Ist eine Behandlung mit Antipsychotika gerechtfertigt?

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1 In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer Lucian Milasan / Fotolia.com Erhöhtes Psychose-Risiko Ist eine Behandlung mit Antipsychotika gerechtfertigt? Hendrik Müller¹, Köln, und Andreas Bechdolf¹, ², Berlin Zwei Aspekte sind bei der indizierten Prävention von Psychosen hervorzuheben. Dies sind zum einem Risikokriterien, die eine symptomatische, Hilfe suchende Population mit klinisch bedeutsam erhöhtem Psychose-Risiko gegenüber Nichtbetroffenen definieren. Zum anderen ist dies die Verfügbarkeit wirksamer präventiver Interventionen, die für die Betroffenen akzeptabel und verträglich sind. 38 Mit Interventionsangeboten bei Personen mit behandlungsbedürftigen Risikosymptomen (indizierte Prävention [1]) verbindet sich die Hoffnung, eine manifeste psychotische Erkrankung innerhalb der durchschnittlich fünf Jahre vorausgehenden Prodromalphase [2] zu behandeln und somit deren Verlauf günstig zu beeinflussen oder sogar den ¹ Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinik Köln ² Vivantes Klinikum am Urban, Berlin, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Akademisches Lehrkrankenhaus, Charité-Universitätsmedizin, Berlin Übergang in das Vollbild einer psychotischen Störung zu verhindern [1]. Der Begriff initiales Prodrom bezeichnet ab der psychotischen Erstmanifestation retrospektiv erhobene Risikosymptome. Ein erhöhtes Psychoserisiko hingegen ist nicht mit dem defi ni tiven Einmünden in eine manifeste psychotische Störung gleichzusetzen. Trotz vielversprechender Ansätze [3] ist der Verlauf prospektiv derzeit im Einzelfall nicht abzuschätzen, denn es zeichnet sich ab, dass neben dem Übergang in eine Psychose auch das Fortbestehen der Risikosymptomatik oder die vollständige Remission der Risikosymptome mögliche Verläufe der Risikosymptomatik darstellen können [4].

2 Prädiktion von Psychosen Voraussetzung für die Früherkennung ist die reliable Erfassung von Personen, die ein erhöhtes Psychose-Risiko aufweisen. Seit rund 20 Jahren gibt es vor diesem Hintergrund Bemühungen verschiedener internationaler Arbeitsgruppen, Risikokriteriensätze zu entwickeln, welche im Wesentlichen zwei Kriteriengruppen, die prospektiv auf ihre prognostische Güte zur Vorhersage psychotischer Erstmanifestationen evaluiert sind, umfasst 1. die Basissymptom-Kriterien [5] und 2. die Ultra-high-risk -Kriterien (UHR) [6]. Wobei die UHR-Kriterien sich aus verschiedenen Risiko sätzen zusammensetzen und je nach Studie etwas unterschiedlich operationalisiert sind [7]. Eine Übersicht der Risikokriteriensätze findet sich in ( Tab. 1). Eine aktuelle Metaanalyse konnte zeigen, dass beide Symptomansätze gute Vorhersagewerte erzielen [8]. Doch wahrscheinlich lässt sich durch die Kombination der Kriterien die beste Risikoanreicherung erzielen [3]. Allerdings wird auch unter Anlegung der besten derzeit verfügbaren Kriterien bei einem Teil der Personen fälschlicherweise ein erhöhtes Psychose-Risiko festgestellt werden (falsch positive Personen). Für diese Gruppe können die Nebenwirkungen von präventiven Interventionen deren Nutzen überwiegen. Aus Abbildung 1 ( Abb. 1) wird ersichtlich, dass die zusammengefassten Konversionsraten deutlich über den Inzidenzraten für psychotische Störungen in der Allgemeinbevölkerung liegen. Hierbei ist herauszustellen, dass diese Übergangsraten innerhalb von spezialisierten Früherkennungszentren gefunden wurden und die hier vorstellig werdende hilfesuchende Patientenpopulation sich möglicherweise erheblich in ihrer Risikoanreicherung von der Allgemeinbevölkerung unterscheidet. Den skizzierten Errungenschaften in der Psychose-Prädiktion stehen allerdings abnehmende Konversionsraten innerhalb verschiedener Früherkennungszentren weltweit gegenüber [9]. Ein Trend, der auch durch die zitierte Metaanalyse statistisch belegt ist [10]. Über die Ursachen dieser Entwicklung kann gegenwärtig nur spekuliert werden. Bestenfalls bildet sich hierin bereits die verbesserte Versorgungssituation von Personen mit erhöhtem Psychose-Risiko ab. Im ungünstigen Fall werden mehr falsch positive Risikopatienten als bisher identifiziert und gegebenenfalls auch behandelt. Interventionen bei erhöhtem Psychose-Risiko Bezüglich des Evidenzgrades von Behandlungsoptionen bei Personen mit erhöhtem Psychose-Risiko kam die letzte Cochrane-Analyse (2011) aufgrund der damals noch dünnen Datenlage und der Heterogenität der Studien zu vorsichtigen Schlussfolgerungen [11]. Hingegen kann aus aktuellen Metaanalysen die mehr als doppelt so viele Studien berücksichtigen geschlossen werden, dass die Patienten der jeweiligen aktiven Behandlungsbedingung einen günstigeren Symptomverlauf zeigen, eine bessere soziale Anpassung und weniger Übergänge in die Psychose aufweisen [8, 12]. Im einzelnen wurden atypische Antipsychotika, eine neuroprotektiv wirkende Substanz (Omega-3-Fettsäuren), kognitive Verhaltenstherapie (KVT) sowie eine Kombination aus Anti psychotika und KVT als präventive Interventionen untersucht [13]. Zusammenfassend unterstreichen die Gruppe der falsch positiv identifizierten Personen die sinkenden Konversionsraten und die heterogene Stu dienlage bezüglich der erprobten Interventionen die Notwendigkeit, die Frage nach der sichersten Be handlungs option mit dem höchsten Evidenzgrad zu stellen [8]. Die Ergebnisse aus randomisierten, verblindeten und kontrollierten Studien (RCTs) und Nutzen-/ Risikoabwägungen legen nahe, besonders nebenwirkungs- und risikoarme Interventionen bei Risikopersonen zur Anwendung zu bringen. Einerseits ist von den erfreulichen Ergebnissen im Zusammenhang mit der psychosepräventiven Gabe von Omega- 3-Fettsäuren zu berichten [14], deren Aussagewert aber aufgrund fehlender Replikationen leider noch zu begrenzt ist, um relevant für die Versorgungspraxis zu sein. Hingegen stützt sich der Einsatz von KVT auf eine deutlich breitere Evidenzbasis. Derzeit liegen sechs publizierte RCTs vor, die KVT allein oder in Kombination mit Plazebo als Intervention bei Personen mit erhöhtem Psychose-Risiko evaluiert haben [15]. Trotz gemischter Ergebnisse in Hinblick auf die einzelnen Studien konnte in der metaanalytischen Gesamtschau dargestellt werden, dass KVT eine wirksame und zur Zeit die am besten evaluierte Einzeltherapie bezüglich der Psychose-Prävention ist [16]. Reduzierte Übergangsraten konnten hierbei nach sechs, zwölf und 18 bis 24 Monaten gezeigt werden. Wobei eine weitere Analyse zeigte, dass gute Belege vor allem für die Zwölfmonatsdaten vorliegen [12]. Das relative Risiko des Übergangs in die Konversionsraten (%) ,7 21,7 26, >36 Zeit (Monate) 1 Prospektives Risiko des Übergangs in eine psychotische Störung der anhand von prädiktiven Basissymptom- und UHR-Kriterien identifizierten Risikopersonen (adaptiert nach [10]). 29,1 Die Prädiktion von Psychosen beruht nicht auf diagnostischer Sicherheit, sondern trifft Aussagen über die Wahrscheinlichkeiten. Mit den Basissymptom-Kriterien und Ultrahigh-risk -Kriterien liegen zwei gut evaluierte Risikokriteriensätze vor. Kognitive Verhaltenstherapie ist eine präventiv wirksame Intervention und stützt sich zurzeit auf die breiteste Datenbasis. 31,5 35,8 39

3 T1 Evaluierte Kriteriensätze zur Früherkennung von Personen mit erhöhtem Psychose-Risiko Prädiktive Basissymptome 1. Risikokriterium Kognitiv perzeptive Basissymptome (COPER) mindestens eines der folgenden zehn Symptome Gedankeninterferenzen, -drängen, -jagen, -blockierung Zwangähnliches Perseverieren Störung der rezeptiven Sprache Störung der Diskrimination von Vorstellungen und Wahrnehmungen Eigenbeziehungstendenzen Derealisation Optische Wahrnehmungsstörungen Akustische Wahrnehmungsstörungen 2. Risikokriterium Kognitive Basissymptome (COGDIS) mindestens zwei der folgenden neun Symptome Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten Gedankeninterferenzen, -drängen, -jagen, -blockierung Störungen der expressiven oder rezeptiven Sprache Störung der Symbolerfassung Eigenbeziehungstendenz Fesselung durch Wahrnehmungsdetails Ultra-High-Risk-Kriterien 1. Deutlicher Einbruch des psychosozialen Funktionsniveaus bei vorbestehendem Risiko (State-Trait-Kriterium) Zum Beispiel Reduktion des Global Assessment of Functioning Scores (nach DSM-IV) um mindestens 30 Punkte über mindestens einen Monat und Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis bei Blutsverwandten ersten Grades oder Schizotypische Persönlichkeitsstörung beim Patienten 2. Attenuierte psychotische Symptome (APS): mindestens eines der folgenden Symptome Beziehungsideen Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse Eigenartige Denk- und Sprechweise Paranoide Ideen 3. Transiente psychotische Symptome (brief limited intermittent psychotic symptoms BLIPS): mindestens eines der folgenden kurzfristigen psychotischen Symptome mit einem Auftreten von weniger als sieben Tagen und nicht häufiger als zweimal pro Woche in einem Monat sowie spontaner Remission Halluzinationen Wahn Formale Denkstörungen Es werden noch Interventionsstudien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen benötigt. Psychose war dabei für die Patienten in der KVT- Gruppe um 50% niedriger als in den Kontrollbedingungen. In der Mehrzahl der Studien betrug die Dauer der Intervention sechs Monate, aber sie konnte auch zwölf Monate umfassen [17]. Somit ist davon auszugehen, dass durch die Behandlung auch anhaltende Effekte erzielt wurden, wobei längere Katamnesezeiträume wünschenswert wären, um diese Vermutung abzusichern. Eine Reduktion der Risikosymptome konnte nach zwölf Monaten gezeigt werden. Hingegen erzielte KVT keine Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus und der Lebensqualität [16]. Wie wir an anderer Stelle herausgearbeitet haben, bietet KVT Vorteile bei Akzeptanz und Adhärenz durch den Patienten [13]. Ferner wird KVT als eine Behandlung mit geringer stigmatisierender Wirkung durch die Patienten wahrgenommen [18]. Neben diesen Überlegungen spricht für KVT, dass sie Patienten aktive und wirksame Hilfe für ihre (komorbiden) Probleme anbietet und falsch positive Patienten somit nicht den potenziellen Nebenwirkungen von Anti psychotika aussetzen. Die aus den RCTs berichteten Nebenwirkungen umfassen Veränderungen der Laborparameter, Pulserhöhung, Rigor, Sedierung sowie deutliche Gewichtzunahme. Hinzu kommt, dass für die Wirksamkeit von Antipsychotika zurzeit keine ausreichenden Belege vorliegen [12]. Kritisch gilt es aber auch hervorzuheben, dass die Nebenwirkungen von Psychotherapie noch wenig fokussiert wurden. Ein erster Versuch, diese zu quantifizieren, schätzt, dass sich 10% der Risikopatienten während einer Psychotherapie symptomatisch verschlechtern [12]. Im Einklang mit diesen Erkenntnissen empfehlen die S3-Leitlinien nach der Anbindung und dem Monitoring in einem spezialisierten Früherkennungs zentrum bei krankheitswertigen präpsychotischen Symptomen zunächst KVT (Empfehlungsstärke A), begleitet von soziotherapeutischen Hilfs-angeboten. Erst beim Auftreten von psychotischen Symptomen wird hier eine Behandlung mit antipsychotischer Medikation empfohlen [19]. Grundlagen der KVT bei erhöhtem Psychose-Risiko Als theoretisches Fundament orientiert sich die KVT am Vulnerabilitäts-Stess-Coping-Modell der Schizophrenie [20]. Wichtig ist es hierbei hervorzuheben, dass ein rein biologisches Verständnis der Vulnerabilität bei psychotischen Störungen zu kurz zu greifen scheint. Der Erkenntnisstand aus Metaanalysen belegt, dass auch psychosoziale Faktoren wie Migration und Diskriminierung [21], aber auch Vernachlässigung, psychologischer, physischer und sexueller Missbrauch in der Kindheit [22] eine Rolle in der Genese der psychotischen Erkrankung spielen. In Übereinstimmung mit diesen Befunden konnte gezeigt werden, dass die Prävalenz von Traumata bei Personen, die UHR-Kriterien erfüllen, sehr hoch ist und sich hierdurch das Risiko des Übergangs in eine psychotische Störung erhöhen könnte [23]. Aus diesen negativen lebensgeschichtlichen Erfahrungen resultieren häufig negative kognitive Grundannahmen (Schemata) über sich und andere bei den Patienten, die wiederum im Zusammenspiel mit bestimmten kognitiven Verzerrungen (z.b. dem voreiligen Schlussfolgern [24]) im Zusammenhang mit (prä-) psychotischer Symptomatik stehen [25]. Wobei auch katastrophisierende Bewertungen der Risikosymptomatik selbst zur Aufrechterhaltung der Symptome und zu komorbiden Ängsten sowie affektiven Störungen führen können [26]. Daher zielen Interventionen in der KVT auf die Korrektur von Fehlwahrnehmungen, irrationalen 40

4 Überzeugungen und kognitiven Verzerrungen ab und unterstützen alternative Wege der Bewältigung. Hierbei stützt sich die kognitive Behandlung von psychotischen Symptomen und Risikosymptomen auf ein dimensionales Verständnis der Symptomatik [27]. Dieses erweitert beispielsweise die kategoriale Konzeption des Wahns [28] und postuliert, dass bei Personen mit erhöhtem Psychose-Risiko statt von Wahn eher von einer mit sehr starker Überzeugung gehaltenen Annahme gesprochen werden kann. Fazit für die Praxis Kognitive Verhaltenstherapie ist eine sichere und wirksame Behandlung bei Personen mit erhöhtem Psychose-Risiko. Aufgrund des derzeit weniger günstigen Nutzen-/Risikoprofils muss der Einsatz von Antipsychotika weiter empirisch untersucht werden und sollte erst ab dem Auftreten von psychotischen Symptomen erfolgen. Literatur: Dipl. Psych. Hendrik Müller Uniklinik Köln, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Kerpener Str. 62, Köln uk-koeln.de Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen und keine potenziellen Interessenkonflikte vorliegen. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind. Kasuistik Frau Z. Die 25-jährige Studentin Frau Z. stellte sich auf Anraten einer Selbsthilfegruppe für Angehörige psychisch Erkrankter ambulant im einem Früherkennungs- und Therapiezentrum vor. Bei der Untersuchung gab Frau Z. an, seit einigen Monaten täglich unter Konzentrationsstörungen zu leiden. Die Gedanken würden abbrechen und zum Teil durcheinander geraten. Zeitweise seien die Denkvorgänge wie blockiert. Auch das Sprachverständnis beim Lesen sei erschwert. Die Beschwerden hätten eingesetzt, nachdem der Vater, der an wiederkehrenden Episoden einer schizophrenen Erkrankung leide, die Mutter im Rahmen einer Erkrankungsepisode gewürgt habe. Wenn sie ihre Beschwerden bemerke, gerate sie in starke Angstzustände oder tagelange Niedergeschlagenheit, da sie befürchte, wie ihr Vater an einer schizophrenen Psychose zu erkranken und dann außer sich zu geraten und gewalttätig zu werden. Sie traue sich wenig zu, ziehe sich von Freunden und Bekannten zurück und befürchte, die anstehende Prüfungsphase zum Studiumsabschluss nicht zu schaffen. Die geschilderten Beschwerden beurteilten wir als selbstwahrgenommenes Gedankendrängen und Gedankenblockierungen sowie Störungen der rezeptiven Sprache. Es fanden sich keine anamnestischen Hinweise auf eine substanzinduzierte oder organische Störung. Die durchgeführten Zusatzuntersuchungen CCT, EEG, Laborbefunde sowie die internistische und neurologische Untersuchung zeigten allesamt Normalbefunde. In den Einzelpsychotherapiesitzungen kam es zunächst zu einer symptomatischen Besserung, als Frau Z. mithilfe von Selbstbeobachtungsbögen entdeckte, dass ihre Beschwerden beeinflussbar waren. So konnte sie erkennen, dass die Reduktion von Stressfaktoren, wie lange Lernphasen ohne Pause und der Einsatz von schützenden Faktoren, wie beispielsweise Entspannungsübungen durchführen, Arbeitspläne erstellen oder sich mit angenehmen Aktivitäten belohnen, die Symptomatik bessern können. Mit Fortschreiten der Behandlung konnte Frau Z. durch den Einsatz von psychoedukativen Strategien zunehmend Distanz zu ihren Ängsten gewinnen, unmittelbar psychotisch zu werden und den gleichen Krankheitsverlauf wie ihr Vater zu nehmen. Hierdurch erlebte Frau Z. eine weitere Verbesserung der Denk- und Wahrnehmungsstörungen sowie der begleitenden Stimmungseinbrüche und Ängste. Die Exploration der mit den Defiziten in Zusammenhang stehenden Annahmen ergab, dass die Patientin das Auftreten der Risikosymptome als einen weiteren Beweis für ihre Grundannahme, eigenartig und nicht in Ordnung zu sein, einordnete. Mit einer Relativierung dieser dysfunktionalen Annahmen nahmen Resignation, Angst und depressive Symp tome weiter ab und die Patientin fasste mehr Mut, soziale Unterstützung wahrzunehmen und ihr soziales Netz zu erweitern. Frau Z. konnte Risikosituationen für das Auftreten der Symp tomatik frühzeitig erkennen und eine Vielzahl von Bewältigungsmöglichkeiten in verschiedenen Risikosituationen zur Anwendung bringen. Die Patientin erarbeitete einen Krisenplan, der detailliert das Vorgehen bei Verschlechterung der Symptomatik festhielt. Sie konnte ohne Unterbrechung ihr Studium fortsetzen und war optimistisch, auch weitere Belastungen bewältigen zu können. 41

5 springermedizin.de/eakademie CME-Fragebogen Teilnehmen und Punkte sammeln können Sie als e.med-abonnent an allen Kursen der e.akademie, als Abonnent einer Fachzeitschrift an den Kursen der abonnierten Zeitschrift oder als Leser dieses Magazins zeitlich begrenzt unter Verwendung der FIN. FIN IN1308jb gültig bis Bitte beachten Sie: Die Teilnahme ist nur online unter möglich. Ausführliche Erläuterungen unter Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landes ärztekammer mit zwei bzw. drei Punkten zur zertifizierten Fort bildung anerkannt. Antipsychotikatherapie bei erhöhtem Psychose-Risiko? Welche Form der Prävention wird im Artikel vorgestellt? Primäre Prävention Sekundäre Prävention Tertiäre Prävention Indizierte Prävention Selektive Prävention Worauf bezieht sich der Begriff Prodrom? Aktuell feststellbare Risikosymptome Prospektiv abschätzbare Risikosymptome Querschnittlich erhobene Risikosymptome Prospektive und retrospektive Risiko symptome Nach Erstmanifestation retrospektiv identifizierte Risikosymptome Welche Aussage ist richtig? haben ein Risiko von circa 10 % innerhalb haben ein Risiko von circa 20% innerhalb haben ein Risiko von circa 30 % innerhalb haben ein Risiko von circa 40 % innerhalb haben ein Risiko von circa 50 % innerhalb Welche Behandlungsempfehlungen geben die S3-Leitlinien für Personen mit erhöhtem Psychose-Risiko? Antipsychotika sind das Mittel der ersten Wahl. Bioresonanztherapie Kognitive Verhaltenstherapie und Soziotherapie Alle Patienten werden antidepressiv behandelt. Omega-3-Fettsäuren Welche Risikokriterien finden sich in der Kasuistik? Es finden sich keine Risikokriterien. Basissymptome APS BLIPS Risikokriterien sind irrelevant, es führt der klinische Eindruck. Welche Aussage zur Prognose bei erhöhtem Psychose-Risiko ist richtig? Risikosymptome münden immer in der Ersterkrankung. Risikosymptome remittieren immer spontan. Es verbleiben immer persistierende Risikosymptome. Übergang in die Psychose, remittierende und persistierende Risikosymptome stellen mögliche Verläufe dar. Risikosymptome führen in 50 % der Fälle zum Übergang in die Psychose. Welches ist ein prädiktives Basissymptom? Paranoide Ideen Beziehungsideen Magisches Denken Gedankendrängen Eigenartige Denk- und Sprechweise Welche Kombination erzielt vermutlich die beste Risikoanreicherung zur Abschätzung des erhöhten Psychose-Risikos? Genetisches Risiko & UHR-Kriterien Genetisches Risiko & Basissymptom- Kriterien Affektive Symptome & UHR-Kriterien Basissymptom- und UHR-Kriterien Uncharakteristische Symptome & Basissymptome Welche Gruppe spielt in der Risiko-Nutzen-Analyse von präventiven Interventionen eine wichtige Rolle? Richtig positiv Falsch negativ Richtig neutral Falsch positiv Richtig negativ Die Wirkung welcher Einzelintervention bei Personen mit erhöhtem Psychose- Risiko ist durch Metaanalysen derzeit am besten belegt? Antipsychotika Soziotherapie Omega-3-Fettsäuren Kognitive Verhaltenstherapie Familientherapie 42