Frauen und koronare Herzkrankheit Erkenntnisse aus der Präventions- und Rehabilitationsforschung

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1 Frauen und koronare Herzkrankheit Erkenntnisse aus der Präventions- und Rehabilitationsforschung Priv.- Doz. Dr. Ursula Härtel, MPH Humanwissenschaftliches Zentrum Ludwig-Maximilians Maximilians-Universität München Vortrag Evangelische Akademie Tutzing, 1. März 2007

2 Die häufigsten Herz-Kreislaufkrankheiten Koronare (ischämische) Herzkrankheit Erkrankung der Herzkranzgefäße (Verengung durch Ablagerungen, Arteriosklerose Sauerstoffmangel, Unterversorgung mit Nährstoffen) Angina pectoris Akuter Herzinfarkt Chronische ischämische Herzkrankheit Zerebrovaskuläre Erkrankungen (insbesondere Schlaganfall)

3 Anzahl Verstorbene an Herz- Kreislaufkrankheiten (ICD 10) BRD 2005 Chronische ischämische Herzkrankheit (I25) Männer ca. Frauen ca Akuter Herzinfarkt (I21) Herzinsuffizienz (I50) Zerebrovaskuläre Erkrank. (einschl. Schlaganfall) Lungenkrebs Brustkrebs Quelle: Statist. Bundesamt Sept. 2006

4 Unterschiede zwischen Männern und Frauen bei akuter koronarer Herzkrankheit Erkenntnisse großer Bevölkerungsstudien Vergleich von Männern und Frauen gleichen Alters Herzinfarkt-Erkrankungsraten Herzinfarktsymptomatik Häufigkeit zusätzlicher Erkrankungen bei akutem Herzinfarkt Sterblichkeit vor Einweisung in ein Krankenhaus Sterblichkeit im Akutkrankenhaus (am 1. Tag) Männer höher Längerfristiges Sterberisiko höher? Wirkung klassischer Risikofaktoren auf Erkrankungsrisiken differiert differiert Frauen höher höher höher

5 Herzinfarktmorbidität (Erst- und Reinfarkte) je Einwohner Augsburg 2001/2003 nach Alter und Geschlecht 1) Männer Frauen ) Datenquelle: Statistisches Bundesamt, gbe-bund.de, Dez. 2005

6 Letalität (%) in verschiedenen Stadien des Herzinfarkts (Augsburg 1998/2000) 1) ,6 34,4 35, , Männer Frauen ,1 5 0 Prähospital 1. Tag KH 2.-28Tag 1) Datenquelle: Statistisches Bundesamt, gbe-bund.de, Juli 2003

7 Anzahl Krankenhauspatienten (über 75jährige) nach HKK-Diagnosen pro Jahr * Hezr-Kreislaufkrankheiten insgesamt Koronare Herzkrankheiten Sonstige Formen von Herzkrankheiten Männer Frauen Zerebrovaskuläre Krankheiten * Quelle: Daten des Statistischen Bundesamtes, gbe-bund.de, Sept. 02 (ICD-9)

8 Zur höheren h heren Sterblichkeit von Frauen nach akutem Herzinfarkt (I) Verglichen mit Männern gleichen Alters haben Frauen zum Zeitpunkt des Infarkts mehr Vorerkrankungen (Diabetes, Hypertonie, frühere Angina pectoris) Symptome bei Frauen häufiger untypisch als bei Männern (haben eher mehr Symptome) Frauen selbst, ihre Familie oder auch Ärzte nehmen weniger typische Warnzeichen (z.b. atypischer Bauchschmerz, Übelkeit, Atemnot, unerklärliche rliche Angst oder Schwäche che) nicht ernst genug Frauen während w des akuten Infarktes häufiger allein als MännerM

9 Zur höheren h heren Sterblichkeit von Frauen nach akutem Herzinfarkt (II) Bei jüngeren Frauen (vor der Menopause) scheint der Herzinfarkt physiologisch anders zu verlaufen als bei gleichaltrigen Männern M und älteren Frauen (dadurch Fehldiagnosen oder verspätete Therapien). Insgesamt bei Frauen schwierigere Diagnostik (z.b. Belastungs-EKG weniger genau, weil Frauen nicht so belastbar sind)

10 Herzinfarktsymptome bei Patienten mit Erstinfarkt Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. 1) Schmerzen im Brustraum oder Druck-Engegefühl? Männer N = % Frauen N = % Dauer dieser Schmerzen länger als 20 Minuten? (WHO-Definition) Schmerzen an anderen Stellen des Körpers 63 % (von 309) 66 % (von 201) 62 % 80 % * * P = 0,0001 1) Eingeschlossen auch 100 Patienten aus der Privatklinik Lauterbacher Mühle

11 Lokalisation von Herzinfarktsymptomen bei Patienten mit Schmerzen außerhalb des Brustraums 1) Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. Nur Patienten mit Schmerzen außerhalb des Brustraums Wo hatten Sie diese Schmerzen? Linke Schulter, Arm oder Hand Rechte Schulter, Arm oder Hand Hals oder Kieferwinkel Oberbauch Zwischen den Schulterblättern *p< 0,05 1) altersstandardisiert Männer N = % 39 % 22 % 25 % 27 % Frauen N = % 40 % 35 % * 22 % 47 % *

12 Häufigkeit anderer Beschwerden während des akuten Infarkts 1) Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. Hatten Sie im Zusammenhang mit Ihrem Infarkt folgende Beschwerden? Erbrechen Übelkeit Atemnot Schweißausbruch Gefühl der Todesangst Angst, aber keine Todesangst Ohnmacht, Bewusstlosigkeit Männer N = % 31 % 47 % 61 % 13 % 32 % 10 % Frauen N = % * 59 % * 55 % 74 % * 25 % * 37 % 17 % * 1) alterstandardisiert * P < 0,05

13 Klassische koronare Risikofaktoren bei Männern und Frauen Alter Zigarettenrauchen Hohes Gesamtcholesterin Niedriges HDL-Cholesterin Hohes LDL-Cholesterin Erhöhte Triglyceride Hoher Blutdruck Zu wenig körperliche Bewegung Starkes Übergewicht Diabetes Genetische (familiäre) Vorbelastung

14 Zur geschlechtsspezifischen Wirkung klassischer Risikofaktoren Frauen mit Diabetes: höheres Risiko für einen Herzinfarkt und höhere Sterblichkeit nach Infarkt als Männer mit Diabetes. Niedrige HDL-Cholesterinwerte und erhöhte Triglyceride bei Frauen ein stärkerer Risikofaktor als bei Männern. Zigarettenrauchen bei Frauen ein noch stärkerer Risikofaktor als bei Männern (gilt auch für Schlaganfall). Senkung des Herzinfarkt-Rezidivrisikos nach Aufgeben des Zigarettenrauchens bei Frauen noch stärker als bei Männern.

15 Metabolisches Syndrom? Wenn 3 oder mehr der folgenden Risikofaktoren vorliegen: Bauchumfang: HDL-Cholesterin: Nüchtern-Triglyceride: Blutdruck: Nüchtern-Blutzucker: über 90 cm unter 50 mg/dl über 150 mg/dl syst. 130 / diast. ab 85 mmhg ab 110 mg/dl Nach nationalem Cholesterol Education Panel, USA

16 Ergebnisse der Nurses Health Study 1) mit Krankenschwestern 14 Jahre Beobachtungszeit 296 KHK-Todesfälle, 832 nicht-tödliche Infarkte 41% der Herzinfarkte konnten allein auf Zigarettenrauchen zurückgeführt werden. 82 % der Herzinfarkte hätten verhindert werden können durch einen sehr gesunden Lebensstil. 1) Stampfer et al. N Engl J Med 2000; 343:16-22

17 Ergebnisse der US-Studie Studie mit Krankenschwestern (Nurses Health Study) Frauen mit dem geringsten Risiko: Nichtraucherin! Ca. ½ Stunde Ausdauertraining pro Tag! Kein Übergewicht! ½ Glas Wein pro Tag! Ernährten sich gesund Allerdings nur 3 % der untersuchten Frauen

18 Höhenrieder Studien zu Geschlechtsspezifischen Unterschieden in der kardiologischen Rehabilitation von gefördert durch BMBF und VDR ab 2005 gefördert durch DRV Oberbayern Studienleitung: U. Härtel, J. Gehring, G. Klein I) 3-Jahre Follow-up-Studie (abgeschlossen) Ca. 300 Männer und 200 Frauen mit erstem akuten Herzinfarkt II) Frauen Interventionsstudie mit 12-Monate Followup (abgeschlossen) N = 160 Frauen (nur Klinik Höhenried) III) Frauen-Therapieprogramm in der kardiologischen Routineversorgung (wird derzeit evaluiert) Von Jan bis Okt. 2006: ca. 350 Teilnehmerinnen.

19 Wichtige Ziele der Follow-up up- Studie mit Frauen und Männern Untersuchung der Unterschiede zwischen Männern und Frauen mit akutem Herzinfarkt im Hinblick auf: Das physische und psychische Befinden am Beginn und im Verlauf der Reha Veränderungen der klassischen Risikofaktoren (Zigarettenrauchen hoher Blutdruck, hohe Blutfettwerte) Zufriedenheit mit den Therapien Den langfristigen Verlauf nach Entlassung aus der stationären Reha (z.b. gesundheitliche Lebensqualität Gesundheitsverhalten, Rückkehr zur Arbeit)

20 Altersadjustierte Häufigkeit (%) chronischer Krankheiten in den 12 Monaten vor dem Erstinfarkt (Selbstangaben) Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. Chronische Krankheiten Männer N = 309 Frauen N = 201 P < 0,05 Hoher Blutdruck Erhöhte Blutfette Herzschwäche, Herzinsuffizienz Diabetes Angina pectoris Krampfadern Thrombose Durchblutungsstörungen (Beine) Nierenerkrankung Arthrose Hüfte/Knie Bandscheiben/Wirbelsäulenschaden Rheuma, Polyarthritis Osteoporose Magen-Darmgeschwür/Gastritis Schilddrüsenerkrankung Gallenblasenentzündung, Gallensteine Urologische Erkrankungen Krebserkrankung >= 3 chronische Krankheiten (nicht altersadj.) >= 3 chronische Krankheiten (altersadj.) 39,7 43,1 5,1 19,7 14,5 16,4 1,2 10,5 2,1 30,3 39,4 10,0 2,4 10,8 9,3 1,6 13,0 1,7 49,5 52,3 57,6 47,3 13,1 16,0 22,6 35,5 2,7 9,2 5,8 31,9 44,4 10,5 8,2 12,7 22,0 10,0 9,3 3,4 71,8 67,6 * *

21 Altersadjustierte Häufigkeit von Beschwerden 1) vor der akuten Herz-Erkrankung (Selbstangaben) Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. Mäßige oder starke Beschwerden vor der KHK Männer N = 301 Frauen N = 194 P < 0,05 Rücken- oder Kreuzschmerzen Schwächegefühl Schlaflosigkeit Müdigkeit Kopf- oder Gesichtsschmerzen Herzklopfen, Herzjagen Angstgefühl Wetterfühligkeit Niedergeschlagenheit, Depression Überempfindlichkeit gegen Wärme Übermäßiges Schlafbedürfnis Nacken- und Schulterschmerzen Kloßgefühl, Würgen im Hals Kurzatmigkeit Stiche, Schmerzen, Ziehen in der Brust Übelkeit Grübelei Unruhe in den Beinen % % * * 1) v.z.-beschwerdenliste, 16 von 36 Beschwerden, signif.

22 Klinische Befunde Beginn AHB 1) Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. Merkmale Männer N = 309 Frauen N = 201 Herzinsuffizienz NYHA >=II 10 % 16 % * Angina pectoris: CCS >=II 4 % 8 % * Ejektionsfraktion < 40% 6 % 8 % Starke Ausprägung der KHK 2) 27 % 43 %* 1) Altersadjustiert 2) Score basierend auf 10 Parametern: Infarkt transmural, Vorhofflimmern, Salven, NYHA >= II, AP: CCS >I, Belastungs- EKG <75 Watt, Abbruchgründe Belastungs-EKG (AP, Dyspnoe), ST-Senkung >= 0,1mVolt, EF <=40%. * p < 0,05

23 Veränderung physischer Risikofaktoren während w der AHB Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. altersadjustiert Männer Frauen Ende AHB Ende AHB Gesamtcholesterin (mg/dl) * HDL-Cholesterin (mg/dl) * LDL-Cholesterin (mg/dl) ns Triglyceride (mg/dl) ns Body Mass Index 26,9 27,5* Systolischer BD Diastolischer BD Max. ergometr. Belastung Watt * = signif.. Senkung, U. Härtel, = signif. Evangelische. Anstieg Akademie Tutzing, 1. März 2007

24 Altersadjustierte Prävalenz Zigarettenrauchen bis zum Infarkt, in der AHB und im Follow-up Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. % Männer Frauen p=0, ns 0 Bis zum Infarkt Beginn der AHB 1,5 Jahre Follow-up

25 Mittelwerte Angst- und Depressions-Score im Verlauf des Follow-up 1) Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. Angstscore Depressions-Score 8 8 7,5 7,5 7,5 7 6,5 6 6,2 6,8 6,3 7 6,5 6 5,5 P<0,05 5,9 6,8 5,5 5,6 5 5,1 4,9 4, ,5 4,5 4 3,9 4 Beginn AHB Ende AHB nach 1,5J. 3,5 Beginn AHB Ende AHB nach 1,5 Jahren Männer Frauen Männer Frauen 1) Nur Probanden mit vollständigen Werten zu allen 3 Zeitpunkten: 239 Männer, 153 Frauen, nicht altersstandardisiert

26 Selbstgenannte Gründe für f r Nichtteilnahme oder Abbruch an ambulanten Herzgruppen Ergebnisse der Höhenrieder Studien, Härtel et al. Gründe für Nichtteilnahme 1) (mit kategorisierten Antwortvorgaben) Entfernung war zu weit oder keine Fahrgelegenheit War zu anstrengend, gesundheitlich zu belastend Nichtteilnehmer oder Abbrecher Frauen N= 151 Männer N=242 55% 22% 43% 16% Kein Interesse (mehr) 29% 46% Termine lagen ungünstig 17% 17% Hat keinen Spaß gemacht 16% 27% Kostete zu viel Zeit 12% 24% Sonstige Gründe offene Frage Hatte keine Information über Herzgruppen Treibe anderweitig Sport Berufliche Gründe/Schichtarbeit Körperliche Probleme/Verletzungen Zu viele alte/kranke Leute in der Reha 13% - - 7% 2% 4% 15% 7% 3% 5%

27 Zusammenfassung wichtiger Ergebnisse Vergleich Männer / Frauen Frauen hatten zu Beginn der Reha nach Herzinfarkt signifikant mehr zusätzliche chronische Krankheiten und Beschwerden als Männer. Die klassischen Risikofaktoren Hypertonie und erhöhte Cholesterinwerte konnten während der stationären Reha bei Männern und Frauen erfolgreich gesenkt werden. Frauen gaben während der AHB und im 1,5 Jahre Follow-up das Zigarettenrauchen seltener auf als Männer. Angst- und Depressionssymptome waren - trotz Verbesserungen während der stationären Reha - bei Frauen zu allen Zeitpunkten stärker ausgeprägt als bei Männern. Frauen und Männer nahmen etwa gleich häufig an ambulanten Herzgruppen teil, die Gründe für Nichtteilnahme waren aber unterschiedlich. Die subjektive physische Gesundheit war bei Frauen zu allen Untersuchungszeitpunkten schlechter als bei Männern.

28 Frauen- Interventionsstudie Projektleitung: Ursula Härtel, LMU München Gernot Klein, Klinik Höhenried

29 Zentrale Frage der Frauen- Interventionsstudie Ist der kurzfristige und langfristige Rehabilitationserfolg von Frauen, bei denen besondere Interventionsmaßnahmen während der stationären AHB durchgeführt werden, größer als bei Frauen, die das normale Therapieprogramm absolvieren?

30 Studiendesign Interventionsstudie (Konsekutive Rekrutierung) Während AHB T1 T2 Follow-up (3-monatlich) T3, T4, T5 Follow-up (12 Monate) T6 Kontrollgruppe N = 81 rekrutiert 2003 Usual Care Gemischte Gruppen Keine Intervention Telefonisches Interview Schriftliche Befragung Befunde Hausarzt Interventionsgruppe N = 81 rekrutiert 2004 Eigene Frauengruppen Frauenspezifische Inhalte Patientinnen-Pass 3x Telefonisches Kurzinterview Telefonisches Interview Schriftliche Befragung Befunde Hausarzt

31 Frauengruppen in der psychologischen Betreuung Besondere Berücksichtigung frauenspezifischer Ängste und Depressionen Umgang mit Mehrfachbelastungen in Familie und Beruf Lebensveränderung und Umgang mit Folgen der Krankheit Erlernen von Strategien zur Stressbewältigung Stärkung von Selbstwertgefühl und Selbstbewusstsein ( self-efficacy )

32 Frauengruppen in der Bewegungstherapie Berücksichtigen: Frauenspezifische Körperthemen (Entspannungsmethoden, Venen-, Beckenboden-, Osteoporosegymnastik und musische Inhalte) Geringere physische Belastbarkeit Fördern: Selbstbewusstsein Motivation zur Umsetzung ins Alltagsleben

33 Frauenspezifische Ernährungsberatung Besondere Aufklärung zu fettnormalisierter Ernährung (z.b. pflanzliche und tierische LM, Fette, Öle) Umsetzung in Familie und Berufsalltag (Zubereitung, Alltagsorganisation; fakultativ Lehrküche) Frauenspezifische Gewichtsprobleme (z.b. Grundumsatz, Menopause) Essverhalten (z.b. bei Frust, Ärger, Depressionen, Ersatzbefriedigung Schokolade )

34 Ende AHB: Zufriedenheit mit der Betreuung durch (Ergebnisse der Höhenrieder Studie) Arzt/Äztin Pflegekräfte Intervention Kontrollen Therapeuten Psych. Betreuung Aufklärung Reha- Ziele Aufkl. Persönl. Fortschritt S e h r z u f r i e d e n

35 Frauen-Interventionsstudie Prävalenz grenzwertiger oder auffälliger Angstsymptome: Beginn und Ende der AHB 1) % 42, ,2 28,2 Beginn Ende AHB Intervention Kontrollgruppe 1) HADS-Score: >= 8, N = 78 Frauen Intervention, N = 79 Frauen Kontrollgruppe

36 Frauen-Interventionsstudie Prävalenz grenzwertiger oder auffälliger Depressionssymptome: : Beginn und Ende der AHB 1) % 35 30, , ,7 13,9 Beginn Ende AHB Intervention Kontrollgruppe 1) HADS-Score: >= 8, N = 78 Frauen Intervention, N = 79 Frauen Kontrollgruppe

37 Körperliches Training 12 Monate nach AHB und Teilnahme an Herzgruppe Regelmäßiges Training? Kontrollen % Intervention % Kein Training oder < 1 Stunde pro Woche 27 9* 1 2 Stunden/Woche > 2 Stunden/Woche Teilnahme an Herzgruppe 33 45*

38 Wichtige Ergebnisse der Frauen- Interventionsstudie Während der stationären AHB Hohe Akzeptanz der Frauengruppen durch Patientinnen und Therapeuten. Signifikant höhere Zufriedenheit der Interventionsgruppe mit Bewegungstherapie, Ernährungsberatung und psychologischer Betreuung Signifikant höhere Zufriedenheit mit Aufklärung über Reha-Ziele und persönlichen Fortschritt Stärkere Senkung von auffälligen Angstsymptomen in der Interventionsgruppe (nicht von Depressionen)

39 Wichtige Ergebnisse der Frauen- Interventionsstudie 12 Monate nach stationärer AHB Bessere Kenntnisse der Interventionsgruppe über individuelle Risikofaktoren Höhere Teilnahme der Interventionsgruppe an ambulanten Herzgruppen Signifikant mehr sportliche Aktivität der Interventionsgruppe (auch außerhalb der Herzgruppen) Stärkere Veränderung des Ernährungsverhaltens im Hinblick auf speziell empfohlene Nahrungsmittel

40 Zufriedenheit mit der Frauengruppe (Evaluation Routineversorgung 2005) Hätten Sie lieber in einer gemischten Gruppe (Männer und Frauen) die Therapien gehabt? Frauengruppe Routine 2005 N = 176 Nein 91 %!!! Ja 9 %