Prävention kindlicher Verhaltensstörungen: Bevor das Kind in den Brunnen fällt

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1 Prävention kindlicher Verhaltensstörungen: Bevor das Kind in den Brunnen fällt Kurt Hahlweg TU Braunschweig Symposium anläßlich des 10-jährigen Bestehens von AKiP Köln Prävention kindlicher Verhaltensstörungen: Bevor das Kind in den Brunnen fällt Gliederung Voraussetzungen für Prävention Häufigkeit psychischer Störungen bei Kindern Risikofaktoren Evidenzbasierte Programme PEP Triple P Internationaler Stand Prävention Prävention von Missbrauch Psychosoziale Belastungsfaktoren in der Kindheit haben lebenslange Folgewirkungen Ergebnisse der Adverse Childhood Experiences (ACE) Studie (N = , USA, Felitti, 2002); Retrospektive Befragung an 60- jährigen Versicherten einer HMO-Krankenkasse Psychosoziale Belastungsfaktoren (ACE), z.b.: Missbrauch, Elterngewalt, psychische Erkrankungen oder Alkohol- und Drogenerkrankungen der Eltern, Verlust eines Elternteils in der Kindheit >/= 4 ACE: 4 12 fache Risikoerhöhung, später psychisch krank zu werden: Depression, Suizidversuch, Alkohol- und Drogenabhängigkeit, schlechter körperlicher Gesundheitszustand

2 High/Scope Perry Preschool Study in Ypsilanti (Schweinhart et al., 2005) Afro-amerikanische Familien, unter Armutsgrenze mit 3 4 Jahre altem Kind Beginn: Parallellisiert nach IQ, dann randomisiert N = 58 erhielten intensives Förderprogramm N = 65 Kontrollgruppe Besuch Kindergarten 2.5 Std; nachmittags 1.5 Std Hausbesuch Follow-up im Alter von 3-11, 14, 15, 19, 27 und 40, Missing data: 6% Kosten Nutzen: 1 US$ investiert 17 US$ eingespart! High/Scope Perry Preschool Study: Ergebnisse IQ 90+ > US$ High School Kontrollgruppe Intervention > 5x Strafen % Voraussetzungen von Prävention Stellen kindliche Verhaltensstörungen/elterliche Erziehungsprobleme ein gesellschaftliches Problem dar? Vorkommenshäufigkeit Gibt es eindeutige und veränderbare Risikofaktoren? Gibt es evidenzbasierte Interventionen?

3 Gesundheitssurvey Robert-Koch-Institut 2006 (N = 2.900; Ravens-Sieberer et al.) 22% der Kinder (3-16 Jahre) psychisch auffällig und behandlungsbedürftig Ca. 3 Millionen Kinder und Jugendliche Ängste:10% Depression 5.4% Störungen des Sozialverhaltens: 7.6% ADHS: 2.2% Unterversorgung psychisch erkrankter Kinder und Jugendlicher in Deutschland Kassensitze im Bereich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (KJP) Flächendeckend unzureichend: Besonders in ländlichen Gebieten und in den neuen Bundesländern Wartezeiten: 6 12 Monate Bei Prävalenzrate psychischer Störungen von 20% : behandlungsbedürftige Patienten pro KJP Bei Prävalenzrate psychischer Störungen von 5% 300 behandlungsbedürftige Patienten pro KJP Nach Könning 2008 Voraussetzungen für Prävention: 1) Stellen kindliche Verhaltensstörungen/elterliche Erziehungsprobleme ein gesellschaftliches Problem dar? JA 2) Gibt es eindeutige und veränderbare Risikofaktoren? 3) Gibt es evidenzbasierte Interventionen?

4 Risikofaktoren I Soziale Faktoren Arbeitslosigkeit Niedriger sozio-ökonomischer Status Biologische / organische Faktoren Prä- und perinatale Risiken (Geburtskomplikationen, niedriges Geburtsgewicht) Alkohol, Drogen, Nikotin während Schwangerschaft Genetik/Temperament Risikofaktoren II Eltern-Kind Faktoren Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung inkonsistentes Erziehungsverhalten harte Bestrafungen (z.b. körperliche Gewalt) Starker Medienkonsum Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren Depression der Mutter Konflikte zwischen den Eltern Die Realität in Familien Erwartungen Ehezufriedenheit (Bodenmann, 2004) Scheidungsraten ( ) Männer Frauen Schlechter bis viel schlechter als erwartet 75% 84% Etwa wie erwartet 20% 11% Besser bis wesentlich besser als erwartet 5% 5% Freude an Erziehung in Familien (Vorschulkinder, Heinrichs et al., 2008) Männer Frauen Macht wenig oder keine Freude? 32% Macht (viel) Freude? 67%

5 Identifizierte Risikofaktoren für psychische Auffälligkeit (Bella-Studie) OR Familienkonflikte 4,97*** Psychische Erkrankung der Eltern 2,42*** Konflikte in Familie der Eltern 2,81*** Unzufriedenheit in der Partnerschaft 2,75*** Alleinerziehend / Heim 2,09** Chronische Schwierigkeiten 1,73*** Kleiber, 2009, FU Berlin) Meta-Analysen zum Zusammenhang zwischen elterlichen Variablen und kindlichen Auffälligkeiten Interparentale Konflikte d =.62 1 (39 Studien) Qualität der Eltern- Kind-Beziehung d =.32 2 (68 Studien) d =.46 3 (77 Studien) Verhaltensauffälligkeiten der Kinder 1) Krishnakumar & Buehler, ) Buehler et al. (1997) 3) Gershoff (2002) Unsicherheit in der Erziehung Eltern (Ja-Antworten) Bin unsicher, ob ich meine Erziehungs- 68% aufgabe gut oder schlecht erfülle Bin kein gutes Vorbild für junge Eltern 49% LehrerInnen Fühlen Sie sich durch das Studium auf den Umgang mit hyperaktiven und aggressiven Kindern vorbereitet? Studierende: 36% Referendare: 17% LehrerInnen: 2%

6 Voraussetzungen für Prävention: 1) Stellen kindliche Verhaltensstörungen/elterliche Erziehungsprobleme ein gesellschaftliches Problem dar? JA 2. Gibt es eindeutige und veränderbare Risikofaktoren? JA 3. Gibt es evidenzbasierte Interventionen? Veränderbare Risikofaktoren Individuelle Therapie/ Paartherapie Elterntraining Kind-Training Individuelle/Partnerschaftliche Variablen Elterliche psychische Störung Ehe-/Partnerschaftskonflikte Eltern-Kind Variablen Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung inkonsistentes Erziehungsverhalten harte Bestrafungen (z.b. körperliche Gewalt) Kindvariablen Unzureichende Emotionsregulation/ Impulskontrolle Aufbau sozialer Kompetenzen Bestandsaufnahme und Evaluation im Elternbildungsbereich Lösel et al., 2006 Gesamtangebot: Einrichtungen Gruppen/Jahr, davon Nur max evidenzbasierte Elterntrainingsgruppen: x 8 Teilnehmer = Eltern/Jahr D. h., bei Kinder/Jahr können nur 9% der Familien ein Training erhalten Abbruchquoten: 40% Begleitende Qualitätssicherung: 2% Begleitende Wirkungsevaluation: < 1% Studien: : N = 21; N = 5 randomisiert

7 Häufigkeit randomisierter kontrollierter Präventionsstudien in den USA Anzahl Studien: USA: 422 BRD: 5 (1%) National Research Council and Institute of Medicine (2009). Preventing Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress and Possibilities. National Academies Press Was für Angebote gibt es? Auswahl populärer Elternprogramme (Heinrichs et al., 2007; N = Eltern) Bekanntheitsgrad Prozent Eltern, die Ratgeber Ratgeber/Programm kannten Sehr hoch Jedes Kind kann schlafen lernen Hoch Jedes Kind kann Regeln lernen Starke Eltern, Starke Kinder Triple P PEKiP Mittel Gordon-Elterntraining Wie Kinder sauber werden können Der große Erziehungsratgeber Konsequente Eltern, glückliche Kinder Kinder stark machen für das Leben Der kleine Tyrann Das Montessori-Elternbuch Niedrig Der Familienrat STEP Wackelpeter und Trotzkopf KESS erziehen Die Brazelton-Methode < 10 Video-Home Training Das Rendsburger Elterntraining Welche Elterntrainings sind evidenzbasiert? Grade der Evidenzbasierung

8 Evidenzbasierung: Richtlinien des Ärztlichen Zentrums für Qualität (ÄZQ, 2001) Grad der Evidenz Ia Empfehlungen der ÄZQ Evidenz aufgrund von Meta-Analysen randomisierter kontrollierter Studien Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie IIa IIb III Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien (z.b. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontrollstudien) IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen, und /oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten Einteilung populärer Elterntrainings AV: Erziehungsverhalten Grad der Evidenz Ia Ib Empfehlungen der ÄZQ Triple P (Parent-Child Interaction Therapy, PCIT) (Incredible Years Program) (Iowa Strengthening Families Program) Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP) Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES) IIa IIb III IV STEP PEKiP Starke Eltern Starke Kinder Alle anderen Einteilung populärer Elterntrainings AV: Kindliches Verhalten Grad der Evidenz Ia Ib Empfehlungen der ÄZQ Triple P (Parent-Child Interaction Therapy, PCIT) (Incredible Years Program) Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP) Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES) IIa IIb III IV Alle anderen

9 Erziehungskompetenzen in evidenzbasierten Programmen Positive Beziehung aufbauen Zuneigung zeigen, Reden Wünschenswertes Verhalten fördern Loben, Aufmerksamkeit schenken Neues Verhalten vermitteln Verhaltensbeobachtung, Lernen am Modell, Punktekarten Umgang mit Problemverhalten Familienregeln aufstellen, Absichtliches Ignorieren Klare, ruhige Anweisungen, Logische Konsequenzen Auszeit Problemlösen, Absprachen, Kompromisse Methoden Rollenspiel, Video, Hausaufgaben, Arbeitsbücher Prävention psychischer Störungen bei Kindern: Wie eigentlich? Mit Eltern PEP Mit Kindern Triple P Heinrichs et al. (2008). Prävention bei Paaren und Familien. Göttingen: Hogrefe. Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP) PEP-EL 1. Mein Kind - Freud und Leid 2. Der Teufelskreis, Die gemeinsame Spielzeit 3. Energie Sparen & Auftanken PEP-ER 1. Das Kind - Freud und Leid 2. Der Teufelskreis, Die wertvolle Zeit 3. Energie Sparen & Auftanken 4. Regeln / effektive Aufforderungen 5. Positive Konsequenzen 6. Negative Konsequenzen 4. Regeln / effektive Aufforderungen 5. Positive Konsequenzen 6. Negative Konsequenzen / Auszeit (7. Problemverhalten in der Öffentlichkeit) 8. Konflikte mit Geschwistern / anderen Kindern 9. Spieltraining (9. Elternarbeit und Elterngespräch) 7. Soziale Kompetenzen trainieren 8. Spieltraining 10. Zusammenfassung 10. Zusammenfassung Plück et al. (2006). Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten, PEP. Göttingen: Hogrefe PEP

10 Studie 1: Effektivität von PEP PEP = 62, KG = 64 0,3 0,2 0,1 ** ** ** 0-0,1 Problem Behaviour (Mother) Problem Behaviour (Teacher) Problem Behaviour (Observer) Parenting (Comp) Parent-Child Interaction (CII) Quality of Life (Comp) -0,2 ** -0,3 Effektstärke d) ** ** Hanisch, Freund-Braier, Hautmann, Jänen, Plück, Brix, Eichelberger & Döpfner (2009). Detecting effects of the indicated Prevention programme for Externalizing Problem behaviour (PEP) on child symptoms, parenting, and parental quality of life in a randomised controlled trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy accepted for publication. PEP Studie 2: Effektivität von PEP bei Anwendung durch ErzieherInnen 198 Kinder, 58 Trainer M. Döpfner PEP Effekte: Kindliches Problemverhalten CBCL - Externalizing d = 0.30 d = d = 0.64 d = pre 1 pre 2 post Hautmann, Hanisch, Mayer, Plück & Döpfner (2008). Effectiveness of the prevention program for externalizing problem behaviour (PEP) in children with symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder-- generalization to the real world. Journal of Neural Transmission, 115(2), PEP

11 Triple P Positives Erziehungsprogramm Positive Parenting Program Prof. Dr. M. Sanders, Brisbane, Australien Trainer, > Eltern 54 randomisierte, kontrollierte Studien ES = 0.42 (Heinrichs & Nowak, 2008) Empfohlen von WHO (World Health Organization) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) UN (United Nations Office on Drugs and Crime, Wien) Interventionsebenen VFT Elterntraining Information / Kurzberatung für spezifische Erziehungsprobleme 1 Breitgestreute Information über Erziehung Steigerung elterlicher Erziehungskompetenz Kurt Hahlweg & Nina Heinrichs TU Braunschweig, Institut für Psychologie Projekt Zukunft Familie I und II Gefördert von:

12 Triple P Gruppentraining 6-10 Eltern, 1 Trainer aktives Training von multiplen Erziehungsfertigkeiten vier zweistündige Gruppensitzungen danach vier individuelle Telefonkontakte à 20 Minuten Inter-Gruppen-Effektstärke: Prä 3 Jahre Mütter + Lebensqualität Kinder (N: TP=129; KG=90) E S 0,75 0,55 0,35 0,15-0,05-0,25-0,45-0,65-0,85 Pos.Erzieh Dysfunk-E External Internal Stress Ehezufr LZ-Kind prä-post prä-fu 1 prä-fu 2 prä-fu 3 Heinrichs, Hahlweg et al., 2009 Ein zweites Projekt (Heinrichs, 2006) Problem: Teilnahme unterpriviligierter Eltern Niedrige Sozialschicht: 20% Hohe Sozialschicht: 40% Frage: Bewirken monetäre Anreize eine Steigerung der Rekrutierung?

13 Ergebnisse der Rekrutierung N = 248 Familien haben sich angemeldet (von potenziellen 690 Familien) Triple P (Gruppe) Setting Triple P (Einzeln) Effekt Bezahlung Bezahlung Ja 38% 53% 46% Nein 26% 27% 26% Effekt Setting 32% 40% 36% Heinrichs, 2006, Journal of Primary Prevention Verringerung Prävalenzrate kindlicher Verhaltens- und/oder emotionaler Störungen (in %) Prä FU 1 Jahr % DFG Jacobs Kontrolle Internalisierend Externalisierend Kindliche Verhaltens- und/oder emotionale Störungen: Präventionseffekt Internalisierende Probleme Triple P (DFG) Triple P (Jacobs) Kontrolle Externalisierende Probleme Triple P (DFG) Triple P (Jacobs) Kontrolle Prä-FU1: Inzidenzen (in %) ,1 4 6, ,1 2,3 4,5

14 Schlussfolgerungen I Keine Abhängigkeit der Wirksamkeit oder der Kurszufriedenheit vom Alter und Geschlecht der Kinder sozialen Status der Familie Migrationsstatus d.h. auch unter schwierigen Lebensbedingungen in Familien implementierbar Senkung der Prävalenzrate: ja Senkung der Inzidenzrate: ja Voraussetzung für Prävention: Stellen kindliche Verhaltensstörungen ein gesellschaftliches Problem dar? Vorkommenshäufigkeit Gibt es eindeutige und veränderbare Risikofaktoren? Wissen über Zugangsmöglichkeiten zu Veränderung Gibt es evidenzbasierte Interventionen? JA Häufigkeit von Kindes-Misshandlung und Vernachlässigung (Egle, 2005) Sexueller Missbrauch: 6% - 7% (genitale Manipulation/Penetration) Psychische Vernachlässigung: 10%? (Ignorieren, mangelnde Förderung) Körperliche Misshandlung: 20% - 33% (Verprügeln, Verletzen etc.)

15 Anstieg der Kindeswohlgefährdung (%) 2006: 77 Mill. 2007: 97 Mill. (19%) Inobhutnahme: Elterlicher Sorgeentzug ESE: Anträge auf ESE: % South Carolina Missbrauchsstudie (Prinz et al., 2009): Umsetzung des Triple P Systems in der Gesamt-Bevölkerung 18 Landkreise, randomisiert zu KG und Triple P Triple P: 700 Trainer von verschiedensten Institutionen ausgebildet Evaluation (5 Jahre Baseline; 2 Jahre nach Studienbeginn): Jugendamt: gemeldete Missbrauchsfälle Krankenhäuser: Anzahl Notaufnahmen Jugendamt: Pflegefamilien/Heimunterbringung Prevention Science Ergebnisse South Carolina Trial (Prinz, 2007; N = 9 Triple P; N = 9 KG) 1,4 1,2 1 0,8 0,6 ES 0,4 0,2 0 Missbrauch Notaufnahme Pflege/Heim

16 Geschätzte Populationseffekte Bezogen auf 100,000 Kindern unter 8 Jahren ergeben sich folgende Reduktionen pro Jahr: 690 weniger Missbrauchsfälle 240 weniger Unterbringungen in Pflegefamilien 60 weniger Krankenhausaufnahmen wegen körperlicher Misshandlung Prinz et al., 2009, Prevention Science Chancen und Herausforderungen von Prävention Schlußfolgerungen des WHO-Berichtes 2005 Chancen: Kindliche Entwicklung kann nachhaltig positiv beeinflusst werden durch Prävention Familien werden gestärkt Gesellschaftliche Belastungen durch Gewalt im Jugendalter können sinken wenn die Unterstützungsangebote evidenzbasiert sind! Hosman et al., 2005 National Academy for Parenting Practitioners NAPP (UK) Aufgaben A) Forschung: Evaluation von Elterntrainings Wirksamkeit (Efficacy) von Elterntrainings in randomisierten Kontrollgruppenstudien (Dauer: 3-5 Jahre) Wirksamkeit im Feld (Effectiveness) -Studien Kosten-Nutzen-Analysen B) Bewertung von Trainings (für Eltern) Entwicklung von Kriterien basierend auf internationalen Standards (Evidenzbasiert? Disseminantion? Standardisiertes Training? Supervision?) Ratingskala 1 (0 Kriterien 4 alle Kriterien erfüllt)

17 National Academy for Parenting Practitioners NAPP (UK) C) Kostenlose Trainings für Praktiker ErzieherInnen, LehrerInnen, PsychologInnen, PsychotherapeutInnen, ÄrztInnen : Ausbildung von >7.000 Trainern Gesamtsumme 3 Jahre: 50 Mill. Obama: Weitere Entwicklungen in den USA Nurse-family partnership (Olds et al.) (Familienhebammen für junge, sozial benachteiligte Mütter) Budget für : 8.5 Mrd US$ Vorschlag zur Finanzierung In 2009 bezogen Kindergeld Kindergeld für das. Kind: Euro pro Monat für Prävention = 12 /Jahr = /Jahr Damit ist Nachhaltigkeit gesichert! Umfrage 190 Eltern: Würde 12 vom KG abgeben: 37% Alle Steuerzahler sollten 12 geben: 27% 63% Nein: 37%

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!