Wasser- und Elektrolythaushalt. Tina Groiss LKNOE Korneuburg/Stockerau

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1 Wasser- und Elektrolythaushalt Tina Groiss LKNOE Korneuburg/Stockerau

2 H 2 O Dichte von 1000kg/m 3 Einfach zu bilanzieren mit der Waage Elektrischer Bipol Höchste Oberflächenspannung Höchste Wärmekapazität 60% des Körpergewichts Beim Neugeborenen >90% Bei Alten < 50%

3 Flüssigkeitsräume des Körpers Kompartimente % TBW % des KG M W IZR EZR Interstitium Plasma 7,5 4,5 3,8 Knochen 7,5 4,5 3,8 Bindegewebe 7,5 4,5 3,8 Transzellulär 2,5 1,5 1,3 TBW Plasmavolumen 1600 ml/m 2 KOF Blutvolumen (% des KG) ml/70kg, ca. 45ml/kg KG TBW = total body water

4 Flüssigkeitsräume des Körpers bei Kindern Richtwerte für TBW in % des KG M W Neugeborenes Jahre Jahre 60 60

5 Wasserumsatz - Richtwerte Einfuhr Ausfuhr Getränke 1500 ml Harn 1500 ml Essen 1000 ml Stuhl 200 ml Oxydations 100 ml Persp. ins. 800 ml -wasser

6 Tagesbedarf H 2 O in Ruhe Richtwerte 1.5 ml/kgkg/h beim Erwachsenen 2-4 ml/kgkg/h bei Kindern 6 ml/kgkg/h bei Neugeborenen 8-10 ml/kgkg/h bei Frühgeborenen Modifiziert durch Anstrengung Hohe Außentemp., Fieber andere Verluste

7 H 2 O-Regulation im Körper Niere mit herausragender Rolle!! Renin-Angiotensin-Aldosteron Mechanismus beeinflusst durch Volumenstatus HZV Nierenarterienpathologie Nebennierentumore Steroide mit mineralkortikoider Wirkung (Hydrocortison) Proximale Tubulussystem Na + -K + -ATPase Henle sche Schleife Konzentration des Harns (in Abhängigkeit von der Osmolarität des Interstitiums der Niere) distaler Tubulus (Aldosteron gesteuert) & Sammelrohr (ADH!) Starling-Gleichung

8 Starling-Gleichung Beschreibt die Wirkung der Starling-Kräfte (hydrostatische und onkotische) auf Flüssigkeitsbewegungen -> für die Niere im Glomerulum gilt daher GFR = K f {(P c +π t )-(P t +π c )} K f = Filtrationskonstante der Kapillare (15!) P c = Druck in der Kapillare P t = Druck tubulär π c = kapillärer onkotischer Druck π t = tubulärer onkotischer Druck z.b. GFR = 15 x ( (45+0) - (10+27) ) GFR = 15 x 8 = 120ml/min

9 H 2 O und Hypothalamus Osmorezeptoren Messen die Serumosmolarität Osmo erhöht, dann ADH-Sekretion (->Wasserretention im Sammelrohr + Durst) Osmo erniedrigt, dann weniger bis keine ADH-Sekretion Serum-Osmolarität (mosmol/kgh 2 O) Normalwert 290 mosmol/kgh 2 O Messung mit Gefrierpunktosmometer Berechnen: 2 x (Na + +K + ) + Glukose/18 + Harnstoff/6

10 H 2 O und ANP ANP = atriales natriuretisches Peptid Dehnungsrezeptoren im Vorhof erhöht bei Hypervolämie bzw. Herzinsuffizienz Ausschüttung bewirkt Natriurese und Vasodilatation

11 H 2 O und BNP Brain natriuretic peptide Im linken und rechten Ventrikel produziertes Peptid Gute Korrelation mit Herzinsuffizienz Leitlinien der deutschen Gesellschaft f. Kardiologie als diagn. Kriterium der Herzinsuffizienz Führt zur Natriurese in der Niere und Vasodilatation

12 ICU-Therapie und Wasserhaushalt Invasive Beatmung, PEEP Verminderter venöser Rückstrom, dadurch Gestörter Lymphabfluss, Ödembildung Verminderter arterio-venöser Gradient Sedoanalgesie Niedriger RR Eingeschränkte Diurese Immobilisierung Fehlende Venenpumpe

13 Infusionstherapie Ringer Lösung Na + -Gehalt 147 mmol/l Cl - -Gehalt 156 mmol/l K + -Gehalt 4.0 mmol/l Ringer Laktat Na + -Gehalt 131 mmol/l Cl - -Gehalt 112 mmol/l K + -Gehalt 5.4 mmol/l KADC Na + -Gehalt 90 mmol/l Cl - -Gehalt 65 mmol/l K + -Gehalt 25 mmol/l NaCl 0.9% Na + -Gehalt 154 mmol/l Cl - -Gehalt 154 mmol/l

14 Ringer Lösung, NaCl 0.9% Charakteristika Hohe Natriumlast Hohe Chloridlast Probleme Hyperchlorämische metabolische Azidose Azidose mit normaler Anionenlücke Verdrängt Bikarbonat als Anion Im Serum ist Cl - +HCO 3- konstant Hypernatriämie

15 KADC (ketoacidotic diabetic coma) Niedrigere Natriumlast Deutlich hypo-osmolar (218 mmol/l) Gefahr der Hämolyse bei i.v.-gabe Offensichtlich kein ideales Mittel zur intravenösen Flüssigkeitssubstitution!

16 Ringer Laktat Charakteristika Hohe Natriumlast, aber physiologische Konzentration Hohe Chloridlast, aber physiologische Konzentration Laktat als Puffer (Anion) Ideal zur Flüssigkeitssubstitution??

17 NEIN Die ideale i.v.-volumensubstitution existiert nicht! Warum? H 2 O-Tagesbedarf des Erwachsenen 1.5ml kg/kg/h = 100ml/h für normgewichtige Erwachsene, also 2500 ml/d Ringer Laktat (= ca. 327mmol!) Natrium-Tagesbedarf Ca. 2g = 2000mg = 86 mmol!!

18 Natrium Tagesbedarf 100 mmol Ringer Laktat 1000 ml 131 mmol KADC 1000 ml 90 mmol Ringer Lösung 1000 ml 147 mmol NaCl 0.9% 1000 ml 154 mmol

19 Natrium, Chlorid Zur Berechnung 1mol Natrium = 23g 1g Natrium = 0.043mol = ca. 43mmol 2g Natrium (Tagesbedarf) = 86mmol 1mol Chlorid = 35.5g 1g Chlorid = 0.028mol = 28mmol 3.6g Chlorid (Tagesbedarf) = 100mmol

20 Fazit Die optimale Flüssigkeitszufuhr ist i.v. nicht zu gewährleisten, es sei denn die Natriumverluste sind hoch! Meist zu viel Natrium Oder hypoosmolar Man müsste mehr freies Wasser zuführen p.o. Magensonde Die gesunde Niere weiß damit umzugehen Steigerung der Natriurese Veränderung der Harnmenge Veränderung der Natriumrückresorption (normal 98-99%)

21 Menge und Elektrolytgehalt wichtiger Flüssigkeiten Menge (ml/d) Natrium mmol/l Kalium mmol/l Chlorid mmol/l Bikarbonat mmol/l Kalzium mmol/l Magnesium mmol/l Speichel Magensaft Pankreassaft Galle Dünndarm Ileostomie Zökostomie Schweiß Urin Liquor

22 Elektrolytzusammensetzung Elektrolyte Plasma mäq/l Plasmawasser mäq/l Interstitium mäq/l IZR mäq/l Natrium Kalium Calcium Magnesium Kationen ges Chlorid Bikarbonat Phosphat Sulphat Org. Säuren Protein Anionen ges Wasser EZR = 216 ml/kgkg IZR = 324 ml/kgkg

23 Täglicher Elektrolytbedarf Kalium = 1 mmol/kg KG /d ca. 70 mmol/d bei Durchfall, unter Diuretika-Th. bis 2mmol/kgKG Um den K + Spiegel um 0,1 mmol/l anzuheben -> 10 mmol K + (in stabiler Situation) Max.TD 3 mmol/kgkg/d (unter EKG-Kontrolle)

24 Der K I /K E Quotient bestimmt das Membranpotential und wird durch aktiven Transport (Na + /K + ATPase) aufrecht erhalten. Verteilung von K + zwischen Intra-und Extrazellulärraum: Säure-Basen-Haushalt: Alkalose -> Hypokaliämie Azidose -> Hyperkaliämie bei Hypokaliämie und Azidose zuerst Kaliumdefizit ausgleichen, da sonst die Hypokaliämie verstärkt wird! Insulin und Aldosteron: fördern K + Einstrom in die Zelle

25 Hypokaliämie intestinale Verluste: Diarrhö, Laxantienabusus, Fisteln, Erbrechen, K + im Urin < 20 mmol/l renale Verluste: Diuretika, Hyperaldosteronismus, Polyurie bei AN, K + im Urin > 20 mmol/l Verteilungshypokaliämie: Insulinbehandlung, Alkalosen

26 Hypokaliämie: Adynamie,Paresen,Obstipation-paralyt.Ileus, Digitalisunverträglichkeit, EKG Veränderungen Kammerflimmern

27 Hyperkaliämie Akutes Nierenversagen Chron.Niereninsuffizienz + kaliumsparenden Diuretika, ACE-Hemmer, NSAR, Morbus Addison (Mineralokortikoidmangel) Verteilungshyperkaliämie: Azidose, diabet.koma (Insulinmangel) Freisetzung von K+ bei Zellschaden: Myolyse, Verbrennungen, Zytostatika, Transfusion von kalten/alten Blut, Reperfusionssyndrom

28 Täglicher Elektrolytbedarf Chlorid: 1-1,5 mmol/kg KG /d bis 2 mmol/kg KG /d unter Diuretika-Th., bei Erbrechen (Magensaft!) -> hohe Chloridverluste -> vermehrte HCO 3 -Rückresorption -> metabol. Alkalose

29 Täglicher Elektrolytbedarf Phosphat: 0,4 mmol/kg KG /d (bis 0,8 mmol/kg KG /d) ca. 28 mmol/d Hypophosphatämie: bei Hyperparathyreoidismus, Vit.D-Mangel Hyperphosphatämie: bei Niereninsuffizienz, Hypoparathyreoidismus, Akromegalie, Knochentumore/Metastasen z.b. Natriumglycerophosphat 1 Amp.= 20ml = 20mmol P mmol Na +

30 Täglicher Elektrolytbedarf Calcium: 0,1 mmol/kg KG /d (bis 0,2 mmol/kg KG /d) ca. 7 mmol/d 50% des Plasma-Calcium sind proteingebunden (Albumin) ca. 5% komplex gebunden ca. 45% freies, nicht gebundenes, ionisiertes Ca 2+ Blutgas zeigt Messung des ionisierten, freien Ca 2+ z.b: Calciumgluconat 1 Amp. (10ml) = 2,25 mmol Ca

31 Calcium Wesentliches Elektrolyt in der neuromuskulären Erregbarkeit Hypocalciämie führt zur gesteigerten Erregbarkeit bis hin zur Krampfneigung, oft im Rahmen einer Hyperventilationstetanie Hypercalciämie macht wenig offensichtliche neuromuskulären Symptome, führt aber langfristig zur Calcinose (Steinleiden, Nephrocalcinose etc.) Auch am Herzmuskel Levosimendan als Calciumsensitizer Wirkung der Digitalis-Glykoside Wesentlich in der Blutgerinnung!

32 Täglicher Elektrolytbedarf Magnesium: 0,1 mmol/kg KG /d (bis 0,3mmol/kg Kg/ d) Mg 2+ ist an der Aktivierung zahlreicher Enzyme belegt u.a. aktiviert es die Na + /K + ATPase -> beeinflusst dadurch die Kalium-Verteilung -> Mg 2+ hemmt die intrazelluläre Ca 2+ Bereitstellung ( natürlicher Ca 2+ Blocker )

33 Magnesium Indikationen zur Magnesium-Gabe: Tachyarrhythmien (durch Digitalis) Torsade de pointes Kammertachykardie Eklampsie mit general. Krämpfen vorzeitige Wehentätigkeit Mg 2+ verstärkt die Wirkung der Muskelrelaxantien!

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