Zustimmung zu den u.a medizinischen Leistungen
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- Berthold Bach
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1 Zustimmung zu den u.a medizinischen Leistungen IVF EUR IVF Zyklus, Behandlungspaket 1a EUR JA NEIN Erstgespräch vor IVF Zyklusbehandlung EUR 100 IVF Zyklus Unterbrechung vor der Eizellentnahme EUR 500 IVF Zyklus ohne Gewinnung von Eizellen EUR 700 IVF Zyklus ohne Embryotransfer (ET) EUR Anzahlung für Erstellung des Stimulationsprotokolls EUR 400 Anzahlung am Punktionstag ( OPU ) EUR Restzahlung am Transfertag ( ET ) EUR 600 während der Stimulation, Spermiogramm, Spermienaufbereitung, Eizellentnahme, ICSI bis 10 Eizellen, verlängerte Kultivierung, Embryotransfer mit ECHO Katheter Anästhesie, Belegbett für den Transfer, Imbiss all inclusive Exklusive: Stimulationsmedikamente, Zusatzleistungen, ev. Kryokonservierung der Embryonen durch Vitrifizierung mit Lagerung, Kaution für die Konfirmation der serologischen Befunde IVF Zyklus, Behandlungspaket 1b mit Stimulationsmedikamenten EUR JA NEIN Anzahlung für Erstellung des Stimulationsprotokolls EUR Anzahlung am Punktionstag ( OPU ) EUR Restzahlung am Transfertag ( ET ) EUR 600 während der Stimulation, Spermiogramm, Spermienaufbereitung, Eizellentnahme, ICSI bis 10 Eizellen, verlängerte Kultivierung, Embryotransfer mit ECHO Katheter Anästhesie, Belegbett für den Transfer, Imbiss all inclusive, Stimulationsmedikamente (2250 IU FSH) in einer Transportpackung Exklusive: Zusatzleistungen, ev. Kryokonservierung der Embryonen durch Vitrifizierung mit Lagerung, Kaution für die Konfirmation der serologischen Befunde IVF Zyklus inkl.zusatzleistung Paket 2a EUR JA NEIN Anzahlung für Erstellung des Stimulationsprotokolls EUR 400 Anzahlung am Punktionstag ( OPU ) EUR Restzahlung am Transfertag ( ET ) EUR während der Stimulation, Spermiogramm, Spermienaufbereitung, Eizellentnahme, ICSI bis 10 Eizellen, Primovision, EmbryoGlue, Assisted hatching, verlängerte Kultivierung, Embryotransfer mit ECHO Katheter Anästhesie, Belegbett für den Transfer, Imbiss all inclusive Exklusive: Stimulationsmedikamente, ev. Kryokonservierung der Embryonen durch Vitrifizierung mit Lagerung, Kaution für die Konfirmation der serologischen Befunde IVF Zyklus inkl.zusatzleistung Paket 2b mit Stimulationsmedikamenten EUR JA NEIN Anzahlung für Erstellung des Stimulationsprotokolls EUR Anzahlung am Punktionstag ( OPU ) EUR Restzahlung am Transfertag ( ET ) EUR während der Stimulation, Spermiogramm, Spermienaufbereitung, Eizellentnahme, ICSI bis 10 Eizellen, Primovision, EmbryoGlue, Assisted hatching, verlängerte Kultivierung, Embryotransfer mit ECHO Katheter Anästhesie, Belegbett für den P N-03-KH /5
2 Transfer, Imbiss all inclusive, Stimulationsmedikamente (2250 IU FSH) in einer Transportpackung Exklusive: ev. Kryokonservierung der Embryonen durch Vitrifizierung mit Lagerung, Kaution für die Konfirmation der serologischen Befunde Kryoembryotransfer ( Kryokonservierung eigener Embryonen ) EUR 900 JA NEIN Inklusive: Konsultation vor dem KET, event. gynäkologische Untersuchung, Medikamente, Auftauen der Embryonen, ECHO Katheter, Belegbett, Imbiss all inclusive Exklusive: Zusatzleistungen Garantieprogramm Eizellspende Eizellspende Paket 1 EUR JA NEIN Anzahlung bei Erstgespräch ( inkl. Erstgespräch, Stimulationsprotokoll, Koordinationsgebühr Anzahlung bei der Spenderinnenzuordnung EUR Anzahlung am Tag der Eizellenenthname der Spenderin EUR Stimulationsmedikamente, Koordinationsgebühr, Spermiogramm, Spermienaufbereitung, ICSI aller gespendeten Eizellen, verlängerte Kultivierung, ET ev. KET inkl. ECHO Katheter, Medikamenten für die Empfängerin, Aufwandentschädigung der Spenderin, Imbiss all inclusive. Exklusive: ev. Kryokonservierung der Embryonen durch Vitrifizierung mit Lagerung, Zusatzleistungen, Preis für ev. KET und jeder nächste KET und Zusatzleistungen nach aktueller Preisliste. Garantie: Dieses Programm garantiert** der Empfängerin alle Eizellen aus der Stimulation der Spenderin und der Übertragung von maximal 2 Embryonen (ET ev. KET).Voraussetzung ist eine ausreichende Spermienqualität. ** Falls ein medizinischer Faktor, von Seiten der Empfängerin eintreten sollte (z. B. nicht ausreichende Höhe des Endometriums) und es dadurch nicht zum Transfer kommen sollte, werden die Kryokonservierungskosten von der Klinik getragen. Eizellspende Paket 2 EUR JA NEIN Anzahlung beim Erstgespräch (inkl. Erstgespräch, Stimulationsprotokoll, Koordinationsgebühr Anzahlung beim Erstgespräch (inkl. Spermakryokonservierung ) EUR 400 Anzahlung bei der Spenderinnenzuordnung EUR Anzahlung am Tag der Eizellenenthname der Spenderin EUR Stimulationsmedikamente, Koordinationsgebühr, Spermiogramm, Spermienaufbereitung, Spermakryokonservierung und Vitrifizierung der Embryonen -1 Straw (jeder nächste Straw nach der aktuelle Preisliste) Lagerung für 1 Jahr, ICSI der allen gespendeten Eizellen, verlängerte Kultivierung, ET ev. KET inkl. ECHO Katheter, Medikamenten für die Empfängerin, Aufwandsentschädigung der Spenderin, Imbiss all inclusive. Exklusive: Zusatzleistungen, Preis für ev. KET und jeder nächste KET und Zusatzleistungen nach aktueller Preisliste. Garantie: Dieses Programm garantiert** der Empfängerin 2 Übertragungen (Frisch ET ev. KET und einen KET) max. 2 Embryonen. Voraussetzung ist eine ausreichende Spermienqualität. Wenn keine überzähligen Embryonen übrig bleiben sollten, garantieren wir einen Kryotransfer zusammensetzend aus einer passenden Spenderin und den Kryospermien des Partners der Empfängerin. ** Falls ein medizinischer Faktor, von Seite der Empfängerin eintreten sollte (z. B. nicht ausreichende Höhe des Endometriums) und es dadurch nicht zum Transfer kommen sollte, werden die Kryokonservierungskosten von der Klinik getragen. Eizellspende Paket 3 EUR JA NEIN Anzahlung bei Erstgespräch (inkl. Erstgespräch, Stimulationsprotokoll, Koordinationsgebühr Anzahlung beim Erstgespräch (inkl. Spermakryokonservierung ) EUR 400 Anzahlung bei Spenderinnenzuordnung EUR P N-03-KH /5
3 Anzahlung am Tag der Eizellenenthname der Spenderin EUR Stimulationsmedikamente, Koordinationsgebühr, Spermiogramm, Spermienaufbereitung, Spermakryokonservierung und Vitrifizierung der Embryonen -1 Straw (jeder weitere Straw nach aktueller Preisliste) und Lagerung für 1 Jahr, ICSI aller gespendeten Eizellen, verlängerte Kultivierung, ET ev. KET inkl. ECHO Katheter, Primovision, EmbryoGlue, Assisted hatching, Medikamenten für die Empfängerin, Aufwandsentschädigung der Spenderin, Unterkunft für 2 Nächte mit Frühstück und Imbiss all inclusive. Exklusive: Preis für ev. KET und jeder weitere KET, sowie Zusatzleistungen nach aktueller Preisliste. ** Falls ein medizinischer Faktor, von Seite der Empfängerin eintreten sollte (z. B. nicht ausreichende Höhe des Endometriums) und es dadurch nicht zum Transfer kommen sollte, werden die Kryokonservierungskosten von der Klinik getragen. Garantie: Dieses Programm garantiert der Empfängerin 2 Übertragungen (Frisch ET ev. KET und einen KET) max. 2 Embryonen. Voraussetzung ist eine ausreichende Spermienqualität. Wenn keine überzähligen Embryonen übrig bleiben sollten, garantieren wir einen Kryotransfer zusammensetzend aus einer passenden Spenderin und den Kryospermien des Partners der Empfängerin. Kryoembryotransfer Embryonenspende( inkl. Echokatheter) max. 2 Embryonen EUR JA NEIN Anzahlung bei Vorbereitung EUR Anzahlung am Transfertag EUR Inklusive: Konsultation, event. gynäkologische Untersuchung, Auftauen der Embryonen mit anschliessendem KET, Belegbett, ECHO Katetheter, Medikamente, Imbiss all inclusive Exklusive: Zusatzleistungen Zusatzleistungen: Labor ICSI 1 Eizelle EUR 150 JA NEIN ICSI bis zu 10 Eizellen EUR 350 JA NEIN ICSI jeder weiteren Eizelle ueber 1O EUR 35 JA NEIN PICSI 1 Eizelle EUR 250 JA NEIN PICSI bis zu 10 Eizellen (inkl. ICSI) EUR 500 JA NEIN PICSI jeder weiteren Eizelle ueber 10 (inkl. ICSI) EUR 50 JA NEIN Assisted hatching ( ohne Anzahl der Embryonenbegrenzung) EUR 200 JA NEIN Verlängerte Kultivierung der Embryonen( ueber 48 Std ) EUR 300 JA NEIN Kryokonservierung von Embryonen, Eizellen, Geweben, Spermien mit Lagerung 1 Jahr EUR 320 JA NEIN Kryokonservierung von Embryonen, Eizellen inkl.vitrifikation 1 Straw mit Lagerung 1 Jahr EUR 420 JA NEIN Vitrifikation jedes weiteren Straws ( wird zur Krykonservierung hinzugerechnet) EUR 100 JA NEIN Auf Wunsch: Vitrifikation eines Embryos JA NEIN Gebühr für die Lagerung von Kryokonservierungsmaterialien für 1 Jahr EUR 100 JA NEIN Gebühr für die Lagerung von Kryokonservierungsmaterialien für 1 Jahr bei positiver Serologie für 1 Jahr EUR 200 JA NEIN Export von Proben aus dem Labor aus einem unserer Zentren Administrationsgebühr EUR 100 JA NEIN PrimoVision (permanente Überwachung der Embryonen) EUR 300 JA NEIN EmbryoGlue EUR 200 JA NEIN SOCIAL FREEZING Social freezing - Eizellen EUR JA NEIN Inklusive: Erstgespräch, Stimulationsprotokoll, STD, event. gynäkologische Untersuchung, Eizellentnahme, Anästhesie. Belegbett, Vitrifizierung bis zu 2 Straw inkl. Lagerung 3 Jahre Exklusive: Stimulationsmedikamente Vitrifizierung jedes weiteren Straws EUR 100 JA NEIN P N-03-KH /5
4 AMBULANTE LEISTUNGEN Auszug aus der Gesundheitsdokumentation auf eigenen Antrag (inkl. Übersetzung) EUR 30 JA NEIN Ausarbeitung eines Stimulationsprotokolles im AR ( IVF ) EUR 20 JA NEIN Erstgespräch/Beratungsgespräch EUR 100 JA NEIN SKYPE Erstgespräch/Beratungsgespräch (60 min.) EUR 100 JA NEIN SKYPE Erstgespräch/Beratungsgespräch (30 min.) EUR 50 JA NEIN Ultraschall EUR 50 JA NEIN STD (Eine Untersuchung) EUR 80 JA NEIN Kaution für eine Konfirmation STD EUR 90 JA NEIN AMH EUR 40 JA NEIN Blutgruppe + Rh Faktor (Eine Untersuchung) EUR 20 JA NEIN Fertilitätshormone EUR 45 JA NEIN Hormone Schilddrüse EUR 45 JA NEIN Insemination EUR 400 JA NEIN Inklusive: Beratungsgespräch, Vorbereitung des Ejakulates + Spermiogramm, Inseminationskatheter Exklusive: event. gynäkologische Untersuchung und Medikamente ANDROLOGIE Spermiogramm EUR 100 JA NEIN Samenspende EUR 300 JA NEIN PRÄIMPLANTIONSDIAGNOSTIK Zellbiopsie fuer PGD/PGS ohne Begrenzung der Embryonenanzahl EUR 430 JA NEIN Präimplantationsscreening ( PGS - FISH) bei folgenden 8 Chromosomen : EUR JA NEIN X,Y,13,15,16,18,21,22 ohne Begrenzung der Embryonenanzahl Präimplantationsscreening ( PGS - FISH) bei folgenden 5 Chromosomen : EUR JA NEIN X,Y,13,18,21 ohne Begrenzung der Embryonenanzahl Präimplantationsdiagnostik einer Translokation mit der FISH - Methode EUR JA NEIN Untersuchung der Translokation mit spezifischen DNA Sonden, inkl. 5 weiterer Chromosomen X, Y, 13, 18, 21 ohne Begrenzung der Embryonenanzahl. CGH oder NGS bei bis zu 4 Embryonen EUR JA NEIN CGH oder NGS bei 5 8 Embryonen EUR JA NEIN CGH oder NGS bei jedem weiteren Embryo EUR 300 JA NEIN Präimplantations Untersuchungen monogener Erkrankungen( indirekte genetische Diagnostik - PGH) Vorbereitung der Methode der Familienuntersuchung (lediglich vor dem 1. PGD Zyklus) EUR 500 JA NEIN Vorbereitung der Methode der Spermienuntersuchung der de novo Mutation EUR JA NEIN PGD bei Embryonen EUR JA NEIN P N-03-KH /5
5 PGD - Präimplantations Untersuchungen monogener Erkrankungen Paket bis 8 straws EUR JA NEIN Jedes weitere Embryo bis zu 12 straws EUR 400 JA NEIN Bestätigter Genotyp EUR 400 JA NEIN Direkter Mutationsnachweis am Embryo EUR 700 JA NEIN Endometrium Receptivity Array ERA-1 Grundpreis Untersuchung der ersten Probe der Patientin (inkl.beratungsgespräch Probenentnahme inkl. Gespräch mit Rücksicht auf Indikation und Untersuchungsergebnis, Pipelle zur Endometriumentnahme, Entnahme Set, Fracht/Post EUR JA NEIN ERA-2 Herabgesetzter Preis - Untersuchung der zweiten Probe der gleichen Patientin - wird geltend gemacht, wenn das Ergebnis der ersten Probe pre - receptiv oder post - receptiv war, sowie inkl.wie unter ERA 1 aufgeführt. EUR 900 JA NEIN ERA-3 Herabgesetzter Preis dritter und weitere Probe der gleichen Patientin - wird im Falle von einer dritten und weiteren Untersuchungen geltend gemacht, falls die Ergebnisse der ersten Entnahme pre - receptiv oder post- receptiv waren sowie inkl. wie unter ERA - 1 und 2. EUR 700 JA NEIN Unterkunft für 1 Nacht mit Frühstück EUR 70 JA NEIN Transport vom / zu Bahnhof / Flughafen (1 Reise) EUR 25 JA NEIN Wir wurden ausreichend über die o.a Preise / Anzahlung der speziellen Leistungen der assistierten Reproduktion aufgeklärt und stimmen dieser zu. Wir beantragen die Durchführung der Leistungen welche mit JA gekennzeichnet sind. Vor/ Zuname der Frau.. ID Nr. Vor/ Zuname des Mannes ID.Nr. Datum Unterschrift Datum.. Unterschrift In. am.. Name / Unterschrift des Arztes... P N-03-KH /5
1. IVF IVF Zyklus Standard IVF Zyklus inkl. Zusatzleistung Paket IVF Zyklus inkl. Zusatzleistung Paket
1. IVF IVF Zyklus Standard 1 600 Inklusive: Erstgespräch, gynäkologische Untersuchung, Stimulationsprotokoll, Ultraschalluntersuchung während der Stimulation, Spermiogramm, Spermienaufbereitung, Eizellentnahme,
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