Bewegungstherapie im Rahmen der onkologischen Rehabilitation

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1 FORUM :49 54 DOI /s x Online publiziert: 3. April 2011 Springer-Verlag 2011 FORUM O. Rick Klinik Reinhardshöhe, Bad Wildungen Bewegungstherapie im Rahmen der onkologischen Rehabilitation Grundsätzliches zur onkologischen Rehabilitation F Prof. Dr. med. O. Rick Sprecher der AG Rehabilitation in der AIO Im Rahmen der deutschen Gesundheitsversorgung hat die onkologische Rehabilitation eine lange Tradition. Sie ist in den letzten Jahrzehnten ein fester Bestandteil der medizinischen Versorgung geworden und hat sich als eine Säule der sozialen Sicherungssysteme bei der Versorgung chronisch Kranker integriert. Für die onkologische Rehabilitation existieren verschiedene Kostenträger, von denen die Deutsche Rentenversicherung (DRV) sowie die gesetzlichen und privaten Krankenkassen die wesentlichen sind. Während die Krankenkassen onkologische Rehabilitationsleistungen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit finanzieren, steht für die DRV der Erhalt bzw. die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit ihrer Versicherten im Vordergrund. Aus diesem Grund erbringt die DRV für die im Erwerbsleben Stehenden bei Bedarf medizinische Leistungen zur Rehabilitation nach 15 SGB 6. Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen gilt für die Indikation Onkologie die Besonderheit, dass der Kreis der Anspruchsberechtigten erweitert ist. Anspruch auf Leistungen zur onkologischen Rehabilitation zulasten der Rentenversicherung haben nach 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB 6 auch Bezieher einer bereits bestehenden Rentenleistung sowie die Angehörigen von Versicherten. Das betrifft insbesondere die nichtversicherten Ehepartner sowie die noch nicht eigenständig versicherten Kinder. Unter Einbeziehung aller Anspruchsberechtigten stellt die onkologische Rehabilitation derzeit neben, AG,,den Rehabilitationsmaßnahmen bei Erkrankungen der Bewegungsorgane sowie der psychosomatischen und suchtmedizinischen Rehabilitationsleistung die drittgrößte Indikationsgruppe dar. Bei ca bewilligten Rehabilitationsmaßnahmen zulasten der DRV nimmt die onkologische Rehabilitation derzeit einen Anteil von ca. 20% ein [1]. Insbesondere für Patienten im erwerbsfähigen Alter stellt die onkologische Rehabilitation im Hinblick auf die Teilhabe am Erwerbsleben eine entscheidende Maßnahme dar. Nach jüngsten Studienergebnissen kehren ca. 70% der Patienten nach einer Rehabilitation ins Erwerbsleben zurück [2]. Betrachtet man nur die onkologischen Patienten, findet sich ein Anteil von 52%, die ihre ehemalige oder eine neue Berufstätigkeit aufnehmen und lückenlose Beiträge in die Rentenkasse einzahlen (. Abb. 1a). Damit ist nach Kostenrechnung der DRV die medizinische Rehabilitation auch im onkologischen Sektor weiterhin ein Amortisationsmodell. Bereits ab dem vierten Monat, den ein Patient bedingt durch eine Rehabilitationsmaßnahme früher ins Erwerbsleben zurückkehrt, sind die Kosten für die Rehabilitationsleistung gedeckt. Bei jedem weiteren Monat, der an Rentenleistungen gespart werden kann, errechnet sich für die Sozialversicherungsträger ein Gewinn (. Abb. 1b). E Die onkologische Rehabilitation ist eine medizinisch sinnvolle und volkswirtschaftlich vernünftige Maßnahme. Aber auch bei Patienten, die bereits aus dem Arbeitsprozess ausgeschieden sind, führt die onkologische Rehabilitation zur Kostenersparnis für andere Sozialversicherungsträger. Durch die Vermeidung von Ausgaben sowohl im ambulanten Bereich als auch für wiederholte Klinikaufenthalte im Sinne eines Drehtüreffekts können durch den Einsatz von Rehabilitationsleistungen finanzielle Ressourcen, insbesondere für die Krankenkassen und Pflegekassen, eingespart werden. Dieser gerade im Hinblick auf die zukünftige Entwicklung der Altersstruktur relevante Aspekt wird zurzeit noch zu wenig beachtet. Rationale zur Bewegungstherapie innerhalb der onkologischen Rehabilitation Das Ziel von Bewegungstherapie im Rahmen der onkologischen Rehabilitation sollte die Wiederherstellung einer physischen wie auch psychischen Komponente sein, mit darüber hinausgehender psychosozialer Stabilisierung [3]. Dies grenzt den rehabilitativen Ansatz von Bewegung und Sport in der akuten oder palliativen Phase ab, wo es um den Erhalt der physischen und psychischen Konstitution geht. Bewegungstherapie wirkt sich als ganzheitliches Therapieprinzip auf FORUM

2 a b Anteile Rehabilitanden in % lückenlose Beiträge lückenhafte Beiträge Monate der hinausgeschobenen Erwerbsminderung 7 Muskeln/Skelett/Bindegewebe (N= ; Ø 49 J.) Psychische Erkrankungen ohne Sucht (N = ; Ø 46 J.) Herz/Kreislauf (N = ; Ø 51 J.) Neubildungen (N = ; Ø 51 J.) EM-Rente Altersrente aus Erwerbsleben heraus verstorben Beitragseinnahme nicht gezahlte EM-Rente durchschnittliche Kosten 2008 Abb. 1 8 a Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf nach medizinischer Rehabilitation im Jahr 2005 für verschiedene Diagnosegruppen. (Aus Reha-Statistik-Datenbasis der DRV). b Amortisationsmodell der medizinischen Rehabilitation. (Aus Statistik der DRV Bund). EM Erwerbsminderung Körperfunktionen und -strukturen FORUM Umweltfaktoren Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Aktivitäten personenbezogene Faktoren Partizipation (Teilhabe) Abb. 2 8 Krankheitsfolgemodell der WHO unter Berücksichtigung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF [4]) alle Ebenen des Organismus aus. Nicht nur Physis und Psyche werden positiv beeinflusst, sondern auch die soziale und edukative Ebene. Im Allgemeinen können folgende Ziele auf physischer Ebene verfolgt werden: F Verbesserung von operations-, strahlentherapeutisch oder chemotherapeutisch bedingten Bewegungseinschränkungen F Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) F Verbesserung der allgemeinen körperlichen Fitness und dadurch Verbesserung der Leistungsfähigkeit F Optimierung des Herz-Kreislauf- Systems F Reduzierung von Schmerzen F Therapeutische Beeinflussung des Fatigue-Syndroms F Senkung des Rezidivrisikos (vor allem Brust-, Darm- und Prostatakrebs) Als Ziele auf psychischer Ebene sind anzustreben: F Auseinandersetzung mit den Krankheitsfolgen F Verminderung einer reaktiven Depression F Abbau von reaktiven Angstsymptomen F Gewinnung von Motivation und Selbstvertrauen F Verbesserung der Selbstwahrnehmung und des eigenen Körperbilds Ziele auf sozialer Ebene sind: F Verbesserung der Teilhabe am Erwerbsleben F Verbesserte soziale Reintegration F Vermeidung von sekundären Krankheitsfolgen nach sozialer Isolation Ziele auf edukativer Ebene sind: F Verbessertes Krankheitsverständnis und Verständnis der Krankheit s folgen F Erhöhung der Patientencompliance und dadurch Sicherstellung einer Nachhaltigkeit der Rehabilitation Bewegungstherapeutische Maßnahmen im Rehabilitationsprozess sind allerdings nicht als isolierte therapeutische Einheiten zu verstehen, sondern müssen sich in den Gesamtkontext der Maßnahme und eines längerfristigen Verarbeitungsprozesses harmonisch einbinden. Zur Verdeutlichung der Situation hat die WHO das Krankheitsfolgemodell nach der Internationalen Klassifikation von Funktions- und Bewegungsstörungen (ICF [4]) entworfen. Dieses macht deutlich, dass der Gesundheitszustand eines Patienten nicht nur von den Funktionsstörungen und Bewegungsseinschränkungen abhängig ist, sondern auch auf eine psychische Komponente und die Integration ins Sozial- und Erwerbsleben zurückzuführen ist (. Abb. 2). Derzeit verdichten sich die wissenschaftlichen Erkenntnisse, dass eine sportund bewegungstherapeutische Maßnahme nicht nur die körperliche Leistungsfä- 50 FORUM

3 Zusammenfassung Abstract higkeit verbessert und die psychische Beschwerdesymptomatik mindert, sondern auch als adjuvante Therapie im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts zu sehen ist. Derzeit existieren mehrere große Phase-III-Studien, die in einem randomisierten Studiendesign unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren eine Effektivität von bewegungstherapeutischen Maßnahmen im Hinblick auf das Überleben der Patienten zeigten. Bei Patient(inn)en mit Mammakarzinom sowie Kolon- und Prostatakarzinomen sind die Daten besonders valide und können als Grundlage für eine therapeutische Empfehlung dienen. Meyerhardt et al. [5] konnten bei 573 Frauen mit Darmkrebs im Stadium I III zeigen, dass mit ansteigender körperlicher Aktivität (>18 MET-Stunden pro Woche) die tumorspezifische Mortalität um nahezu 50% gesenkt wurde. Insbesondere profitierten diejenigen Patientinnen davon, die ihre körperliche Aktivität im Vergleich zum Ausgangszustand vor der onkologischen Erkrankung deutlich steigerten. Im Rahmen der Nervus Health Study verglichen Holmes et al. [6] 2987 Frauen mit Mammakarzinom Stadium I III nach ihren unterschiedlichen Leistungsstufen. Insbesondere die Frauen, die mehr als 9 MET-Stunden pro Woche absolvierten, hatten einen signifikanten Vorteil und wiesen eine signifikante Reduktion der krankheitsbedingten Mortalität auf. Eine kürzlich publizierte retrospektive Analyse der Daten von 2705 Männern nach Prostatakarzinomdiagnose aus der Health Professionals Follow-Up Study ergab ebenfalls eine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit sowie der krankheitsspezifischen Sterblichkeit [7]. Patienten, die mindestens 3 Stunden pro Woche intensiv körperlich aktiv waren, hatten eine 61%ige Risikoreduktion hinsichtlich der prostatakarzinomspezifischen Mortalität im Vergleich zu Patienten, die sich nur 1 Stunde pro Woche entsprechend betätigten. Die Ergebnisse aus diesen Studien zeigen, dass durch eine regelmäßige sportund bewegungstherapeutische Maßnahme eine Reduktion der Rezidivwahrscheinlichkeit sowie der krankheitsspezifischen Mortalität erreicht werden kann. FORUM :49 54 Springer-Verlag 2011 DOI /s x O. Rick Bewegungstherapie im Rahmen der onkologischen Rehabilitation Zusammenfassung Bewegungstherapeutische Maßnahmen sind ein integraler Bestandteil onkologischer Rehabilitation und werden bereits seit Jahren erfolgreich in den onkologischen Fachkliniken umgesetzt. Der relevante Beitrag onkologischer Rehabilitation besteht in der Erstellung eines individuellen Trainingsprogramms unter fachlicher Anleitung, dem Austesten der individuellen Leistungsgrenzen und dem mentalen Verinnerlichen der Notwendigkeit einer leistungsadaptierten körperlichen Aktivität. Damit leistet die onkologische Rehabilitation einen nicht zu unterschätzenden Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität sowie Teilhabe am Erwerbs- und auch Sozialleben. Gleichzeitig trägt sie zur Verbesserung des krankheitsspezifischen und Gesamtüberlebens von Tumorpatienten bei. Aus diesem Grund sollten Maßnahmen zur onkologische Rehabilitation allen Patienten nach Abschluss einer spezifischen onkologischen Therapie angeboten werden. Schlüsselwörter Krebs Bewegungstherapie Selbstfürsorge Gesamtüberleben Lebensqualität Physical activity as a component of cancer rehabilitation Abstract Physical activity is an integral component of oncological rehabilitation and has been successfully used for many years in oncological medical centers. The relevant contribution of oncological rehabilitation in this area is the preparation of an individual exercise program under medical supervision, the determination of the individual physical limitations, and the mental internalizing of the need of achievement-adapted physical activity. Thereby, oncological rehabilitation makes an invaluable contribution in the improvement of the quality of life, return to work as well as participation in social life. Furthermore, the rehabilitation process contributes to improving disease-specific and overall survival of cancer patients. Therefore, rehabilitation should be offered to all patients after the end of a specific oncological therapy. Keywords Cancer Exercise therapy Self care Overall survival Quality of life FORUM

4 FORUM eine gezielte Muskelkräftigung mit Kraft-, Ausdauer- und Muskelaufbautraining an Sportgeräten erreicht werden. Alle diese Maßnahmen müssen an die individuelle Leistungssituation des Patienten nach der teilweise multimodalen Therapie angepasst werden und lassen sich nicht nach einem einheitlichen Schema absolvieren. Bei noch sehr leistungsschwachen Patienten sollte die Bewegungstherapie mit einer gezielten einzelkrankengymnastischen Behandlung begonnen werden. An dieser Stelle kann auch auf spezielle Funktionsstörungen oder auf die spezielle postoperative Situation eingegangen werden. Klassifikation therapeutischer Maßnahmen der DRV Abb. 3 8 Kapitel A der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL). (Aus [8]) siehe Seite 53 E Die sportliche Aktivität im Rahmen der Rehabilitation gewinnt als Maßnahme der tertiären Prävention zunehmend an Bedeutung. Die Patienten werden zunächst umfangreich aufgeklärt. Dann wird ein individuelles Therapieprogramm entwickelt, das im Rahmen der Rehabilitation getestet und verinnerlicht wird, sodass es im häuslichen Umfeld weitergeführt werden kann. Damit ist die Nachhaltigkeit der Rehabilitationsmaßnahme gesichert. Bewegungstherapeutische Maßnahmen Für das Training der aeroben Ausdauer kommen im Rahmen der onkologischen Rehabilitation verschiedene Maßnahmen zum Einsatz: Laufen oder Walken in allen Leistungsstufen im Freien, Nordic Walking, Radfahren, Schwimmen sowie Gerätetraining auf dem Laufband oder Ergometer. Letztgenannte Verfahren eignen sich insbesondere für die Beurteilung der Leistungssteigerung während eines Rehabilitationsprozesses. Darüber hinaus kann Die Deutsche Rentenversicherung hat zur Abbildung, Bewertung und Sichtung der Prozessqualität der medizinischen Rehabilitation die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) eingeführt. Seit dem erstmaligen Erscheinen im Oktober 1995 wird dieses Dokumentationsinstrument aller rehabilitativ relevanter Maßnahmen ständig überarbeitet und hinsichtlich seiner Praktikabilität überprüft. Die Struktur der KTL in der Fassung aus dem Jahre 2007 [8] besteht aus 11 Kapiteln, die entsprechende Leistungsgruppen der medizinischen Rehabilitation bezeichnen. Kapitel A beschreibt in diesem Zusammenhang die Sport- und Bewegungstherapie und ist in 10 Unterkapitel gegliedert (. Abb. 3). Darin findet sich eine Vielzahl von sport- und bewegungstherapeutischen Maßnahmen, die in der onkologischen Rehabilitation zum Einsatz kommen können und Gegenstand der Bewertung und Erfassung der DRV sind. Reha-Therapiestandards für Patientinnen mit Mammakarzinom Im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung der DRV wird seit 1998 versucht, durch die Erstellung von Reha-Therapiestandards eine Qualitätsprüfung und Sicherung der therapeutischen Versorgung auf breiter und systematischer Basis durchzuführen. Fachlich nicht gerechtfertigte Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen können dadurch reduziert werden, was zu einer Verbesserung der 52 FORUM

5 Versorgung von Menschen mit onkologischer Erkrankung führen soll. Die Reha- Therapiestandards enthalten anders als die weithin bekannten S3-Leitlinien keine Therapiealgorithmen für individuelle Behandlungsentscheidungen, sondern tragen dazu bei, das Behandlungskonzept von Patienten in einer Rehabilitationsklinik bzw. bundesweit transparent zu machen. E Somit lassen sich Defizite aufdecken und eine evidenzbasierte therapeutische Versorgung kann sichergestellt werden. Die Reha-Therapiestandards Brustkrebs [9] gliedern sich in 13 evidenzbasierte Therapiemodule (ETM). Im Rahmen dieser Therapiestandards findet sich das ETM- 01 mit der Bezeichnung Bewegungstherapie. Der Mindestanteil der zu behandelnden Rehabilitandinnen in diesem Modul beträgt mindestens 75%. Das bedeutet, dass der Anteil der Patientinnen mit Mammakarzinom einer Klinik, die dieses Therapiemodul im definierten Umfang erhalten sollen, sich auf mindesten 75% belaufen muss. Die therapeutischen Leistungen, die sich in diesem Modul finden, beinhalten vornehmlich die des Kapitels A aus der KTL sowie Leistungen des Kapitels B (Physiotherapie) und auch einzelne Leistungen aus dem Kapitel L (Rekreationstherapie). Diese Einzelelemente müssen mindestens 5-mal pro Woche in einem zeitlichen Umfang von 240 min/ Woche durchgeführt werden (. Abb. 4). Anhand der KTL-Auswertung ist die Deutsche Rentenversicherung damit in der Lage, eine rasche und genaue Analyse der Einzelleistungen im Rahmen der Rehabilitation in einer Klinik zu erheben. Die letzte Analyse aus dem Jahr 2008 zeigt im Hinblick auf das ETM-01, dass die Anforderungen der DRV mit einem Ist-Wert von 78% (Soll-Wert 75%) in den Rehabilitationseinrichtungen sehr gut umgesetzt werden konnten [10]. Abb. 3 8 Fortsetzung Reha-Therapiestandards Brustkrebs Evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) KTL 2007 (ETM) 01 Therapeutische Inhalte Formale Ausgestaltung KTL-Leistungseinheiten Bewegungstherapie Bewegungstherapeutische Leistungen mit den folgenden, in Abhängigkeit von den individuellen Voraussetzungen zu gewichtenden Zielen: 1) Anbahnung, Übung und Training zur (Wieder-)Herstellung von physischen Funktionen, Belastbarkeit und Trainierbarkeit 2) Stärkung physischer Ressourcen/Funktionen (Kraft, Ausdauer, Koordination, Beweglichkeit) und Vermittlung von Aktivitäten (z.b. ADL, sport- und berufsbezogene Bewegungskompetenzen) 3) Stärkung psychischer und sozialer Ressourcen durch positive Bewegungserfahrungen, bewegungsbezogene Selbstwirksamkeitserfahrungen, Aufbau von Bewegungs- und Steuerungskompetenz zur Bindung an einen körperlich aktiven Lebensstil Mindestdauer pro Woche: Mindesthäufigkeit pro Woche: mind. 240 Minuten mind. 5-mal A Sport- und Bewegungstherapie B Physiotherapie L011 Bewegung und Sport in der Freizeit, ausdauerorientiert L012 Bewegung und Sport in der Freizeit zum Muskelaufbau L019 Sonstiger Freizeitsport L021 Kleines Spiel (z. B. Fangen) L022 Großes Spiel (z. B. Volleyball) L023 Rückschlagspiel (z. B. Tischtennis) L029 Sonstiges geeignetes Bewegungsspiel Abb. 4 7 Bewegungstherapie innerhalb der Reha-Therapiestandards Mammakarzinom (Aus [9]). ADL Aktivitäten des täglichen Lebens Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden mind. 75% FORUM

6 FORUM Ambulanter Rehabilitationssport Seit etwa 1,5 Jahren kann ambulanter Rehabilitationssport nach einer Anschlussheilbehandlung in der Rehaklinik zulasten der DRV verordnet werden. Der Rehabilitationssport bzw. das Funktionstraining muss allerdings innerhalb von 3 Monaten nach Ende der medizinischen Rehabilitationsleistung begonnen werden. Diese ambulante Maßnahme umfasst bewegungstherapeutische Übungen, die in der Gruppe unter fachkundiger Anleitung und Überwachung durchgeführt werden. Aus diesem Grund bieten Sportgruppen des Deutschen Behindertensportverbands e. V. (DBS) und des Deutschen Sportbunds e. V. (DSB) diesen Rehabilitationssport an. In der Regel erstreckt sich die Verordnung über einen Zeitraum von 6 Monaten und beinhaltet bewegungstherapeutische Maßnahmen in Form von Bewegung im Freien, Walking und Nordic Walking sowie Wasser- und Trockengymnastik. Diese Einheiten werden 1- bis 2-mal pro Woche durchgeführt. Sie sollen die Nachhaltigkeit der medizinischen Rehabilitationsleistung unterstützen und damit die Teilhabe am Erwerbsleben und am Sozialleben optimieren. Korrespondenzadresse Prof. Dr. O. Rick Klinik Reinhardshöhe Quellenstr. 8 12, Bad Wildungen oliver.rick@klinik-reinhardshoehe.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehung hin: Hauptbeleger der Klinik sind die DRV Bund und DRV Hessen. Literatur unter F 54 FORUM