Prävention. primär Vermeidung von Krankheiten und Behandlungen (Schutzimpfungen, Rückengerechtes Arbeiten, Vorsorgeuntersuchungen)

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1 Prävention primär Vermeidung von Krankheiten und Behandlungen (Schutzimpfungen, Rückengerechtes Arbeiten, Vorsorgeuntersuchungen) sekundär Krankheitsfrüherkennung (Hautcheck, U-Untersuchungen bei Kindern, Endoskopie, Mamograpie, Protatauntersuchung, Messung des Augeninnendrucks tertiär sind Maßnahmen um bei bestehender Krankheit Komplikationen und Folgeerkrankungen zu vermeiden (Prophylaxen, Rückenschule, Blutzuckermessung) Alle Präventive Maßnahmen untergliedern sich in 2 Gruppen individuell: jeder tut es aus seinem eigenen Willen, entscheidet es selbst, muss sich mit eigener Lebenssituation auseinander (Gesunde Ernährung, Rauchen, Sport treiben, Körperpflege allgemein) strukturell: die vom Staat (Gesellschaft) vorgegeben werden (U-Untersuchungen, Tauglichkeitsuntersuchungen, Verkehrsregeln) Aspekte der Prävention (im Alter) medizinischer Aspekt (Therapien, Reha, regelmäßige Medikamenteneinahme) psychsozialer Aspekt (Kuren, Seniorentreffs) gesellschaftlicher Aspekt (Behindertengerechte Wohnung, Rollstuhlgerechte Türen)

2 Risikofaktoren - Immobilität führt zu Kontrakturen, Dekubitus, Thrombose - Multimorbidität führt zur Vereinsamung, Angst, Depression, soziale Isolation - Soziale Isolation führt zu Depression - Kognitive Beeinträchtigung führt zu Unselbstständigkeit, Kommunikationsstörungen, Desorientierung - Funktionseinschränkung der Sinnesorgane führt zu Vereinsamung, Kommunikationsstörung Sturzgefahr - ungünstige Wohnverhältnisse führen zu Einschränkung der Selbstständigkeit, Sturzgefahr Isolation

3 Körpertemperatur Messinstrumente: Fieberthermometer Quecksilberthermometer hohe Verletzungsgefahr, Quecksilber komplett entsorgen, keinen Besen nehmen bleibt an Borsten hängen.vor jeder Körpermessung muss Quecksilber zurück ins Depot geschoben werden. Messdauer: 5-6 min. Ergebnis wird an Skala abgelesen. Die Spitze den Thermometers entscheitend über Messtelle. Die runde Spitze ist für rektal und die längliche Spitze für die Achsel. Digitales Thermometer Mehrere Vorteile kein Quecksilber keine Gefahren, Bruch-, und Wasserdicht, funktioniert elektronisch und bedarf Batteriewechsel. Messdauer ist günstiger: Akustisches Signal, Wert kann digital abgelesen werden. Messwert ist speicherbar. Ohrthermometer Infrarotthermometer Messung erfolgt im äußeren Gehörgang, Ohrmuschel muss nach schräg hinten gezogen werden. Batteriewechsel muss durchgeführt werden. Messdauer: 1-2 Sekunden. Wert speicherbar. Gerät muss in den Gehörgang eingesetzt werden und wird erst dann gemessen. Elektronisches Thermometer Rote Messsonde wird rektal. Blaue Messonde wird achsellar gelegt Für alle Thermometer gibt es Schutzhüllen die vor der Messung angewendet werden. Dient der Hygiene.

4 Termperaturstufen bei rektaler Messung - S612 LB 1 - rektale Messung ist 0,5 Grad höher - Untertemperatur: 36,3 rektal - Normal: 36,3 37,4 Grad - subfebrile Termperatur: 37,4 38,4 Grad (erhöhte Temperatur) - mäßiges Fieber: Grad - hohes Fieber: 39-39,9 Grad - sehr hohes Fieber: über 39,9 Grad Fehlerquellen bei der Termperaturmessung (achsellare Messung) Achsel wurde nicht ausgetrocknet vorher mit trockenen Tuch Achsel abwischen zwischen Haut und Messfühler ist Kleidung Quecksilber nicht vollständig im Depot Messdauer nicht ausreichend Temperaturregulierung des Körpers zunehmende Wärmebildung: durch Zittern, Aufstellen der Körperbehaarung, abnehmende Wärme: durch schwitzen, verstärkte Atmung, Hautdurchblutung wird erhöht Wärmebildung minimieren: Minimierung der Muskeltätigkeit, Stoffwechselvorgänge werden heruntergefahren, Wärmeabgabe wird minimiert, Hautdurchblutung wird heruntergefahren, periphere Gefäße werden eng gestellt

5 Fieberzeichen Subjektive Fieberzeichen - Wechselndes Hitze- und Kältegefühl - Durst - Appetitlosigkeit - Diffuse Cephalgie (Kopfschmerz) - Diffuser Gliederschmerz - Diffuse Schwäche - Allgemeine Müdigkeit - Lustlosigkeit Objektive Fieberzeichen - Temperaturanstieg - Pulsansteig ( 8 Schläge/Min. pro 1 C) - Tachypnoe - Schüttelfrost, Zittern, Schwitzen - Trockene belegte Zunge - Glänzende Augen - Obstipation - Oligurie - Allgemeine Unruhe, Schlaflosigkeit - Fieberdelirium (Bewusstseinsstörung mit Orientierung- und Wahrnehmungsstörungen - Bewusstseinseintrübung - Motorische Unruhe, Angst, Erregung, Sinnestäuschung Fiebertypen - Richten sich nach der jeweiligen Ursache Art Vorkommen Aussehen Intermettierendes Fieber - Bakterielle Infektionen Temperaturschwankungen vom hohen Fieber bis Fieberfrei, mit Schüttelfrost verbunden Schwankungen mehr als 1 C Remittierendes Fieber Temperaturschwankungen, es gibt aber keine fieberfreien Intervalle Schwankungen mehr als 1 C Lokale Infektionen, Harnwegsinfekte Kontinuierliches Fieber Relativ gleichmäßige Temperatur von 39 C, Fieber dauert länger wie 4 Tage, Temperaturschwankungen unter 1 C Bakterielle Infektionen ohne Antibiotikagabe

6 Undulierendes Fieber langsamer Temperaturanstieg, über mehrere Tage hohes Fieber, Fieberfreier Intervall, danach Wiederholung der Kurve Biphasisches Fieber Temperaturerhöhung findet in 2 Phasen statt Bösartige Erkrankung des Immunsystems, Tumore, Karzinom Masern, Viruspneumonie, Rezidivierendes Fieber = immer wieder kehrendes Fieber Zentrales Fieber = Schädigung der Wärmeregulationszentrums im Zentralnervensystem durch Schädel-Hirn-Trauma Infektiöses Fieber = hervorgerufen durch Bakteriengift Resorptionsfieber = durch Resorption des Wundsekretes aus großen Wunden Allergisches Fieber = Überempfindlichkeitsreaktion auf körperfremdes Eiweiß (Transfusion Fieberphasen Voraussetzung zur Beurteilung von Fieberphasen ist eine ganz genaue Patientenbeobachtung Phase 1 Fieberanstieg Körpertemperatur kann langsam oder schnell (Schüttelfrost) ansteigen. PE mit Wärme versorgen, Ruhe und Sicherheit vermitteln Phase 2 Fiebererhöhung Fieberhöhe ist erreicht und es erfolgt kein Temperaturanstieg mehr. Patient nur noch leicht zudecken. Für Frischluftzufuhr sorgen, Zugluft vermeiden Phase 3 Fiebersenkung Körpertemperatur sinkt langsam (lytisches Fieber); Körpertemperatur sinkt schnell ab (kritische Fieberphase) Gefahr des Stoffwechsel-, und Kreislaufzusammenbruchs, kann bis zum Schock führen Phase 4 Erschöpfungsschlaf Nach den 3 Fieberphasen braucht der Körper Ruhe und Entspannung - Besuche minimieren, Einzelzimmer (dass PE in Ruhe schlafen kann), Pflege sollte in dieser Phase auf ein Minimum reduziert werden, Flüssigkeitsdefizit was entstanden ist ausgleichen. Häufige Wäschewechsel

7 Atmung Gesunde normale Atmung erfolgt regelmäßig, gleichmäßig tief, geruchsarm und geruchlos. ph arteriell 7,36 7,44 pao mm/hg (9,5 14,5 KPa) paco mm/Hg (4,6 6,1 KPa) Atemfrequenz Züge/min Atemvolumen 500 ml Einatmung Atemrhythmus 1:2 Einatmen/Ausatmen Atemmechanismus Insperation Einatmen von sauerstoffreicher Luft in die Alveolen. Dabei dehnt sich der Thorax aus Experation Ausatmung von Kohlendioxidhaltiger reicher und sauerstoffreicher Luft(CO2). Dabei zieht sich die Lunge zusammen Atemsteuerung Das Atemzentrum in der medulaoblonguata (verlängertes Rückenmark) kontrolliert ständig den Sauerstoff und Kohlendioxidgehalt im Blut. Atemantrieb wird stärker bei Atemantrieb wird schwächer bei - Bei sinkendem Sauerstoffgehalt - Bei steigendem Sauerstoffgehalt - Bei steigendem Kohlendioxidgehalt - Bei sinkenden Kohlendioxidgehalt - Sinkender ph-wert - Steigender ph-wert Beobachtungskriterien - Atemfrequenz, Atemrhytmus, Atemtiefe, Atemvolumen, Atemgeräusche, Atemgeruch, Atembeschwerden Atemfrequenz Ist die Anzahl der Atemzüge pro Minute. Zu einem Atemzug gehört die Ein,- und Ausatmung. Atemzüge sollten immer eine Minute ausgezählt werden. Wichtig dabei dass der PE nicht merkt, da er sie sonst beeinflussen kann. Bei bewusstlosen Hand auf Thorax (Brustbein) Rippen oder auf die Flanken legen.

8 Abweichungen/Ursachen für Tachypnoe Bradypnoe Apnoe Beschleunigte Atmung mehr Verlangsamte Atmung unter Atemstillstand als 20 Züge in der Minute 16 Atemzüge in der Minute Ursache: Erhöhter Sauerstoffbedarf (physiologische Ursachen bei körperlicher Arbeit, große Hitzeeinwirkung, psychologische Ursachen) (pathologische Ursachen Schmerz, Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen, Anämie, Fieber (pro Grad erhöhter Temperatur steigt der Atem um 7 Züge) Physiologische Ursachen: Schlaf/tiefe Entspannung Pathologische Ursachen: Schädelhirntrauma (Schädigung des zentralen Nervensystems), Vergiftungen mit Medikamenten, Stoffwechselerkrankungen, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) Pathologische Ursachen: Verlegung der Atemwege, Lähmung des Atemzentrums, Lähmung der Atemmuskulatur nach 3-5 min Hirntot Atem,- und Lungenvolumen Bei erhöhtem Sauerstoffbedarf erhöhen sich die Atemzüge pro Minute oder es wird eine größere Luftmenge pro Atemzug eingezogen Einatmung (Inspiration) - Ca. 500 ml werden pro Atemzug eingezogen (Atemzugvolumen) - Luft mischt sich mit der im Körper vorhandenen Luft kommt in die Alveolen Gasaustausch (Sauerstoff Kohlendioxid) findet statt Gewebewand ist dünn und durchlässig - Ca. 1/3 der Atemluft kommt nicht in den Alveolen an sondern bleibt in den Atemwegen (Kehlkopf, Trachea, Bronchien Totraum, hier findet kein Gasaustausch statt) - Atemminutenvolumen: Die Luftmenge die pro Minute ein, - und ausgeatmet wird (AMV = Atemvolumen x Atemfrequenz) - Atemintensität: Abhängig vom tatsächlichen Bedarf vom Sauerstoff und vom Kohlendioxidgehalt im Blut - Hyperventilation: Über den Bedarf hinausgehende Atemtätigkeit Atmung behindern (Tüte) - Hypoventilation: Hierbei wird der Sauerstoffbedarf nicht durch die Atmung gedeckt. Hierbei entsteht ein Bakteriennährboden in den Lungen Pneumoniegefahr Ursachen: Immobilität und die damit im Zusammenhang stehende Minderbelüftung, Schmerzbedingte Schonatmung, - Atemrythmus: ist die regelmäßige Folge von etwa gleichtiefen Atemzügen wobei die Zeit von Einatmung zur Einatmung ebenso konstant ist wie die Atemtiefe beeinflusst durch: willentlich und durch höheren O2 Bedarf des Körpers, Verhältnis von Einund Ausatmung beträgt 1:2

9 Pathologische Atemmuster Normaler Atemrhytmus Kuss-Maul-Atmung/Azidose - ist die unnormal tiefe aber regelmäßige Atmung - Ursache: Stoffwechselbedingte Azidone z.b. bei diabetischen oder Koma - Körper versucht verstärkt CO2 abzuatmen um damit den niedrigen ph-wert zu korrigieren Cheyne-Hokes-Atmung - periodisches an- und abschwellen der Atmung mit kurzen Pausen - flache Atemzüge werden tiefer flachen wieder ab Pause bis 10 Sekunden - Ursache: Schädigung des Atemzentrums, Patienten mit Herzerkrankungen mit Hypokoagulation, nach Vergiftungen Schnapp-Atmung - einzelne schnappende Atemzüge mit langen Pausen dazwischen - Ursache: Sterbenden, PE mit starker Schädigung des Atemzentrums Biot-Atmung - mehrere normale, tiefe, kräftige Atemzüge diese wechseln sich mit Atempausen ab - Ursachen: Hirndrucksteigerungen

10 Atemtypen - Abhängig von jeweiligen Muskeleinsatz Brustatmung/Costal- oder Thorokalatmung - bei Einatmung dehnt sich Thorax aus - vorrangig Frauen führen diese durch - Mithilfe der Zwischenrippenmuskulatur Bauchhaltung/Abdominal- oder Zwerchfellatmung - dabei hebt sich das Zwerchfell - wird von Männern bevorzugt Mischatmung - bei körperlicher Arbeit - es werden beide Muskelgruppen gleichstark benutzt Auxilaratmung - Atemhilfsmuskulatur wird eingesetzt - Patient sitzt aufrecht, stützt sich seitlich ab Atemgeräusche Schnarchen - entsteht durch das flatternde Gaumensegel - meist harmlos - Patient mit Schlafapnoe haben Atempausen bis zu über 10 Sekunden - führt zu O2 Mangel im Körper Hypertonie - Ursachen: gesunde Menschen in Rückenlage, Adipositas, behinderte Nasenatmung Stridor - pfeifendes zischendes Atemgeräusch - Ursachen: inspirotorischerstridor: Verengung oder Verlegung der Atemwege durch Schleim oder Fremdkörper; expirotorischerstridor: Verengung der Bronchien z.b. bei Astmabrochiale, chronische obstruktive Bronchitis Rasselgeräusche - Feststellung mittels Auskulation - trockene: durch schwingende Schleimfäden in Atemwegen, klingt wie pfeifen, brummen - feuchte: Feuchtigkeitsansammlung in Atemwegen oder Lunge, es ist feinperlig und prodelnd - Ursachen: Astma bronchiale und COPD trockene Geräusche; Pneumonie mit Flüssigkeit - feuchte Rasselgeräusche; Lungenoedem prodelnde Geräusche führt zu Atemnot schaumig blutiger Spulum und kann bis zum Tod führen Schluckauf/Singultus - ist die Reizung der Zwerchfellnerven führt zur Zwerchfellkontraktion - Ursachen: spontan kein Krankheitswert; Nervenreizung nach sehr kalten Getränken, scharfen Speisen; OP im Oberbauch oder Entzündung der Bauchorgane

11 Dyspnoe - Atemnot bei erschwerter Atmung - Belastungsdyspnoe bei körperlicher Belastung - Ruhedyspnoe Atemnot schon bei Ruhe - Orthopnoe schwere Atemnot beim aufrechten sitzen Apnoe - Atemstillstand - sofortige Widerbelebung Atemgeruch Abweichungen Ursachen - Foete ex ore (übler Mundgeruch) - Bakterienzerfall der Nahrung bei mangelnder Mundhygiene oder Erkrankungen der Mundhöhle oder Karies - Atzetongeruch (nach faulen Äpfeln) - Diabetisches Koma, Patienten die lange hungern - Ammoniakgeruch (faule Eier) - Bei schweren Lebererkrankungen (bei Eiweißzerfall kann Ammoniak nicht abgebaut werden) - Lebergeruch (frischer Eier) - Zerfall des Lebergewebes bei schwerer Hepatitis oder Vergiftungen - Urinöser Geruch - Im Endstadium des Nierenversagens - Fäulnisgeruch (jauchig Stinkend) - Zerfall des Lungengewebes bei Bronchial CA - Eitergeruch (süßlich, fade) - Eitrige Atemwegserkrankungen, bakterielle Bronchitis, Pneumonie

12 Prophylaxen Allgemeine Maßnahmen alles was im weitesten Sinne der Gesunderhaltung dient (Hygiene, Verkehrsregeln, Sicherheitsmaßnahmen) Gezielte Maßnahmen ist der bewusste Einsatz von Maßnahmen im Hinblick auf ein bestimmtes Ziel (Stolperfallen beseitigen, ASE, Durchbewegen der Gelenke) Grundsätze der Prophylaxen - Regelmäßig: immer zu einem festen Zeitpunkt z.b. bei Grundpflege. Zeitpunkt sollten Team und Bewohner kennen. - Immer mit gleicher Intensität (alle Pflegekräfte) - Koordiniert (alle Pflegehandlungen in eine sinnvolle Pflegehandlung bringen - Bewohner muss integriert werden (betreffende Person soll aktiv teilnehmen, die Ziele kennen und seine Ressourcen nutzen PE muss über Maßnahmen informiert sein, genauso wie alle Pflegekräfte) - Kooperation mit Bewohner Dekubitusprophylaxe Leitet sich ab von dem lat. Wort decubare = liegen wund liegen. Dekubitus ist ein Gewebedefekt der durch Liegen und Außen an besonders belastenden und daher an sehr gefährdeten Stellen entstanden ist Ursachen für die Entstehung Zeit Druck Risikofaktoren Immobil, Alter Diab.mell. Adipositas/Kachexie Inkontinenz, Hautzustand, Schwitzen

13 Erklärung: Entsteht durch einen anhaltenden Druck auf eine Hautstelle und dass führt zur Kompression (Zusammendrücken) der kleinen Blutgefäße. Dies führt zur Blutleere im Gewebe (Ischämie) führt zur Stoffwechselunterbrechung (Sauerstoff, Kohlendioxid) führt nach 2h zu Schmerzen Gewebezerfall (Nekrose). Stadien 1. Grad - Gefäßkompression (Druck) Persistierende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut, welcher sich nicht per Fingerdruck "wegdrücken" lässt (Fingertest). Weitere klinische Zeichen können Ödembildung, Verhärtung und lokale Überwärmung sein. Bei dunkelhäutigen Menschen kann auch eine Verfärbung der Haut auf einen Dekubitus Grad 1 hindeuten. 2. Grad - Durchblutungsstörung (Ischämie) Teilverlust der Haut, die Epidermis bis hin zu Anteilen der Dermissind geschädigt. Die Haut ist oberflächlich geschädigt: Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür. 3. Grad - Stofftransportstörung (Anoxie) Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunter liegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür. 4. Grad - Zellfunktionsstörung / Zelluntergang (Nekrotisches Gewebe bis auf die Knochenhaut)Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebenekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapsel).

14 Vergleich Baden-Skala und Norton-Skala Norton-Skala Braden-Skala - Lässt relativ viel Spielraum - Lässt weniger Spielraum, Riskoeinteilung ist nochmals untergliedert - 9 Bereiche - 6 Bereiche - Weniger zuverlässig - Zuverlässigkeit sehr hoch - Wegen Ungenauigkeit von MDS verboten - Empfohlen vom Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen empfohlen Pflegeziele - Druck ausgleichen oder aufheben Lagerung (Hohl/Weichlagerung Lagerungshilfsmittel) Umlagern Mobilisation - Blutzirkulation fördern Kann nur ergänzend eingesetzt werden, abfrotierend der Haut - Risikofaktoren ausschalten Ausschalten der Minimierung der Risikofaktoren (Hautbeobachtung, Fingertest durchführen, Grundkrankheit minimieren, ausgewogene Ernährung Vitamin A Regeneration, Vitamin B Unterstützung der Hautfunktion, Vitamin D Stabilisierung des Immunsystems) Pflegemaßnahmen - Lagerung (Hohl/Weichlagerung Lagerungshilfsmittel) - Umlagern - Mobilisation

15 Hilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe Hilfsmittel Vorteile Nachteile Gelkissen - besitzt die physikalische Eigenschaft des menschlichen Fettgewebes - wirkt wie ein Fettpolster - beeinträchtigt kaum die Kapillardurchblutung - geringste Spontanbew. Führen zu Druckentlastung Mobilität wird gefördert - relativ teure Anschaffung - Sauberhaltung des Kissens gestaltet sich schwierig Wasserkissen Schaumstoffmatratze - der gesamte Druck, der durch das Gewicht des Körpers auf dem Wasserkissen lastet wird gleichmäßig auf die gesamte Auflagefläche auf die Haut übertragen - PE liegt sehr weich und Auflagedruck ist reduziert - ggf. können einzelne Elemente entfernt werden - Schaumstoff wirkt keimwachstumshemmend - Wirbelsäule wird unphysiologisch gekrümmt - sind relativ schwierig in der Handhabung 2 PK nötig - Wasser muss oft erneuert werden da PE meist warmes Wasser bevorzugt - Eigenbeweglichkeit des PE wird gehemmt - bei PE mit Lähmungen nicht einsetzen - PE verliert das Gefühl für seine Körpergrenzen da kein Gegendruck von der Unterlage spürbar ist Schaumstoffpolster -gut geeignet um eine Hohllagerung oder Weichlagerung zu erreichen (genau zuschneidbar) z.b. als Platte, Ring, Block, Keil keine Luftringe Keine - sind sehr nachteilig, denn ringförmig um die aufliegende Hautpartie ist der Auflagedruck so erhöht, dass eine Durchblutung des freiliegenden Hautareals nicht mehr möglich ist

16 Antidekubitusfell - natürliche Materialien (Lammfell) - für Rollstühle geeignet - Nachthemden oder andere Stoffe beeinträchtigen die Wirkung - Mehrmaliges Waschen der synthetischen Felle führt zu dekubitusfördernden Verklumpung. - benötigen spezielle Reinigung Wechseldruckmatratzen - alle Hautregionen werden entlastet durch Luftkammersysteme - hoher Anschaffungspreis - laute Geräusche der Pumpe - Defektanfälligkeit - Wirkung wird durch Bettlaken reduziert Wasserbett - Eigengewicht wird stark reduziert und der Aufliegedruck ist sehr gering - relativ teuer und schwer fahrbar - PE kann nur schlecht in Sitzposition gebracht werden Immobilität - Geräusche der Heizung - ständige schaukelndes Gefühl Luftkissenbett Micro-Stimulations-Systeme - Luftdruck und Lufttemperatur in Kissen kann individuell gesteuert werden - geringer Aufliegedruck - bequeme Lage mit vielen Verstellmöglichkeiten und die Aufstehhilfe (zum Aufstehen kann aus dem Mittelteil die Luft abgelassen werden) - können durch kleine Bewegungen die Eigenbeweglichkeit erhalten und fördern - natürliche Zirkulation des Gewebes - Reize werden vermittelt - PE erhält Informationen über seine Körperlage und kann sich besser bewegen - besonders geeignet für Schmerzpatienten und PE mit dementiellen und neurologischen Erkrankungen - teuer Anschaffung - relativ lautes Gebläse keine

17 Intertrigo ist eine Form des Dekubituses Intertrigopropylaxe prophylaktische Maßnahmen - Ordentliches Abtrocknen - Kompressen verwenden (im ambulanten Bereich mit gebügelten Stofftüchern Baumwolle nimmt Feuchtigkeit auf) - Keine engen und einschneidenden Sachen anziehen Therapie: - Wundschutzcreme - Abtrocknen mit Einmalwaschlappen und Kompresse - Haut trocken halten Baumwollunterwäsche anziehen Regeln der Dekubitusprophylaxe - Regelmäßig und nach Bedarf lagern (Mikrolagerung) - Nicht auf bereits vorhandene Druckstellen lagern - Stellen mit Druckschäden durch Hohllagerung entlasten - Dekubitushilfsmittel einsetzen - Hautpflege (exaktes Waschen und Abtrocken Verwendung der Wasser in Öl, Trockenhalten der Haut, Durchblutung der Haut anregen) - Falten in Bett und Kleidung vermeiden - Patienten mobilisieren - Beginnende oder sich verschlimmernde Geschwüre dem Arzt mitteilen - Eiweißreiche Ernährung Thrombo,- Embolieprophylaxe Thrombus: Embolus: Thrombose: Blutpfropfbildung (mit Gefäßwand verbunden) mit Blutstrom verschleppter Thrombus der in ein zu enges Gefäßsegment eingekeilt wird intravasale (innerhalb des Blutgefäßes) Blutgerinnung im lebenden Organismus bezeichnet. Sie führt hier zur Bildung eines Thrombus und somit zum partiellen (teilweiße) oder kompletten Gefäßverschluss.

18 Thrombosearten: Arterielle und/oder Venöse Thrombose Arteriell: Venös: - lebensgefährliches Geschehen, da die hinter dem Thrombus liegenden Gefäße nicht mehr mit O² versorgt werden - es gibt keine prophylaktischen Maßnahmen - auch lebensgefährlich, wenn Thrombus von Gefäßwand abreißt, denn der Embolus kann im Lungenkreislauf stecken bleiben - hier gibt es prophylaktische Maßnahmen Gefäßaufbau: von innen nach außen: Lumen -->Intima --> Media -->Adventitia Im Lumen einer Vene, befinden sich Venenklappen um einen Rückstau des Blutes zu vermeiden. Thromboseursachen: Virschowsche Trias Gefäßwandschäden (Endothelläsion) - Injektionen, Arteriosklerose, alle traumatischen Erlebnisse, Alter, Cholesterin Langsamer Blutfluss (Hypozirkulation) - dickes Blut, keine Bewegung, Immobilität erhöhte Blutgerinnung (Hyperkoagulantien) - Pille, Nikotin, Störung des Fibrinolysesystems (Herstellung eigener Lyse, welche Koagulation verhindert) alle 3 bauen aufeinander auf... Thrombosesymptome: arterieller Verschluss venöser Verschluss Schmerz akute, krampfartig, heftig steigender Spannungsschmerz Verbesserung = Beine runter = Beine hoch Hautfarbe blass, kann nekrotisch werden rot bis zyanotisch Ödeme keine zunehmend Temperatur kalt überwärmt Venen leer sind gestaut Arterien kein Puls nach Verschluss Puls nach Verschluss tastbar

19 Hauptkomplikation Lungenembolie Entstehung : Ein Thrombus reist teilweiße oder vollständig (zum Beispiel bei Husten, Niesen, körperliche Belastung, Pressen beim Stuhlgang) von der Gefäßwand ab. Dieser gelangt dann über die Hohlvene in den venösen Rückstrom. Von dort aus gelangt er in den rechten Vorhof dort über die Trikuspitalklappe in die rechte Kammer. Dann über die Pulmonalklappe in die A.Pulmonalis (Lunge). Symptome: ==> das nachfolgende Gewebe kann nicht mehr mit O² versorgt werden ==> Ischämie - Atemnot mit Angst bis Todesangst - Atmung ist schnell/flach/beschleunigt... - Lippen/Nägel werden zyanotisch => später Extremitäten - Tachiekardie (Puls steigt) => wenn dies anhält dann Schock Im Schock wird die Atmung beschleunigt und später kommt es zu Bewusstseinstrübungen. Die Pupillen sind erweitert (groß und angstvoll) und der Patient bekommt kalten Schweißausbruch. - Puls wird weich und fadenförmig (Blutdruck fällt) - Einflussstauung in Halsvene (dicke, sichbare Halsvene) - einschießender Schmerz in Brustkorb (stark) Sofortmaßnahmen: - 112!!! - OK Hochlagerung - beengende Kleidung ausziehen - Fenster öffnen - Ruhe ausstrahlen - Puls messen - wenn möglich Nasale O² Gabe

20 Risikofaktoren einer Thrombose - Immobilität (ich liege im Bett) - Bewegungsmangel (ich habe mir den Arm gebrochen) - Alter - Medikamente - Adipositas - Varizen Bewohner mit : - Herzinsuffizienz - entzündlichen Gefäßerkrankungen - die bereits eine Thrombose hatten - nach OP oder großen Verletzungen - Tumorpatienten - einer erhöhten Verfestigung der Blutbestandteile, bei geringerem Blutvolumen bei: Exikose, Diarrhö, Emesis (Erbrechen), erhöhte Urinausscheidung (durch Diuretika oder Polyurie) Pflegerische Maßnahmen Endothelesion = Hypozirkulation = Hyperkoagulation = Vorbeugung von Gefäßwandschäden Für einen gleichmäßigen Blutstrom sorgen Verringerung der Blutungsneigung des Blutes Venenkompression - Strümpfe (weiße -> Antithrombosestrümpfe, braune -> medizinischer Thrombosestrumpf) - Kompressionsverband - Mobilisation (Anregung HKS) --> Muskelvenenpumpe + Intensivierung der Atmung - Ausstreichen der Venen (erst Osch dann Usch damit das Blut vom Osch aufgenommen werden kann) Lagerung - Beine hochlagern - Rückstromfördernde Gymn. d.h. unterschiedliche Übungen regen den venösen Rückfluss an. (siehe Fr. Fey-Kreis)

21 Antikoagulantien - Clexan - Fraxiparin - Heparin - Monoembolex Erzeugen von Sohlendruck während PFK mit Hand an Füße und Pat soll dagegen drücken Kompressionstherapie - Druck von außen auf die Venen unterstützt die Muskel-Venen-Pumpe - Druck nimmt von Unten nach Oben ab (18 8 mm/hg) - Faltenfreier Sitz - kann eingesetzt werden bei bettlägerigen PE oder bei mobilen Ausmessen der MTS : - Umfang Knöchel wird gemessen - dickste Stelle der Wade - dickste Stelle am Oberschenkel - Länge vom Knöchel bis Trochanter Major - Werte liest man an einer Skala ab und bestimmt damit die Größe des MTS S Sichtfenster ist zur Beobachtung der Zehen gedacht Zyanose der Zehen Strumpf ist zu klein - wenn zu kurz kommt es zu Abschnürungen im Oberschenkel ATS für Nachts und für bettlägerige PE da sie einen hohen Ruhe und niedrigen Arbeitsdruck haben (müssen bis zum Oberschenkel gehen) MTS für mobile PE da sie einen niedrigen Ruhe und hohen Arbeitsdruck haben. Sind gleichzusetzen mit den s.g. Kurzzugbinden (heißen so weil sie nur ums 2 fache ihrer eigentlichen Länge gedehnt werden können). Langzugbinden können ums 3 fache ihrer Länge gedehnt werden und entsprechen damit ATS.

22 Pflege des Kompressionsmaterials - Es gibt spezielles Waschmittel und nach Möglichkeit nicht mit handelsüblichen Waschmittel waschen - Mittel dürfen nicht weichgespült werden, es gibt spezielle Spülungen - Dürfen nicht gebügelt und nicht auf der Heizung getrocknet werden - Sollte täglich gewaschen werden - Bei Hautpflege bei PE mit Kompressionstherapie nicht eincremen Anlegen eines Kompressionsverbandes Kopie ab Riskoeinschätzung Thrombose Gefäßwandschädigungen Varikosis Frühere Thrombose/Lungenembolie AVK Alter Hämodynamik Mobilität Lähmung Frakturen Stützverband Herzinsuffizienz Myokardinfarkt Schwangerschaft Übergewicht Postpartal (nach der Geburt) Blutzusammensetzung Schwere Entzündung Sepsis Maligner Tumor Operation Schwere Verletzungen Orale Kontrazeption Rauchen

23 Kontrakturenprophylaxe = ist eine Funktions,- und Bewegungseinschränkung von Gelenken, die durch Verkürzung von Muskeln, Sehnen und Bändern, sowie Schrumpfung der Gelenkkapsel und/oder Verwachsungen der Gelenkfläche verursacht wird. Man unterscheidet entsprechen der Fehlstellung, Beuge,- Streck,- Adduktions,- und Abduktionskontrakturen. Gefährdete Gelenke sind: - Knie, Schulter, Ellenbogen - Finger, Handgelenke - Hüftgelenk - Ursachen und Risikofaktoren: - Falsche/mangelhafte Lagerung - Erkrankungen die zur Schonhaltung führen - Schmerzsymptome - Eingeklemmter Nerv - Ursachen im Gelenk: Entzündungen, Verschleiß - Weichteilapparat: Muskelverkürzung, Sehnenverkürzung - Verletzungen oder Ausfall periphere Nerven (Apoplex) - Verbrennungen oder Operationen im Gelenkbereich Symptome einer Kontraktur: - Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen - Fehlstellung der Gelenk/Zwangshaltung/Schonhaltung - Unharmonisches Bewegungsbild - Eingeschränkte passive Beweglichkeit Beobachtungskriterien einer Kontraktur: Schmerz - Besteht Schmerz der zur Schonhaltung führt - Wird Schmerz bei Gelenkbewegungen ausgelöst Gelenkstellung - Ist das Gelenk in einer bestimmten Position fixiert ist die Zwangshaltung auch bei passiven durchbewegen des Gelenkes nicht überwindbar - Oder liegt eine sichtbare Muskelatrophie vor

24 Risikogruppen: - Degenerative oder entzündliche Gelenkerkrankungen - Gelenkverschließ, infolge von Adipositas oder einseitiger Belastung - Pat. mit Verbrennungen im Gelenkbereich - Querschnittsgelähmte - Apoplex - Morbus Parkinson - MS - PE mit Schonhaltung aufgrund von Schmerzen - Bettlägerige - Bewusstlose - Fixierte PE - Patienten mit Weichlagerung - Unkooperative PE - Ältere Menschen mit einem reduzierten Allgemeinzustand Pflegemaßnahmen: Ziel: Gelenkbeweglichkeit erhalten und harmonischen Bewegungsablauf sichern Aktive und Assistive Bewegungen Ziel: - Thrombose- Dekubitus- Pneumonie-Kontrakturprophylaxe - Intensivierung - Haut und Muskeldurchblutung - Förderung der Selbstständigkeit - Steigerung des Selbstwertgefühls Passive Bewegungsübungen Ziel: - Erhalt der Gelenkbeweglichkeit - Verbesserung der Muskel- und Hautdurchblutung - Förderung des venösen Rückflusses Grundsätze: - nicht übe den Schmerz bewegen - Schmerzen vorbeugen, durch Warm oder Kaltumschläge - Gelenk nur in physiologischer Grundstellung langsam und vorsichtig durchbewegen - Pat. informieren (Sinn, Zweck, Art) - in Pflegehandlungen integrieren - mind. 2x tägl. Durchführen Physiologische Mittelstellung = Funktionsstellung/Nullstellung - in dieser Stellung sind alle gegenläufige Muskeln entspannt - Gelenk müssen gelagert werden, wenn beugen nicht erlaubt ist - Zur bequemen Lagerung Arme ggf. rotierend lagern - WS sollte immer gerade gelagert werden ggf. Drehlagerung möglich - In Seitenlage auf Funktionsstellung der Gelenke achten

25 Spitzfuß = Pflegefehler - Vorderfuß wird Richtung Fußsohle gezogen und Fußinnenwand nach oben - Fuß rechtwinklig lagern ( nicht dauerhaft, Fuß muss sich auch nach vorn strecken können) - Bettdeckendruck vermeiden - Fußsohlendruck erzeugen Prophylaxe der Zahn,- und Munderkrankungen Risikogruppen: - Diabetes - Mangelnde Zahn,- und Mundhygiene - Eingeschränkte Kautätigkeit (Ohrspeicheldrüse funktioniert nicht mehr richtig) - Fehlende Prothese - PE mit Polymedikation (Antibiotika, Zytostatika, Antidepressiva, Neuroleptika) - PE mit Mangelernährung Spezielle Pariotitisymptome: - Verminderter Speichelfluss - Schmerzen - Schwellungen - Rötungen Soorprophylaxe/Candidaprophylaxe(Pilzinfektion) = entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Hefepilzen und Bakterien, d.h. es gibt einen Hefepilzüberschuss, Soor tritt meistens in der Mundschleimhaut auf und wandert weiter in den Verdauungs,- und Atmungstrakt Beschwerden steigen Risikofaktoren: - Antibiotikagabe im Zusammenhang mit Zucker es kommt zu einem Ungleichgewicht mit Hefepilzen - Schlechter Allgemeinzustand (Abwehrschwäche, durch vorher bestehende schwere Erkrankungen Tumorpatienten in der Phase der Chemotherapie) - Mundtrockenheit durch Mundatmung, PE mit behinderten Speichelfluss - PE mit nasaler Sonde - Verminderte Nahrungsaufnahme

26 Prophylaxemaßnahmen: - Mundhygiene damit Speisereste und Plaque entfernt sind - Viel Trinken damit Mundschleimhaut feucht bleibt - Speichelfluss anregen - Medigabe lt. Äo Ziele und Therapie der Soorpropyhlaxe: - Mundschleimhaut ist (wieder) feucht und rot - Mundhöhle ist (wieder) frei von Schleim und Speiseresten - Zunge ist (wieder) frei von Belägen

27 Aspirationsprophylaxe = das Ansaugen von Fremdkörpern, Nahrung, Schleim oder Erbrochenen in die Luftröhre während des Einatmens mit teilweiser oder vollständiger Verlegung der Atemwege Ziele: - Erkennen der individuellen Aspirationsgefahr - Motivation des Pflegeempfängers zur Mitarbeit - Aspiration ist vermieden Ursachen: - Schluckstörungen (Apoplex, angeborene Schluckstörungen) - Verschlucken eines Fremdkörpers - Stress und Hektik beim Essen - Bewusstseinsstörungen Symptome: - Angst bis hin zur Todesangst - Husten, Atemnot, Schweißausbruch, Zyanose - Würgen - Erbrechen - Niesen bei einer Störung des Gaumensegelschlußes Risikogruppen: - PE mit neurologischen Störungen (Schädel-Hirn-Trauma, Apoplex, MS) - Demenz - Intubierte PE - PE mit häufigen Brechreiz - PE die lange nichts gegessen und getrunken haben - Bettlägerige PE Pflegerische Maßnahmen: - Oberkörperhochlagerung beim Essen - Mundgerechte Nahrungsaufnahme - Speisen zeigen um Speichelbildung anzuregen - Nahrungsaufnahme erfolgt in Anwesenheit der Pk (PK setzt sich) - Getränke andicken - AUF LINKER SEITE WIRD BESSER VERDAUT (LAGERUNG) - Keine Verschluckbaren Gegenstände in der Nähe von Demenzerkrankten - Nach dem Essen Mundpflege um Speisereste zu entfernen - Schluckstörungen beseitigen

28 Schlucksequenzen nach Combes: - Präorale Phase: Vorbereitung zur Nahrungsaufnahme (gedeckter Tisch, gute Umgebung schaffen) Durch Sehen und Riechen - Erkennen der Nahrung, die Speichelproduktion und Schluckstimulation anregen. Nahrung zum Mund führen. Dadurch entsteht : - Orale Phase: 1. Vorbereitung Abbeisen, Schmecken der Nahrung, Spüren, Polusbildung durch Kauen. 2. Transport Polus wird zentriert auf Zunge und zum Transport von der Mundhöhle in den Rachen gebracht - Pharyngeale Phase: Transport durch den Rachen, - Ösophagale Phase: Transport durch die Speiseröhre Pneumonieprophylaxe Akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes durch verschiedene Krankheitserreger oder Aspiration von Lungenschädigenden Stoffen Pneumatische Pflegeprobleme: - Aspiration (durch fehlenden/ungenügenden Schluckreflex) - Zugluft - Ungenügendes Abhusten Sekretansammlung - Ungenügende Lungenbelüftung (bei Bettlägerigen) - Infektionsgefahr Pneumonieeinteilung - Verlauf: - akut - chronisch - Art der Ausbreitung: - Lappenpneumonie - Bronchialpneumonie - Sekretpneumonie - Nach Ursachen: - primär (direkt auf Lunge) - sekundär (aus anderen Grund heraus) Risikogruppen - Alte - Bettlägerige - Reduzierter AZ - Bewusstlose - Frische OP im Oberbauch/Thoraxbereich - Chron. Lungenerkrankung - Raucher

29 Risikofaktoren - Pat. mit allgemeiner Abwehrschwäche (Chemo, nach OP) - Sekretstau (kein Abhusten, wenig Flüssigkeit, chron. Lungenerkrankung) - Aspiration (fehlender Schluckreflex) - Ungenügende Lungenbelüftung (Bettlägerig, PE mit Lungenerkrankung, Schonhaltung) - Zerstörung der natürlichen Mundflora (falsche, mangelhafte Mundpflege) Beobachtungskriterien - Atmung (Atmungstiefe, Atmungsgeräusche, Atemfrequenz, Atembeschwerden, Atembewegungen) - Hautfarbe (im Gesicht, Lippen und Nägel) - Schmerzen (Lokalisation, Intensität, Zeitpunkt und Häufigkeit, Art und ob dies zur Schonhaltung führt, Gesichtsausdruck und Äußerungen) - Körpertemperatur (Hautfarbe und Hauttemperatur) - Befinden (AZ, Vitalwerte, Appetit, Kopf,- und Gliederschmerzen) - Auswurf (Husten, Sputum Häufigkeit, Farbe, Konsistenz, Produktivität) - Kreislaufsituation (Vitalwerte) Symptome: - Flache, kurze und erschwerte Atmung kann bis zur Nasenflügelatmung führen - Hautfarbe Zyanose tritt nur bei ausgeprägter Pneumonie auf - Schmerzen (Schmerz ist Atmungsabhängig Thoraxschmerz) - Temperatur ist erhöht, subfebrile Temperatur, mäßig bis hohes Fieber, verbunden mit Schüttelfrost - Schlechter AZ, Müde, Abgeschwächt, Kopf,- und Gliederschmerzen, Appettitlosigkeit, leichter Pulsanstieg um ca. 8 Schläge pro min RR sinkt (Hypotonie, Kollapsgefahr) - Husten ist trocken, mäßiger bis heftig mit Entleerung vom schleimigen rostbraunem Sekret Ziele der Pneumonieprophylaxe: Lungenbelüftung: Infektionen vermeiden: - Mobilisation, Frischluftzufuhr, ASE, Oberkörperhochlagerung, Atemübungen - ordentliche Mund,- und Zahnpflege, Aspetisches Arbeiten beim Absaugen, exakter Umgang mit Exudat Sekret verflüssigen, lösen und entleeren: - Inhalationen, Flüssigkeitszufuhr, Kutcher-Sitz, - Vibrationsmassage, Einreibung mit ätherischen Ölen - produktives Abhusten, Wickel und Auflagen Aspiration vermeiden: - ausreichende Sitzposition bei der Nahrungs,- und Flüssigkeitsaufnahme - kleine Mengen verabreichen, Kau,- und Schluckstörungen beseitigen, - Schlucktraining

30 Umgang mit Atemwegssekret: - Atemwegssekret ist generell hochinfektiös, alle Hygienischen Förderungen müssen eingehalten werden, Händedesinfektion vor und nach Handschuhe, Einmalmaterial verwenden, Verwendung von Handschuhe, Sputumbecher nach jedem Gebrauchen leeren und desinfizieren - Desinfektion lt. Hygieneplan, Einmalmaterial als Sondermüll (Klasse C Verbrennen Dehydratationsprophylaxe Ist der Wasserverlust im extrazellolären Raum ggf. verbunden mit einer Volumensänderung des interzellolär und Intravasalraumes. Exsikkose = Austrocknung des Körpers durch Flüssigkeitsmangel Ursachen und Risikofaktoren Unzureichende Flüssigkeitsaufnahme verringertes Durstgefühl bei alten und verwirrten Menschen, körperliche Beeinträchtigungen, Schluckstörungen, Immobilität, Pflegekraft vergisst Getränk zu reichen, falsches Getränk angeboten, Verweigerung der Flüssigkeitsaufnahme, Bewusstseinsstörungen, apallisches Syndrom, Depressionen, Aphasie, PE mit Harninkontinenz Zu hoher Flüssigkeitsverlust Durchfall, hoher Blutverlust, Einnahme von Medikamenten (Dioretika, Abführmittel (Laxantien)), starkes Schwitzen, hohes Fieber, Schlecht eingestellter Diab. Mell. Symptome - Hautspannung vermindert - Verwirrtheitszustände - Durst - Trockener Mund, Lippen und Schleimhaut - Antriebslosigkeit - Obstipation - Konzentrierter Urin, verminderte Urinmenge - RR sinkt, Puls steigt Pflegerische Maßnahmen - Vermeidung eines pathologischen Wasserverlustes durch Laxantienabusus (Missbrauch von Abführmittel) - Flüssigkeitszufuhr: Lieblingsgetränke anbieten, Getränke in Reichweite stellen, zum Trinken motivieren (ggf. öffnen), Getränke in passenden Gefäßen anbieten, Mindesttrinkmenge muss erreicht werden, Flaschenbatterien vermeiden ggf. als Animateur wirken, Salzreiche Flüssigkeiten anbieten (Mineralwert), Trinkhalm anbieten, Elektrolyausgleich, Gefäße nur zu 2/3 füllen, feste Trinkzeiten, bei leichten Fällen von Dehydratation subkutane Infusion

31 Notfalldehydratation - Plötzlich auftretende und zunehmende Verwirrtheit, Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, Bewusstseinsstörungen bis hin zur Somnolenz (Dämmerzustand), Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Tachykradie, eingesunkene Augäpfel wählen Obstipationsprophylaxe Ist eine erschwerte verzögerte Darmentleerung, oft verbunden mit hartem Stuhl und schmerzhafter Stuhlentleerung. Obstipation ist keine Krankheit, sondern ein Symptom Formen: Akut: Temporär: Chronisch: - tritt plötzlich auf - vorrübergehend - über einen längeren Zeitraum anhält, keine Besserung absehbar Ursachen: Elektrolytverschiebungen Hypokaliämie (zu wenig Kalium im Blut), Arrythmie Stoffwechselstörung Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) Ballaststoffmangel Falsche Ernährung Bewegungsmangel durch Immobilität, Adipositas, ruhigstellende Mittel Medikamente Nebenwirkungen von Opiaden, Anti-Parkinson-Mittel, Schmerzmittel, Beruhigungsmittel, Laxtantien Flüssigkeitsmangel Dehydratation, verminderte Aufnahme, erhöhte Ausscheidung, durch Einnahme von Deoretika, ungenügende Bauchpresse Übergewicht, Schmerzen, Aszites (Bauchwasser, z.b. durch Leberzirrhose Hektik und Zeitnot Personal drängelt, noch schnell vor einem Termin auf Toilette Störung der Intimsphäre PE bei Notdurft nicht alleine, mangelnde Abschirmung, gestörtes Schamgefühl - nicht zugedeckt bei Verrichten der Notdurft, mangelnde Abschirmung mechanische Störungen - durch Colondivertikel, Colonstenose, Psychosen, Anorexie - keine Beispiele neurologische Störungen MS, Parkinson,Rückenmarkverletzungen, Querschnittslähmungen, Apoplex

32 Folgen der Obstipation - Ileus (Darmverschluss) Schmerzen, kein Stuhlgang, keine Winde, geblähtes Abdomen am Anfang weich, später hart, sehr schmerzhafte Bauchkrämpfe - Hämorrhoiden - Gefäßwandschäden infolge Schlaganfall - Darmperforation (NOTFALL) - Darmdivertikel - Divertikulitis - Giftstoffe können nicht ausgeschieden werden Zellen des Darms verändern sich Ileus CA Symptome der Obstipation - Appetitlosigkeit - Unwohlsein - Unregelmäßiger Stuhlgang - wenn dann zu hart und zu trocken - Blähungen - Krampfartige Schmerzen - Fäkaler Mundgeruch - Belegte Zunge - Hautunreinheiten - Cephalgie Kopfschmerz - Schlafstörungen, Völlegefühl Ziele der pflegerischen Maßnahmen - Geschmeidiger, regelmäßiger Stuhlgang unter Beachtung der individuellen Gewohnheiten Pflegerische Maßnahmen - Ausgewogene Ernährung (Faser und Ballaststoffreiche Ernährung) - Zwischenmahlzeiten anbieten (Obst, rohes Gemüse) - Regelmäßige Mahlzeiten anbieten und zum ordentlichen Kauen auffordern - Flüssigkeitsaufnahme ca. 2l/24h Zwischenzeitliche Getränkegabe, Lieblingsgetränke anbieten - Bewegung aktive/passive Bewegungsübungen, je aktiver umso besser - Darmtraining regelmäßige Toilettengänge, rechtzeitig auf Toilette gehen, - Natürliche Abführmittel zur Unterstützung (Leinsamen, Abführtee, Buttermilch, warmes Wasser, Sauerkraut, Trockenobst, Weizenschrotkleie, Flohsamen zusätzliche Flüssigkeitsaufnahme Abführmittel (Laxantien) S352

33 Zystitisprophylaxe eine Entzündliche Erkrankung der Blasenschleimhaut. Gefährdete Personengruppe: - Frauen, ältere Menschen - Transurethraler Dauerverweilkatheder - Träger von IKM - Urologische Erkrankungen - PE mit Abflussbehinderung (Prostatahyperthropie, Tumor) Ursachen einer Zystitis - Mangelnde Hygiene - Kälte - Zu wenig Flüssigkeitsaufnahme - Inkontinenz - Resthaarn - Abwehrschwäche aufgrund von Bettlägerigkeit - Diab. Mell. - PE mit Katheder - PE mit nasser Wäsche Prophylaktische Pflegerische Maßnahmen Intimpflege Waschrichtung beachten, Seife ist phneutral, exakte Intimpflege, regelmäßige Intimpflege, klares Wasser verwenden Allg. Hygienemaßnahmen Handhygiene des Personals, Handschuhe tragen, regelmäßiger IKM-Wechsel, täglicher Wechsel der Unterwäsche und des Querlaken, Hygiene im Sanitärbereich Wärme Wärme durch luftdurchlässige Slip, Unterkühlung vermeiden, bei Aufenthalt außerhalb des Bettes Strümpfe anziehen Kathederpflege Vorsichtiges Entfernen von Verkrustungen, Wischrichtung beachten, nur geschl. Urinableitungssystem verwenden, Urinsystem niemals über Blasensystem hängen, immer Handschuhe tragen, Schwachstellen beachten (Harnröhrenöffnung, Verbindungsstück zwischen Katheder und Schlauch, Ablassventil

34 Beobachtungskriterien/Symptome Miktion Urin Schmerz Vitalzeichen Ein-/Ausfuhr - Häufigere Miktionen - Kleinere Mengen Urin, ständiger Harndrang - Dysurie schmerzhafte Entleerung - trüber Urin (durch Bakterien) - bei schlimmen Bakterienbefall Blut im Urin - krampfhafte Schmerzen - Schmerzhafter Drang - Schmerzen beim Wasserlassen - Schmerzen im Rücken - subfebrile Körpertemperatur bis hin zum Fieber - Tachykardie, leichter Hypertonie - Dokumentation (Miktionsprotokoll) - Einfuhr erhöhen/viel Trinken lassen Verwirrtheitspropyhlaxe - Feststellung erfolgt mit dem MMT-Test Symptome - Desorientiertheit - Verwaschene Aussprache - Unruhe - Angstzustände, Depressivität, Aggressivität - Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen - Verkennen der Realität Ursachen - Dehydratation durch zu wenig Flüssigkeitsaufnahme oder durch zu hohe Urinausscheidung (Medikamente) - Sauerstoffmangel im Gehirn (Herzkrankheiten, Hypotonie) - Atemnot bei Atemwegserkrankungen - Stoffwechselstörungen hervorgerufen durch Hypoglükmie, Leberversagen, chr. Niereninsuff. - Hormonstörungen durch Funktionsstörung der Schilddrüse - Hirnerkrankungen/SHD - Nichtkompensierte Sehschwäche und Schwerhörigkeit mit Missverständnissen und Fehldeutungen - Reizarmes oder reizreiches Umfeld führt zur akustischen und optischen Reizüberflutung führt durch fehlender Verarbeitungsmöglichkeit zum Reizmangel

35 Auswirkungen - Angst durch Unruhe und Depression - Desorientierung - Abhängigkeit in allen Lebensaktivitäten - Kommunikationsfähigkeit ist minimiert Absenkung sozialer Kontakte - Hilflosigkeit des Umfeldes - Gr. Angst bei Betroffenen durch Wirklichkeitsgetreues Erleben von Halluzinationen (aggressive Stimmung bei vermeindlichen Fehlverhalten der Pflegekräfte) Pflegetherapeutische Maßnahmen - ROT (Leute zurückholen in die normale Welt) (situativ, örtlich, zeitlich, zur Person) - Nutzung von Orientierungshilfen - Validation - Selbstbestimmungsrechte beibehalten - Auf Frühsymptome achten - Selbstwertgefühl steigern - Ängste ernst nehmen, Orientierungsfehler tolerieren - Isolation vermeiden - Gedächtnistraining durchführen - Psychsiche Stabiltität und Wohlbefinden fördern Z.B. beruhigende Waschung, Entspannungsübungen, Muskelentspannung, 10 Minuten Aktivierung - Viel Geduld - Einfache präzise kurze Sätze formulieren wichtige Informationen wiederholen - Denken in Vergangenheit akzeptieren Pflegeziele - Bewohner ist orientiert - Aktivierung - Tagesstukturierung - Pflegeempfänger fühlt sich sicher

36 Sturzprophylaxe Meist führt nicht ein einzelner Faktor, sondern mehrere exogene und endogene Ursachen zu einem Sturz. Durch das Ausschalten von nur einem Risikofaktor kann eine Vielzahl von Stürzen vermieden werden. Endogene Ursachen - Funktionseinschränkung und Funktionsbeeinträchtigung - Verzögerung des Balancereflexes - Probleme mit dem Gleichgewicht - veränderte Schrittstellung - Veränderungen der Mobilität, Motorik, Sensibilität - Osteoporose - Parkinsonerkrankung - reduzierter AZ - Sehbehinderungen - Kontrastwahrnehmung lässt nach - Sehschärfe lässt nach - Verwirrtheitszustände - Demenz - Depression - Delirium - Erkrankungen die zu kurzzeitigem Bewusstseinsverlust führen können - Hypoglucämie - Herzrhytmusstörungen - TIA - Störungen der Körperhaltung - Epilepsie - Inkontinenz - Dranginkontinenz - Medikamente - Psychopharmaka - Antidepressive - Benzodiazepine - Neuroleptika - Sedativa

37 Exogene Ursachen - Verwendung von Hilfsmitteln - Schuhe Pantoffel, zu groß oder zu klein, nicht ordentlich verschlossen - Zu lange Kleidung - Gefahren in der Umgebung Innerhalb von Räumen Schlechte Beleuchtung glatte Böden Stolperfallen hochgestellte Bettgitter fehlende/lockere Haltemöglichkeiten steile Treppen Veränderungen im Zimmer Außerhalb von Räumen Wetterverhältnisse unebene Gehwege und Straßen mangelnde Sicherheitsausstattung Gefährdete Personen - Alte Menschen - Menschen mit Erkrankungen des Bewegungsapparates - Menschen mit Postfallsyndrom (Angst vor erneuten Stürzen) - Frauen (Osteoporose) - Reduzierter AZ - PE mit Medikamente - PE mit Sehbeeinträchtigung - Gestörtes Gleichgewichtssinn - Behinderte Pflegerische Maßnahmen zur Prävention - Brille putzen vor dem Anreichen - Anleitung zum Gebrauch von Hilfsmittel - Festes Schuhwerk - Sturzgefahren minimieren - Im Zimmer nichts verändern - Bewohner bei Aufnahme die Räumlichkeit zeigen - Klingel und Lichtschalter Patientennah anbringen - Veränderungen im Bewohnerzimmer bei Tagzeiten - Medikamentenreaktionen überwachen (Schlafmittel nicht so spät) - Rutschfeste Matten in Dusche und Bad verwenden - Ausreichende Beleuchtung - Bremsen an Bett und Rollstuhl feststellen - Bett nach pflegerische Maßnahmen auf Ausganghöhe stellen - Bei Bedarf Fallschutzmatte vor das Bett legen - Intakte Seh,- und Hörhilfen - Fixierung nur unter Aufsicht - Mit Einverständnis Bettgitter hoch - Hektik und Stress beim laufen vermeiden

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39 Sterben und Tod Sterben = ist der Lebensvorgang bei dem der Körper, Seele und das soziale Umfeld eines Menschen ihre Funktion verlieren. Sterbehilfe = gewaltsames herbeiführen eines schmerzfreien Todes Aktive Sterbehilfe = ist der Einsatz von Maßnahmen, die das Sterben bewusst herbeiführen, Sie gilt als Todschlag und ich strafbar Passive Sterbehilfe = ist das bewusste Unterlassen sterbeverzögender Maßnahmen. Vorausetzung dafür ist der ausdrückliche Wunsch des Pflegeempfängers und eine unheilbare Krankheit. Passive Sterbehilfe ist nicht strafbar. Sterbephasen sie Kopie - Religiöse Gewohnheiten des Pflegeempfängers akzeptieren und einbeziehen - Es kann zum ständigen Wechsel innerhalb der Phasen kommen Grundsätze im Umgang mit Sterbenden - Gespräche müssen von echter Empathie getragen sein - Alles was Sterbende sagen erst nehmen und wertungsfrei aufnehmen - Gespräche offen gestalten und jederzeit wieder aufgenommen werden können

40 Anzeichen des nahenden Todes Anzeichen Atmung wird flach, schnell, Rasselgeräusche, Schnappatmung, Atmung wird schwerer Angst und zusätzliche Unruhe für den PE Schmerz Körpertemperatur Pflegemöglichkeit Einsatz von Lagerungshilfsmittel zur Atemerleichterung, Oberkörperhochlagerung, Zugluft vermeiden, ruhige Arbeitsweise, beim Sterbenden bleiben, eventuell mit anderer Person abwechseln Kälte-Wärme-Anwendungen, Wickel/Auflagen, Einreibungen, Massage, Tee (Fenchel gg. Bauchschmerzen), Aromatherapien, Einsatz von Lagerungshilfsmittel, eventuell Arzt, exakte Arzneimittelgabe, Körpertemperatur Reduzieren/Sinken an Armen, Beinen Füßen, Händen, Erhöhung bis hin zum Schüttelfrost, kalter Schweiß. Handlung: Handbäder, Kirschkernkissen, 2. Decke, dicke Socken, wärmende Einreibungen, beruhigende Waschung mit Tee (250ml Tee auf 1 Liter Wasser, Wäschewechsel, Zuspruch Vitalwerte Blutdruck sinkt, Puls wird beschleunigt unregelmäßig aber schwach, Häufige Kontrolle der Vitalwerte Augen Geöffneter Mund Zunehmende Bewusstlosigkeit, bis hin zum teilweisen Koma stark ausgeprägtes Gehör Blasse Nasenspitze, blasse bläuliche Haut im Gesicht, Händen und Füßen, Gesicht tritt zurück Augen haben keine Fixierung mehr, weit entfernter Blick, Augen meist ganz oder halb geöffnet. Pupillen reagieren schwächer auf Lichteinfall; Blickrichtung ins Weite, Licht dämmen Mundpflege (alle 2 Stunden) Bis 15min nach dem Tod funktioniert das Gehirn, ruhiges Arbeiten, so wenig wie möglich Geräusche; Angehörige über diese Situation informieren, ruhiges und langsames Sprechen mit den Sterbenden Pflegeprobleme während der Sterbephasen - Schlafprobleme, hervorgerufen durch Angst, Unruhe, Depression, unerledigte Dinge - Erschwerte Atmung gestiegene Pneumoniegefahr (durch flache Atmung, in den Bronchien zurückbleibendes Segret was nicht mehr abgehustet werden kann) - Reduzierter AZ durch schwindende Kräfte (veränderte Vitalwerte) - Auftretende Komplikationen (Symptome) - Kommunikationsbedürfnis steigt - Angst, Unruhe, Depression durch unterschiedliche Sterbephasen

41 Betreuung und Pflege während der Sterbephasen - Zuwendung/Zuneigung mit der Beachtung individueller Wünsche (Lagerung/Umfang) - Menschenwürdiges Sterben ermöglichen - Maximale Schmerzarmut - Ruhiges, gleichmäßiges Arbeiten - Anspruch auf ausreichend Nahrung und Flüssigkeit - Kommunikation (Ängste abbauen, Wünsche erfüllen) - Unsicherheit nehmen - Keine Aussagen über Gefühle (ich kann mir vorstellen, wie sie sich fühlen) - Möglichkeit zum Abschied geben - Abschied nehmen ggf. Nottestament (3 Zeugen Testament) erstellen Wortlaut muss schriftlich festgehalten werden, gilt 3 Monate und muss dann vom Pflegeempfänger öffentlich (Notar) bzw. eigenhändig erstellt werden Tod Ist das Ende des Lebens, als Abfolge, irreversibler Funktionsausfälle des Atmungs,- HKL und ZNS Phase 1 Klinischer Tod - völliger Kreislaufstillstand Phase 2 Zerebraler Tod - Tod des Großhirns Phase 3 Kordikaler Tod - Hirntod auch im Klein,- Mittel,- und Stammhirn (Nekrosenbildung) Phase 4 Biologischer Tod - alle Organsysteme betroffen unsichere Todeszeichen (Scheintod) Ursachen: - Alkohol, Anämie, Epilepsie, Elektrizität, Indoxikationen, Opioide, Unterkühlung, Urämie Anzeichen: - Keine Atmung, Keine Vitalzeichen, kein Herzschlag, fehlender Pupillenreflex, Weichwerden des Augapfels, Absinken der Körpertemperatur (ohne Abdeckung 2h, mit Abdeckung 4h), Reaktionslosigkeit