Fortpflanzungsmedizin Was ist machbar, wie weit soll man gehen? Dr. M. Haeberle

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3 Fortpflanzungsmedizin Was ist machbar, wie weit soll man gehen? Dr. M. Haeberle GYN-A.R.T. AG Zentrum für Gynäkologie, Fortpflanzungsmedizin, Mikrochirurgie und minimal invasive Chirurgie

4 Sterilität Häufigkeit Jedes 6. Bis 7. Paar in der Schweiz bleibt ungewollt kinderlos.

5 Sterilität Ursachen ~ 30% weiblicher Faktor ~ 30% männlicher Faktor ~ 30% weiblicher und männlicher Faktor ~ 10% unerklärte Sterilität

6 Sterilität Ursachen bei der Frau Störungen der Eizell - (Follikel) reifung Eileiterbedingte Unfruchtbarkeit Endometriose Fehlbildungen von Eierstöcken, Eileiter oder Gebärmutter

7 Sterilität Ursachen beim Mann Störung der Spermienreifung Störung des Spermientransportes

8 Fekundabilität natürliche monatliche maximale Schwangerschaftsrate: 30 Jahren 25% 40 Jahren 10% 43 Jahren 1% 45 Jahren 0.1%

9 Therapie Hormonelle Stimulation Bei Eizell-(Follikel-)reifungsstörung. Mit Hormontabletten oder täglichen Hormonspritzen ab dem 3. Zyklustag. Ab dem 8-10 ZT. Kontrolle der Eizellreifung durch Ultraschall und Blutuntersuchung. Auslösen des Eisprungs. Befruchtung durch GV oder Insemination.

10 monofollikuläre Stimulation Resultate mit verschiedenen Medikamenten 3748 Zyklen analysiert Clomiphencitrat 8% pro Zyklus Clomiphencitrat+FSH 17% pro Zyklus FSH / hmg 17% pro Zyklus Letrozol (Aromatasehemmer) 2.5mg 12% pro Zyklus 5mg 17% pro Zyklus (R. Caspar, update in Infertility 2006, Capetown)

11 Hormonal stimulation for superovulation (IVF) Highly purified urinary hmg Name Price SFr/75 i.u. Price 1 Stimulation Merional ,- contains 7-9% hcg Menopur ,- Urinary FSH Fostimon ,- Recombinant FSH Recombinant FSH/LH Clomiphencitrat Gonal F ,- Puregon ,- Pergoveris ,- Clomid/Serophe ne 50,-

12 Therapie Insemination Bei eingeschränkter Spermaqualität oder path. Postcoitaltest spritzt man ein Konzentrat von aufbereiteten Spermien in den Uterus.

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14 Intrauterine Insemination und hormonelle Stimulation Resultate AIH und Stimul ation N Zyklen <35 Jahre % Jahre Demir B et al J Obstet Gynecol Jahre Total % 7.8% Doripurev U et al J Med Invest % 2.0% Harris ID et al Fertil Steril 2010

15 Therapie In-vitro-Fertilisation Intrazytoplasmatische Spermien-injetion Bei irreparabel geschädigten Eileitern. Ausgedehnter Endometriose. Eingeschränkter Samenqualität.

16 Stimulationsschema IVF / ICSI GYN-A.R.T. normal responder Menstruation Tag 14 Menstruation Progesteron Tag 9 Ultraschall low responder Tag 23 GnRh Depot Menstruation Ovulationshemmer Menstruation hmg hmg 450 / Tag Tag 23 Decapeptyl 0.1 alle 2 Tage high responder Dexamethason 2 mg/d Menstruation Tag 14 Menstruation Progesteron D5 US + E2 Tag 9 Ultraschall D7 US + E2 D9 US + E2 Tag 23 GnRh Depot hmg o. FSH

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18 Follikelpunktion

19 Kinderwunsch Therapie ICSI

20 Tage nach Befruchtung

21 Results fresh cycles Gyn-A.R.T.AG Age < N cycles N transfers Clin Preg.per transfer miscarria ges 50.0% 39.7% 38.2% 32.1% 25.8% 22.2% 27.2% 7.3% 7.1% 20.3% 23.8% 32.8% 30.2% 43.9% 53.6% 39.1% 100% 66.7%

22 Cryo cycles Gan-A.R.T.AG age n thawing cycles N transfers Clin pregn. per transfer 24% 32% 25.7% 29.8% 12.1% 11.3% 6.3% 33% miscarriages 27.6% 37.1% 40% 26.9% 55.6% 50% - 50%

23 Spontanous conception rates vs IVF/ICSI conception rates (Gynart ) Diagnosis *Spontanous conception/3 years N patients IVF/ICSI N cycles /months *Live birth rate/patient Amenorrhea 6% % Tubal obstruction 5% % Tubal other 22% % Endometriosis mild Endometriosis severe 25% % 10% % Azoospermia 5% % Oligospermia 32% % unexplained 36% % *Van den Steg JW et al, CECERM study group, Hum Reprod 2007; 22: **Gyn-A.R.T.AG, Zurich, IVF/ICSI cycles

24 kumulative Geburtenrate Resultate und Alter jährig jährig jährig jährig jährig > 43 jährig 8 Anzahl ICSI-Zyklen Osmanagaoglu et al Hum. Reprod. 17, 4, 2002 S

25 Missbildungen nach IVF / ICSI Ericson and Källen, Hum. Reprod., Congential malformations in infants born after IVF: a population based study n = 9175 (IVF and ICSI) Risk of major Malformations 1.47 ( ) after stratification for multiples and age 0.89 ( ) Hypospadies (only ICSI) 1.36 ( )

26 Missbildungen nach IVF / ICSI 2 prospektive Untersuchungen 1. Bonduelle, Hum. Reprod Kinder geboren nach ICSI (91 99) 2995 Kinder geboren nach IVF (83 99) ICSI IVF Frühgeburten major Malformations total Malformations (Aborte, Totgeburten, Lebendgeburten) 31.8% 3.4% 4.2% 29.3% 3.8% 4.6%

27 Problemfälle in der Sterilitätssprechstunde Azoospermie Habituelle Aborte schlechte Schwangerschaftsraten mit zunehmendem Alter der Patientinnen

28 ICSI und Azoospermie obstruktive Azoospermie 1. St. n. Vasektomie, postentzündlicher Verschluss 2. angeborene Aplasie Vas deferens 85% Träger einer CFTR Mutation non-obstruktive Azoospermie 50% haben noch testikuläre Spermien 50% Sertoli-cell-only Syndrom 10-14% haben Mikrodeletionen auf Y-Chromosom (AZF) Raicu F., J. Cell Mol. Med. 2003; Calleja M., Ginecol Obstet Mex 2003; Ionlianoj et al, Int. J. Androl. 2002

29 Azoospermie Hodenbiopsie offen testicular mapping in lokalanästesie

30 Azoospermie Produktionsstörung Tournaye H. et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? Hum Reprod 1997; 12:80-60 Hopps C.V. et al. Detection of sperm in men with Y chromosom deletion of the ASFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod 2003; 18: Turek P. et al Diagnostic findings from testis fine needle aspiration mapping in obstructed and nonobstructed azoospermic men. J Urol 2000;163:

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32 The Older Y Chromosome Paul Turek MD, USA

33 Therapie MESA / TESE Keine Spermien im Samenerguss (bei inoperablem Verschluss der Samenleiter) MESA: Mikrochirurgische Aspiration von Spermien aus dem Nebenhoden. TESE: Extraktion von Spermien aus Hodengewebe. Erfordert in jedem Fall eine Kombination mit ICSI.

34 Problemfälle in der Sterilitätssprechstunde Azoospermie Habituelle Aborte schlechte Schwangerschaftsraten mit zunehmendem Alter der Patientinnen

35 Habituelle Aborte Ursachen

36 Problemfälle in der Sterilitätssprechstunde Azoospermie Habituelle Aborte schlechte Schwangerschaftsraten mit zunehmendem Alter der Patientinnen

37 Altersabhängiger Erfolg IVF und ICSI Zyklen frische Zyklen Alter Anzahl Zyklen Anzahl Transfers klin. SS/Transfer Aborte % 23.8% % 32.8% % 30.2% % 43.9% % 53.6% % 39.1% % 100% % 66.7% kryo Zyklen Alter Anzahl Zyklen Anzahl Transfers klin. SS/Transfer Aborte % 27.6% % 37.1% % 40.0% % 26.9% % 55.6% % 50.0% % _ % 50.0%

38 Eine retrospektive Beobachtungsstudie aller IVF und ICSI Zyklen, frische und Auftauzyklen Januar 2002 bis August Zyklen wurden ohne TCM durchgeführt 127 Zyklen wurden mit TCM durchgeführt Häberle MT, Denz E et al, How does traditional chinese Medicine influence the results of in vitro fertilization. Fertil. Steril Vol. 86 Sup 2: 142

39 Frische Zyklen Alters Gruppen < 35 Jahre 35 bis 40 Jahre 40+ Jahre +/- TCM keine TCM TCM p- Value keine TCM TCM p- Value keine TCM TCM p- Value n Zyklen Befruchtungsrate 69.2% 71.7% n.s. 67.8% 82.2 < transf. Embryonen n.s SS/Transfer 40.2% 33.3% n.s. 31.6% 44.4% n.s. 12.9% 26.3% n.s. Implantationsrate 23.1% 18.3% n.s. 15.5% 23.6% n.s. 5.7% 7.0% n.s.

40 Auftauzyklen Alters Gruppen < 35 Jahre 35 bis 40 Jahre 40+ Jahre +/- TCM keine TCM TCM p- Value keine TCM TCM p- Value keine TCM TCM p- Value n Zyklen transf. Embryonen n.s n.s n.s. SS/Transfer 22.8% 35.7% n.s. 25.0% 37.5% n.s. 12.1% 0.0% n.s. Implantationsrate 11.0% 14.3% n.s. 9.8% 24.1% % 0.0% 0.014

41 Randomisierte, kontrollierte Studien zum Nutzen der Akupunktur während der frühen Lutealphase More live births with acupuncture Paulus et al, 2002 (1 ACU) Dieterle et al (2 ACU) Westergaard et al (2 ACU) Westergaard et al (1 ACU) Average: 13.2% (7.1, 19.4) Rate Difference % (95% Cl) Collins. The play of chance. Fertil. Steril. Vol

42 Pflichtleistung der Krankenkassen 1. Alle Abklärungen nach 1 Jahr unerfülltem Kinderwunsch (Hormonstatus, Zyklusdiagnostik, Index, PCT, Spermiogramm, tubo-uteriner Faktor) 2. Stimulation bei ovulatorischem Faktor (Clomiphen, hmg, FSH, HCG) für max 1 Jahr 3. 3 Zyklen AIH bei Zervixfaktor Unbedingt Kostengutsprache vorgängig einholen

43 Nicht-Pflichtleistungen 1. Therapien über 40 Jahren (Frau) 2. Leistungen im Zusammenhang mit IVF/ICSI 3. MESA 4. TESE wenn schon diagnost. Hodenbiopsie durchgeführt wurde

44 Kosten Medikamente und Therapien Clomifencitrat ~50 SFr. r-fsh (z.b. Puregon) 600 IE ~520 SFr. urinäre Hormone (z.b. Merional) 150 IE ~50 SFr. Insemination IVF/ICSI Total inkl. Medi. MESA/TESE ~500 SFr. ~ SFr SFr.

45 Psychische Belastung Unerfüllter Kinderwunsch stellt immer (mit oder ohne Therapie) eine psychische Belastung für das Paar dar.

46 Errungenschaften der letzten 10 jahre - Intarzytoplasmatische Spermieninjektion bei männlicher Subfertilität - Vitrifizierung, Fertility Preservation - Präimplantationtionsdiagnostik durch CGH bei Erbkrankheiten

47 Was bringt die Zukunft?

48 Humane embryonale Stammzellen Embryonale Stammzellforschung (ESZ) zur Therapie: degenerative Nervenzellbehandlungen (M. Parkinson, Alzheimer, Multiple Sklerose) Spinal cord injuries Herzmuskelerkrankungen Hauttransplantate hämatologische Erkrankungen

49 Fortpflanzungsmedizin Was ist machbar, wie weit soll man gehen? Dr. M. Haeberle GYN-A.R.T. AG Zentrum für Gynäkologie, Fortpflanzungsmedizin, Mikrochirurgie und minimal invasive Chirurgie

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