Schizophrenie: Herausforderung für den kranken Menschen. Was muss die Therapie leisten?

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1 Presse Round Table Psychische Störungen und Erkrankungen in der Lebensspanne. Neue Wege in Versorgung und Forschung. Schizophrenie: Herausforderung für den kranken Menschen. Was muss die Therapie leisten? Wolfgang Gaebel Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Heinrich-Heine-Universität LVR-Klinikum Düsseldorf

2 Schizophrenie: Herausforderung für den kranken Menschen. Was muss die Therapie leisten? Einführung: Was ist die Schizophrenie? Orientierung der Therapie an Zielsymptomen Wechselnde therapeutische Ziele im Verlauf der Lebensspanne Ist die Versorgung ausreichend? Die Bedeutung von Leitlinien und Qualitätsindikatoren

3 Epidemiologie der Schizophrenie Punktprävalenz 1,4-4,6/1000 weltweit (ca Fälle in der BRD Lebenszeitprävalenz ca. 1 % Dauerhafte Behinderungen ca. 10% Teilzeit-/Nichtbeschäftigung >80%

4 SCHIZOPHRENIE, SCHIZOTYPE UND WAHNHAFTE STÖRUNGEN NACH ICD-10 (International Classification of Diseases, WHO) F20 Schizophrenie F20.0 paranoide Schizophrenie F20.1 hebephrene Schizophrenie F20.2 katatone Schizophrenie F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie F20.4 Postschizophrene Depression F20.5 Schizophrenes Residuum F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 Andere F20.9 Nicht näher bezeichnete F21 F22 F23 F24 F25 F28 F29 Schizotype Störung Anhaltende wahnhafte Störungen Vorübergehende akute psychotische Störungen Induzierte wahnhafte Störung Schizoaffektive Störungen Andere nichtorganische psychotische Störungen Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose

5 VERLAUFSTYPEN SCHIZOPHRENER STÖRUNGEN Nur eine Episode Kein Residuum A (%) 16 B (%) 23 Mehrere Episoden mit keinem oder minimalem Residuum Residuum nach der ersten Episode mit Exacerbationen und ohne Rückkehr zur Normalität 9 8 Mit jeder Episode zunehmendes Residuum und ohne Rückkehr zur Normalität Watt et al (1983)

6 Clinical and Pathophysiological Course of Schizophrenia Lieberman et al., Biol Psychiatry (2001)

7 Schizophrenie in der Lebensspanne Rezidiv Altersbedingte kognitive Einschränkung Symptomausprägung Remission Geburt Kindheit Adoleszenz Erwachsener höheres Lebensalter

8 Schizophrenie in der Lebensspanne: Was muss die Therapie leisten? Antipsychotika: Rezidivprophylaxe Symptomausprägung Antipsychotika: Akutsymptomatik Frühintervention Rehabilitation Geburt Kindheit Adoleszenz Erwachsener höheres Lebensalter

9 Orientierung der Therapie an Kernsymptomen Positivsymptomatik - Antipsychotika Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen Negativsymptomatik- Psychotherapie Antriebsmangel, Konzentrationsstörungen, mangelndes Durchhaltevermögen Kognitive Störungen Kognitives Training, Soziotherapie, Rehabilitation Gedächtnisstörungen, Störungen der sozialen Kognition

10 Ansatzpunkte für eine indizierte Prävention Schizophrenie Klosterkötter J, Dt. Ärztebl. 2008;105:532-9

11 12-Months Conversion Rates in UHR Samples average conversion rate: 38.2% 63: Philips et al (2000); 84: Young et al. (2004) 58: McGorry et al. (2002); 60: Morrison et al. (2004); 59: Miller, McGlashan et al. (2002); 54: McGlashan et al. (2006); Klosterkötter et al. (2008)

12 The 'North American Prodrome Longitudinal Study' (NAPLS) Criteria: - Attenuate positive symptoms - BLIPS - Genetic risk and decline in functioning - 35% 1 (vs. 0%) transit to psychosis about 400-fold higher risk than expected 2 ; (p<0.001) - Sensitivity=1 3, Specificity= Kaplan-Meier-estimate; observed: 28%; 2 Compared to general incidence rate of about 0.09; compared to pre-test-probability (19.3): LR=1.5; % of the referred patients were below threshold criteria without follow up no information on transition rate available Cannon et al. (2008)

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14 Duration of untreated psychosis (DUP) and treatment outcome (Perkins et al. 2005)

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16 MRT Analysis at first-episode and five years later, n=48 Sz patients Ps+Prem=total duration of psychosis Ps = duration of period with hallucinations, delusions or conceptual disorganization, PANSS>4 Prem = duration of remitted psychosis with PANSS >3

17 Functional Changes in (First-Episode) Schizophrenia over Time Prodromal Phase Acute Phase Stabilization Phase Stable Phase Functional disability Decompensation psychotic Response Partial Response / Remission Decompensation non-psychotic (prodrome) Remission Recovery Begin of acute antipsychotic treatment Time Wyatt et al. (1998)

18 Therapieziele Functional and Social Autonomy Improvements in Functioning, Quality of Life, and Cognition Reducing Symptom Severity and Maintaining Stability Weiden et al. (1996)

19 SGA oder FGA? Antipsychotische Akut-Therapie bei Erstmanifestation Leucht et al., Lancet 2009;373:31-41

20 Rückfallprophylaxe (I) Alvarez-Jimenez et al., Schizophr Bull Advance Online doi: /schbul/sbpl129

21 Rückfallprophylaxe (II) Alvarez-Jimenez et al., Schizophr Bull Advance Online doi: /schbul/sbpl129

22 Kognitives Training und Supported Employment Intervention: 24 Std. Cogpack- Training McGurk et al., Am J Psychiatr 2007;164:

23 Therapeutische Herausforderungen bei Schizophrenie im höheren Lebensalter Stabilisierung der Symptome) (Jeste et al., 2003), dabei eher Zunahme von Wahn und Abnahme von Ich-Störungen und Inkohärenz des Denkens (Häfner et al., 2001) Antipyramidale, metabolische, kardiale und zerebrovaskuläre Nebenwirkungen der Antipsychotika werden wichtig (Folsom et al., 2006) Komorbidität mit Demenz, KHK, Diabetes, Stürzen u.a. (Folsom et al., 2006) Akzeleration kognitiver Defizite im Vergleich zur übrigen alternden Bevölkerung, jedoch keine eindeutige Studienlage (Abhängigkeit von der untersuchten Population; Friedman et al., 2001; Jeste et al., 2002; Berry & Barrowclough, 2009) Gegenwärtig Untersuchungen zur Abgrenzung einer late life schizophrenia (Erstmanifestation >40 J.; Howard et al., 2000), very late onset schizophrenia (Erstmanifestation >60 J. mit besonders gutem therapeutischen Ansprechen auf Antipsychotika; Barak et al., 2002) und alt gewordenen Patienten mit Schizophrenie Adaptation von Psychotherapie-Verfahren für Schizophrenie- Patienten im höheren Lebensalter (Berry & Barrowclough, 2009)

24 Qualitätssicherung: Leitlinien und Qualitätsindikatoren S3-Leitlinie Schizophrenie (2005) wird gegenwärtig aktualisiert (DGPPN) Leitlinienimplementierung ist immer noch unzureichend im Therapiealltag, obwohl Leitlinienimplementierung zu einer Optimierung der Versorgung beiträgt Janssen et al., Eur Arch Psychiatr Clin N 2009; in press Qualitätsindikatoren wurde bereits für die Integrierte Versorgung von an Schizophrenie Erkrankten vorgeschlagen (Weinmann & Roick, AOK Projekt 2009, unpubl.), aktuell werden von der DGPPN Qualitätsindikatoren für einen allgemeinen Gebrauch für vier Indikationsgruppen (Schizophrenie, Demenz, Abhängigkeitserkrankungen und Depression) entwickelt (W. Gaebel, Düsseldorf, und P. Falkai, Göttingen)

25 Zusammenfassung Schizophrenie ist eine häufige und hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Betroffenen und ihre Angehörigen relevante Erkrankungsgruppe Früherkennung und Frühintervention werden laufend verbessert Ein differenziertes Therapiespektrum biologischer und psychosozialer sowie rehabilitativer Verfahren ist heute verfügbar Adaptation der Therapieverfahren und weitere Forschung zur Optimierung der Therapie der Schizophrenie im höheren Lebensalter sind erforderlich Leitlinien und Maßnahmen zu ihrer Implementierung sind ein wesentliches Mittel zur Therapieoptimierung Qualitätsindikatoren zur Messung der Effektivität und Effizienz der Schizophrenie-Therapie werden derzeit entwickelt

26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!