CME Zertifizierte Fortbildung. Kompressionstherapie des Ulcus cruris. springermedizin.de/ eakademie. 3 Punkte sammeln auf...

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1 Hautarzt : DOI /s Online publiziert: 24. Februar 2016 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion M. Meurer, Dresden S. Ständer, Münster E. von Stebut-Borschitz, Mainz R.-M. Szeimies, Recklinghausen 3 Punkte sammeln auf... springermedizin.de/ eakademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.cme und e.tutorial in der Springer Medizin e.akademie zur Verfügung. e.cme: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements e.tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.med-abonnements Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME- Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel kundenservice@springermedizin.de CME Zertifizierte Fortbildung J. Dissemond 1 K. Protz 2 S. Reich-Schupke 3 M. Stücker 4 K. Kröger 5 1 Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen, Essen, Deutschland 2 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP), CWC Comprehensive Wound Center, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Hamburg, Deutschland 3 Recklinghausen, Deutschland 4 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland 5 Klinik für Gefäßmedizin, Angiologie, HELIOS Klinikum Krefeld, Krefeld, Deutschland Kompressionstherapie des Ulcus cruris Zusammenfassung Die Kompressionstherapie ist eine seit mehreren Jahrhunderten bewährte, nebenwirkungsarme Basis der Behandlung der meisten Patienten mit Ulcus cruris und/oder Ödemen. Trotz der im deutschsprachigen Raum sehr langen Tradition und guten Evidenz der Kompressionstherapie in vielen Indikationen zeigen aktuelle wissenschaftliche Ergebnisse, dass die Versorgungsrealität in Deutschland unbefriedigend ist. Die Kompressionstherapie kann heute mit sehr unterschiedlichen Materialien und Systemen durchgeführt werden. Während in der Entstauungsphase Bandagensysteme mit Zinkleim-, Kurzzug- oder Langzugbinden oder Mehrkomponentensysteme zur Anwendung kommen, sind es anschließend eher medizinische Kompressionsstrümpfe bzw. spezielle Strumpfsysteme, die auch beim floriden Ulcus cruris individuell angepasst werden können. Weitere, sehr effektive, aber bislang wenig verbreitete Alternativen sind Wrap-Verbandsysteme, sog. Klettbandagen. Bei der Planung einer angepassten Strumpfversorgung ist es wichtig, mit den Patienten auch über individuell geeignete An- und Ausziehhilfen zu sprechen. Begleitend zu der Kompressionstherapie kann zudem eine intermittierende pneumatische Kompressionstherapie genutzt werden. Durch diese verschiedenen Behandlungsoptionen ist es heute möglich, für nahezu alle Patienten mit Ulcus cruris eine individuell akzeptierte, an den Bedürfnissen der Betroffenen orientierte und funktionelle Therapiestrategie zu entwickeln. Schlüsselwörter Ödem Wrap-Verbände Kompressionsstrümpfe Mehrkomponentensysteme Kontraindikationen 311

2 Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags wissen Sie, welche Option der Kompressionstherapie für verschiedene Patienten geeignet und wann sie einzusetzen ist, ist Ihnen bekannt, wie Sie mit den verschiedenen Materialien umgehen müssen, können Sie eine adäquate Kompressionsbehandlung beurteilen, sind Sie in der Lage, eine adäquate, an den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen adaptierte Kompressionstherapie inklusive Hilfsmittel zu verordnen. Hintergrund Die Versorgungsrealität in Deutschland ist unbefriedigend Die Kompressionstherapie wurde bereits in den frühesten Epochen der Menschheitsgeschichte für die Unterstützung von Kraft und Ausdauer genutzt. Erste Beschreibungen der pathophysiologisch orientierten Behandlung von Venenerkrankungen in Form von Kompressionsverbänden finden sich dann in den Beschreibungen von Hippokrates. In den folgenden 2500 Jahren haben sich die medizinischen Erkenntnisse und Therapieoptionen stetig weiterentwickelt. Hierbei kamen sehr viele Impulse aus dem deutschsprachigen Raum [1]. Trotz dieser sehr langen Tradition der Kompressionstherapie zeigen aktuelle wissenschaftliche Ergebnisse, dass die Versorgungsrealität in Deutschland unbefriedigend ist [2, 3]. Die Kompressionstherapie ist aber immer noch eine nebenwirkungsarme Basis der Behandlung der meisten Patienten mit Ulcus cruris und/oder Ödemen mit hoher Evidenz und sollte daher in den verschiedenen aktuellen Facetten dem interdisziplinären und interprofessionellen Behandlungsteam bekannt sein und regelmäßig angewendet werden [4, 5]. Grundlagen der Phlebologie Ein stehender Mensch hat in einer Fußrückenvene einen Blutdruck von etwa mmhg Die gesamte Blutmenge von etwa 5 l pro Minute oder 7200 l pro Tag, die das arterielle Gefäßsystem in den Körper hineintransportiert, muss über die Venen und Lymphgefäße wieder zum Herzen zurücktransportiert werden. Bei liegenden Menschen ist dieser Rückfluss meist problemlos möglich. Bei stehenden Menschen addiert sich zu den niedrigen Drücken im Venen- und Lymphgefäßsystem noch der hydrostatische Druck der Flüssigkeitssäule, den die Gravitationskraft verursacht. So hat ein stehender Mensch in einer Fußrückenvene einen Blutdruck von etwa mmhg. Ohne das komplexe Zusammenspiel von Bewegung, Muskulatur, Klappen und Atmung würde weder das venöse Blut noch die Lymphe aus der unteren Körperhälfte herzwärts gelangen [6]. Für den Rück- Compression therapy in leg ulcers Abstract Compression therapy is well-tried treatment with only few side effects for most patients with leg ulcers and/or edema. Despite the very long tradition in German-speaking countries and good evidence for compression therapy in different indications, recent scientific findings indicate that the current situation in Germany is unsatisfactory. Today, compression therapy can be performed with very different materials and systems. In addition to the traditional bandaging with Unna Boot, short-stretch, long-stretch, or multicomponent bandage systems, medical compression ulcer stockings are available. Other very effective but far less common alternatives are velcro wrap systems. When planning compression therapy, it is also important to consider donning devices with the patient. In addition to compression therapy, intermittent pneumatic compression therapy can be used. Through these various treatment options, it is now possible to develop an individually accepted, geared to the needs of the patients, and functional therapy strategy for nearly all patients with leg ulcers. Keywords Edema Compression bandages Compressing stockings Multicomponent bandage systems Contraindications 312 Der Hautarzt

3 transport des venösen Blutes reicht der Druckunterschied zwischen rechter und linker Herzhälfte nicht aus. Daher müssen Mechanismen wie die Sprunggelenk- und Wadenmuskelpumpe zusätzlich unterstützen. Venenklappen sorgen dafür, dass das Blut zielgerichtet herzwärts fließt. In der klappenlosen V. cava inferior kommt dem Wechselspiel des intraabdominellen und intrathorakalen Drucks eine große Bedeutung zu. Bei der Einatmung sinkt der Druck im Thorax und steigt der Druck im Abdomen, sodass die Venen im Abdomen gleichzeitig ausgedrückt und ausgesogen werden. Bei der Ausatmung sinkt der abdominelle Druck, und das Blut kann aus den Beinvenen in die Beckenvenen einströmen. Bei ruhigem Stehen oder Sitzen fehlt die Unterstützung durch die Wadenmuskulatur. In diesem Fall spielt die arterielle Pulsation für den venösen Rückfluss eine wichtige Rolle. Die Ausdehnung der Arterien in der Systole komprimiert die danebenliegenden Venen und sorgt für einen pulssynchronen venösen Blutfluss aus den Unterschenkelvenen heraus. Diese komplexen Mechanismen des venösen Rückflusses sind anfällig für eine Vielzahl von Störungen. Veränderungen erschweren den venösen Rückfluss und begünstigen die Entstehung der chronischen venösen Insuffizienz (CVI). Der Begriff CVI wurde erstmalig 1957 von Henrik van der Molen als Gesamtheit der klinischen Veränderungen der Haut und des Unterhautgewebes im Rahmen einer chronischen Venenerkrankung beschrieben. Für die Entstehung einer Varikose sind degenerative Veränderungen der Venenwand sowie deren Elastizitätsverlust verantwortlich. Prädisponierend für eine CVI sind ein zunehmendes Lebensalter, genetische Faktoren, Schwangerschaft und stehende Tätigkeiten. Eine Adipositas erhöht den abdominellen Druck und kann den venösen Abstrom durch Druck des Bauchfetts auf die Venen im Leistenbereich behindern. Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung erhöht den intrathorakalen Druck. Bei der primären Varikose ist die Ätiologie nicht geklärt, wohingegen die sekundäre Varikose meist aus einer tiefen Beinvenenthrombose resultiert. Durch die Zerstörung von Venenklappen kommt es zu pathologischen Refluxen, die eine durch das Gehen bedingte ambulatorische venöse Hypertonie und eine damit einhergehende venöse Hypervolämie verursacht. In der Folge entstehen eine Erweiterung, Deformierung und Rarefizierung der Kapillaren mit vermehrter transendothelialer Eiweißpassage, die eine Mikrolymphangiopathie bedingt. Durch den erhöhten Venendruck vermindern sich der Perfusionsdruck und somit die Fließgeschwindigkeit in den Kapillaren. Leukozyten treten mit dem Endothel in Kontakt, werden aktiviert und verursachen eine Entzündungsreaktion. Durch die vermehrte Ausscheidung von Fibrinogen entsteht zudem eine perikapilläre Fibrinmanschette, die eine funktionelle Barriere für Permeabilität und Diffusion darstellt, eine lokale Hypoxie verursacht und schließlich zu einem Ulcus cruris venosum (UCV) führt [7]. Die CVI wird bei Frauen häufiger als bei Männern gefunden; das Verhältnis variiert weltweit von 1,5:1 bis zu 10:1. Man geht davon aus, dass ca. 1 2 % der Betroffenen mit CVI im Laufe ihres Lebens ein UCV entwickeln. Allerdings kann diese Entwicklung durch frühzeitige und konsequente therapeutische Intervention meist vermieden werden [4]. Die komplexen Mechanismen des venösen Rückflusses sind anfällig für eine Vielzahl von Störungen Etwa 1 2 % der Betroffenen mit CVI entwickeln im Laufe ihres Lebens ein UCV Phlebologische Basisdiagnostik Die Durchführung einer apparativen Diagnostik sollte sich an den zuvor erhobenen klinischen Befunden orientieren und diese weiter abklären. Bei jedem Patienten mit Verdacht auf eine CVI sollte mindestens eine Dopplersonographieuntersuchung des Beinvenensystems mit spontanen und provozierten Signalen durchgeführt werden. Der Goldstandard der CVI-Diagnostik ist insbesondere vor operativen oder interventionellen Eingriffen die Farbduplexsonographie. Für die erweiterte Venendiagnostik kann es sinnvoll sein, eine digitale Photoplethysmographie (DPPG) und/oder eine Venenverschlussplethysmographie (VVP) durchzuführen [7]. Die Phlebographie ist nur noch selten bei Patienten mit postthrombotischen Syndromen vor Eingriffen an Varizen erforderlich. Der Goldstandard der CVI- Diagnostik ist die Farbduplexsonographie Knöchel-Arm-Druck-Index Vor Beginn einer Kompressionstherapie ist die arterielle Durchblutungssituation abzuklären. Die Temperatur (kalt), die Färbung der Zehen bzw. Füße (bläulich, blass) und die Fußpulse (nicht/ kaum tastbar) liefern erste klinische Hinweise. Die Feststellung des Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI), synonym auch AB(P)I [ ankle brachial (pressure) index ] genannt, gibt Aufschluss über den arteriellen Durchblutungsstatus. Der KADI ist mittels Dopplersonde und Blutdruckmanschette schnell und unkompliziert festzustellen. Für die Fragestellung der Durchführbar- 313

4 Tab. 1 Kontraindikationen der Kompressionstherapie Absolute Kontraindikationen der Kompressionstherapie Kritische Ischämie, KADI < 0,5 oder absoluter Knöchelarteriendruck < 60 mmhg Septische Phlebitis Phlegmasia coerulea dolens Dekompensierte Herzinsuffizienz Relative Kontraindikationen Fortgeschrittene Neuropathie z. B. bei Diabetes mellitus pavk ohne kritische Ischämie, KADI zwischen 0,5 und 0,9 Materialunverträglichkeiten bzw. -allergien Akute Infektionskrankheit, z. B. Erysipel KADI Knöchel-Arm-Druck-Index, pavk periphere arterielle Verschlusskrankheit. Ein KADI von < 0,9 weist auf eine pavk hin keit einer Kompressionstherapie wird, nachdem der Patient mindestens 5 min liegt, jeweils der systolische Druck über der A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis gemessen und der höhere Wert notiert. Anschließend erfolgt die Messung des systolischen Drucks über der A. brachialis beidseits. Auch hier wird nur der höhere systolische Druck für die Berechnung vor Kompressionstherapie verwendet. Der Fußarteriendruck geteilt durch den Armarteriendruck ergibt dann den Wert des KADI. Für die weiterführende Diagnostik einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) und des kardiovaskulären Risikos wird der KADI allerdings aus dem niedrigeren systolischen Knöcheldruck eines jeden Beines berechnet. Ein KADI von < 0,9 weist auf eine pavk hin. Die Kompressionstherapie ist bei Patienten, bei denen ein systolischer Druck von mindestens 60 mmhg gemessen werden kann, meist möglich. Erst ab einem KADI < 0,5 spricht man von einer kritischen Ischämie, die eine absolute Kontraindikation für die Kompressionstherapie darstellt (. Tab. 1). Insbesondere bei Vorliegen einer Mönckeberg-Mediasklerose kann der KADI falsch hohe Werte > 1,3 ergeben. Die nach Johann Georg Mönckeberg ( ) benannte Verkalkung der Tunica media betrifft meist die Extremitätenarterien von Patienten mit Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder Hyperparathyreoidismus. Hier sind dann weiterführende Untersuchungen wie eine Erfassung des Zehendrucks, eine Doppler-/Duplexsonographie oder eine transkutane Sauerstoffdruckmessung (TcPO 2 ) zu veranlassen [7]. Physikalische Grundlagen der Kompressionstherapie Der Druck eines Kompressionsverbandes sollte von distal nach proximal abnehmen Durch die Umfangreduzierung der Venen bei der Kompressionstherapie können auch Venenklappen, deren Funktion lediglich durch eine Gefäßdilatation eingeschränkt war, ihre Funktion als Rückstauventil wieder aufnehmen. Diesen Effekt erzeugt die Kompressionstherapie bereits im Ruhezustand. Durch die Aktivierung der Muskelpumpen, insbesondere der Sprunggelenk- und der Wadenmuskelpumpe, wird die Effektivität der Therapie bei Bewegung erheblich erhöht. Der französische Mathematiker Blaise Pascal ( ) beschrieb, dass der hydrostatische Druck an jedem Punkt der Flüssigkeit gleich stark in jede Raumrichtung ist (Pascal-Gesetz). Obwohl die Kontraktion der Wadenmuskelpumpe nur an einer Stelle des Beines Druck auf das Venensystem aufbaut, wirkt sie sich im gesamten Bein gleichmäßig aus. Derzeitige Lehrmeinung ist, dass der Druck eines Kompressionsverbandes von distal nach proximal abnehmen sollte, um dem zurückfließenden Blut möglichst wenig Widerstand entgegenzusetzen. Aktuelle hämodynamische Untersuchungen von Mosti und Partsch weisen jedoch darauf hin, dass ein Anstieg des Kompressionsdrucks von der Fessel zur Wade sinnvoll sein könnte [8]. Der französische Naturwissenschaftler Pierre-Simon Laplace ( ) stellte fest, dass sich der Druck innerhalb eines Körpers erhöht, je mehr Druck von außen auf ihn einwirkt. Vergrößert sich der Umfang dieses Körpers und der äußere Druck bleibt gleich, mindert sich somit der innere Druck (. Abb. 1). Hierdurch erklärt sich, dass der Druck, den die Kompressionsversorgung auf die Wade ausübt, geringer ist als beispielsweise oberhalb des Fußknöchels. Die Bandagierung kann somit am gesamten Bein mit dem gleichen Kraftaufwand angelegt werden, um das erwünschte herzwärts abnehmende Druckgefälle zu erzeugen [5]. Als Ruhedruck wird der Druck, den eine Kompressionsversorgung auf die ruhende Extremität ausübt, bezeichnet. Er entspricht der Kraft, die die angelegte Binde bei entspannter Muskulatur 314 Der Hautarzt

5 Abb. 1 9 a Binde ungedehnt, Rechteck und Oval (mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved). b Binde gedehnt, Quadrat und Kreis (mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved) ausübt. Hingegen entsteht der Arbeitsdruck bei Bewegung durch die Wechselwirkung von Muskelanspannung und Kompressionsverband. Er ergibt sich aus dem Widerstand, den der Verband der Muskelbewegung entgegensetzt. Je weniger der Verband nachgibt, desto höher ist der Arbeitsdruck. Beide Drücke hängen von dem verwendeten Material, der Anzahl der Binden sowie der Kraft, mit der der Kompressionsverband angelegt wurde, ab. Je weniger der Verband nachgibt, desto höher ist der Arbeitsdruck Materialien der Kompressionstherapie Für die Kompressionstherapie stehen verschiedene Materialien zur Verfügung. Sie kommen je nach Patientenfähigkeiten und -akzeptanz sowie Indikationsstellung zum Einsatz. Kurzzugbinden Kurzzugbinden haben ein geringes Dehnungsvermögen von unter 100 % und ermöglichen einen hohen Arbeitsdruck bei niedrigem Ruhedruck. Sie werden bei mobilen Patienten eingesetzt und sollten aus hygienischen Gründen täglich gewechselt und gewaschen werden. Das Material verliert nicht nur durch Verwendung, sondern auch durch das Waschen an Festigkeit, sodass ausgeleierte Binden zu ersetzen sind. Kurzzugbinden werden bei mobilen Patienten eingesetzt Langzugbinden Langzugbinden haben ein hohes Dehnungsvermögen von über 100 % und ermöglichen einen hohen Ruhedruck bei niedrigem Arbeitsdruck. Bei aktiver Bewegung setzen sie der Muskelkontraktion wenig Widerstand entgegen und haben somit wenig rückflussfördernde Wirkung auf das venöse System. Bei Anlage eines kräftigen Kompressionsverbandes birgt die ausschließliche Verwendung von Langzugbinden das Risiko, Druckschäden zu erzeugen. Somit gibt es derzeit keine Indikation für den alleinigen, langfristigen Einsatz von Verbänden mit Langzugbinden. Allerdings können Langzugbinden beispielsweise in Mehrkomponentensystemen verwendet werden, um ein Rutschen des Verbandes zu verhindern und den Anlagedruck durch den kombinierten Einsatz, insbesondere bei dem Tragen über mehrere Tage, besser zu halten. Zinkleimbinden Zinkleimbinden werden feucht angelegt und härten zu einem starren Verband aus. So ermöglichen sie einen sehr hohen Arbeitsdruck, bei sehr geringem Ruhedruck. Zinkleimverbände bewirken bei Bewegung eine rasche Entstauung der Extremität. Allerdings können sie sich bei Umfangreduktion nicht nachregulieren, sodass der aufgebaute Druck bei Ödemreduktion entsprechend abfällt. Bei Ein- Zinkleimverbände bewirken bei Bewegung eine rasche Entstauung der Extremität 315

6 Abb. 2 9 Angelegtes Ulkus- Strumpfsystem. (Mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved) satz in der initialen Entstauungsphase sind daher Verbandwechsel alle 1 bis 2 Tage notwendig. Zudem wird die Beweglichkeit im Sprunggelenk stark eingeschränkt. Mehrkomponentensysteme Es werden oft Kurz- und Langzugbinden sowie kohäsive Materialien und Polsterbinden kombiniert eingesetzt Bei den Mehrkomponentensystemen (. Abb. 1a, b) handelt es sich um vorgefertigte Sets, die sich aus 2, 3 oder 4 Komponenten zusammensetzen. Hier werden oft Kurz- und Langzugbinden sowie kohäsive Materialien und Polsterbinden kombiniert eingesetzt. Bei einigen Systemen sind Markierungen auf den Binden aufgedruckt, die durch Verformung anzeigen, wann der erwünschte Kompressionsdruck durch die Vordehnung erzielt wird [9]. Von einigen Systemen sind neben den konventionellen Systemen, die in der Regel einen Kompressionsdruck von 40 mmhg erzielen auch sog. Lite-Versionen erhältlich, die lediglich 20 mmhg aufbauen sollen. Mehrkomponentensysteme können in Abhängigkeit von der Ödemsituation und dem Wundzustand bis zu 7 Tage relativ konstant den Kompressionsdruck erhalten und nach entsprechender Schulung relativ korrekt angelegt werden [10]. Ulkus-Strumpfsysteme Ulkus-Strumpfsysteme (. Abb. 2) bestehen aus 2 Strümpfen. Zuerst wird ein Unterziehstrumpf mit einem Anpressdruck je nach Hersteller von etwa mmhg angelegt, der auch nachts belassen werden kann. Er fixiert den Wundverband und dient gleichzeitig als Anziehhilfe. Darüber wird dann der medizinische Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse II angezogen, sodass durch die Addition der Werte meist eine Kompressionsklasse III resultiert [11]. Viele Patienten sind nach einer kurzen Schulung in der Lage, diese Systeme selber an- und auszuziehen. Einige dieser Strumpfsysteme können auch auf Maß gefertigt werden. Medizinische Kompressionsstrümpfe Bei den meisten Patienten mit CVI reicht die Versorgung mit rundgestrickten Kompressionsstrümpfen aus Medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) sind für die Langzeit- und Dauerbehandlung von Patienten mit Venenerkrankungen [12, 13] und nach Ulkusabheilung für die Rezidivprophylaxe indiziert [14, 15]. MKS sind für die Nacht in der Regel abzulegen, sind aber morgens vor dem Aufstehen wieder anzuziehen. Eine Bestrumpfung ist in unterschiedlichen Ausführungen wie Knie-, Halbschenkel-, Schenkelstrümpfe oder Strumpfhosen erhältlich. MKS werden je nach Indikation in verschiedenen Kompressionsklassen als konfektioniertes Fertigprodukt angepasst oder nach Maß als Strumpf/Strumpfhose gefertigt. Sie werden sowohl im Rundstrick- wie auch Flachstrickverfahren hergestellt. Bei den meisten Patienten mit CVI reicht die Versorgung mit rundgestrickten Kompressionsstrümpfen aus. Rundgestrickte Strümpfe sind nahtlos, aus unterschiedlich elastischen bzw. unterschiedlich steifen Materialen und in diversen Farben und Mustern erhältlich. Im Strickzylinder des Rundstrickverfahrens arbeitet eine definierte Anzahl an Nadeln, die pro Reihe immer dieselbe Maschenanzahl produziert. Eine Anpassung an die Beinform erfolgt lediglich durch unterschiedliche Maschengrößen bei konstanter Maschenzahl. Bei außergewöhnlichen Beinumfängen sind dieser Methode bisweilen Grenzen gesetzt. Für solche Patienten und insbesondere bei lymphatischen Erkrankungen kommen daher flachgestrickte Strümpfe zum Einsatz. Das Flachstrickverfahren ermöglicht durch eine variable Anzahl von Nadeln, Maschen auf- oder abzunehmen. Bei diesem Verfahren ist somit eine Anpassung des Strumpfes an die individuellen Beingegeben- 316 Der Hautarzt

7 Abb. 3 9 Angelegtes Wrap-System. (Mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved) heiten auch bei extremen Beinformen möglich. Durch das Zusammennähen entsteht bei den meisten Herstellern eine Naht, die an der Strumpfrückseite sitzt. Das hierbei verwendete Material ist deutlich gröber, fester, dicker und weniger elastisch als bei Rundstrickung. Wegen der aufwendigeren Fertigung sind flachgestrickte Kompressionsstrümpfe deutlich teurer. MKS sind bei regelmäßiger, zweckgebundener Nutzung etwa 6 Monate funktionsfähig. Wrap-Systeme Eine im deutschsprachigen Raum neue Alternative stellen die Wrap-Systeme, sog. Klettbandagen, dar, die sich seit mehreren Jahren bereits auf den internationalen Märkten, insbesondere in den USA, bewährt haben. Bei diesen aus 2 Komponenten bestehenden Kompressionsbandagen kann der Kompressionsdruck segmental über mehrere Klettverschlüsse durch den Patienten oder Therapeuten aktiv eingestellt und bei einigen Systemen auch individuell reguliert werden (. Abb. 3). Durch das Nachjustieren der Klettverschlussbänder (Velcro) wird ein Druckverlust vermieden. Bei den adaptiven Systemen ist es zudem möglich, unterschiedliche Druckwerte von mmhg gezielt einzustellen [16]. Um die Mitarbeit des Patienten (Adhärenz) zu steigern, ist es oft sinnvoll, am Anfang der Behandlung mit niedrigeren Druckwerten zu beginnen, damit dieser sich an die Kompressionstherapie gewöhnt. Es ist anzunehmen, dass aus dieser Option eine höhere Patientenmitarbeit und -zufriedenheit resultiert [17]. Es werden in den kommenden Jahren verschiedene Hersteller weitere Systeme einführen, die auch für Patienten ohne Ulcus cruris venosum und insbesondere bei Lymphödemen interessant sein können. Durch das Nachjustieren der Klettverschlussbänder wird ein Druckverlust vermieden Kompressionsbandagierung mit Kurzzugbinden Ein Kompressionsverband sollte nicht verrutschen, keine Schmerzen bereiten und den für die Therapie notwendigen Druck über die Behandlungszeit aufrechterhalten. Es gibt diverse Bandagierungstechniken u. a. nach Pütter, Sigg, Fischer oder Schneider sowie deren Modifizierungen. Die Überlegenheit einer bestimmten Technik ist bislang nicht nachgewiesen. Vielmehr ist der geschulte und geübte Umgang mit der jeweiligen Anlagetechnik entscheidend für die Effizienz der Kompressionsbandagierung. Der Anwender sollte daher die Bandagierungstechnik nutzen, in der er sich gut geschult und sicher fühlt. Unabhängig von dem verwendeten Material und der gewählten Technik sollte die Kompressionsbandagierung mit mindestens 2 Binden durchgeführt werden. Die zu wählende Bindenbreite orientiert sich an der Form und dem Umfang der zu versorgenden Extremität. Die gängige Bindenbreite für eine Bandagierung am Unterschenkel liegt zwischen 8 und 12 cm. Zum Schutz der Haut sollte zu Beginn ein Schlauchverband aus Baumwolle mit ca. 2,5-facher Unterschenkellänge bis unterhalb des Knies angezogen werden. Dieser fixiert zusätzlich bei Fertigstellung die Bandagierung. Es ist bei der Anlage darauf zu achten, dass der Fuß in Dorsalflexion im rechten Winkel zu der Wade steht. Die Kompressionsbandagierung beginnt am Großzehengrundgelenk und folgt dem weiteren Zehenverlauf. Zwei Kreistouren um den Vorfuß fixieren den Bindenanfang. Die Binden werden unter beständigem Zug direkt am Bein entlang geführt. So entsteht automatisch das erwünschte herzwärts abnehmende Druckgefälle. Einzelne Bindentouren dürfen nicht straffer angezogen werden als andere. Mit Ausnahme der Zehen wird die Kompressionsbandagierung lückenlos und unter Einschluss der Ferse bis kurz unterhalb des Kniegelenks angelegt. Eine Unterpolsterung mindert das Risiko von Hautschädigungen. Zudem können Druckpolster (Pelotten) die Effektivität der Kompressionsbandagierung beispielsweise an der Bisgaard-Kulisse erhöhen. Als Der geschulte Umgang mit der jeweiligen Anlagetechnik ist entscheidend für die Effizienz der Kompressionsbandagierung Bei der Anlage ist darauf zu achten, dass der Fuß in Dorsalflexion im rechten Winkel zur Wade steht 317

8 Abb. 4 8 Über den fertigen Sigg-Verband wird ein Schlauchverband gezogen. (Mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved) Abb. 5 8 Fertig angelegter Pütter-Verband. (Mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved) Bisgaard-Kulisse wird die nach dem dänischen Arzt Holger Ove Bisgaard ( ) bezeichnete anatomische Region zwischen Achillessehne, Fersenbein und Fußknöchel bezeichnet. Nach Fertigstellung der Bandagierung wird das fußseitige Ende des Schlauchverbandes bis zu der Kniekehle hochgezogen, das obere Ende im Kniebereich über die Bandagierung umgeschlagen und mit Pflasterstreifen fixiert [4]. Technik nach Sigg Bei der nach dem Schweizer Arzt Dr. Karl Sigg ( ) benannten Technik werden die Kurzzugbinden nach 2 zirkulären Touren mit 1/2- bis 2/3-Überlappung über den Fußrücken und dann in Richtung der Achillessehne geführt. Nach Einschluss des gesamten Fußes erfolgt eine Fersenverriegelungstour, dann setzt sich die Bandagierung mit kleinen, im Abstand von 1 cm überlappenden Touren bis zu dem unteren Ansatz der Wade fort. Durch diese mehrlagigen, zirkulär überlappenden Bindentouren entsteht insbesondere in der Knöchelregion ein sehr hoher Anlagedruck. Dann wird die zweite, breitere Kurzzugbinde in Achtertouren bis kurz unterhalb der Kniekehle angewickelt. Der Bindenabschluss wird mit Pflasterstreifen zweifingerbreit unterhalb der Kniekehle fixiert (. Abb. 4). Technik nach Pütter Beim Pütter-Verband werden die Binden gegenläufig angelegt Von der nach dem deutschen Heilpraktiker Gustav Pütter ( ) benannten Technik mit Kurzzugbandagen gibt es mittlerweile diverse Variationen. Das Grundprinzip des Pütter-Verbandes besteht darin, dass diese Binden gegenläufig angelegt werden. Dies bedeutet, eine Binde wird beispielsweise von außen nach innen und die andere dann darüber von innen nach außen geführt. Die zirkulären, sich halb überlappenden Bindentouren beginnen dabei jeweils am Großzehengrundgelenk. Die erste Binde wird unter kräftigem Zug über den Fußrücken in Richtung Achillessehne geführt und verläuft von dort im 45 -Winkel über das Fußgewölbe. Sie wird dann weiter um das obere Sprunggelenk geführt und in 1/2 oder 2/3 überlappenden zirkulären Touren um das Bein hinauf gewickelt. Sie endet zweifingerbreit unterhalb der Kniekehle. Die zweite Binde setzt nun an der Kleinzehe an und führt über den Fußrücken zum Großzehengrundgelenk, d. h., sie wird von außen nach innen, also gegenläufig, angelegt. Im Anschluss wird sie in gleicher Technik das Bein hinauf gewickelt und mit Pflasterstreifen befestigt (. Abb. 5). Intermittierende pneumatische Kompressionstherapie Die IPK entstaut Ödeme und fördert den venösen und lymphatischen Rückfluss Bei der intermittierenden pneumatischen Kompressionstherapie (IPK) baut ein elektronisch gesteuertes System in einer oder in mehreren (bis zu 12) Luftkammern einer Manschette einen definierten Druck zwischen 15 und 120 mmhg auf (. Abb. 6). Durch abwechselndes Befüllen und Leeren der Luftkammern wird intermittierend ein Behandlungsdruck erzeugt. Die IPK entstaut so Ödeme und fördert den venösen und lymphatischen Rückfluss. Insbesondere bei teil- oder immobilen Patienten ist die IPK eine wichtige Unterstützung für die passive Aktivierung der Muskelpumpen [18]. Neben klassischen Manschetten für Beine oder Arme sind Jackenmanschetten 318 Der Hautarzt

9 Abb. 6 9 Intermittierende pneumatische Kompressionstherapie mit Beinmanschetten-3- Kammer System. (Mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved) zur Anwendung am gesamten Oberkörper erhältlich. Patienten können diese Therapie oft selbst durchführen und die eingesetzten Drücke eigenständig regulieren. Die Anwendungsdauer variiert zwischen 30 und 60 min und erfolgt 1- bis 3-mal täglich. Die IPK ersetzt weder die manuelle Lymphdrainage noch die Kompressionstherapie, sondern kommt ergänzend zum Einsatz [19]. Systeme für die IPK sind in Form von Heimgeräten als Hilfsmittel der Produktgruppe 17 bei entsprechender Diagnose verordnungs- und erstattungsfähig. Kompressionsdruck Entsprechend einem internationalen Konsens des Internationalen Compression Clubs (ICC) werden folgende Zuordnungen der Druckwerte bei Kompressionsverbänden empfohlen [20]: leicht: < 20 mmhg, mittelstark: mmhg, stark: mmhg, sehr stark: > 60 mmhg. Diese Werte beziehen sich auf Messungen im medialen B1-Bereich, gemessen im Liegen. Die Kompressionsklassen (KKL) für MKS werden nach der Stärke des Drucks, der in Ruhe auf den Knöchelbereich ausübt wird, entsprechend der GZG (Gütezeichen Gemeinschaft MKS)-Norm eingeteilt: Kompressionsklasse I: mmhg, Kompressionsklasse II: mmhg, Kompressionsklasse III: mmhg, Kompressionsklasse IV: > 49 mmhg. Eine verbindliche Zuordnung der verschiedenen Kompressionsklassen zu Indikationen besteht nicht. Weit verbreitet sind allerdings die nachfolgend aufgeführten Empfehlungen [21]. Kompressionsklasse I Indikationen: Thromboseprophylaxe, beginnende Schwangerschaftsvarikosis, Schwere- und Müdigkeitsgefühl in den Beinen, Varikosis mit Ödemneigung. MKS der KKL I sind verordnungs- und erstattungsfähig, das An- und Ausziehen dieser Strümpfe durch einen ambulanten Pflegedienst allerdings derzeit im Regelfall nicht. Kompressionsklasse II Indikationen: ausgeprägtere Schwangerschaftsvarikosis, nach Verödung oder Operation von Varizen, Schwellungszustände nach Ulkusabheilung, nach Oberflächenthrombose und tiefer Beinvenenthrombose Kompressionsklasse III Indikationen: Ulcus cruris venosum, nach Thrombose, sekundärer Varikosis, bei Folgezuständen des postthrombotischen Syndroms (PTS) mit ausgeprägter Ödemneigung. Kompressionsklasse IV Indikation: Lymphödem. MKS der KKL IV sind sehr schwierig anzuziehen. Da sich der Kompressionsdruck durch das Übereinanderziehen addiert, können beispielsweise 2 Strümpfe der KKL II übereinander angezogen werden, um eine KKL IV zu erzielen. Eine weitere 319

10 Tab. 2 Kompressionstherapie bei Patienten mit Ulcus cruris venosum Entstauung Kurzzugverbände, Mehrkomponentensysteme, Wrap-Verbände Erhaltung Ulkus-Strumpfsysteme (Rezidiv-)Prophylaxe Medizinischer Kompressionsstrumpf Alternative ist das Anziehen einzelner Elemente übereinander, z. B. Vorfußkappe, Kniestrümpfe, Capri- bzw. Radlerhose (ggf. mit Schlitz, Reißverschluss). Entstauungs- und Erhaltungsphase Die initiale Entstauungsphase sollte nach etwa 3 bis 4 Wochen abgeschlossen sein Zu Beginn der Kompressionstherapie liegt der Fokus auf der Entstauung des betroffenen Beines. Der phlebologische Kompressionsverband (PKV) kann in dieser Phase mit Kurzzugbinden, Mehrkomponentensystemen oder Wrap-Verbänden erfolgen. Insbesondere bei suffizienter Therapie kommt es rasch zu einer Umfangsminderung der Extremität, sodass sich Verbände mit Kurzzugbinden rasch lockern und verrutschen und daher spätestens nach 24 h neu anzulegen sind. Mehrkomponentensysteme werden mit einer äußeren kohäsiven Binde fixiert und können den anvisierten Anlagedruck über mehrere Tagen konstant halten. Wrap-Verbände können ggf. durch den Patienten selbst individuell nachgestellt werden [16]. Diese initiale Entstauungsphase sollte nach etwa 3 bis 4 Wochen abgeschlossen sein. Es folgt die Erhaltungsphase, in der auf individuell angepasste MKS bzw. bei floridem Ulcus auf Ulkus-Strumpfsysteme umgestellt werden kann ([22, 23];. Tab. 2). Materialpflege Aus hygienischen Gründen sollten die Materialien täglich gewechselt und gewaschen werden Einige bei der Kompressionstherapie verwendete Materialien wie Mehrkomponentensysteme und Polsterwatte sind Einmalartikel. Die meisten Produkte sind jedoch wiederverwendbar und bedürfen daher einer angepassten Pflege. Aus hygienischen Gründen sollten diese Materialien täglich gewechselt und gewaschen werden. MKS sind bei C waschbar. Die Strumpfpflege ist entweder per Handwäsche möglich oder erfolgt in der Waschmaschine im Feinwaschprogramm (Schonwaschgang) möglichst separat in einem Wäschenetz. Hierfür sollten Feinwaschmittel oder spezielle Strumpfwaschmittel genutzt werden. Nach dem Waschen sind die Materialien flach liegend auf einem Wäscheständer nicht in der prallen Sonne oder auf der Heizung zu trocknen. Je nach Hersteller kann für manche Produkte ein Trocknen per Schonstufe im Wäschetrockner möglich sein. Die Materialien dürfen nach dem Waschen weder ausgewrungen, gerubbelt, geknetet noch nach dem Trocknen gebügelt werden. Kurzzugbinden sind wie Schaumstoffpolsterbinden bei 95 C etwa 10- bis 15-mal waschbar, bevor sie ihre Elastizität einbüßen und ausleiern. Für Waschmittel und Trocknung gelten unter Beachtung der jeweiligen Herstellerangaben dieselben Hinweise wie für MKS. Im Gegensatz zu der Strumpfpflege sind Kurzzugbinden nach dem Trocknen zu bügeln, da sie durch die Wäsche faltig werden. Verordnung von medizinischen Kompressionsstrümpfen Pro Halbjahr ist ein Paar Kompressionsstrümpfe verschreibungs- und durch die gesetzliche Krankenkasse erstattungsfähig Kompressionsstrümpfe sowohl als MKS als auch als Ulkus-Strumpfsysteme sind als Hilfsmittel zulasten der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung verordnungsfähig ( 33 SGB V). Sie sind in der Produktgruppe 17 des Hilfsmittelverzeichnisses gelistet und nicht relevant für das Arznei- und Verbandbudget. Im Gegensatz dazu fallen die Kompressionsbinden inklusive der Mehrkomponentensysteme und Polstermaterialen in das Arznei- und Verbandbudget. Pro Halbjahr ist lediglich ein Paar Kompressionsstrümpfe verschreibungs- und durch die gesetzliche Krankenkasse erstattungsfähig. Bei Erstverordnung können 2 Paar Strümpfe für die Wechselversorgung rezeptiert werden. Übermäßiger Materialverschleiß, beispielsweise durch berufsbedingte Beanspruchung oder körperliche Veränderungen wie Beinumfangzu-/abnahme können jedoch eine vorzeitige Neuverordnung rechtfertigen. Die ärztliche Verordnung von MKS erfolgt unter Markierung von Feld 7 zur Kennzeichnung einer Hilfsmittelverordnung. Weitere verordnungsrelevante Angaben sind: 320 Der Hautarzt

11 Indikation und Diagnose (ICD-10-Code), Hilfsmittelnummer oder Bezeichnung des Hilfsmittels, Kompressionsklasse (KKL): I bis IV, Anzahl: z. B. 1 Paar oder 1 Stück, Länge: AD Kniestrumpf, AF Halbschenkelstrumpf, AG Schenkelstrumpf, AT Strumpfhose, Fußspitze: offen oder geschlossen. Abb. 7 8 Kompressionsstrumpf wird mit Gestell angelegt. (Mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved) Folgende Vermerke sollten, wenn erforderlich, angefügt werden: Maßanfertigung, Zusätze: z. B. Hosenschlitz, Pelotten, Reißverschluss, Leibteil mit Kompression, flachgestrickt, Befestigungen: z. B. Hautkleber, Haftband, Hüftbefestigung, Wechselversorgung. Jedes Bein muss vor Anpassung einer Kompressionsversorgung vermessen werden. Wenn eine Versorgung mit einem Serien- bzw. Konfektionsstrumpf nicht möglich ist, kann der Patient eine Maßanfertigung erhalten. Strümpfe sollten auch an anatomische Gegebenheiten, beispielsweise durch eingenähte Pelotten, angepasst werden. Das An- und Ausziehen von MKS ist als Tätigkeit der häuslichen Krankenpflege ab der KKL II verordnungsfähig. Abb. 8 8 Nutzung eines Gleiters für die Anlage eines Kompressionsstrumpfes. (Mit freundl. Genehmigung K. Protz All rights reserved) An- und Ausziehhilfen Kranke, adipöse und insbesondere ältere Menschen sind in ihrer Beweglichkeit und in ihrer Motivation, sich zu bewegen, oftmals eingeschränkt. Das An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe bedeutet für viele Patienten daher im Alltag eine große Herausforderung. Eine Vielzahl an Modellen von An- und Ausziehhilfen, von denen die meisten eine Hilfsmittelzulassung (Produktgruppe 02) haben, erleichtert den Umgang mit MKS. An- und Ausziehhilfen sind bei entsprechender Indikation verordnungs- und erstattungsfähig. Bei der Verordnung sind auf dem Rezept die Diagnose nach ICD-10-Code, die Hilfsmittelbezeichnung und die jeweilige Hilfsmittelnummer des verordneten Produktes anzugeben. Zudem ist das Feld 7 für Hilfsmittel entsprechend zu kennzeichnen. Verordnungsrelevante Indikationen für An- und Ausziehhilfen sind Arthrose/rheumatoide Arthritis, Adipositas per magna, altersbedingte Kraftminderung, degenerative Erkrankungen der Hände/im Handbereich, Folge von Verletzungen/Amputationen und Lähmungen oder weitgehende Wirbelsäulen-/Hüft-/Knieversteifungen. Bei den meisten An- und Ausziehhilfen handelt es sich um Gestelle und Gleiter bzw. Kombinationen aus beiden. Die Gestelle sind in sitzender wie auch stehender Position nutzbar und insbesondere für Patienten mit Bewegungseinschränkungen geeignet, die häufig nicht mehr an ihren Vorfuß heranreichen (. Abb. 7). Gestelle sind grundsätzlich für offene und geschlossene MKS geeignet und relativ einfach zu reinigen. Einige Produkte haben unterschiedlich lange oder verstellbare Greifarme bzw. Bügel zum Hochziehen der Kompressionsstrümpfe. Sie sind allerdings relativ groß, sperrig und schwer [24]. Die Gleiter bestehen aus sehr gleitfähigen Fasern, beispielsweise aus Ballonseide. Es gibt Modelle für MKS mit offener und/oder geschlossener Spitze (. Abb. 8). Sie erleichtern je nach Produkt sowohl das An- wie auch das Ausziehen der Strümpfe. Zudem stellen Gleiter sicher, dass Wundauflagen nicht verrutschen, wenn der Kompressionsstrumpf angezogen wird. Gleiter sind klein, An- und Ausziehhilfen sind bei entsprechender Indikation verordnungs- und erstattungsfähig 321

12 leicht, faltbar und passen in jede Handtasche. Für ihre Anwendung benötigt der Patient allerdings noch ausreichend Beweglichkeit, um an seinen Vorfuß heranzukommen. Die meisten Gleiter sind wischdesinfizierbar oder bei 30 C waschbar. Der zusätzliche Einsatz von genoppten Gummi- bzw. Haushaltshandschuhen ist eine gute Unterstützung, um die Griffigkeit zu erhöhen und das Risiko von Materialschäden durch die Fingernägel zu mindern. Solche Handschuhe werden von den Strumpfherstellern angeboten, sind aber auch in Drogerie- und Supermärkten erhältlich [25]. Fazit für die Praxis Die Kompressionstherapie ist eine nebenwirkungsarme Säule der Behandlung der Patienten mit Ulcus cruris und/oder Ödemen. Vor Durchführung einer Kompressionstherapie müssen Kontraindikationen und hierbei insbesondere die kritische Ischämie ausgeschlossen werden. Mehrkomponentensysteme und Ulkus-Strumpfsysteme sind effektive Behandlungsoptionen bei Patienten mit floridem Ulcus cruris venosum. In Deutschland noch wenig verbreitete Behandlungsoptionen sind Wrap-Verbände (Klettbandagen). Die Kompressionstherapie kann mit sehr unterschiedlichen Materialien und Systemen durchgeführt werden, sodass für nahezu alle Betroffenen eine individuelle Behandlungsstrategie gefunden werden kann. Infobox Internetadressen Deutsche Gefäßliga e. V. Deutsche Gesellschaft für Phlebologie Deutsche Venen-Liga e. V. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung Initiative Chronische Wunden e. V. Wundzentrum Hamburg e. V. Übersicht Wundnetze in Deutschland Korrespondenzadresse Prof. Dr. J. Dissemond Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße, Essen joachim.dissemond@uk-essen.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Dissemond: 3M, BSN, Hartmann, Lohmann & Rauscher, Urgo. K. Protz: 3M, BSN, Hartmann, Lohmann & Rauscher, Urgo, Smith & Nephew. S. Reich-Schupke: medi, Juzo, Bauerfeind, Jobst, BSN, Ofa, Sigvaris. M. Stücker: medi, Juzo, Bauerfeind, Boehringer. K. Kröger: BSN, Hartmann, Urgo, Smith & Nephew. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. 322 Der Hautarzt

13 Literatur 1. Dissemond J (2005) Kompressionstherapie bei Patienten mit Ulcus cruris venosum. Dtsch Arztebl 102: Protz K, Heyer K, Dissemond J, Klose K, Temme B, Verheyen- Cronau I, Münter KC, Hampel- Kalthoff C, Augustin M (im Druck) Kompressionstherapie Versorgungspraxis in Deutschland. Informationsstand von Patienten mit Ulcus cruris venosum über ihre Versorgung. J Dtsch Dermatol Ges (im Druck) 3. Protz K, Heyer K, Dörler M, Stücker M, Hampel-Kalthoff C, Augustin M (2014) Kompressionstherapie Kenntnisse und Anwendungspraxis. J Dtsch Dermatol Ges 12: Stücker M, Altmeyer P, Reich- Schupke S (2011) Therapie des Ulcus cruris venosum. Neues und Bewährtes. Hautarzt 62: Stücker M, Link K, Reich-Schupke S, Altmeyer P, Doerler M (2013) Compression and venous ulcers. Phlebology 28(Suppl 1): Klyscz T, Jünger M, Zuder D, Steins A, Jeggle U, Rassner G (1997) Verbesserung der kutanen Mikrozirkulation bei der chronischen Veneninsuffizienz (CVI) durch ein sportmedizinisches Bewegungsprogramm. Akt Dermatol 23: Dissemond J (2011) Differentialdiagnosen des Ulcus cruris venosum. Phlebologie 40: Mosti G, Partsch H (2014) Improvement of venous pumping function by double progressive compression stockings: higher pressure over the calf is more important than a graduated pressure profile. Eur J Vasc Endovasc Surg 47: Lazareth I, Moffatt C, Dissemond J, Lesne Padieu AS, Truchetet F, Beissert S, Wicks G, Tilbe H, Sauvadet A, Bohbot S, Meaume S (2012) Efficacy of two compression systems in the management of VLUs: results of a European RCT. J Wound Care 21: Weindorf M, Stoffels I, Schadendorf D, Dissemond J (2012) Einfluss visueller Kontrollsysteme auf die Effektivität von Kompressionsbehandlungen: Erste Resultate einer prospektiven klinischen Untersuchung verschiedener Probandenkollektive. Phlebologie 41: Ashby RL, Gabe R, Ali S, Adderley U, Bland JM, Cullum NA, Dumville JC, Iglesias CP, Kang ombe AR, Soares MO, Stubbs NC, Torgerson DJ (2014) Clinical and cost-effectiveness of compression hosiery versus compression bandages in the treatment of venous leg ulcers (Venous leg Ulcer Study IV, Ven US IV): a randomised controlled trial. Lancet 383: O Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC (2012) Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 11:CD Shingler S, Robertson L, Boghossian S, Stewart M (2013) Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev 12:CD Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, Undavalli C, Nabhan M, Altayar O, Sonbol MB, Prokop LJ, Murad MH (2014) Comparative systematic review and meta-analysis of compression modalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrence. J Vasc Surg 60(Suppl 2): Nelson EA, Bell-Syer SE (2014) Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 9:CD Mosti G, Cavezzi A, Partsch H, Urso S, Campana F (2015) Adjustable velcro compression devices are more effective than inelastic bandages in reducing venous edema in the initial treatment phase: a randomized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 50: Mayrovitz HN, Partsch H, Vanscheidt W (2015) Comparison of 4-Layer bandages and an adaptive compression therapy device on intended pressure delivery. J Wound Ostomy Continence Nurs 42: Nelson EA, Hillman A, Thomas K (2014) Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 5:CD Moran PS, Teljeur C, Harrington P, Ryan M (2015) A systematic review of intermittent pneumatic compression for critical limb ischaemia. Vasc Med 20: Partsch H, Clark M, Mosti G, Steinlechner E, Schuren J, Abel M, Benigni JP, Coleridge-Smith P, Cornu- Thénard A, Flour M, Hutchinson J, Gamble J, Issberner K, Jünger M, Moffatt C, Neumann HA, Rabe E, Uhl JF, Zimmet S (2008) Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg 34(5): Klobus S, Reich-Schupke S (2013) Kompressionsstrümpfe. In: Reich- Schupke S, Stücker M (Hrsg) Moderne Kompressionstherapie: Ein praktischer Leitfaden. Viavital-Verlag, Köln 22. O Donnell TF, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, Lurie F, Henke PK, Gloviczki ML, Eklöf BG, Stoughton J, Raju S, Shortell CK, Raffetto JD, Partsch H, Pounds LC, Cummings ME, Gillespie DL, McLafferty RB, Murad MH, Wakefield TW, Gloviczki P (2014) Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 60(Suppl 2): Partsch H, Mortimer P (2015) Compression for leg wounds. Br J Dermatol 173: Sippel K, Seifert B, Hafner J (2015) Donning devices (foot slips and frames) enable elderly people with severe chronic venous insufficiency to put on compression stockings. Eur J Vasc Endovasc Surg 49: Reich-Schupke S, Murmann F, Altmeyer P, Stücker M (2012) Compression therapy in elderly and overweight patients. Vasa 41:

14 springermedizin.de/eakademie CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eakademie Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich. Was ist heute noch eine typische Indikation für die Durchführung einer Phlebographie? oosie ist ein Instrument der Routinediagnostik bei Ulcus cruris venosum. oosie ist sinnvoll in der weiterführenden Diagnostik bei sekundärem Lymphödem. oosie gehört zu der Routinediagnostik bei Mehretagenthrombose. oosie ist heute nur noch selten bei Patienten mit postthrombotischen Syndromen vor Eingriffen an Varizen erforderlich. oosie sollte zur Diagnostik vor plastischchirurgischer Deckung bei Ulcus cruris venosum genutzt werden. Welche der folgenden Aussagen zu dem Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI) ist korrekt? ooder KADI wird ermittelt, indem der Armarteriendruck durch den Fußarteriendruck geteilt wird. ooder KADI wird mittels Stethoskop und Blutdruckmanschette bestimmt. ooein KADI von < 1,0 weist bereits auf eine pavk hin. oobei einem KADI < 0,5 spricht man von einer kritischen Ischämie. oobei einer Mönckeberg-Mediasklerose sind die KADI-Werte fälschlich erniedrigt. Welche der folgenden Aussagen zu den Kontraindikationen der Kompressionstherapie ist korrekt? oodie kritische Ischämie stellt eine relative Kontraindikation für die Kompressionstherapie dar. oodie Phlegmasia coerulea dolens stellt eine absolute Kontraindikation für die Kompressionstherapie dar. oodie kompensierte Herzinsuffizienz stellt eine absolute Kontraindikation für die Kompressionstherapie dar. oodie septische Phlebitis stellt eine relative Kontraindikation für die Kompressionstherapie dar. oodie fortgeschrittene Neuropathie stellt eine absolute Kontraindikation für die Kompressionstherapie dar. Welche der folgenden Aussagen zu den verschiedenen Materialien der Kompressionstherapie ist korrekt? ooverbände mit Kurzzugbinden ermöglichen einen hohen Ruhedruck bei niedrigem Arbeitsdruck. ooverbände mit Langzugbinden ermöglichen einen hohen Arbeitsdruck bei niedrigem Ruhedruck. oozinkleimverbände ermöglichen einen sehr hohen Arbeitsdruck bei sehr geringem Ruhedruck. oosogenannte Lite-Varianten der Mehrkomponentensysteme ermöglichen einen Kompressionsdruck von 40 mmhg. ooulkus-strumpfsysteme bestehen aus 3 bis 4 Komponenten. Welche der folgenden Aussagen ist entsprechend dem Gesetz nach Laplace korrekt? oodie Bandagierung muss im Fußbereich mit höherem Kraftaufwand angelegt werden, um das erwünschte herzwärts abnehmende Druckgefälle zu erzeugen. oodie Bandagierung muss im Fußbereich mit geringerem Kraftaufwand angelegt werden, um das erwünschte herzwärts abnehmende Druckgefälle zu erzeugen. oodie Bandagierung kann am gesamten Bein mit dem gleichen Kraftaufwand angelegt werden, um das erwünschte herzwärts abnehmende Druckgefälle zu erzeugen. oodie Bandagierung sollte mit intermittierend wechselndem Kraftaufwand am gesamten Bein angelegt werden, um das erwünschte herzwärts abnehmende Druckgefälle zu erzeugen. oodie Bandagierung muss unterpolstert werden, um das erwünschte herzwärts abnehmende Druckgefälle zu erzeugen. Welche im Folgenden aufgeführten Optionen der Kompressionstherapie würden Sie einem Patienten mit ausgeprägtem Lymphödem für die Erhaltungstherapie am ehesten empfehlen? ookonventionelle medizinische Kompressionsstrümpfe im Rundstrickverfahren oomaßgefertigte Kompressionsstrümpfe im Rundstrickverfahren oomaßgefertigte Kompressionsstrümpfe im Flachstrickverfahren oomehrkomponentensysteme ooulkus-strumpfsysteme Welche im Folgenden aufgeführten Optionen der Kompressionstherapie würden Sie einem Patienten mit Ulcus cruris venosum für die Entstauungstherapie empfehlen? ookonventionelle medizinische Kompressionsstrümpfe im Rundstrickverfahren oomaßgefertigte Kompressionsstrümpfe im Rundstrickverfahren oomaßgefertigte Kompressionsstrümpfe im Flachstrickverfahren oomehrkomponentensysteme ooulkus-strumpfsysteme D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.cme kostenfrei 324 Der Hautarzt