Beispiel Planung und Anamnese / nach dem Pflegemodell V. Henderson. Immobil. Atmung bei Bewegung eingeschränkt

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1 Immobil Atmung bei Bewegung eingeschränkt Keine Orientierung zum essen, kleiden, pflegen, ausscheiden, Medikamente, Sicherheit, usw. Frau P. Beschäftigt sich nicht allein Dekubitus am Gesäß Pflegediagnosen: Immobilität Gestörte Gedächtnisleistung Selbstversorgungsdefizit Eingeschränkte Atemtätigkeit Beschäftigungsdefizit Tanja Schlattner - 1 -

2 Immobilität Problem, Einfluss, Symptom, Ressource (PESR-Modell) P. Frau P. kann sich nur bedingt selbstständig bewegen und ist in der Bewegung der Beine eingeschränkt. E. Frau P. leidet an Atemnot bei übermäßiger Anstrengung und bei flacher Oberkörperlage im Bett. (Emph. Bronchitis). S. Bei Schleimbildung in den Bronchien ist Frau P. in der Lage mit Hilfe der PK abzuhusten; hinzu kommt, dass sie sich verbal zur Atemnot und Anstrengung äußert. Im Bett dreht sich Frau P. nicht allein. Sie ist Dekubitus gefährdet und hat einen Dekubitus am Gesäß, der nur sehr langsam abheilt. R. Den Oberkörper kann sie selbstständig bewegen und führt auch Mikrobewegungen aus. Pflegeziele - Frau P. soll keine Atemnot erleiden. - Der Sauerstoffaustausch soll ausreichend geschehen und es soll eine gesättigte Sauerstoffkette bestehen, soweit dies bei Frau P. möglich ist. - Frau P. soll keine Überanstrengung und die daraus resultierende Atemnot erleben. - Sie soll sich weiterhin zur Atemnot und zum Abhusten äußern. - Frau P. soll keine Pneumonie/ Infekte haben, die zu einer weiteren Verminderung der Atmung führen. angenehm. Ziel- Maßnahmen Allgemein Gültig für alle Pflegekräfte: Frau P. wird informiert zum Thema Atmung und freie Atemweg. Es ist stetig mit ihr speziell zu diesem Thema das Gespräch zu suchen. a. Pneumonieprophylaxe nach Standard/ Haus XXX / 2x tgl. / 8.00 Uhr und Uhr b. Bei vermehrter Schleimbildung wird Frau P. eine Hilfe zu Abhusten geleistet. Hier ist auch eine Atemerleichternd A/V Lagerung mit verbunden. Es ist darauf zu achten, dass die Atemwege frei sind. c. Bei Verdacht auf Infekt ist unverzüglich Dr. zu informieren und die Temperatur zu kontrollieren. Zuständigkeit Kontr. Ergebnis/ Veränderungen Tanja Schlattner - 2 -

3 Frau P. nimmt die Unterstützung gern an und beteiligt sich gern an der Gymnastik. In der Nacht akzeptiert sie die regelmäßigen Lagerungen. Mit Unterstützung ist Frau P. in der Lage ca. 1-3 Minute zu stehen. - Frau P. soll keine Ängste verspüren und sich sicher fühlen bei Problemen mit der freien Atmung. - Frau P. soll sich ausreichend mobilisiert sein, ihrem Allgemeinzustand angepasst. -Frau P. soll sich weiterhin in ihrem persönlichen Rahmen bewegen können, die soll auch die Mikrobewegungen mit einschließen. -Sie soll auch weiterhin mit der Unterstützung der Pflegekräfte 1-3 Minuten stehen können. -Frau P. erlebt weiterhin die Gymnastik und die Bewegungsübungen als angenehm. - Die Lagerungen soll Fr. P. akzeptieren. - Der Dekubitus am Gesäß soll ohne Infektionen sein. - Frau P. soll keine weitern Dekubitus haben, die Haut soll intakt sein und nicht durch einseitigen Druck geschädigt werden. Siehe auch 8 d. Bei Atemnot ist mit Frau P. ein beruhigendes Gespräch zu suchen und ggf. eine Atemerleichternde Lagerung zu machen/ Beachten: ggf. Notfallmanagement! Tanja Schlattner - 3 -

4 Problem, Einfluss, Symptom, Ressource (PESR-Modell) Gestörte Gedächtnisleistung P. Frau P. ist teilweise nicht orientiert. Frau P. kann nicht mehr selbstständig für ausreichende Sicherheit sorgen. Sie versteht häufig nicht den Sinn und die Anleitung/ Information des Pflegepersonals. Frau P. kann sich nur teilweise an der allgemeinen Kommunikation beteiligen. Ihre Wahrnehmung und ihre kognitiven Fähigkeiten sind dem Alter entsprechend reduziert. Frau P. kann an manchen Tagen ihre Gefühle und Stimmungen nicht ausdrücken. E. Zudem wird sie durch ihre Immobilität beeinflusst, da sie hier auf Hilfe angewiesen ist und sich nicht frei im Hause bewegen kann. Dies hängt auch mit ihrer Eingeschränkten geistigen Fähigkeit zusammen. Pflegeziele -Frau P. soll sich sicher fühlen -Sie soll keine Überforderung oder das Gefühl von Hilflosigkeit wahrnehmen. -Frau P. soll auch weiterhin das Bettgitter akzeptieren und sich im Bett sicher fühlen. -Frau P. soll über Sturzrisiken ausreichend informiert sein und die Maßnahmen zur Sicherheit weiterhin tolerieren. -Frau P. soll auch weiter Hilfe verbal einfordern können -Frau P. soll weiterhin ihre Kontakte pflege, soweit dies möglich ist. -Sie angemessen in die Gemeinschaft integriert sein und sich seltener Zurückziehen. - Kontaktversuche soll sie zulassen. -Frau P. soll sich auf weiterhin in ihrem persönlichen Umfang an der Kommunikation beteiligen. Ziel- Maßnahmen - Wenn Frau P. im Bett liegt ist sie stetes zu fragen, ob das Bettgitter hoch gemacht werden soll und ob sie damit einverstanden ist. - Sturzprophylaxe nach Expertenstandard. Frau P. ist stets über die Gefahren im Alltag zu informieren und zu orientieren. Allgemein Gültig für alle Pflegekräfte: Frau P. sollte immer das Gefühl der Selbstständigkeit vermittelt werden. Das Gefühl der Hilflosigkeit und Überforderung sollte nicht auftreten. Es muss auf ihre Ressourcen und Wünsche Rücksicht genommen werden. - Frau P. wird mehrmals tgl. orientiert und in Gespräche eingebunden Kommunikation mit anderen Bewohnern wird gefördert, wenn Frau P. im Tagesraum ist. Zuständigkeit Kontr. Ergebnis/ Veränderungen Tanja Schlattner - 4 -

5 S. An einigen Tagen kann es geschehen, dass Frau P. sich selbst und ihre Kräfte falsch ein- und überschätzt. Sie ist dann besonders Sturzgefährdet (aus dem Rollstuhl.) Frau P. kann Hilfe verbal anfordern bei Krisen und nicht Verständnis. An machen Tagen ist sie verschlossen und in sich gekehrt. Sie beteiligt sich oft nicht von allein an Gesprächen. Bei Ängsten und Krisen neigt sie dazu zu weinen und sich ggf. weiter zurückzuziehen. Dies ist sehr eng verknüpft mit Depressiven Krisen, die sie schon aus ihrer Vergangenheit kennt. R. Frau P. kann gut hören und sehen. Sie kann sich nonverbal und verbal mitteilen. Einzelgespräche nimmt sie gern an. Auch spricht sie bei Krisen gern mit dem Neurologen. - Die jetzige Kommunikationsfähigkeit soll erhalten bleiben. Förderung dessen soll sie positiv annehmen können. -Frau P.s Fähigkeit der Wahrnehmung soll sich nicht wesentlich verschlechtern. -Frau P. soll weiterhin gut hören und sehen können und sich verbal und nonverbal zum Geschehen äußern können. -Frau P. soll sich dem Alltagsgeschehen durch ihre Defizite nicht verschließen und sich nicht zurückziehen bei Gesprächen und Veranstaltungen. -Frau P. soll ihre Gefühle offen äußern und diese mitteilen können. -Sie soll Einzelgespräche weiterhin als Sicherheit empfinden können. -Depressive Schübe soll sie nicht erleben. -Frau P. soll die Versorgung mit ihrem Psychopharmaka als gesichert erleben. - Bei Krisen ist mit Frau P. das Einzelgespräch zu suchen und sie bei der Findung nach einer Lösung zu unterstützen. Bei nicht Abklingen der Krise ist Dr. Koch zu informieren. Tanja Schlattner - 5 -