Früherkennung von Psychosen

Transkript

1 Früherkennung von Psychosen Eine adoleszentenmedizinische Perspektive Prof. Benno G. Schimmelmann, Bern

2 Früherkennung von Psychosen Die Rationale

3 Psychose-Entstehung Prä-morbid Prodrom DUP EB Depression und Angst Sozialer Rückzug Leistungsknick

4 Psychose-Früherkennung Prä-morbid Prodrom DUP EB Die Psychose erkennen, bevor sie manifest wird Die Psychose erkennen, sobald sie manifest geworden ist

5 Die Dauer der unbehandelten Psychose Prä-morbid Prodrom DUP EB Die Psychose erkennen, sobald sie manifest geworden ist

6 DUP mit Verlauf assoziiert? Sinkende Remissionsrate der Positivsymptomatik mit zunehmender DUP p<,001 % Patienten in Remission nach 18 Monaten je DUP Kategorie < 1 Monat (n=198) 1-3 Monate (n=152) 3,1-12 Monate (n=182) >12 Monate (n=104) Schimmelmann et al. (2008) J Psychiatric Research

7 DUP ein Epiphänomen? TEILWEISE JA 1-4 DUP erklärt 3-6% Verlaufsvarianz 1,2 Nicht aufgeklärte Varianz des Verlaufs Durch DUP aufgeklärte Varianz des Verlaufs 1 Harrigan et al. (2003) Psychol Med 3 Marshall et al. (2005) Arch Gen Psychiatry 2 Schimmelmann et al. (2008) J Psychiatr Res 4 Norman et al. (2007) Schizophr Res

8 Kann man die DUP durch Aufklärung reduzieren? JA

9 Reduktion der DUP effektiv? VIELLEICHT DUP Reduktion assoziiert mit geringerer Rate an Suizidversuchen vor Behandlung 3 weniger Symptomen (positiv/negativ) bei Behandlungsbeginn 1 mit leicht besserem Funktionsniveau nach 5 Jahren 4 DUP Reduktion nicht assoziiert mit Veränderungen in Lebensqualität und Positivsymptomatik nach 1-5 Jahren 1,2,3 1 Melle et al. (2004) Arch Gen Psychiatry 2 Larsen et al. (2006) Schizophr Bull 3 Melle et al. (2005) Acta Psychiatr Scand 4 NEU: Larsen et al in press

10 Früherkennung von Psychosen Die Praxis

11 Warum früh erkennen? Die Psychose erkennen, sobald sie manifest geworden ist Früh erkennen, bessere Therapieadhärenz? Sekundärfolgen der Erkrankung vermindern/verhindern? Schulentwicklung/Ausbildung Freundeskreis, Partnerschaft Elternverunsicherung/ -Ärger Früh erkennen und behandeln besserer Verlauf?

12 Evidenz übersetzt für die Praxis - DUP - Aufklärung ist sinnvoll um die DUP zu verkürzen (vor allem Profis, aber auch die Bevölkerung) Ziel Reduktion DUP sinnvoll, aber nicht auf Kosten der langfristigen Behandlungsqualität psychotischer Patienten

13 Adäquate Behandlung? Antipsychotische Medikation 89 Antipsychotikum in richtiger Akutdosierung 62 Antipsychotikum in richtiger Langzeitdosierung 29 EPS Medikation wenn notwendig Medikation für Depression Psychotherapie Medikation für Angststörung in % Arbeitsrehabilitation 23 Familienintervention Assertive Community Treatment (ACT) APA. Office of Quality Improvement and Psychiatric Services, 2004

14 Integrierte Versorgung Hamburg

15 Access Studie Hamburg Primäre Fragestellung Jeweils Vernetzung: Sektor Rissen Asklepios Westklinikum Rissen & 8 niedergelassene Psychiater Sektor UKE Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie & 8 niedergelassene Psychiater & Assertive Community Treatment Team (ACT)

16 ACCESS Studie Hamburg Behandlungsabbrüche UKE ACCESS-Studie (1-Jahr) RISSEN ACCESS-Studie (1-Jahr) p<.001 Lambert & Schimmelmann et al. J Clin Psychiatry, 2010

17 Risiko-Status Prä-morbid Prodrom DUP EB Die Psychose erkennen, bevor sie manifest wird

18 Risikokriterien für die Entwicklung einer Psychose

19 Risikokriterien Ultra-high risk (UR) Kriterien A. kurze intermittierende psychotische Symptomen (BLIPS) B. attenuierte Positivsymptome (APS) C. genetisches Risiko und Leistungsknick (RISK) Basissymptomkriterien (1) Kognitiv-Perzeptive Basissymptome (COPER) (2) Hochrisiko-Kriterium Kognitive Störungen (COGDIS)

20 Risikokriterien Hilfesuchende Patienten mit Risikosyndrom haben im 2-3 Jahres-Follow-up: 2 Übergang in Psychose ca. 30% Persistenz Risikosymptome ca. 30% Remission der Risikosymptome ca. 30% 1 Salokangas RKR et al. (2012) Schizophr Res 138: Dylan GG & Cannon TD (2011) Rev Bras Psiquitaria 33 (supp II)

21 Früherkennung von Psychosen Die Praxis

22 Warum früh erkennen? Die Psychose erkennen, bevor sie manifest wird Risikosymptomatik behandeln unabhängig vom Psychoserisiko Psychose-Ausbruch verzögern oder im Schweregrad abschwächen Psychose-Verlauf verbessern durch frühzeitige Behandlung Psychose-Inzidenz verringern

23 Praxis der Früherkennung Versorgungsstruktur Ein spezialisiertes inter-departementelles Angebot macht Sinn Niedrigschwellig für Patienten Serviceorientiert für Zuweiser Aufklärung (Flyer, Webpage, Veranstaltungen) Für Profis Für potentielle Patienten restriktiv!

24 Praxis der Früherkennung Patientenprozesse Abklärung aufwendig aber gut akzeptiert Klare Patientenprozesse bzgl. Info über Ergebnis und Therapie sind wichtig: Kommunikation über Symptome immer, über Psychose-Risiko vorsichtig Fokus auf Monitoring und Therapieempfehlungen

25 Praxis der Früherkennung Therapieoptionen Akute Stressreduktion, Psychoedukation und Monitoring Psychotherapie (komorbide Störungen; Stress, Bewältigung ; Beziehungen, soziale Kompetenz, Kognition) Spezifische Psychotherapie (CBT für attenuierte Positivsymptome) Psychopharmakotherapie (syndrom-orientiert Antidepressiva, Antipsychotika)

26 Früherkennung von Psychosen Sinn und Unsinn von Screenings in der adoleszenten Bevölkerung

27 Bedarf für epidemiologische Daten zu Risikokriterien Risikokriterien in GPS Häufig Selten Nicht spezifisch für Psychoseübergang Spezifisch für Psychoseübergang Klinisch nicht bedeutsam Klinisch bedeutsam Revision der Kriterien Ermutigung Hilfesuche und Behandlung

28 Berner At Risk Studie (BEARS) Repräsentative telefonische Erhebung Alter: Jahre "Computer Assisted Telephone Interview" (CATI) Erhebung At Risk Kriterien, DSM-IV Diagnosen, Hilfesuche, Funktionsniveau, Lebensqualität Instrumente: SIPS & SPI-A Übereinstimmung von Telefon- und Life-Interviews gut Daten von Personen liegen vor (68% der Eligibility Fraktion) 1 Schultze-Lutter F, Michel C, Ruhrmann S, Schimmelmann BG (in preparation)

29 BEARS-Ergebnisse: Attenuated Psychosis Syndrome 159 (12.9%) berichteten APS-Symptome 47(7.2%) mind. 1x/Woche im letzten Monat (A&B Kriterium) 16(1.3%) Beginn / Verschlechterung im letzten Jahr (C Kriterium) 6(0.5%) erfüllen A,B&C Kriterium Keiner suchte wg. APS Hilfe (D-Kriterium) Aber 41.5% fühlten sich leicht/stark beeinträchtigt 6(0.5%) mit A/B/C Kriterium fühlen sich leicht-stark beeinträchtig, aber Keiner erfüllt alle Kritierien für das Attenuated Psychosis Syndrome

30 Konsequenzen Risikokriterien in GPS Häufig Selten Nicht spezifisch für Psychoseübergang Spezifisch für Psychoseübergang Klinisch nicht bedeutsam Klinisch bedeutsam Revision der Kriterien Ermutigung Hilfesuche und Behandlung

31 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

32 Gründe für Behandlungsverzögerung Gründe für eine Behandlungsverzögerung aus Sicht der Mütter (N=52) n (%) Patient lehnt Vorstellung/ Behandlung ab 20 (38,5) Diagnostische Probleme des Allgemeinmediziners/ Erstansprechpartners 13 (25,0) Warteliste vor Ersttermin 10 (19,2) Allgemeinmediziner/Erstansprechpartner beachtet Elternaussagen nicht ausreichend 7 (13,5) Kein Zugang zum Hilfesystem 2 (3,8) De Haan et al. (2004) Eur Psychiatry

33 Übersichtsarbeiten zum Thema Übersichtsarbeiten: Schimmelmann BG, Walger P, Schultze-Lutter F. The significance of at-risk symptoms for psychosis in children and adolescents. Canadian Journal of Psychiatry (1): Schultze-Lutter F, Resch F, Koch E, Schimmelmann BG. [Early detection of psychosis in children and adolescents - have developmental particularities been sufficiently considered?]. Zeitschrift für Kinder Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (5): Editorials: Schimmelmann BG, Schultze-Lutter F. Early detection and intervention of psychosis in children and adolescents: urgent need for studies. European Child and Adolescent Psychiatry (5): Schimmelmann BG. [Early detection of psychoses- weighing risks and benefits in children and adolescents]. Zeitschrift für Kinder Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (5):297-9.

34 Testversion des SPI-CY KJ

35 Ultra High Risk Definition BLIPS: Transiente psychotische Symptome über weniger als 7 Tage mit spontaner Remission: Halluzinationen Wahn Formale Denkstörungen und/oder APS: Mindestens ein attenuiertes psychotisches Symptom Beziehungsideen Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse Eigenartige Denk- und Sprechweise Paranoide Ideen und/oder Trait und state risk factors : Unspezifische Symptome über mindestens 1 Monat (z.b. Angst, Depressivität) Reduktion des Funktionsniveaus (GAF 30 Punkte im letzten Jahr) Erstgradiger Angehöriger mit einer psychotischen Störung Schizotype Symptome

36 Basissymptom Kriterien (SPI-A) a1. Mindestens eines (COPER): Gedankeninterferenz Zwangähnliches Perseverieren bestimmter Bewusstseinsinhalte Gedankendrängen, Gedankenjagen Gedankenblockierung Störung der rezeptiven Sprache Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen Eigenbeziehungstendenz ( Subjektzentrismus ) Derealisation Optische Wahrnehmungsstörungen Akustische Wahrnehmungsstörungen Mindestens zwei (COGDIS): Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten Gedankeninterferenz Gedankendrängen, Gedankenjagen Gedankenblockierung Störung der rezeptiven Sprache Störung der expressiven Sprache Eigenbeziehungstendenz ( Subjektzentrismus ) Störung der Symbolerfassung Fesselung der Aufmerksamkeit durch Wahrnehmungsdetails