Grundlagen der Kinderwunschbehandlung

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1 Grundlagen der Kinderwunschbehandlung Sterilität ist keine Erkrankung zumindest für die Krankenkassen, dennoch führt der unerfüllte Kinderwunsch jedes Paar zum Arzt. Hier ist der niedergelassene Gynäkologe oder Urologe und das Ordinationsteam naturgemäß der erste Ansprechpartner des Kinderwunschpaares. Wichtig ist dabei, den Patienten eine sinnvolle Abklärung und Therapie anbieten zu können, aber auch den Punkt zu erkennen, an dem man das Paar zur weiteren Behandlung an ein spezialisiertes Zentrum überweisen sollte. Basisabklärung Anamnese: Alter, Dauer des Kinderwunsches, Sexual- und Zyklusanamnese, Schwangerschaften & Geburten, Vorerkrankungen, Nikotin-, Alkoholund Drogenabusus, Medikamente Gynäkologische Kontrolle: Abstrichkontrolle (inkl. Chlamydien), vaginale Ultraschallkontrolle Blutbefunde: Hormonstatus (1.-4. Zyklustag), Röteln AK Titer, Infektionsserologie Fortführende Untersuchungen: Zyklusmonitoring, Tubendurchgängigkeit, Spermiogramm Behandlungsmethoden Hormonelle Stimulation: Bei manchen Patientinnen ist es nötig eine hormonelle Stimulation der Eierstöcke durchzuführen, weil: 1) eine Hormonstörung besteht und es dadurch nicht zum Eisprung kommt oder 2) eine höhere Schwangerschaftsrate erreicht werden kann, wenn mehr als eine Eizelle beim Eisprung freigesetzt wird. Dazu werden entweder Tabletten (z.b. Clomiphen) oder auch Injektionen (wie z.b. Puregon, Gonal-F oder Menopur bzw. Merional) verwendet. Insemination: Die Insemination wird häufig dann durchgeführt, wenn eine Zeugungseinschränkung des Mannes vorliegt. Die Insemination kommt auch zur Anwendung, wenn sog. "Antikörper" im Muttermundschleim vorhanden sind. Dadurch können die Samenzellen diesen ersten Teil des Weges zur Eizelle nicht überwinden. Bei einer Insemination wird gereinigter Samen zur Zeit des Eisprunges über einen feinen Katheter direkt in die Gebärmutterhöhle eingespritzt. Eine Insemination kann sowohl im Natur- als auch im stimulierten Zyklus erfolgen. Man unterscheidet weiters in homologe (Samen des Partners) oder heterologe (Spendersamen) Insemination. In-vitro Fertilisation (IVF): Unter In-Vitro-Fertilisation versteht man die Befruchtung außerhalb des Körpers. Dem weiblichen Körper werden Hormone zugeführt, damit eine größere Zahl an Eibläschen (Follikel) in den Eierstöcken (Ovarien) zu wachsen beginnt. In den Eibläschen wachsen die Eizellen heran. Sie werden schließlich aus den Follikeln entnommen und im Labor mit den Samenzellen des Partners zusammengeführt. Die Befruchtung erfolgt daraufhin außerhalb des Körpers. Nachdem die mittlerweile mehrzelligen Embryonen herangewachsen sind, werden diese (maximal 2 bis 3 Embryonen) in die Gebärmutter der Frau übertragen, wo sie sich weiter entwickeln. Univ. Prof. Dr. Andreas Obruca Ärztlicher Leiter Kinderwunschzentrum Web:

2 Die ICSI-Methode: In vielen Fällen sind zu wenige Samenzellen vorhanden, die sich kaum oder gar nicht bewegen und sehr häufig Formabweichungen zeigen. Dann ist zu befürchten, dass die Eizellen kaum oder gar nicht befruchtet werden, wenn die Samenzellen zu den Eizellen getropft werden. In diesen Fällen empfiehlt sich die sog. ICSI Technik. Hier wird in eine mikroskopisch kleine Injektionsnadel eine einzelne Samenzelle aufgesaugt und direkt in eine Eizelle eingebracht. Damit wird der Samenzelle also die gröbste Hürde" bei der natürlichen Zeugung abgenommen. Fertilisationsraten sind unabhängig von der Samenqualität und liegen bei ca. 70%. So besteht die Möglichkeit auch bei einem sehr schlechten Samenbefund noch eine Befruchtung zu erzielen. Behandlungen, die nur im Ausland möglich sind: IVF mit Spendersamen: Bei der vom Procedere selben Behandlungsmethode wie der IVF werden für die Befruchtung Spendersamen verwendet. Eizellspende: Bei der Eizellspende werden die Eizellen einer Spenderin mit dem Samen des Mannes befruchtet. Die Embryonen werden anschließend der Frau des Mannes eingesetzt. Frauen ziehen die Eizellspende dann in Betracht, wenn sie selbst keine Eizellen mehr haben bzw. die Eizellreserve erschöpft ist. Embryonenspende: Hierbei werden der Patientin gänzlich fremde Embryonen (von einem fremden Spender und Spenderin) eingesetzt. Single Woman & Lesbische Paare bzw. alleinstehende Frauen können im Ausland mittels lesbische Paare: Samenspende entweder eine Insemination oder eine heterologe IVF durchführen lassen. Unterstützende Spezialmethoden: Einnistung: Viele Versuche scheitern an der Einnistung - hier bieten wir unterstützend Methoden wie die Einnistungsspritze, Seminalplasmaspülung, Embryoglue, Assisted Hatching, Intralipid oder die Einnistungscurettage an. Befruchtung: In seltenen Fällen bleibt trotz der ICSI-Methode die Befruchtung aus. Man versucht mit der IMSI, picsi und rescue ICSI hier einzugreifen. Genetik: Durch bestimmte Untersuchungen wie das Karyogramm oder eine Polkörperdiagnostik können Rückschlüsse auf die genetische Gesundheit gezogen werden. Univ. Prof. Dr. Andreas Obruca Ärztlicher Leiter Kinderwunschzentrum Web:

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4 Die hormonelle Stimulation in der Praxis Bei Zyklusstörungen oder bei Anovulation stehen auch dem Niedergelassenen hormonelle Stimulationsmöglichkeiten zur Verfügung. Die ovarielle Stimulation kann zusätzlich die Erfolgschancen bei der intrauterinen Insemination steigern. Die allgemein bekannte Therapie mit Antiöstrogenen (Clomiphencitrat) stellt eine gute Einstiegsmöglichkeit in die ovarielle Stimulation dar. Es gibt jedoch mögliche Therapieversager und Kontraindikationen (fehlende Östrogenproduktion, Anovulation, schlechter Zervixfaktor, ungenügende Endometriumbildung, PCO Syndrom, erhöhte LH/FSH Ratio, vorzeitiger LH-Anstieg, bereits 6 vorangegangene Stimulationen mit Clomiphencitrat (CC) bzw. eine CC Kontraindikation wie Ovarialcysten). In diesen Fällen bietet sich die besser steuerbare Stimulation mit Gonadotropinen an und hier vor allem mit den in der Applikation einfachen und patientenfreundlichen rekombinanten FSH. Die Wirkung beruht auf einer direkten Stimulation des Ovars - FSH rekrutiert in der frühen Follikelphase die heranreifenden Follikel und fördert deren Wachstum durch Stimulation der Granulosazellen. Im Unterschied zur höher dosierten Stimulation für die IVF Behandlung, ist das Ziel der Low dose FSH Stimulationstherapie die Ovulationsinduktion und das Heranreifen von 1-2 reifen Follikel. Vor Beginn der Stimulation sollte eine US Kontrolle zum Ausschluss einer bestehenden Ovarialcyste durchgeführt werden. Stimulationsbeginn ist der 3. oder 4. Zyklustag mit täglicher FSH Stimulation. Die Startdosis muss individuell festgelegt werden und beträgt im Schnitt 50IE 75IE. Mögliche Einflussgrößen für die passende Startdosis sind Alter der Patientin, BMI oder bestehende Hormonstörungen wie z.b. PCO Syndrom. Eine US Kontrolle sollte nach spätestens 7 Tagen Stimulation durchgeführt werden. Dabei kann eine Dosiserhöhung von 50IE auf 75IE bzw. 75IE auf 100IE erfolgen, wenn nach 7 Tagen Stimulation kein Follikel >9mm gewachsen ist. Andererseits sollte aufgrund der Gefahr einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft die Stimulation abgebrochen werden, wenn 3 Follikel größer als 15mm sind. In diesem Fall sollte keine Ovulationsinduktion, keine Insemination und kein Geschlechtsverkehr stattfinden und das Paar über das Mehrlingsrisiko aufgeklärt werden. Sobald der Leitfollikel 18mm ist, kann die Ovulationsinduktion mit 5000IE hcg erfolgen. Der optimale Zeitpunkt für Geschlechtsverkehr oder Insemination ist ca. 24 Stunden nach der hcg Gabe. Univ.Prof.Dr. Andreas Obruca Leiter Kinderwunschzentrum Web: 1

5 Die hormonelle Stimulation in der Praxis Gerade wenn eine Insemination geplant ist, kann es hilfreich sein den Eisprung mittels der Ovulationsprogrammierung hinauszuzögern. Wenn bereits am Freitag ein Follikel 17mm ist, kann durch zusätzliche Gabe eines GnRH Antagonisten am Freitag und Samstag ein vorzeitiger LH-Anstieg verhindert werden, und die Ovulationsinduktion am Sonntag für eine geplante Insemination am Montag erfolgen. Als Lutealphasenunterstützung kann natürliches Progesteron als Vaginalsupp. (0,2-0,4g täglich) oder auch Hydroxyprogesteron (20mg täglich) verwendet werden. Die Durchführung eines Schwangerschaftstest ist 14 Tage nach Geschlechtsverkehr oder Insemination möglich. Univ.Prof.Dr. Andreas Obruca Leiter Kinderwunschzentrum Web: 2

6 Appendix ART Medikamente Follikelstimulierendes Hormon Rekombinant Puregon Penampulle Gonal - f Pen Urinär Fostimon Injektionslösung Bravelle Injektionslösung 75 Luteinisierendes Hormon Rekombinant Luveris 75 FSH / LH Rekombinant Urinär (hmg) Pergoveris Merional Menopur 75 / / / / 150 GnRH - Antagonist GnRH - Analog Orgalutran Fertigspritze 0,25 mg Cetrotide 0,25 mg 3,00 mg Decapeptyl Depotinjektion 3,75 mg Fertigspritze 0,10 mg Enantone Gyn Depotinjektion 3,75 mg Suprecur Sprühlösung 0,15 mg Suprefact Sprühlösung 0,10 mg Injektionslösung 1mg / ml Zoladex Depotinjektion 3,60 mg Humanes Choriongonadotropin Rekombinant Ovitrelle Fertigspritze 250 μg Urinär Pregnyl IU IU

7 Was Sie über die Gesetze und den IVF-Fonds wissen müssen Zwei Gesetze prägen den reproduktionsmedizinischen Alltag in Österreich: das Fortpflanzungsmedizingesetz (FMedG, seit 1. Juli 1992 in Kraft) und das IVF Fonds Gesetz (1. Jänner 2000). Dieses Gesetz regelt die Anwendung medizinischer Methoden zur Herbeiführung einer Schwangerschaft auf andere Weise als durch Geschlechtsverkehr. Wer darf behandelt werden? Dabei ist eine medizinisch unterstützte Fortpflanzung nur in einer Ehe oder eheähnlichen Lebensgemeinschaft zulässig. Notariatsakt: Einer medizinisch unterstützten Fortpflanzung hat bei Lebensgefährten in jedem Fall, bei Ehegatten nur, wenn der Samen eines Dritten verwendet wird, eine eingehende Beratung durch ein Gericht oder einen Notar über die rechtlichen Folgen der Zustimmung voranzugehen. Behandlungen bei homosexueller / lesbischer Partnerschaft, sowie bei alleinstehenden Frauen sind daher nicht gestattet. Was ist erlaubt, was ist verboten? Es dürfen nur die Eizellen und der Samen der Ehegatten oder Lebensgefährten verwendet werden, für die Insemination darf jedoch der Samen eines Dritten verwendet werden, wenn der des Ehegatten oder Lebensgefährten nicht fortpflanzungsfähig ist. Eizellen und entwicklungsfähige Zellen dürfen nur bei der Frau verwendet werden, von der sie stammen. Welche Behandlungen sind bis dato in Österreich bzw. in Europa zulässig? Univ. Prof. Dr. Heinz Strohmer Ärztlicher Leiter Kinderwunschzentrum Web:

8 Der IVF-Fonds Der IVF-Fonds übernimmt bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen 70% der Behandlungs- und Medikamentenkosten. Die restlichen 30% der Behandlungs- und Medikamentenkosten hat das Paar selbst zu bezahlen. Die Höhe des Selbstbehalts ist abhängig vom Alter der Patientin und der Art der Behandlung. Eventuelle Mehrkosten können für Vollnarkose und Hodenpunktionen und sowie für die Anwendung spezieller Methoden auftreten. Anspruch besteht auf höchstens vier IVF-Versuche pro Paar und pro erzielter Schwangerschaft. Dies ist so zu verstehen: nach jeder Geburt, aber auch nach bestätigter Eileiterschwangerschaft oder wenn es leider zu einer Fehlgeburt nach der 8. Schwangerschaftswoche kommt, nachdem schon die Herzaktion des Kindes nachgewiesen wurde, besteht wieder Anspruch auf vier weitere IVF Versuche. Altersgrenze am Beginn jedes Versuches Die Frau darf nicht älter als 40 Jahre sein. (Stichtag: 40. Geburtstag) Der Mann darf nicht älter als 50 Jahre sein. (Stichtag: 50. Geburtstag) Medizinische Bedingungen 1) Nachweisliche Funktionsuntüchtigkeit oder Verschluss der Eileiter 2) Polyzystisches Ovarsyndrom (PCO) 3) nachweisliche Endometriose 4) Männliche Unfruchtbarkeit (ausgenommen Vasektomie!) Sollte aufgrund einer männlichen Fruchtbarkeitsstörung eine Kinderwunschbehandlung mit In-vitro Fertilisation notwendig sein, übernimmt der Fonds einen Teil der Behandlungskosten, wenn bei zwei Spermiogrammen, die im Abstand von 4 Wochen oder länger erhoben wurden und nicht älter als 2 Jahre sind, bestimmte Faktoren der männlichen Unfruchtbarkeit vorliegend sind. Kosten? 35 bis bis (einschl.) (einschl.) 34 Jahre 39 Jahre In-Vitro-Fertilisation (IVF) 854,00 911,42 In-Vitro-Fertilisation (IVF) + Intrazytoplasmische Spermieninjektion (ICSI) 945, ,93 Transfer von kryokonservierten Embryonen 224,24 224,24 Abbruch vor der Punktion (z.b. bei zu geringem Ansprechen auf die 416,52 473,93 Stimulation) Abbruch nach der Punktion (z.b. bei Befruchtungsversagen) 681,17 738,58 Abbruch nach der Punktion und ICSI 741,98 799,40 Univ. Prof. Dr. Heinz Strohmer Ärztlicher Leiter Kinderwunschzentrum Web: