Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen des GKV-Spitzenverbandes

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1 Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen des GKV-Spitzenverbandes Pressekonferenz Berlin, den Johann-Magnus v. Stackelberg GKV-Spitzenverband stellv. Vorsitzender des Vorstandes Dr. Manfred Partsch GKV-Spitzenverband Leiter der Abteilung Ambulante Versorgung

2 Inhaltsverzeichnis 1. Kooperation statt Einzelkämpferdasein 2. Basisversorgung verbessern statt nur weitere Spezialisierung 3. Finanzielle Ausgangssituation 4. Kostentreibende Morbiditätsmessung 5. Verteilungsprobleme Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 2

3 1. Kooperation statt Einzelkämpferdasein 2. Basisversorgung verbessern statt nur weitere Spezialisierung 3. Finanzielle Ausgangssituation 4. Kostentreibende Morbiditätsmessung 5. Verteilungsprobleme Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 3

4 Entwicklung der Praxisformen im Zeitablauf Rückgang der Einzelarztpraxen zugunsten gemeinschaftlicher Praxisformen; rückläufige Praxisanzahl bei steigenden Arztzahlen MVZ Gemeinschaftspraxen Einzelpraxen ambulant tätige Ärzte Quelle: Bundesärztekammer 2013; Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 4

5 Im ambulanten Bereich angestellte Ärzte im Zeitablauf deutliche Steigerungsraten seit Einführung der MVZ Quelle: Bundesärztekammer 2013; Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 5

6 Entwicklung der Zahl der Hausärzte Rückläufige Zahl an hausärztlichen Praxisinhabern (Vertragsärzte) Problem: Kontinuierlich rückläufige Zahl von Hausärzten in eigener Praxis Hausärzte - Vertragsärzte Praxisinhaber Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Bundesärztekammer 2013 ; Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 6

7 Entwicklung der Zahl der Hausärzte aber: mehr Hausärzte als je zuvor durch Anstellungsverhältnisse Rückläufige Zahl von Hausärzten in eigener Praxis ABER Überkompensation durch die Zunahme von Anstellungsverhältnissen Hausärzte - Praxisinhaber Vertragsärzte Hausärzte - teilnehmende Ärzte FAZIT Es nehmen mehr Hausärzte an der ambulanten Versorgung teil als je zuvor! Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Bundesärztekammer 2013 ; Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 7

8 Kooperation statt Einzelkämpferdasein die klassische Einzelarztpraxis hat sich als Standardmodell überlebt Die Zunahme multimorbider Patienten und die steigende Komplexität der medizinischen Leistungserbringung erfordern auch in der ambulanten Versorgung multidisziplinäre Teamstrukturen. Deshalb denken wir, dass kooperativen Praxisstrukturen die Zukunft gehört und setzen uns für entsprechende Strukturveränderungen ein. Die fachärztliche Einzelpraxis kann nicht das Standardmodell für die Zukunft sein. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 8

9 Kooperation statt Einzelkämpferdasein Die effiziente Nutzung der finanziellen und personellen Ressourcen erfordert kooperative Versorgungsstrukturen für eine koordinierte Versorgung der Patienten. Deshalb fordern wir, dass Wirtschaftlichkeitsreserven, die sich aus der bestehenden Organisation der Versorgung ergeben, gehoben werden. Wenn Ärzte zusammen arbeiten und z. B. für Verwaltungs- und Dokumentationsaufgaben jemanden anstellen, haben sie mehr Zeit für die Patienten. Je mehr Ärzte in einer Praxis zusammenarbeiten, je eher findet eine Entlastung des Einzelnen statt und je besser ist die Praxis für die Patienten erreichbar. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 9

10 Kooperation statt Einzelkämpferdasein Junge Ärzte wünschen sich Arbeitsbedingungen, bei denen sie eine qualitativ hochwertige medizinische Tätigkeit mit einer vernünftigen work-life-balance verbinden können. Deshalb setzen wir uns für den Ausbau von Anstellungsmöglichkeiten in der ambulanten Versorgung ein. So hat der einzelne Arzt z. B. mehr Zeit für seine Familie, trotzdem ist die Arztpraxis insgesamt länger für die Patienten da. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 10

11 Kooperation statt Einzelkämpferdasein Die Sicherstellung der Versorgung wird in einigen Regionen zunehmend flexible Angebote für die Patientenversorgung erfordern. Deshalb fordern wir die Förderung von Filialpraxen und mobilen Praxisangeboten die Nutzung von befristeten Zulassungen die Möglichkeit zur Umwandlung von Zulassungen in Anstellungsverhältnisse bei der KV und die Einrichtung von KV-Praxen die stärkere Einbeziehung nichtärztlicher Fachkräfte in die Versorgung Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 11

13 Arztzahlentwicklung in der ambulanten Versorgung Entwicklung der Zahl ambulant tätiger Ärzte von 1990 bis 2012 Entwicklung der Zahl ambulant tätiger Ärzte ,1 % Quelle: Bundesärztekammer, Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 13

14 Versorgungssituation Unter-, Über- und Fehlversorgung Wir haben in Deutschland so viele Ärzte wie noch nie zuvor in der Versorgung. Trotzdem gibt es Regionen, in denen es zu wenige Hausärzte gibt, und solche, in denen es sehr viel mehr Fachärzte gibt, als für eine gute Versorgung benötigt würden. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 14

15 Situation der ambulanten Versorgung Hausärzte nach Mittelbereichen Legende Anzahl Mittelbereiche in v.h. Unterversorgung 13 1,5 drohende Unterversorgung 1 0,1 Normalversorgung ,2 Überversorgung ,2 Planungsbereiche gesamt 886 Quelle: Zahlen der Bedarfsplanung 2013; Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 15

16 Situation der ambulanten Versorgung Urologen nach Kreisen und kreisfreien Städten Legende Anzahl Mittelbereiche in v.h. Unterversorgung 0 0 drohende Unterversorgung 0 0 Normalversorgung 38 9,87 Überversorgung ,13 Planungsbereiche gesamt 385 Quelle: Zahlen der Bedarfsplanung 2013; Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 16

17 Ambulant tätige Ärzte nach Bezeichnungen Hausärzte stellen etwa 40% des ambulanten Versorgungsangebotes Allgemeinmedizin ohne Gebietsbezeichnung 3% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 1% 27% Kinder- und Jugendmedizin Frauenheilkunde und Geburtshilfe Innere Medizin Chirurgie 4% Augenheilkunde 8% 10% Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Haut- und Geschlechtskrankheiten 17% 8% 5% Anästhesiologie Psychiatrie und Psychotherapie Radiologie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Urologie Nervenheilkunde Quelle: Bundesärztekammer 2013, ausgewählte Arztgruppen ; Darstellung: GKV-Spitzenverband Neurologie Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 17

18 Entwicklung Hausärzte vs. Fachärzte immer mehr Fachärzte; der Anteil der Hausärzte geht weiter zurück 53 % % Anteil Hausärzte Anteil Fachärzte 57 % % Anteil Hausärzte Anteil Fachärzte Die Spezialisierung führt zu einer stetigen Ausweitung fachärztlicher Versorgungsanteile. Der Anteil der Hausärzte an der Versorgung geht immer weiter zurück. Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Bundesärztekammer 2013 ; Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 18

19 Zahl der Facharztanerkennungen im Zeitablauf nur etwa 11 % der Facharztabschlüsse entfallen auf die Allgemeinmedizin % Allgemeinmedizin/ Innere und Allgemeinmedizin andere Facharztanerkennungen Quelle: Bundesärztekammer 2013, ausgewählte Arztgruppen ; Darstellung: GKV-Spitzenverband Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 19

20 Basisversorgung verbessern statt nur weitere Spezialisierung Hausärzte sind das Fundament einer guten Versorgung Der spezialisierten Medizin wird ein immer größerer Stellenwert beigemessen. Das beginnt beim Studium, setzt sich in der Weiterbildung fort und schlägt sich in höheren Vergütungen für Spezialisten nieder. Für die ambulante Versorgung in der Fläche werden jedoch gut ausgebildete Generalisten mit einem breiten Wissens- und Erfahrungsschatz benötigt Deshalb ist es wichtig, dass für die ambulante Versorgung auch in Zukunft ausreichend viele Generalisten ausgebildet werden. Um dies zu erreichen, setzen wir uns ein für: eine stärkere Ausrichtung des Medizinstudiums an der Versorgung, z.b. durch ein Pflichtpraktikum in einer Hausarztpraxis die Verbesserung der allgemeinmedizinischen Weiterbildung die Förderung von Generalisten über Bedarfsplanung und Zulassungsrecht Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 20

21 Basisversorgung verbessern statt nur weitere Spezialisierung Hausärzte sind das Fundament einer guten Versorgung In der spezialisierten Versorgung ist der Aufbau doppelter Strukturen in der ambulanten und stationären Versorgung zu vermeiden. Deshalb schlagen wir vor, die fachärztliche Versorgung neu zu strukturieren: Trennung der allgemeinen und spezialisierten Fachgruppen in der Bedarfsplanung Beibehaltung der geltenden Zulassungssystematik für generalistisch tätige Fachärzte Eigene Planungsgrundlage für spezialisierte Leistungsbereiche Sektorenübergreifende Bedarfsermittlung und Zulassungssteuerung Erteilung befristeter Versorgungsaufträge Ausschreibung definierter Versorgungsverträge Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 21

22 Vielen Dank! 2. Teil: Dr. Partsch Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 22

24 Vergleich der Entwicklung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und der GKV-Grundlohnsumme Angaben 2000 = 1,0 (Indexierung) GKV-VStG 1,50 GKV-FinG 1,40 GKV-WSG 1,30 1,20 Grundlohnsummenanbindung 1,10 1,00 0,90 Gesamtvergütung Grundlohnsumme GKV-WSG: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz; GKV-FinG: GKV-Finanzierungsgesetz; GKV-VStG: GKV-Versorgungsstrukturgesetz Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 24

25 Hohe Vergütungssteigerungen in den letzten Jahren! Angaben Veränderung Gesamtvergütung in % für den Zeitraum von 2007 bis 2013*; Quelle: GKV-Spitzenverband *Schätzung für 2013 Thüringen Sachsen Sachsen-Anhalt neue Bundesländer Brandenburg Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Westfalen-Lippe Berlin Hamburg BUND Schleswig-Holstein Saarland Rheinland-Pfalz Hessen Nordrhein alte Bundesländer Bremen Baden-Württemberg Bayern 15% 15% 35% 35% 35% 33% 32% 29% 26% 26% 24% 23% 23% 23% 22% 21% 21% 21% 20% 40% Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 25

27 Morbiditätsmessung in der vertragsärztlichen Vergütung Seit 2009 übernehmen die Krankenkassen die Finanzierung des Morbiditätsanstiegs, aber nicht die durch Ärzte erzeugte angebotsinduzierte Leistungsmengenausweitung; Problem: Die Messung des Morbiditätsanstiegs beruht überwiegend auf den durch die Ärzte selbst kodierten Diagnosen und nicht auf einer unabhängigen Morbiditätsmessung: Grundsätzlich haben die Ärzte damit ein Interesse, möglichst viele und schwere Diagnosen zu kodieren, um eine höhere Morbidität und damit eine höhere Vergütung zu erzeugen; demgegenüber spielt eine erfolgreiche Behandlung des Patienten eine untergeordnete Rolle. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 27

28 Morbiditätsvergütung ( 87a Abs. 4 und 5 SGB V) Diagnosen (Versichertenklassifikations -system) Demografie Anteil: X % Empfehlungen Bewertungsausschuss Gewichtung Landesebene (Kassenärztliche Vereinigungen/Krankenkassen) 1-X % Regionale Morbiditätsrate Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 28

29 Vergleich demografische und diagnosebezogene Veränderungsraten die Unterschiede liegen zwischen dem 2-fachen und dem 11-fachen! Angaben in % nach Kassenärztlichen Vereinigungen für 2014 Sachsen Thüringen Sachsen-Anhalt Brandenburg Mecklenburg-Vorpommern Saarland Berlin Bayerns Baden-Württemberg Rheinland-Pfalz Hessen Nordrhein Westfalen-Lippe Niedersachsen Bremen Hamburg Schleswig-Holstein 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Es gibt bisher keine Erklärungsansätze für die hohen diagnosebezogenen Veränderungsraten und die erheblichen Unterschiede zwischen den Raten! Die Ergebnisse scheinen vom regionalen Kodierverhalten der Ärzte stark beeinflusst zu sein! Es gibt keine bundeseinheitlichen Kodiervorgaben. Demografie Diagnosen Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 29

30 Die Diagnoseraten weisen deutlich höhere jährliche Schwankungen auf als die Demografieraten! Sachsen Thüringen Sachsen-Anhalt Brandenburg Mecklenburg-Vorpommern Saarland Berlin Bayerns Baden-Württemberg Rheinland-Pfalz Hessen Nordrhein Westfalen-Lippe Niedersachsen Bremen Hamburg Schleswig-Holstein Abstand der jeweiligen Veränderungsraten 2014 zu 2013 in Prozentpunkten -0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 Demografierate Diagnoserate So liegt die Diagnoserate in Westfalen-Lippe um 1 Prozentpunkt (250 %) in 2014 oberhalb der Rate in 2013; die demografische Rate ist dagegen fast identisch. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 30

31 Kodierqualität ist zweifelhaft: Überkodierung 1 Beispiel: Chronische Nierenerkrankung Abbildung 53: Anteil der Versicherten mit chronischer Niereninsuffizienz, die keine ambulante oder teilstationäre Dialyse erhalten haben, im Abhängigkeit vom Schweregrad des Stadiums (2010) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stadium I (N18.1) Stadium II (N18.2) Stadium III (N18.3) Stadium IV (N18.4) Stadium V (N18.5) Jeder 4. Patient mit einer kodierten chronischen Nierenerkrankung im Stadium V erhält keine Dialyse, obwohl eine Dialysepflicht vorliegt; dieses Ergebnis spricht für eine Überkodierung. Stadium V bezeichnet eine glomeruläre Filtrationsrate unter 15 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche, ab der eine Dialysepflicht besteht Quelle: Eigene Berechnungen IGES [Versicherte mit 365 Vers.tagen 2010; nur gesicherte vertragsärztliche Diagnosen; alle Fachgruppen] Keine Dialyse, obwohl entsprechend der ärztlichen Kodierung eine Dialysepflicht bestehen müsste! Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 31

32 Kodierqualität ist zweifelhaft: Überkodierung 2 Beispiel: Diabetes Während sich die Zahl der Diabetiker gemäß der Diagnosemessung um jährlich 8 % verändert, steigt diese Anzahl im Bundesgesundheitssurvey des RKI nur um knapp 2 %. Deutlich höhere Steigerungsraten der Diagnosekodierung gegenüber Gesundheitsberichterstattung (RKI) Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 32

33 Lösungsansätze des GKV-Spitzenverbandes Die Morbiditätsentwicklung als Teil des demografischen Wandels wird ausreichend durch die demografische Rate berücksichtigt; Kurzfristige Lösung: Höhere Gewichtung der demografischen Raten, um den bestehenden Defiziten des diagnosebezogenen Verfahrens Rechnung zu tragen; Langfristige Lösung: die Einbeziehung unabhängiger Morbiditätskriterien aus der Gesundheitsberichterstattung anstelle der diagnosebezogenen Raten, um mittelfristig die Angemessenheit der medizinisch notwendigen Leistungsmenge besser beurteilen zu können; auch künftig wird der medizinisch-technische Fortschritt durch die Einführung und zusätzliche Vergütung von neuen Leistungen adäquat berücksichtigt; Vergütung muss sich stärker am Behandlungsergebnis (Qualität) orientieren und nicht am vom Arzt aufgeschriebenen Diagnosen. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 33

35 Vergleich der Praxisüberschüsse (Reinertrag) je Praxisinhaber Angaben: In Tausend Euro p. a.; Quelle: Statistisches Bundesamt; Bruttoeinkommen eines bundesdeutschen abhängig Beschäftigten (Statistisches Bundesamt) Neue Länder und Berlin (Ost) 2011 früheres Bundesgebiet 2011 Durchschnittliches Bruttoeinkommen eines Vollzeitbeschäftigten 2011 Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 35

36 Ungleichverteilung der Arzteinkommen Angaben Reinertrag je Praxisinhaber in Tausend Euro 2011 (Gesamteinnahmen einschl. Privateinnahmen); Quelle: Statistisches Bundesamt Praxen für Radiologie und Nuklearmedizin Praxen für Augenheilkunde Praxen für Chirurgie Praxen für Orthopädie technikorientierte Arztpraxen Arztpraxen der sprechenden Medizin Praxen für Haut- und Geschlechtskrankheiten Praxen von Internisten Praxen für Neurologie, Psychiatrie, Kinderpsychiatrie, Psychotherapie weitere Facharztpraxen Praxen für Urologie 168 Praxen für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 148 Praxen für Frauenheilkunde 144 Praxen für Kinderheilkunde 140 Praxen von Allgemeinmedizinern/Praktischen Ärzten 138 Arztpraxen ohne Medizinische Versorgungszentren Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 36

37 Verteilung der Arzteinkommen auch bei den GKV-Überschüssen sehr ungleich Ursachen: 1)Die für die Kalkulation im EBM erforderlichen Annahmen zum Zeitbedarf vieler Leistungen sind zu hoch und 2)die kalkulierte Vergütung wird auch dann noch in voller Höhe bezahlt, wenn die fixen Praxiskosten bereits gedeckt sind, wovon besonders technikorientierte Arztgruppen profitieren. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 37

38 Lösungen GKV-Spitzenverband Honorarverteilung Honorarverteilung gemeinsam durch KVen und Krankenkassen; Ziel: stärkere Patientenorientierung (z. B. bedarfsorientierte Zuordnung der Honorare) Anreiz zur Leistungsmengenausweitung von technischen Leistungen wird durch die Neubewertung im EBM reduziert Überprüfung und Aktualisierung der Kostengrundlagen für die Kalkulation der Leistungsbewertungen. Plausibilisierung und Korrektur der Zeitannahmen mit Hilfe der Abrechnungsdaten. Die Vergütung der fixen Kosten erfolgt als Pauschale je Fall und wird auf eine bestimmte Fallzahl begrenzt, um Anreize für eine Mengenausweitung insbesondere von technischen Leistungen zu verhindern. Der variable Kostenanteil, insbesondere die Arbeitszeit des Arztes, wird wie bisher leistungsbezogen vergütet. Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 38

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ambulante Patientenversorgung verbessern Vorschläge und Forderungen Seite 39