Therapieansätze in der Frühbehandlung von Psychoseerkrankungen

Transkript

1 Therapieansätze in der Frühbehandlung von Psychoseerkrankungen H.-P. Volz Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck

2 Schloss Werneck

3 Balthasar-Neumann-Schloss

4 Haus K

5 Haus K Eingangsbereich

6 Agenda Problematik Psychotherapeutische Ansätze Pharmakologische Ansätze - speziell - allgemein

8 Übergangsrate Übergangsrate Übergangsrate Übergangsrate Gesund Präpsychotisches Prodromalstadium (psychosefernes Prodrom) - EIPS = early initial prodromal state Psychotisches Vorstadium (psychosenahes Prodrom) -LIPS: late initial prodromal state -APS: attenuierte psychotische Symptome -BLIPS: brief limited intermittend psychotic symptoms Psychose Schizophrenie

9 Ziele der Frühintervention Verbesserung des aktuellen Befindens Allgemeine Symptombesserung Vermeidung oder zumindest Verzögerung bzw. Abschwächung der manifesten Psychose Vermeidung oder Verminderung psychosozialer Defizite bzw. Stagnation Reduktion der Krankheits- und Folgekosten

10 Im Zentrum steht (wie immer, aber hier ganz besonders): Nutzen-Risiko-Abwägung

11 Frühverlauf schizophrener Psychosen (nach der ABC-Studie; Häfner et al.) 2 Monate erste Maximum positive der Symptome Positivsymptomatik Psychotische Prodromalphase Symptome Alter: 24,2 Jahre 29,0 30,1 30,3 Zeit 5,0 Jahre 1,1 Jahre Positive Symptoms Undspezifische und/odernegative Symptome Erste Zeichen einer psychiatrischen Erkrankung (unspezifische oder negative Symptome) Krankenhausentlassung

12 Duration of untreated psychosis (DUP) [Dauer der unbehandelten Psychose] 1,1 Jahre Positive Symptome Negative und/oder unspezifische Symptome Erste positive Symptome Maximum der Positivsymptomatik

13 Zeit bis zur Remission in Abhängigkeit von der Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) Woche 24 Woche 1 Jahr 2 Jahre kummulative Responserate [%] Behandlungswochen Lieberman et al., 1996

14 Auswirkungen multipler Rezidive* auf die Remissionszeit Tage bis zur Remission ,0 76,5 47,0 erstes Rezidiv zweites Rezidiv drittes Rezidiv *Mittlere Zeit bis zur Remission in drei aufeinanderfolgenden Krankheitsepisoden (N=10) modiziert nach Lieberman et al. J Clin Psychiatry 1996; 57(Suppl. 9): 5-9

15 Early course of schizophrenic psychosis according to the ABC-Study (Häfner et al.) 2 months Psychotic Prodromal phase symptoms Age: 24,2 years 29,0 30,1 30,3 time 5,0 years 1,1 Jahre positive symptoms negative and unspezicific symptoms First signs for a psychiatric disorder (unspecific or negative symptoms) first positive symptom maximum of positivesymptoms Dismission from hospital

16 Differenzielle Interventionsstudien bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko im Rahmen des Kompetenznetzes Schizophrenie (KNS) Erhöhtes Psychoserisiko im psychosefernen Prodrom (Early Initial Prodromal State, EIPS) Erhöhtes Psychoserisiko im psychosenahen Prodrom (Late Initial Prodromal State, LIPS) Multimodale kognitive Verhaltenstherapie vs. supportive Therapie Amisulprid + bedürfnisorientierte Intervention vs. bedürnisorientierte Intervention

18 1. Psychotherapie 1. Symptommanagement 2. Stressmanagement 3. Krisenmanagement Frühwarnsymptome Erstellen eines individuellen Krisenplans Informationen über mögliche Interventionsmaßnahmen Festlegen von Ansprechpartnern Vorstellen entsprechender Einrichtungen sowie Entkatastrophisierung

20 Frühwarnzeichen Zunehmende Geräusch- und Lärmempfindlichkeit Allgemeine innere Unruhe, Nervosität Schlaflosigkeit Konzentrationsstörungen Unbestimmte Angst Misstrauen Gereiztheit Interessenverlust, Niedergeschlagenheit modifiziert nach Bäuml, 2008

22 Krisenplan Frühwarnzeichen ernst nehmen! Stress-Situationen rasch verlassen Eiserne Ration einnehmen (muss mit dem Arzt schon vorher abgesprochen werden) Vertraute Angehörige informieren Abschalten, Stress verringern, sich Ruhe gönnen, sich krank schreiben lassen Vorstellung beim Psychiater oder in einer psychiatrischen Klinik Notfalls stationäre Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik modifiziert nach Bäuml, 2008

23 Module der Psychotherapie Module Einzeltherapie (ca. 30 Sitzungen) Gruppentherapie (ca. 15 Sitzungen in geschlossener Gruppe mit 4 8 Teilnehmern) Kognitives Training (12 Sitzungen) Angehörigenberatung (fakultativ, 3 Sitzungen) Beziehungsaufbau Psychoedukation Individualisiertes Stress- und Symptommanagement Krisenmanagement Aufbau positiver Aktivitäten Erlernen euthymer Strategien Soziales Kompetenztraining Problemlösetraining Computergestütztes Konzentrations-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnistraining Psychoedukative Multifamilienberatung

28 Psychoedukation Krankheitsverständnis und subjektive Krankheitstheorie des Patienten Einführung der Begriffe Frühsymptome und erhöhtes Risiko für eine psychotische Krise Einführung des Begriffs psychotische Krise Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodell Hirnstoffwechsel Überaktivität des Nervensystems Herleiten der Frühsymptome aus der Überaktivität des Hirnstoffwechsels Herleiten der Behandlungsmodule aus dem VSB- und dem Stoffwechselmodell

29 Vulnerabilitäts-Stress-Modell Stress Stress kritischer Wert Stress Vulnerabilität Vulnerabilität Vulnerabilität

30 Synapsenmodell Dopamin in der üblichen Konzentration Erhöhte Konzentration bei Frühsymptomen Während einer psychotischen Krise ist Dopamin im Übermaß verfügbar

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33 (a) Within-group comparisons (baseline v. week 12, intention-to-treat) of effect size. RUHRMANN S et al. BJP 2007;191:s88-s95

34 Nebenwirkungen in den beiden Behandlungsgruppen (nur statistisch signifikante Unterschiede aufgeführt) NR (n=40) AMI + NFI (n=61) Schwäche, erhöhte Ermüdbarkeit 40 65,6* Gedächtnisstörung 22,5 49,2** erhöhte Schlafdauer 12,5 41,0** vermehrte Träume 0 26,2*** Übelkeit, Erbrechen 0 11,5* Schwitzen 0 19,7** vermindertes sexuelles Interesse 10 34,4* *p<.05, **p<.01, ***p<.001

36 Hirnstrukturelle Defizite: Seitenventrikel und angrenzende Strukturen mod. nach NETTER, 1997

37 Hirnvolumenänderung bei erst-episodischen Patienten: 1-Jahres-Follow-up Erst-episodische schizophrene Patienten (n=34) und parallelisierte Kontrollen (n=36) MRI bei Einschluss und nach einen Jahr Das `Outcome wurde auch nach 2 Jahren erhoben Die Volumenminderung der grauen Substanz korrelierte signifikant mit dem `outcome und, davon unabhängig, mit der kumulativen Neuroleptika-Dosis. % Veränderung in 1 Jahr * *p<0.05 vs Gesunde * Graue Substanz * Gesamt Hirnvolumen Seitenventrikel Cahn et al., 2002

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42 Um den ungünstigen Verlauf zu verhindern......sollte nach der Diagnosestellung die antipsychotische Pharmakotherapie sobald als möglich begonnen werden, auch nach der Remission fortgesetzt werden, lebenslang, ohne Unterbrechung, mit der richtigen Dosis durchgeführt werden.

43 Fünf Zielsymptome moderner Behandlung mit atypischen Antipsychotika Positiv Negativ Kognition Affektivität Halluzinationen Flacher Affekt Lernen Depression Wahn Anhedonie Gedächtnis Angst Bizzares Verhalten Apathie Aufmerksamkeit Dysphorie Denkstörungen Sozialer Rückzug Exekutivfunktion Aggression Agitation Alogie Sprache Psychomotorische Aktivität Aggressivität, Feindseligkeit

44 Geschichte der Pharmakotherapie mit Typischen Neuroleptika CPZ Stationäre Pat. in Tsd HLP WK II DPD WK I Jahr

45 Akuttherapie

46 Wirksamkeit neuroleptischer Akuttherapie (Response) 80 Patienten (%) Placebo Neuroleptikum 0 - -/ nach Cole et al., 1964, 1966

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48 Stellenwert Atypika/Typika in der Akuttherapie (erste Episode, Exazerbation) DGPPN, 2007 Exazerbation Bei der Behandlung der akuten schizophrenen Episode stellen atypische Antipsychotika Medikamente der ersten Wahl dar aufgrund der geringeren Rate an extrapyramidal-motorischen Störungen bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber konventionellen Antipsychotika falls nicht der Patient selbst konventionelle Antipsychotika präferiert oder er darauf bereits ohne relevante Nebenwirkungen remittierte. [Empfehlungsgrad A] Bei Therapie der akuten schizophrenen Episode Monotherapie mit Antipsychotika bevorzugen [Empfehlungsgrad C]

49 Striatale D 2 -Rezeptor Besetzungsrate n = 6 Haloperidol 13 mg 88 n = 6 n = 6 n = 12 Risperidon 8 mg Olanzapin 18 mg Zotepin 225 mg n = 5 Risperidon 3 mg 64 n = 3 Quetiapin 600 mg 26 n = 4 Clozapin 475 mg 26 EPS D 2 -Rezeptor-Okkupanzrate [%] Kasper et al., 2000

50 Wirkmechanismus

51 Die vier dopaminergen Bahnen im Gehirn

52 Basalganglien Nucleus accumbens Substantia nigra Tegmentum Überaktivität Blockade der in den mesolimbischen Dopamin-Bahnen Bahnen = Positivsymptomatik Abschwächung der Positivsymptome der Schizophrenie Die Dopamin-Hypothese der Schizophrenie für die Positiv- Symptomatik

53 Basalganglien Nucleus accumbens Substantia nigra Tegmentum Unteraktivität Blockade der in mesolimbischen den mesokortikalen Dopamin-Bahnen Bahnen = Negativsymptomatik Abschwächung der der Positivsymptome Schizophrenie Die Dopamin-Hypothese der Schizophrenie für die Negativ- Symptomatik

54 = D 2 -Blocker Basalganglien Nucleus accumbens Substantia nigra Tegmentum Blockade der mesolimbischen Dopamin-Bahnen = Abschwächung der Positivsymptome D 2 -Blockade im mesolimbischen System Reduktion der Positivsymptomatik

55 = D 2 -Blocker Basalganglien Nucleus accumbens Substantia nigra Tegmentum Blockade der mesokortikalen Dopamin-Bahnen = Verstärkung der Negativsymptome D 2 -Blockade im mesokortikalen System Verstärkung der Negativsymptomatik

56 = D 2 -Blocker Basalganglien Nucleus accumbens Substantia nigra Tegmentum Blockade der mesokortikalen nigrostriatalen Dopamin-Bahnen = Verstärkung der Negativsymptome = EPMS D 2 -Blockade im nigrostriatalen System EPMS

57 Basalganglien Nucleus accumbens Blockade der tuberoinfundibulären Dopamin-Bahnen= Prolaktinerhöhung Substantia nigra Tegmentum Prolaktin-Erhöhung: Galaktorrhoe Zyklusstörungen Osteoporose D 2 -Blockade im tuberoinfundibulären System Prolaktin- Erhöhung

58 Übersicht: Atypika Amisulprid (Solian ): D 2 /D 3 -Selektivität Aripiprazol (Abilify ): Partieller D 2 -Antagonisus Clozapin (Leponex ): SDA, räumlich selektiv, loose binding Olanzapin (Zyprexa ): SDA, räumlich selektiv Quetiapin (Seroquel ): SDA, loose binding Risperidon (Risperdal ): SDA, räumlich selektiv Ziprasidon (Zeldox ): SDA, räumlich selektiv

59 Übersicht: Atypika Amisulprid (Solian ): D 2 /D 3 -Selektivität Aripiprazol (Abilify ): Partieller D 2 -Antagonisus Clozapin (Leponex ): SDA, räumlich selektiv, loose binding Olanzapin (Zyprexa ): SDA, räumlich selektiv Quetiapin (Seroquel ): SDA, loose binding Risperidon (Risperdal ): SDA, räumlich selektiv Ziprasidon (Zeldox ): SDA, räumlich selektiv

60 Atypika SDA Stimulierung der präsynaptischen 5-HT 2 - Rezeptoren Hemmung der Dopamin-Freisetzung Blockierung der präsynaptischen 5-HT 2 - Rezeptoren erleichterte Freisetzung von Dopamin weniger EPMS

61 Effekte von Olanzapin auf die Hirnveränderung Lieberman et al, Antipsychotic Drug Effects on Brain Morphology in First-Episode Psychosis. Arch Gen Psychiatry 62:4; 361

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63 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Schloss Werneck