Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. P.

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. P. Mallmann Kumulative Schwangerschaftsraten nach Anwendung assistierter Reproduktionstechniken (ART) - Verlaufsstudie über 10 Jahre - Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Therese Skonieczny aus Beuthen/Polen promoviert am 09. Oktober 2013

2 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h.c. Th. Krieg 1. Berichterstatter: Herr Privatdozent Dr. med. Ch. Gnoth 2. Berichterstatterin: Frau Privatdozentin Dr. med. B. Hanstein Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten: Professor Dr. rer. nat. Erhard Godehardt, Leiter der Gruppe Biostatistik, Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie des Universitätsklinikums Düsseldorf Privatdozent Dr. med. Christian Gnoth, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität zu Köln Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen. Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, den ,

3 Die dieser Arbeit zugrunde liegende Daten wurden von mir selbst aus den Patientenakten der Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit dem Schwerpunkt Reproduktionsmedizin und Gynäkologische Endokrinologie in Grevenbroich, Rheydterstrasse 143 erhoben und statistisch ausgewertet. Die speziellen statistischen Berechnungen erfolgten mit der Unterstützung von Herrn Professor Dr. rer. nat. Erhard Godehardt, Leiter der Gruppe Biostatistik, Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie des Universitätsklinikums Düsseldorf.

4 Danksagung Ich danke meinem Doktorvater, Herrn Privatdozent Dr. med. Christian Gnoth, für die Überlassung des Themas, seine jederzeit gern gewährte freundliche Unterstützung und seinen fachlichen Rat. Dem Team des Grevenbroicher Endokrinologie- & IVF-Zentrums danke ich für die freundliche Hilfe bei der Datenauswahl und -aufbereitung. Meinem Partner Arjan Soepenberg und meinen Freunden sage ich herzlichen Dank für ihren Rückhalt und ihre Geduld. Ich danke meinem Freund Kasimir Marx, der mir bei dem Entschluss Medizin zu studieren Mut zugesprochen hat und mich während der Studienzeit bestärkt hat. Nicht zuletzt möchte ich mich ganz herzlich bei meiner Mutter dafür bedanken, dass sie meinen Weg begleitet und immer zu mir gehalten hat.

5 Für meine Mutter

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7 - 1 - Inhaltsverzeichnis 1 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS EINLEITUNG Überblick über assistierte Reproduktionstechniken (ART) Juristische Aspekte der ART Erfolgsraten der ART METHODIK Patientinnen Assistierte Reproduktionstechniken (ART) Auswertung Dokumentation Statistische Auswertung ERGEBNISSE Basischarakteristika der Stichprobe Übersicht über Kenndaten der ART Kumulative Schwangerschaftsrate (CPR) Kumulative Geburtsrate (CLBR) CPR und CLBR in Abhängigkeit vom Alter der Patientin CPR CLBR CLBR und CPR in Abhängigkeit von der Zahl transferierter Embryonen CPR CLBR CLBR und CPR in Abhängigkeit von IVF/ICSI oder Kryotransfer CPR CLBR... 40

8 Kumulative Geburtsrate nach ART im Vergleich mit natürlicher Konzeption Vergleich der Behandlungsergebnisse vor und ab Einfluss der verschiedenen Faktoren auf CPR und CLBR (Cox- Regression) DISKUSSION Methodenkrititk Diskussion der Ergebnisse ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS VORABVERÖFFENTLICHUNG VON ERGEBNISSEN LEBENSLAUF... 75

9 - 3-1 Abkürzungsverzeichnis ART CI CLBR CMBR COH CPR DIR FSH GnRH HCG HMG ICSI IUI IVF LBR LH Kryo MESA MW N NFP P PCO PN PR Rec SD STM TESE Assistierte Reproduktionstechnik, artificial reproduction technique Konfidenzintervall, confidence interval Kumulative Geburtsrate, cumulative live birth rate Kumulative Mehrlingsgeburtsrate, cumulative multiple birth rate Kontrollierte ovarielle Stimulationstherapie, controlled ovarian hyperstimulation Kumulative Schwangerschaftsrate, cumulative pregnancy rate Deutsches IVF-Register Follikel-stimulierendes Hormon Gonadotropin Releasing-Hormon Humanes Choriongonadotropin Humanes Menopausengonadotropin Intrazytoplasmatische Spermieninjektion, intracytoplasmatic sperm injection Intrauterine Insemination In-vitro-Fertilisation Geburtsrate, live birth rate Luteinisierungshormon Zyklen mit Embryonen im kryokonservierten PN-Stadium Mesenchymale epididylmale Spermienaspiration Mittelwert Anzahl der Werte natürliche Familienplanung Signifikanzniveau Polyzystisches Ovarialsyndrom Pronucleus, Pronuclei Schwangerschaftsrate, pregnancy rate rekombinant Standardabweichung symptothermale Methode testikuläre Spermienextraktion

10 - 4-2 Einleitung In Deutschland bleiben etwa 10-15% aller Paare ungewollt kinderlos (KECK et al., 2002). Die Ursachen hierfür sind mannigfaltig: Einerseits spielen funktionelle Störungen bei Männern und Frauen eine große Rolle. Bei Männern stellen Auffälligkeiten im Spermiogramm bis hin zur Azoospermie die häufigste Ursache dar, bei Frauen bedingen eine Tubenpathologie, Endometriosen, ein polyzystisches Ovarialsyndrom (PCO) oder Zyklusstörungen die Infertilität. In einem Drittel aller Fälle kann die eigentliche Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit nicht geklärt werden ( idiopathische Sterilität ) (KECK et al., 2002). Auch gesellschaftliche Faktoren beeinflussen die Geburtsrate. Die in heutiger Zeit große Bedeutung beruflicher Aspekte auch für Frauen führt zu einem Verschieben der Familienplanung (STRAUSS et al., 2004); das durchschnittliche Alter der Erstgebärenden wird vom Statistischen Bundesamt für das Jahr 2010 mit 30,5 Jahren angegeben (STATISTISCHES BUNDESAMT, 2010), dabei sinkt die Konzeptionswahrscheinlichkeit mit steigendem Alter. Darüber hinaus wird zunehmend eine negative Beeinflussung der Schwangerschaftshäufigkeit durch Faktoren wie Stress, Umweltnoxen, Rauchen und Alkohol sowie durch Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus beobachtet (LUDWIG et al., 2004; MARGREITER et al., 2005). Man geht davon aus, dass die Chancen eines Paares nach zweijähriger ungewollter Kinderlosigkeit noch ohne Behandlung zu konzipieren bei höchstens 15% liegen. Seitdem im Jahr 1978 mit Louise Brown das erste Kind nach einer Befruchtung außerhalb des menschlichen Körpers durch In-vitro-Fertilisation (IVF) geboren wurde, haben sich die assistierten Reproduktionstechniken (ART) kontinuierlich weiterentwickelt und werden zunehmend mit Erfolg genutzt. Die Zahl der in Deutschland tätigen reproduktionsmedizinischen Zentren hat sich seit Beginn der Aufzeichnungen durch das Deutsche IVF-Register (DIR) im Jahr 1997 von 71 auf 121 im Jahr 2009 gesteigert (DIR, 2010). Dabei wird die Entscheidung ungewollt kinderloser Paare für eine ARTgestützte Behandlung naturgemäß von den Erfolgsaussichten geprägt.

11 - 5 - Es ist allgemein üblich, die Erfolgsraten der assistierten Reproduktion als Schwangerschafts- oder Geburtsraten pro Zyklus oder Embryotransfer anzugeben (HULL, 1994; BERGH et al., 1995; DOR et al., 1996; KOVACS et al., 2001; OLIVIUS et al., 2002; OSMANAGAOGLU et al., 2003; UBALDI et al., 2004; LUNDIN und BERGH, 2007; PELINCK et al., 2007; PELINCK et al., 2008; SUNDSTROM und SALDEEN, 2009; DIR, 2010). Diese Daten sagen aber über die realen Erfolgsaussichten des einzelnen Paares wenig aus. Die kumulativen Schwangerschafts- und Geburtsraten erlauben möglicherweise eine realistischere Einschätzung der Erfolgsaussichten sowie eine bessere Vergleichbarkeit zwischen einzelnen Reproduktionszentren beziehungsweise den verwendeten Behandlungsmethoden. Es ist daher das Ziel der vorliegenden Arbeit, die tatsächlichen Erfolgsaussichten der ART durch Berechnung der kumulativen Schwangerschafts- (CPR) und Geburtsraten (CLBR) zu beurteilen. Darüber hinaus sollen die Einflüsse des Lebensalters der Mutter, die Zahl transferierter Embryonen, die Art der Behandlung (IVF/ICSI und Kryotransfer) auf die kumulative Schwangerschafts- und Geburtsrate untersucht werden. Außerdem sollen die kumulativen Schwangerschaftsraten nach ART und natürlicher Konzeption miteinander verglichen werden. 2.1 Überblick über assistierte Reproduktionstechniken (ART) Unter assistierter Reproduktion versteht man die ärztliche Hilfe zur Erfüllung des Kinderwunsches eines Paares durch medizinische Hilfen und Techniken (BÄK, 2006). Man unterscheidet zwischen verschiedenen Methoden der extrakorporalen Befruchtung: Der Begriff In-vitro-Fertilisation (IVF) bezeichnet die Vereinigung einer Eizelle mit einer Samenzelle außerhalb des Körpers. Der IVF geht eine hormonelle Stimulation des Ovars voraus: Das Ziel ist das Heranreifen mehre-

12 - 6 - rer Follikel, damit möglichst viele Oozyten zur Verfügung stehen und die Befruchtungswahrscheinlichkeit erhöht wird. Zur ovariellen Hyperstimulation wird am häufigsten das so genannte Lang- Protokoll verwendet. Es erfolgt zunächst eine Desensitisierung der Hypophyse mittels GnRH-Analoga, die entweder als Depotinjektion am 20. Tag des vorigen Zyklus oder täglich ab dem 20. Tag subkutan oder perinasal appliziert werden. Sind etwa 21 Tage nach (Beginn) der GnRH-Behandlung die Östrogen- und LH- Serumkonzentrationen deutlich erniedrigt, wird die ovarielle Stimulation mittels HMG oder rekombinantem FSH begonnen. Ab dem siebten Tag überprüft man die Östradiol-Konzentration sowie sonographisch das Follikelwachstum. Bei Vorhandensein von mindestens drei Follikeln mit einem Durchmesser 18 mm und einer Serum-Östradiol-Konzentration 1000 pg/ml wird die Ovulation durch Injektion von HCG ausgelöst, und 35 Stunden später werden die Follikel unter sonographischer Kontrolle transvaginal punktiert, um die Eizellen abzusaugen. Im Gegensatz hierzu erfolgt nach dem so genannten Kurz-Protokoll die Ausschaltung der Hypophyse mittels GnRH-Analoga erst ab dem ersten Zyklustag und ab dem zweiten/dritten Zyklustag beginnt die ovarielle Stimulation durch HMG. Der weitere Verlauf ist wie beim Lang-Protokoll. Die gewonnenen Eizellen werden unverzüglich mikroskopisch auf ihre Qualität untersucht und geeignete Eizellen in einem mit Medium gefüllten Kulturschälchen mit dem Sperma des Mannes zusammengebracht und bei 37 C gelagert. Nach 16 bis 20 Stunden wird mikroskopisch überprüft, ob und wie viele Eizellen befruchtet wurden. Maximal drei der befruchteten Zygoten lässt man in frischem Kulturmedium bis zum 4- bis 8-Zellstadium weiterreifen, überzählige Eizellen können im Pronucleus-Stadium bis zu einer weiteren Verwendung kryokonserviert werden. Eizellen im Vorkernstadium, d.h. nach Eindringen der Samenzelle, aber vor der Kernverschmelzung, überstehen die Kryokonservierung und das Auftauen besser als nicht imprägnierte Eizellen (KAZEM et al., 1995).

13 - 7 - Der Transfer der Embryonen im 4- bis 8-Zellstadium erfolgt frühestens 40 bis 48 Stunden, spätestens 72 Stunden, nach der Insemination über einen Katheter in den Fundus uteri. Die Einführung von Embryonen in die Gebärmutter wird, unabhängig von deren Anzahl, als Embryotransfer (ET) bezeichnet (BÄK, 2006). Eine Sonderform der IVF stellt die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) dar, bei der eine menschliche Samenzelle direkt unter dem Mikroskop in eine menschliche Eizelle injiziert wird (BÄK, 2006). Die ICSI ist bei schweren männlicher Infertilität, auch bei Samendefekten in Form einer Azoospermie oder Oligoathenozoospermie, indiziert, da der Behandlungserfolg hier nicht von der Anzahl und Motilität der Spermien abhängig ist (BÄK, 2006). Die Spermien können zu diesem Zweck auch durch Biopsien aus dem Hoden (testicular sperm extration, TESE) oder Nebenhoden (microsurgical epididymal sperm aspiration, MESA) gewonnen werden (KECK et al., 2002). 2.2 Juristische Aspekte der ART Die Fortpflanzungsmedizin wird in Deutschland in einem komplexen Netzwerk gesetzlicher Regelungen behandelt. Sie ist also umfassend gesetzlich geregelt, obgleich ein spezifisch auf diese Fragestellungen ausgerichtetes Reproduktionsmedizingesetz nicht existiert (BALS-PRATSCH et al., 2010). Dabei dienen die gesetzlichen Regelungen sowohl dem Reproduktionsinteresse der Frau und ihres (Ehe-)Partners als auch deren Gesundheitsschutz. Besondere Aufmerksamkeit gilt dem Schutz des ungeborenen Lebens, dem das Gesetz zum Schutz von Embryonen (Embryonenschutzgesetz ESchG vom 13. Dezember 1990 Rechnung trägt und die strafrechtlichen Bestimmungen enthält. Verboten ist vor allem die Erzeugung von Embryonen auf Vorrat, die Eizellspende, die Leihmutterschaft, die verbrauchende Embryonenforschung und die Verwendung des Samens eines bereits verstorbenen Mannes. Auch du rfen keine kryokonservierten Eizellen, die mit dem Samen eines Verstorbenen imprägniert worden

14 - 8 - sind (sogenannte Pronukleus-Stadien), weiterkultiviert werden (BALS- PRATSCH et al., 2010). Die für Reproduktionsmediziner relevanten aktuellen standesrechtlichen Voraussetzungen für die Anwendung der ART sind in Deutschland in der (Muster- )Richtlinie zur Durchfu hrung der assistierten Reproduktion durch die Bundesärztekammer auf der Basis geltender Rechtsvorschriften in den Jahren 1998 und 2006 zusammengefasst worden (BÄK, 2006). Gemäß Embryonenschutzgesetz empfehlen die Richtlinien, im Rahmen der ART maximal drei Oozyten zu befruchten und nicht mehr als drei Embryonen gleichzeitig auf die Mutter zu übertragen ( 1 Abs. 1 Nrn. 3 und 5 ESchG). Der Grund fu r diese Dreierregel ist es, höhergradige Mehrlingsschwangerschaften zu vermeiden, die mit besonders hohen Risiken verbunden sind (ESCHG, 1990). Das Zusammenfassen der Nr. 3 (Transfer von Embryonen) und Nr. 5 (Gewinnung von transferierbaren Embryonen) des 1 Abs. 1 ESchG in der so genannten Dreierregel führt zu einer deutlichen Verringerung der ART- Erfolgsaussichten, da die Zahl gewonnener Embryonen und die Zahl transferierbarer Embryonen nicht identisch sind. Befruchtungsversuche fu hren zwar in der Mehrzahl zu initial teilungsfähigen, aber weit weniger zu voraussichtlich auch entwicklungsfähigen und damit transferierbaren Embryonen (FROMMEL, 2007). Es besitzen nur etwa 40% der sich teilenden Embryonen ein gutes Implantationspotential (ALIKANI et al., 2000). Einen Vergrößerung der Chancen erlaubt der sogenannte Deutsche Mittelweg, der das ESchG liberaler auslegt. Nach einem von Geisthövel vorgestellten Algorithmus (Abbildung 1) wird die Entwicklungsfähigkeit von unter Befruchtung stehenden Eizellen (2-PN-Zellen) und befruchteten Eizellen (Embryonen) beurteilt und maximal zwei entwicklungsfähige Embryonen werden transferiert (GEISTHÖVEL, 2006). Es wird also von Anfang an geplant, nicht mehr entwicklungsfähige Embryonen entstehen zu lassen als transferiert werden sollen. Trotzdem entstehende überzählige Embryonen dürfen für die spätere Verwen-

15 - 9 - dung kryokonserviert werden (FROMMEL, 2007). Bei Frauen unter 35 Jahren werden in der Regel nur zwei Embryonen übertragen und nur bei mehrfach wiederholter Erfolglosigkeit des Transfers oder bei älteren Patientinnen erfolgt die Übertragung von drei Embryonen.

16 Abbildung 1: Algorithmus des ART-Verlaufes (GEISTHÖVEL, 2006) ART: Assistierte Reproduktionstechniken; 2-PN-Z: 2-Pronuklei-Zelle, Z: Qualität der 2-PN-Zelle (Z1>Z2>Z3>Z4; höchste niedrigste Qualität); d: Tag; 2-PN-Z-Arrest: keine Weiterentwicklung der 2-PN-Zelle

17 Nach dem Sozialversicherungsrecht ( 27a SGB V) übernehmen die Gesetzlichen Krankenkassen prinzipiell die Kosten der reproduktionsmedizinischen Behandlungen. Bis zum Jahr 2004 wurden bis zu vier Befruchtungsversuche zu 100% bezahlt, seit 2004 tragen die Gesetzlichen Krankenkassen nur noch bei verheirateten Frauen zwischen 25 und 40 Jahren die Hälfte der Kosten für drei Befruchtungsversuche mittels Verfahren der ART. Diese Umstellung führte in den Jahren 2004 bis 2006 zu einer Halbierung der in Deutschland unternommenen Behandlungen und es ist erst seit 2007 ein erneuter Anstieg der Behandlungsfrequenz erkennbar (Abbildung 2). Abbildung 2: Anzahl der jährlichen ART-Erstbehandlungen seit 1997 (DIR, 2010) 2.3 Erfolgsraten der ART In den meisten relevanten Studien sowie auch im Deutschen IVF-Register werden die Schwangerschafts- und Geburtsraten bis heute beispielsweise als klinische Schwangerschaftsraten (PR) bezogen auf den angefangenen Zyklus, die Oozytengewinnung, den Embryotransfer oder in Relation zum mütterlichen Alter angegeben (HULL, 1994; BERGH et al., 1995; DOR et al., 1996; KOVACS et al., 2001; OLIVIUS et al., 2002; OSMANAGAOGLU et al., 2003; UBALDI et al.,

18 ; LUNDIN und BERGH, 2007; PELINCK et al., 2007; PELINCK et al., 2008; SUNDSTROM und SALDEEN, 2009; DIR, 2010). Die unterschiedlichen Bezugspunkte, inkonsistente Einschlusskriterien und differierende Behandlungsmethoden erschweren darüber hinaus einen Vergleich der Ergebnisse seitens der Patienten im Hinblick auf ihre tatsächlichen Chancen und seitens der Reproduktionsmediziner zur Qualitätskontrolle ihrer Behandlungen. Nach dem aktuellen IVF-Register hatte ein Paar in Deutschland im Jahr 2009 bei einer konventionellen IVF eine ungestörte Funktion der Ovarien vorausgesetzt eine über alle Altersklassen gemittelte Chance von 37,5% pro Embryotransfer auf eine Schwangerschaft. Bei einer ICSI betrug diese Chance 36,2% (STATISTISCHES BUNDESAMT, 2010). In Deutschland werden alle Abläufe der ART bis zur Geburt nach erfolgreicher Behandlung im Deutschen IVF-Register (DIR) registriert. Demnach wurden im Behandlungsjahr 2009 bundesweit Behandlungszyklen bei Frauen dokumentiert. Bei 16% der Zyklen wurde eine IVF, bei 51% eine ICSI und bei 23,4% ein Kryozyklus dokumentiert. Es kam bei durchschnittlich 29,5% aller durchgeführten IVF zur gewünschten Schwangerschaft, bei den ICSI waren es 28,6% und bei den Kryozyklen 18,9%. Insgesamt wurden nach Anwendung der ART lebende Kinder geboren, hiervon 65,8% Einlinge, 32,3% Zwillinge, 1,9% Drillinge und 0,05% Vierlinge (DIR, 2010). Diese Zahlen erwecken den Eindruck, als könne nur bei etwa jeden drittem Paar der Kinderwunsch mittels ku nstliche Befruchtung erfu llt werden. Tatsächlich kann heute aber der weit überwiegenden Mehrheit infertiler Paare mittels ART geholfen werden. Daher sind die definitiven Erfolgsraten, d.h. die kumulativen Behandlungsergebnisse bis zum gewünschten Ziel, ein wesentlich besserer Indikator zur Beurteilung von Therapiequalität und erfolg bei IVF-Programmen, und sie erlauben vermutlich aussagekräftigere Vergleiche zwischen unterschiedlichen Zentren (LINTSEN et al., 2010). Außerdem sind die definitiven ART-Erfolgsraten hinsichtlich der Therapieentscheidung für die meisten Paare

19 ausschlaggebend (HULL, 1994), da sie das gewu nschte Baby-take-home - Ergebnis eher repräsentieren als die realitätsfernere Beurteilung der Erfolgsaussichten einer einzelnen Therapiemaßnahme im Rahmen eines mehrstufigen Behandlungsprogramms. Darüber hinaus erleichtern sie die Entscheidung darüber, ob es sinnvoll ist, eine zunächst nicht erfolgreiche Behandlung weiter fortzusetzen (GNOTH et al., 2011). Daher ist es das Ziel der vorliegenden Untersuchung, die definitiven ART- Erfolgsraten eines langjährig erfolgreich arbeitenden, reproduktionsmedizinischen Zentrums mit Hilfe der Kaplan-Meier-Analyse auszuwerten. Die Methode erlaubt die Bewertung der kumulativen Schwangerschafts- und Geburtsrate ohne Über- oder Unterschätzung. Sie schließt den Einfluss zensierter Daten bei einem Ausscheiden der Patientinnen aus anderen Gründen als einer Schwangerschaft oder Lebendgeburt aus. Die Kaplan-Meier-Methode geht von der Voraussetzung aus, dass bei Probandinnen, die die Behandlung aus einem anderen Grund als einer Schwangerschaft oder Lebendgeburt abbrechen, grundsätzlich die gleiche Wahrscheinlichkeit für einen zukünftigen erfolgreichen Ausgang bestanden hat wie bei Probandinnen, die die Behandlung fortgesetzt haben. Die Studie wurde als Längsschnittstudie über zehn Jahre angelegt.

20 Methodik 3.1 Patientinnen In diese Kohortenstudie wurden alle Patientinnen eines nordrhein-westfälischen Zentrums für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin eingeschlossen, die sich im Zeitraum Januar 1998 bis Dezember 2007 einer In-vitro- Fertilisation unterzogen. Es handelte es sich um 3011 Frauen im Alter von 20 bis 46 Jahren (33,7 ± 4,4 Jahre). 383 Patientinnen stellten sich nach einer Lebendgeburt wegen eines erneuten Kinderwunsches vor und wurden neu aufgenommen, so dass insgesamt 3394 Fälle dokumentiert werden konnten. Es wurden alle Zyklen unter Verwendung assistierter Reproduktionstechniken (ART), d.h. In-vitro-Fertilisation (IVF), In-vitro-Fertilisation/Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (IVF/ICSI), Zyklen mit Embryonen im kryokonservierten PN- Stadium ( Kryo ), ebenso erfasst wie die Daten des ersten Frischzyklus bei der Neuaufnahme in unser Zentrum. Kryozyklen wurden nur eingeschlossen, wenn ein Embryotransfer stattgefunden hatte. Ausgeschlossen wurden Zyklen ohne Oozytengewinnung. Bei Patientinnen ohne Lebendgeburt, die sich zur Folgebehandlung vorstellten, wurden weitere IVF-Versuche unternommen. Patientinnen mit erneutem Kinderwunsch nach einer bereits mit einer Lebendgeburt abgeschlossenen ART wurden als neue Patientinnen unter Beobachtung wieder in die Studie aufgenommen. Gemäß der deutsche Gesetzgebung wurden keine Oozytenspenden verwendet. Die Studie wurde unter Einhaltung der Prinzipien der Deklaration von Helsinki durchgeführt.

21 Alle Paare hatten eine schriftliche Erklärung unterzeichnet, dass sie über die Aufbewahrung und Weiterverwendung ihrer Daten in anonymisierter Form informiert wurden und damit einverstanden waren. 3.2 Assistierte Reproduktionstechniken (ART) Alle Patientinnen begannen die Behandlung mit der Einnahme eines monophasischen oralen Kontrazeptivums am Zyklustag. Der Beginn der kontrollierten ovariellen Hyperstimulation (COH) wurde entsprechend der Möglichkeiten der Patientin und des Zentrums terminiert. Etwa Tage vor dem Beginn der COH wurde durch die Applikation von GnRH-Analoga (Nafarelin-Acetat 0,4-0,6 mg/d oder Triptorelin-Acetat 0,05 mg/d) die weitere Ausschüttung von LH und FSH in die Blutbahn unterbunden. Die ovarielle Hyperstimulation wurde mittels rekombinantem Follitropin (rec-fsh, Puregon ) oder Menogon HP durchgeführt. Patientinnen unter 35 Jahren begannen mit einer Anfangsdosis von 150 IE/ml/d, Patientinnen über 35 Jahren mit IE/ml/Tag. Nach fünftägiger Anwendung wurde das Follikelwachstum durch vaginale Sonographie und Bestimmung der Östradiolkonzentration sowie die Ausschaltung der hypophysären Kontrolle durch Messungen der LH-Konzentration kontrolliert. Die rec- FSH-Dosierung wurde anschließend an die ovarielle Reaktion angepasst. Wenn mindestens drei große Follikel von etwa 20 mm Durchmesser vorhanden waren, wurde mit 250 µg rekombinantem humanem Choriongonadotropin (rec-hcg, Ovitrelle ) die Ovulation eingeleitet. Die transvaginale Oozytengewinnung erfolgte 35 Stunden später. Zur Anregung der Gelbkörperbildung erhielten die Patientinnen 400 mg/d mikronisiertes Progesteron (Utrogest ). Die Oozyten wurden zu etwa 30% als IVF und zu etwa 70% als ICSI mit dem Samen des Partners befruchtet. Gemäß der gesetzlichen Bestimmungen wurden zwei Oozyten im PN-Stadium kultiviert, wenn die Übertragung von zwei Embryonen geplant war, beziehungsweise drei Oozyten bei beabsichtigter Übertragung von drei Embryonen. Bei allen Eizellen wurde eine Klassifizierung der Pronuclei vorgenommen.

22 Beim ersten Befruchtungsversuch wurden den Frauen maximal zwei Pronuclei transferiert. Ansonsten richtete sich die Zahl übertragener Embryonen nach dem Alter der Patientin, der Parität, der Anzahl vorheriger Versuche und den Wünschen des Paares. Überzählige Zygoten wurden gemäß der Bestimmungen des deutschen Embryonenschutzgesetzes eingefroren. Das Vorliegen einer klinischen Schwangerschaft wurde bestätigt, wenn zwei bis drei Wochen nach einem positiven Schwangerschaftstest im vaginalen Ultraschall eine Fruchtblase und Herzschlag erkennbar waren. Über die oben beschriebene Vorbehandlung hinaus erhielten Frauen, die für eine Übertragung kryokonservierter Embryonen vorgesehen waren, täglich 2-4 mg Östradiol vaginal. Wenn das Endometrium eine Dicke von mindestens 7 mm aufwies und (im Idealfall) ein dreischichtiger Aufbau erkennbar war, erfolgte die Anregung der Lutealphase durch tägliche Applikation von Progesteron vaginal. An Tag 3 der Lutealstimulation wurden die kryokonservierten PN- Stadien aufgetaut und nach zweitägiger Kultur (d.h. an Tag 5 der Lutealstimulation) übertragen. Das Vorliegen einer klinischen Schwangerschaft wurde wie oben bestätigt.

23 Auswertung Dokumentation Der gesamte reproduktionsmedizinisch relevante Verlauf wurde bis zur Geburt eines lebenden Kindes oder dem Abbruch der Behandlung dokumentiert. Hierbei kamen das Klinikmanagementprogramm MEDISTAR (Fa. Medistar Praxiscomputer) und das Managing Programm für IVF-Laboratorien RECDATE (Fa. Meditex) zum Einsatz. Für die Auswertung wurden die gewonnenen Daten in das Datenbankprogramm EXCEL (Fa. Microsoft) übertragen (vgl.tabelle 1). Darüber hinaus wurden die Zeitspanne der Sterilität, Informationen über vorausgegangene Sterilitätsbehandlungen und falls verfügbar die Gründe für deren Abbruch, relevante Informationen über ovarielle Stimulierungen und sonstigen Maßnahmen bei Reproduktionsmedizinern einschließlich deren Behandlungsergebnisse erfragt.

24 Tabelle 1: Ausgewertete Variablen Variablenname TherapieJahr PatId PatName PatVorname PatAlter Therapiart Zyklusart Zyklusanfang ZyklusEnde ZyklEWert ZahlSsZykl ZahlGebZykl ZahlBehSs ZahlBehGeb ETDatum ErgebnisSs SsJa LebGebJa Bedeutung Behandlungsjahr Identifikationsnummer Name Vorname Alter in Jahren (bei Behandlungsbeginn) Therapie (Kategorien: IVF, ICSI, TESE, Kryo) Therapie zu Beginn des Zyklus (IVF oder ICSI)* Beginn eines neuen Behandlungszyklus (ja, nein) Zählvariable (0 oder Nummer der letzten Behandlung in einem Behandlungszyklus) Zyklusvariable (fehlend oder Nummer der letzten Behandlung in einem Behandlungszyklus) Zahl der Schwangerschaften in einem Behandlungszyklus (IVF oder ICSI und nachfolgende Kryo) Zahl der Geburten in einem Behandlungszyklus (IVF oder ICSI und nachfolgende Kryo) Behandlungsnummer bei nachgewiesener Schwangerschaft oder Abbruch durch Patientin (fehlend oder Nummer der letzten Behandlung) Behandlungsnummer bei nachgewiesener Lebendgeburt oder Abbruch durch Patientin (fehlend oder Nummer der letzten Behandlung) Datum des Embryotransfers (fehlt bei fehlgeschlagener Befruchtung) Ergebnis der Behandlung (nachgewiesene Schwangerschaft oder biochemisch nachgewiesene Schwangerschaft) Schwangerschaft als Ergebnis dieser Behandlung (ja, nein) Lebendgeburt als Ergebnis dieser Behandlung (ja, nein)

25 ZahlLebGeb Geburtenfolge (keine, 1., Geburt) GebDatum Datum der Geburt AnzKinder Zahl der geborenen Kinder EZ Zahl der Embryonen PN Zahl der Pronuclei Kryo Zahl kryokonservierter Eizellen ZEmbET Zahl transferierter Embryonen Embryo1 Erster Embryo implantiert Embryo2 Zweiter Embryo implantiert Embryo3 Dritter Embryo implantiert SumEmbr Zahl der bei diesem Behandlungstermin implantierten Embryonen SumEmbrSs Zahl der implantierten Embryonen bis zu einer Schwangerschaft (oder Abbruch) SumEmbGeb Zahl der implantierten Embryonen bis zu einer Geburt (oder Abbruch) SumEmbGebKlasse Zahl der implantierten Embryonen bis zu einer Geburt (oder Abbruch), klassiert (13-18; 19-24; über 24) *Anmerkungen: TESE wurde wie ICSI gewertet Statistische Auswertung Die erfassten Daten wurden mit zunächst mit Methoden der deskriptiven Statistik ausgewertet. Von stetigen Variablen wurden Mittelwerte, Standardabweichungen, Minimum, Maximum und Median errechnet, für diskrete Variablen die prozentualen und kumulativen Häufigkeiten. Weitergehende statistische Analysen erfolgten mit Hilfe des Programmpakets SAS Version 9 (SAS Institute, Cary/USA). Für stetige Variablen wurde der t-

26 Test verwendet, für diskrete Variablen der Chi²-Test und für die Ereignis-Zeit- Analyse nach Kaplan-Meier der Log-Rank-Test. Mittels der Methode der Kaplan-Meier-Survival-Rates wurde eine Ereignis-Zeit- Analyse über alle Behandlungszyklen beziehungsweise für die Zahl der transferierten Embryonen durchgeführt. Es wurden die üblichen Überlebensraten mit Mittelwert und doppelter Standardabweichung und das 95%-Konfidenzintervall (CI) errechnet und die kumulativen Wahrscheinlichkeitskurven (nichtparametrische Verteilungsfunktionen) für die Parameter CLBR (kumulative LebendGeburtsrate) und CPR (kumulative Schwangerschaftsrate) abgeleitet. Zusätzliche Kaplan-Meier-Kurven wurden nach Kategorisierung der Patientinnen in Altersgruppen erstellt. Für Querschnittsvergleiche wurden außerdem die nicht-geschätzten Lebendgeburtraten (LB) und Schwangerschaftsraten (PR) für eine Behandlungssequenz errechnet, d.h. für die Zeitspanne von einem Frischzyklus bis zu einem oder mehreren nachfolgenden Kryozyklen.

27 Ergebnisse 4.1 Basischarakteristika der Stichprobe Insgesamt wurden 8048 Zyklen bei 3011 Frauen plus 383 Frauen mit Wiederaufnahme nach einer Lebendgeburt dokumentiert. Die Frauen waren zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns durchschnittlich 33,7 ± 4,4 Jahre alt, bei einer Spannweite der Altersangaben von 20 bis 46 Jahren. Die Hauptindikationen für die Behandlung in unserem Zentrum stellten eine männliche Subfertilität (65%), eine Tubenpathologie (12%), eine Endometriose (12%), eine idiopathische Infertilität (9%) und im Rahmen einer beabsichtigten IUI wiederholte polyfollikuläre Zyklen nach Gonadotropin-Stimulation (2%). Die durchschnittliche Dauer der Unfruchtbarkeit betrug 3,4 Jahre. Tabelle 2: Basischarakteristika der Patientinnen und ART-Indikationen Gesamtzahl der Patientinnen Wiederaufnahmen nach Lebendgeburt Gesamtzahl der Patientinnen unter Beobachtung 3394 Alter bei Behandlungsbeginn Mittlere Dauer der Infertilität ART-Indikationen: männliche Subfertilität Tubenpathologie Endometriose Idiopathische Infertilität Polyfollikuläre Zyklen nach Gn-Stimulation (IUI) 33,7 ± 4,4 Jahre (20 bis 46 Jahre) 3,4 Jahre 65% 12% 12% 9% 2%

28 Übersicht über Kenndaten der ART Pro Patientin wurden die Daten von 1-22 Zyklen bei einem Mittelwert von 2,7 ± 3,1 Zyklen/Patientin erhoben. Durchschnittlich wurden 10,4 Oozyten/Patientin gewonnen. Die Übertragung eines einzigen Embryos führte nur in 102 Fällen (4,7%) zur Gravidität, durch die Übertragung von zwei Embryonen entstanden 1555 Graviditäten (70,9%) und durch die Übertragung von drei Embryonen 536 Graviditäten (24,4%). Die Übertragung von drei Embryonen im Rahmen eines Kryozyklus war hinsichtlich des Graviditätseintritts vergleichbar erfolgreich wie die Übertragung von zwei Embryonen im Rahmen der IVF/ICSI (Abbildung 3). Abbildung 3: Schwangerschaften in Abhängigkeit von der Anzahl übertragener Embryonen und der Therapieart

29 Als Reproduktionstechniken wurde bei 2301 Zyklen (28,6%) eine IVF und bei 5743 (Zyklen (71,4%) eine ICSI gewählt. Bei insgesamt 2711 Zyklen wurden kryokonservierte Oozyten verwendet (Tabelle 3). Tabelle 3: Fertilitätsparameter Zyklen/Patientin 1 bis 22 2,7 ± 1,3 Mittlere Anzahl gewonnener Oozyten/Zyklus 0 bis 46 10,4 ± 6,3 Mittlere Zahl transferierter Embryonen 1 bis 3 2,2 ± 0,6 IVF-Zyklen, gesamt frisch kryokonserviert ICSI-Zyklen, gesamt frisch kryokonserviert Kryozyklen, gesamt 2301 von von von von von von von ,6% 19,8% 8,7% 71,4% 46,8% 24,9% 33,7% In 2193 von 8048 Zyklen (27,2%) wurde eine Gravidität klinisch festgestellt, die zu 1763 Geburten mit 2068 lebenden Kindern führte. Es kamen 66,4% der Kinder als Einlinge, 32,9% als Zwillinge und 0,7% als Drillinge zur Welt. Zu Aborten kam es bei 5,2% aller Zyklen, zu ektopischen Graviditäten bei 0,6% und zu einer Totgeburt in einem einzigen Fall (0,01%).

30 Tabelle 4: Parameter der Gravidität und Geburt (Angaben pro Zyklen bzw. *Anzahl der Kinder) Klinische Schwangerschaften 2193 von ,2% Lebendgeburten Aborte Ektopische Gravidität Totgeburten 1763 von von von von ,9% 5,2% 0,6% 0,01% Anzahl geborener Kinder 2068 von ,7% Einlinge* Zwillinge* Drillinge* 1373 von x 2 = 680 von x 3 = 15 von ,4% 32,9% 0,7% Durch Verwendung der IVF oder ICSI wurde bei etwa 30% aller Zyklen eine Gravidität erzielt, während es bei den Kryozyklen nur knapp unter 20% waren (Tabelle 5). Dieses Zahlenverhältnis spiegelte sich naturgemäß auch in der Anzahl der Lebendgeburten beziehungsweise der geborenen Kinder wieder. Es bestanden aber keine Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit von Aborten, ektopischen Graviditäten und Totgeburten. Mehrlingsgeburten traten nach Kryozyklen 25,4% etwas seltener auf als der IVF (39,1%) beziehungsweise ICSI (33,4%).

31 Tabelle 5: Parameter der Gravidität und Geburt in Abhängigkeit von der ART (bezogen auf die Anzahl der Zyklen bzw. *Anzahl geborener Kinder) Parameter IVF ICSI Kryo (n = 1587) (n = 3740) (n = 2711) Klin. Schwangerschaften 481 (30,1%) 1195 (32,0%) 517 (19,1%) Lebendgeburten 406 (25,6%) 981 (26,2%) 376 (13,9%) Aborte 68 (4,3%) 189 (5,1%) 125 (4,6%) Ektopische Gravidität 7 (0,4%) 25 (0,7%) 16 (0,6%) Totgeburten (0,04%) Anzahl geborener Kinder 496 (25,6%) 1151 (30,8%) 421 (15,5%) Einlinge* 302 (60,9%) 767 (66,6%) 314 (74,6%) Zwillinge* 94x2= x2=378 52x2=104 (37,9%) (32,8%) (24,7%) Drillinge* 2 x 3 = 6 2 x 3 = 6 1 x 3 = 3 (1,2%) (0,6%) (0,7%)

32 Kumulative Schwangerschaftsrate (CPR) Ein Drittel aller hier ausgewerteten Frauen wurde bereits nach dem ersten Zyklus schwanger. Nach dem dritten Zyklus hatte sich die Wahrscheinlichkeit auf 61,0% gesteigert. Um eine Schwangerschaft bei allen Patientinnen zu erzeugen, waren bis zu 18 Zyklen erforderlich (Abbildung 4). Tabelle 6: CPR bei allen Patientinnen Zyklenzahl Kumulative Wahrscheinlichkeit 1 33,3% 2 49,8% 3 61,0% 4 68,3% 5 74,3% 6 79,4% 7 82,1% 8 86,1% 9 89,4% 10 90,3% 11 91,3% ,0%

33 Abbildung 4: Kumulative Schwangerschaftsrate (CPR) bezogen auf die Anzahl der Zyklen. Für jede Zyklusnummer ist die Anzahl der behandelten Patientinnen angegeben.

34 Kumulative Geburtsrate (CLBR) Nach Befruchtung im ersten Zyklus betrug die kumulative Wahrscheinlichkeit einer Geburt nur 28,4%. Sie war nach drei Zyklen auf 52,2% angestiegen. Der Kinderwunsch erfüllte sich bei drei Viertel aller Patientinnen nach sieben Zyklen und ließ sich letztlich nach 18 Zyklen bis auf 93,8% steigern (Abbildung 5). Tabelle 7: CLBR bei allen Patientinnen Zyklenzahl Kumulative Wahrscheinlichkeit 1 28,4% 2 42,7% 3 52,2% 4 59,5% 5 65,8% 6 72,1% 7 74,6% 8 78,1% 9 81,4% 10 82,7% 11 85,0% 15 87,8% 18 93,8%

35 Abbildung 5: Kumulative Geburtsrate (CLBR) bezogen auf die Anzahl der Zyklen. Für jede Zyklusnummer ist die Anzahl der behandelten Patientinnen angegeben.

36 CPR und CLBR in Abhängigkeit vom Alter der Patientin CPR Die kategoriale Altersverteilung der Patientinnen ist in Tabelle 8 dargestellt. Man sieht, dass die überwiegende Mehrheit der Patientinnen zwischen Jahren (41,2%) beziehungsweise Jahren (31,8%) alt war. Frauen über 40 waren zu 5,5% vertreten und unter 30-Jährige zu 20,4%. Ab einem Alter von 30 Jahren sank die kumulative Schwangerschaftsrate kontinuierlich ab. Nach drei Zyklen waren 75,9% der Frauen in der Altersgruppe Jahre schwanger; im 5-Jahres-Rhythmus sank die CPR nach 3 Zyklen auf 66,1%, 50,4% und betrug schließlich in der Altergruppe über 40 Jahren nur noch 20,4%. Bei den über 40- Jährigen stagnierte die CPR ab dem sechsten Zyklus bei 34,0%, während häufige Wiederholungen bis zum maximal 18. Zyklus die CPR in den übrigen Altersklassen bis auf % steigern konnte (Abbildung 6). Tabelle 8: Kategoriale Altersverteilung der Patientinnen als Basis für die Berechnung der CPR Alter (Jahre) Häufigkeit Prozent bis , , , ,8 über ,5 Summe 3703

37 Tabelle 9: CPR in Abhängigkeit vom Alter der Patientinnen bis über 40 Zyklus Wahrscheinlscheinlscheinlscheinlscheinl. Wahr- Wahr- Wahr- Wahr- Zyklus Zyklus Zyklus Zyklus 1 36,4% 1 45,9% 1 37,8% 1 24,4% 1 6,9% 2 52,9% 2 64,0% 2 55,0% 2 40,0% 2 14,3% 3 70,4% 3 75,9% 3 66,1% 3 50,4% 3 20,4% 4 80,2% 4 83,3% 4 74,2% 4 55,9% 4 27,2% 5 86,8% 5 87,0% 5 80,5% 5 62,5% 5 29,6% 6 86,8% 6 93,5% 6 85,5% 6 67,2% 6 34,0% 7 86,8% 7 95,1% 7 87,7% 7 71,5% 7 34,0% 10 97,6% 8 91,2% 8 78,6% 8 34,0% 11 97,6% 9 93,9% 9 84,0% 11 34,0% 11 95,4% 12 84,0% 13 34,0% ,0% 13 84,0% 16 84,0%

38 Abbildung 6: Kumulative Schwangerschaftsrate (CPR) bezogen auf die Anzahl der Zyklen in Abhängigkeit vom Alter der Patientinnen CLBR Die Altersverteilung der Patientinnen als Basis für die Berechnung der CLBR geht aus Tabelle 10 hervor. Bis zum Alter von 25 Jahren steigerte sich die Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt von 84,1% (5 Zyklen) in der Alterklasse bis 30 Jahren über 97,9% (10 Zyklen) in der Altersklasse Jahre bis zu 100% (18 Zyklen) in der Altersklasse Jahre bis zu 72,5% (11 Zyklen). In der Gruppe über 40 Jahre war nach dem siebten Zyklus bei 23,7% der Frauen zu einer Lebendgeburt gekommen und dieses Ergebnis ließ sich auch durch weitere Versuche nicht mehr steigern (Abbildung 7).

39 Tabelle 10: Kategoriale Altersverteilung der Patientinnen als Basis für die Berechnung der CLBR Alter (Jahre) Häufigkeit Prozent bis , , , ,8 über ,8 Summe 3392 Tabelle 11: CLBR in Abhängigkeit vom Alter der Patientinnen bis über 40 Zyklus Wahrscheinlscheinlscheinlscheinlscheinl. Wahr- Wahr- Wahr- Wahr- Zyklus Zyklus Zyklus Zyklus 1 34,6% 1 41,2% 1 33,8% 1 18,1% 1 2,5% 2 50,3% 2 58,8% 2 48,9% 2 30,4% 2 7,0% 3 60,2% 3 69,2% 3 58,8% 3 39,1% 3 11,5% 4 76,1% 4 78,2% 4 66,3% 4 44,5% 4 14,8% 5 84,1% 5 82,0% 5 73,8% 5 50,5% 5 17,3% 6 84,1% 6 90,5% 6 80,6% 6 55,1% 7 23,7% 7 84,1% 7 93,7% 7 82,8% 7 58,5% 8 23,7% 8 95,8% 8 85,8% 8 63,4% 10 23,7% 10 97,9% 9 88,3% 9 67,9% 11 23,7% 11 97,9% 10 89,6% 11 72,5% 13 23,7% 11 91,1% 12 72,5% 15 95,6% 13 72,5% ,0% 14 72,5% 16 72,5% 17 72,5% 22 72,5%

40 Abbildung 7: Kumulative Geburtsrate (CLBR) bezogen auf die Anzahl der Zyklen in Abhängigkeit vom Alter der Patientinnen. 4.6 CLBR und CPR in Abhängigkeit von der Zahl transferierter Embryonen CPR Nur 9,4% aller Patientinnen erhielten lediglich einen Embryo. Bei 64,0% wurden zwei Embryonen und bei 26,6% drei Embryonen transferiert. Nach Übertragung eines Embryos betrug die CPR maximal 54,1% nach insgesamt 7 Zyklen. Wurden zwei Embryonen verwendet, ließ sich die CPR bis auf 90,5% nach dem neunten Zyklus steigern. Und nach dem Transfer von drei Embryonen steigerte sich die Wahrscheinlichkeit sogar bis auf 100%; allerdings waren hierfür 18 Zyklen erforderlich. Legt gemäß die sozialversicherungsrechtlichen Regelungen zugrunde, d.h. die Durchführung von bis zu drei ART- Versuchen, so betrug die CPR nach Transfer eines Embryos 36,8%, nach

41 Transfer zweier Embryonen 72,0% und nach Transfer dreier Embryonen 49,7% (Abbildung 8). Tabelle 12: Aufteilung der Fälle nach der Zahl transferierter Embryonen als Berechnungsgrundlage für die CPR Anzahl transferierter Embryonen Häufigkeit Prozent , , ,6 Summe 3527 Tabelle 13: CPR in Abhängigkeit von der Zahl transferierter Embryonen Zyklus Wahrschein- Wahrschein- Wahrschein- Zyklus Zyklus lichkeit lichkeit lichkeit 1 21,0% 1 45,4% 1 14,9% 2 28,5% 2 62,3% 2 34,7% 3 36,8% 3 72,0% 3 49,7% 5 39,4% 4 78,5% 4 59,4% 6 44,9% 5 83,3% 5 67,5% 7 54,1% 6 85,6% 6 76,3% 9 54,1% 7 87,0% 7 80,5% 8 88,8% 8 87,0% 9 90,5% 9 92,8% 10 90,5% 10 94,6% 11 90,5% 11 96,4% 12 90,5% ,0% 13 90,5% 16 90,5%

42 Abbildung 8: Kumulative Schwangerschaftsrate (CPR) bezogen auf die Anzahl der Zyklen in Abhängigkeit von der Zahl der transferierten Embryonen CLBR Die CLBR nach Übertragung einer Eizelle betrug maximal 44,2% nach sieben Zyklen. Sie ließ sich durch Verwendung von zwei Embryonen auf 87,5% nach 9 Zyklen steigern. Der Transfer von drei Embryonen führte bei 94,4% aller Frauen zur gewünschten Geburt. Es waren aber bis zu 22 Zyklen erforderlich.

43 Tabelle 14: Aufteilung der Fälle nach der Anzahl transferierter Embryonen als Berechnungsgrundlage für die CLBR Anzahl transferierter Embryonen Häufigkeit Prozent , , ,8 Summe 3216 Tabelle 15: CLBR in Abhängigkeit von der Zahl transferierter Embryonen Zyklus Wahrschein- Wahrschein- Wahrschein- Zyklus Zyklus lichkeit lichkeit lichkeit 1 15,5% 1 40,3% 1 9,8% 2 21,9% 2 55,5% 2 25,6% 3 25,5% 3 63,9% 3 39,2% 4 26,9% 4 71,1% 4 47,5% 5 29,4% 5 76,7% 5 55,6% 6 34,9% 6 81,1% 6 64,3% 7 44,2% 7 82,4% 7 69,1% 9 44,2% 8 85,1% 8 73,4% 9 87,5% 9 77,0% 10 87,5% 10 80,8% 11 87,5% 11 85,1% 12 87,5% 15 88,8% 13 87,5% 18 94,4% 14 87,5% 22 94,4% 16 87,5%

44 Abbildung 9: Kumulative Geburtsrate (CLBR) bezogen auf die Anzahl der Zyklen in Abhängigkeit von der Zahl der transferierten Embryonen 4.7 CLBR und CPR in Abhängigkeit von IVF/ICSI oder Kryotransfer CPR Bei 70,3% aller dokumentierten Zyklen wurde eine IVF oder ICSI durchgeführt und bei 29,7% kamen Kryozyklen zum Einsatz. Insgesamt war die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft bei der Verwendung frischer Embryonen größer. Sie betrug nach dem ersten Zyklus 43,6%, nach dem dritten Zyklus 69% und steigerte sich bis auf 100% nach dem 18. Zyklus. Bei Übertragung kryokonservierter Embryonen betrug die CPR nach einem Zyklus nur 19%, nach drei Zyklen 41,9% und steigerte sich bis maximal 83,6% nach dem elften Zyklus (Abbildung 10).

45 Tabelle 16: Aufteilung der Fälle nach der ART-Methode als Berechnungsgrundlage für die CPR ART-Methode Häufigkeit Prozent IVF/ICSI ,3 Kryozyklen ,7 Summe 3705 Tabelle 17: CPR in Abhängigkeit von der Verwendung frischer oder kryokonservierter Embryonen IVF/ICSI Kryozyklen Zyklus Wahrscheinlichkeit Zyklus Wahrscheinlichkeit 1 43,6% 1 19% 2 59,3% 2 28,4% 3 69,9% 3 41,9% 4 77,7% 4 49,7% 5 83,9% 5 56,5% 6 87,0% 6 65,2% 7 87,8% 7 71,1% 8 91,8% 8 75,1% 9 95,3% 9 79,2% ,0% 10 81,3% 11 83,6% 12 83,6% 13 83,6% 16 83,6%

46 Abbildung 10: Kumulative Schwangerschaftsrate (CPR) bezogen auf die Anzahl der Zyklen in Abhängigkeit von der Verwendung frischer oder kryokonservierter Embryonen CLBR Die Aufteilung der Fälle nach der ART-Methode als Berechnungsgrundlage für CLBR ist in Tabelle 18 zusammengestellt. Die Verwendung von Frischzyklen steigerte die CLBR bis auf 100%. Nach drei Zyklen lag die CLBR nach IVF/ICSI bei 61,2%, nach Kryozyklen aber nur bei 32,0%. In der letztgenannten Gruppe war lediglich eine maximale kumulative Geburtsrate von 70,4% erreicht worden. Nach dem elften Zyklus führten weitere Versuche nicht mehr zum gewünschten Ergebnis (Abbildung 11).

47 Tabelle 18: Aufteilung der Fälle nach ART-Methode als Berechnungsgrundlage für die CLBR ART-Methode Häufigkeit Prozent IVF/ICSI ,7 Kryozyklen ,3 Summe 3394 Tabelle 19: CLBR In Abhängigkeit von der ART-Methode IVF/ICSI Kryozyklen Zyklus Wahrscheinlichkeit Zyklus Wahrscheinlichkeit 1 38,4% 1 4,3% 2 52,7% 2 19,7% 3 61,2% 3 32,0% 4 69,9% 4 38,4% 5 76,4% 5 45,6% 6 81,1% 6 54,5% 7 83,6% 7 58,5% 8 88,1% 8 60,3% 9 91,4% 9 63,3% 10 93,1% 10 65,4% 15 96,5% 11 70,4% ,0% 12 70,4% 13 70,4% 14 70,4% 16 70,4% 17 70,4% 22 70,4%

48 Abbildung 11: Geburtsrate (CLBR) bezogen auf die Anzahl der Zyklen in Abhängigkeit von der Verwendung frischer oder kryokonservierter Embryonen 4.8 Kumulative Geburtsrate nach ART im Vergleich mit natürlicher Konzeption Wie aus Tabelle 20 und Abbildung 12 ersichtlich waren die CLBR nach IVF und ICSI mit den natürlichen Konzeptionsraten vergleichbar. Nach dem dritten Zyklus betrug die Wahrscheinlichkeit bei natürlicher Konzeption 69,0%, bei der ICSI 61,8% und der IVF 62,0%. Auch bei natürlicher Konzeption waren bis 18 Zyklen erforderlich, damit es bei insgesamt 95% der Frauen zu einer Lebendgeburt gekommen war. Demgegenüber fielen die Ergebnisse der Kryozyklen deutlich schlechter aus.

49 Tabelle 20: CLBR nach ART im Vergleich mit natürlicher Konzeption (*Daten aus GNOTH et al., 2003) ICSI IVF Kryokonservierung Natürliche Konzeption* Zyklus Zyklus Zyklus Zyklus Wahrscheinl. Wahrscheinl. Wahrscheinl. Wahrscheinl. 1 42,5% 1 37,4% 1 4,3% 1 38,0% 2 56,3% 2 52,3% 2 19,7% 2 57,0% 3 61,8% 3 62,0% 3 32,0% 3 69,0% 4 68,3% 4 71,2% 4 38,4% 4 73,0% 5 73,2% 5 77,7% 5 45,6% 5 79,0% 6 78,8% 6 82,3% 6 54,5% 6 80,0% 8 86,8% 7 85,5% 7 58,5% 7 85,0% ,0% 8 88,9% 8 60,3% 8 87,0% 9 92,2% 9 63,3% 9 89,0% 15 96,1% 10 65,4% 10 90,0% ,0% 11 70,4% 12 93,0% 12 70,4% 13 93,5% 13 70,4% 14 94,0% 14 70,4% 15 94,5% 16 70,4% 18 95,0% 17 70,4% 22 70,4%

50 Abbildung 12: Geburtsraten nach ART und natürlicher Konzeption 4.9 Vergleich der Behandlungsergebnisse vor und ab 2004 Da seit dem Jahr 2004 die gesetzlichen Krankenkassen nur noch die Kosten für maximal drei ART-Versuche übernehmen, wurden die Behandlungsergebnisse der Zeiträume vor und nach 2004 miteinander verglichen. Als Berechnungsgrundlage wurde die Nummer der letzten Behandlung vor dem Therapieabbruch durch die Patientin bzw. vor dem Erfolg (Schwangerschaft) gewählt. Die folgende Tabelle 21 zeigt, dass die Anzahl der Behandlungsversuche seit 1998 (im Mittel 1,3 Versuche) kontinuierlich bis auf durchschnittlich 2,4 im Jahr 2007 anstieg und im Jahr 2004 nicht deutlich zurückging. Ein Einfluss der geänderten Kostenübernahme ist daraus also nicht abzulesen. Allerdings war im

51 Jahr 2003, d.h. kurz vor dem Inkrafttreten der neuen Regelung, ein deutlicher Anstieg der Patientenzahl zu verzeichnen. Tabelle 21: Zahl der Patientinnen und durchschnittliche Zahl der Behandlungsversuche in Abhängigkeit vom Behandlungsjahr Behandlungsjahr Abbruch der Behandlung oder Schwangerschaft N MW SD ,3 0, ,9 1, ,9 1, ,9 1, ,2 1, ,2 1, ,2 1, ,4 1, ,1 1, ,4 1,9 Alle ,2 1,7 Auch bei der Betrachtung der Anteile an Patientinnen mit bis zu drei beziehungsweise mehr als drei Behandlungsversuchungen fällt im Beobachtungszeitraum kein Einfluss der Behandlungsjahres auf, insbesondere kein Einschnitt durch die Restriktion der Therapieversuche im Jahr 2004.

52 Abbildung 13: Anteil an Patientinnen mit bis zu drei beziehungsweise mehr als drei Behandlungsversuchen im Untersuchungszeitraum 4.10 Einfluss der verschiedenen Faktoren auf CPR und CLBR (Cox- Regression) Die folgenden Tabellen zeigen die Ergebnisse der multifaktoriellen Cox- Regression zur Untersuchung des Zusammenhanges zwischen Alter, Anzahl transferierter Embryonen, ART-Methode und Zeitraum der Therapie auf die CPR und CLBR. Angegeben ist für jeden Einflussfaktor das relative Risiko (RR) und dessen 95 %-Konfidenzintervall für eine Schwangerschaft bzw. Lebendgeburt.

53 Das Alter der Patientinnen, die Anzahl der Embryonen und die ART-Methoden erwiesen sich als statistisch signifikante Einflussfaktoren, wobei mit zunehmendem Alter eine Tendenz zu weniger Schwangerschaften/Geburten (RR<1) mit zunehmender Embryozahl eine Tendenz zu mehr Schwangerschaften/Geburten (RR>1) und für die Kryokonservierung im Vergleich mit der IVF/ICSI eine Tendenz zu weniger Schwangerschaften/Geburten (RR<1) erkennbar war. Der Zeitraum vor/nach 2004 erwies sich nicht als statistisch signifikante Einflussgröße. Tabelle 22: Ergebnisse der Cox-Regression zu den Einflussfaktoren auf die CPR (* Kryokonservierung = ja, IVF/ICSI = nein) CPR Einheit/Gruppe RR 95%-KI p-wert Alter der Patientinnen Lebensjahr 0,94 0,93-0,95 <0,0001 Transferierte Embryonen Anzahl 1,23 1,14-1,32 <0,0001 Kryokonservierung ja/nein* 0,41 0,37-0,46 <0,0001 Behandlungszeitraum vor/nach ,00 0,91-1,09 0,94 Tabelle 23: Ergebnisse der Cox-Regression zu den Einflussfaktoren auf die CLBR (* Kryokonservierung = ja, IVF/ICSI = nein) CLBR Einheit/Gruppe RR 95%-KI p-wert Alter der Patientinnen Lebensjahr 0,93 0,92-0,94 <0,0001 Transferierte Embryonen Anzahl 1,20 1,11-1,31 <0,0001 Kryokonservierung ja/nein* 0,36 0,32-0,41 <0,0001 Behandlungszeitraum vor/nach ,98 0,89-1,09 0,75

54 Diskussion 5.1 Methodenkrititk In der vorliegenden Untersuchung wurden prospektiv über 10 Jahre die Daten von Patientinnen erfasst, die sich wegen einer Subfertilität in einem nordrheinwestfälischen Kinderwunschzentrum einer Fertilisation mittels assistierter Reproduktionstechniken (ART) unterzogen. Insgesamt wurden die Daten von 3394 hiervon 383 Frauen mit einer Wiederaufnahme nach einer Lebendgeburt eingeschlossen. Als großer Vorteil dieser Untersuchung soll eingangs deren methodische Konsistenz genannt werden: Im gesamten Beobachtungszeitraum kam es zu keinen nennenswerten Änderungen des Personalstamms, insbesondere der verantwortlichen Reproduktionsmediziner. Abgesehen von einer kontinuierlichen Zunahme der ICSI-Zyklen, die entsprechend in allen vergleichbaren Zentren weltweit stattgefunden hat, wurden auch keine wesentlichen Änderungen der verwendeten assistierten Reproduktionstechniken vorgenommen. Durch die Wiederaufnahme von 383 Patientinnen mit einer bereits erfolgreichen ART-Behandlung als neue, separat zählende Patientinnen ist eine geringe Datenzensur nicht auszuschließen, da die Erfolgsaussichten bei Patientinnen, die bereits nach einer vorgehenden ART ein Kind geboren haben, größer sind (TAN et al., 1994; MOLLOY et al., 1995). Die Praxis der Wiederaufnahme bereits behandelter Patienten ist bei Überlebenszeitanalysen in klinischen Längsschnittstudien jedoch ein allgemein verwendetes Verfahren. Beispielsweise werden häufig Patienten, deren Symptome einer chronischen Erkrankung (z.b. bei Karzinomen) nach langem behandlungsfreien Intervall wiederkehren, als Neuerkrankte geführt. In der vorliegenden Studie mag die Wiederaufnahme der Patientinnen mit einer vorhergehenden Lebendgeburt zu einer leichten Überschätzung der kumulativen Erfolgsraten geführt haben (MOLLOY et al., 1995). Dieser Effekt ist jedoch als gering einzustufen, da er nur etwa 10% aller Patientinnen betrifft und nur innerhalb der ersten zwei Zyklen ein signifikanter Einfluss anzunehmen ist (STOLWIJK et al.,