05/2010

30 kardiogener Schock: Empfehlungen lt. AWMF-Leitlinien von 05/ Inotroper Support beim kardiogenen Schock: Dobutamin - Wenn unter Dobutrex kein ausreichender Perfusionsdruck erzielt werden kann: zusätzlich Arterenol - Bei nicht ausreichendem Ansprechen darauf kann: Levosimendan - Levosimendan sollte vor Phosphodiesterasehemmern eingesetzt werden - Phosphodiesterasehemmer können bei fehlendem Ansprechen auf Katecholamine eingesetzt werden

31 kardiogener Schock: Empfehlungen lt. AWMF-Leitlinien von 05/ bei Hypotension trotz Dobutrex und Arterenol kann: Adrenalin - keine Anwendung von Dopamin

32 Septischer Schock: Empfehlungen lt. AWMF-Guidelines 02/2010 Rivers et al: Early goal directed therapy: -ZVD 8 12 mmhg -MAP > 65 mmhg -Urinproduktion > 0,5 ml/kgkg -ScvO 2 > 70 %

33 Septischer Schock: Empfehlungen lt. AWMF-Guidelines 02/2010 werden die Zielwerte trotz adäquater Volumengabe nicht erreicht: Vasopressortherapie, Noradrenalin als Substanz der ersten Wahl bei Hypotension Dobutrex bei eingeschränktem HZV bei fortbestehender linksventrikulärer Funktionsstörung trotz Dobutrex können Adrenalin, Phosphodiesterasehemmer oder Levosimendan erwogen werden

34 Septischer Schock: Empfehlungen lt. AWMF-Guidelines 02/2010 Arterenol plus Dobutrex in einer Studie gleichwertig mit Adrenalintherapie Keine Empfehlung für - Adrenalin und Dobutrex Keine Empfehlung für - Dopexamin - Vasopressin - Dopamin (Evidenzgrad 1a!)

35 Zusammenfassung: - Zur Stabilisierung des kreislaufinstabilen Patienten stehen eine Reihe von vasoaktiven Substanzen zur Verfügung -Physiologisches und pharmakologisches Grundwissen hilft bei der Einschätzung, welche Substanz wann sinnvoll sein könnte - für wichtige Anwendungsgebiete vasoaktiver Substanzen beziehen die Fachgesellschaften recht eindeutig Stellung

36 : Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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