VEINBARUNG UND ANERKENNUNG VON INFORMATIONEN IN-VITRO-FERTILISATION MIT EIZELLENSPENDE (EMPFÄNGER)

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1 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 1 / 11 VEINBARUNG UND ANERKENNUNG VON INFORMATIONEN IN-VITRO-FERTILISATION MIT EIZELLENSPENDE (EMPFÄNGER) ZWISCHEN: 1. DEM FERTILITÄTSZENTRUM DES CHC-CLINIQUE SAINT VINCENT, rue François Lefèbvre 207 in 4000 ROCOURT, hier vertreten durch Doktor nachstehend das Zentrum genannt, UND: 2. Herrn (Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnort) Frau (Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnort) Autoren des elterlichen Projekts, nachstehend die Empfänger genannt. WIRD FOLGENDES AUSGEFÜHRT: Die Empfänger haben das Zentrum ersucht, eine In-vitro-Fertilisation mit einer Eizellenspende durchzuführen. Der Ablauf des Verfahrens ist in der Informationsbroschüre beschrieben, die den Empfängern übergeben wurde. Sie werden auch Informationen im Rahmen der Sitzungen erhalten, die jeden ersten Montag des Monats um Uhr im Krankenhaus organisiert werden (siehe unten). Die vorliegende Vereinbarung unterliegt dem Gesetz über die medizinisch assistierte Reproduktion vom 6. Juli 2007 (Belgisches Staatsblatt vom 17. Juli 2007).

2 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 2 / 11 INFORMATIONEN, DIE IM HINBLICK AUF DIE ERTEILUNG DER EINWILLIGUNG MITGETEILT WERDEN Die Empfänger haben in Anwendung insbesondere der erwähnten Artikel 6 und 58 des Gesetzes vom 6. Juli 2007 die folgenden Informationen erhalten. Definitionen Im Sinne der vorliegenden Vereinbarung versteht man unter Gesetz : Das Gesetz vom 6. Juli 2007 über die medizinisch assistierte Reproduktion und die Bestimmung der überzähligen Embryonen und der Gameten. Medizinisch assistierte Reproduktion : Die Gesamtheit der geltenden Modalitäten und Bedingungen der neuen medizinischen assistierten Reproduktionstechniken, nach denen, im Rahmen der vorliegenden Vereinbarung, eine der Techniken der In-vitro-Fertilisation angewendet wird, das heißt, Techniken, bei denen zu einem Zeitpunkt des Verfahrens Zugang zur Eizelle und/oder zum Embryo gewährt wird. Eizelle : Weibliche Geschlechtszelle. Embryo : Zelle oder organische Zellgruppe, die imstande ist, sich im Laufe ihrer Entwicklung zu einem menschlichen Wesen zu entwickeln, eine Eizelle bei Vorhandensein einer Samenzelle ergibt nicht notwendigerweise einen Embryo. Überzählige Embryonen : Embryonen, die im Rahmen der medizinisch assistierten Reproduktion gebildet wurden, die aber nicht bei der Empfängerin eingepflanzt wurden. Kryokonservierung : Tiefgefrieren von Gameten (Eizellen oder Samenzellen), überzähligen Embryonen, Gonaden und von Fragmenten von Gonaden. IVF : In-vitro-Fertilisation ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion): medizinisch assistierte Reproduktionstechnik, bei der die Samenzelle in die Eizelle injiziert wird. Implantation post mortem : Technik, die die medizinisch assistierte Befruchtung einer Frau ausgehend von der Implantation von überzähligen kryokonservierten Embryonen erlaubt, die ihr ihr Partner in einer Vereinbarung vor seinem Tod zur Verfügung gestellt hat.

3 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 3 / 11 Zulassung des Zentrums Das Fertilitätszentrum des CHC Rocourt ist ein Zentrum für Reproduktionsmedizin B zugelassen im Sinne des Königlichen Erlasses vom 15. Februar 1999, der die Normen festlegt, die die Programme der Reproduktionsmedizin für ihre Zulassung erfüllen müssen. Alternativen zur MAR Die Empfänger wurden über die verschiedenen möglichen elterlichen Projekte, einschließlich der Adoption, und die Techniken medizinisch assistierter Reproduktion informiert. Informationsbroschüre Die Empfänger haben die Informationsbroschüre für die Kandidaten für eine In-vitro-Fertilisation und eine Eizellenspende erhalten. Informationssitzungen Die Empfänger wurden aufgefordert, an der Informationssitzung des IVF-Teams teilzunehmen, die jeden ersten Montag des Monats um Uhr in der Polyclinelle, rue François Lefèbvre 213 in 4000 Lüttich-Rocourt stattfindet; die Teilnahme an dieser Sitzung wurde ihnen nachdrücklich empfohlen. Medizinische Risiken Doktor hat den Empfängern die verschiedenen Vorteile, aber auch die Risiken erklärt, die mit dem Einsatz der verwendeten Methode verbunden sind, insbesondere die Infektionsrisiken beim Transfer frischer Embryonen. Er hat insbesondere präzisiert, dass das Risiko auf eine virale Ansteckung nach dem Transfer frischer Embryonen erhöht ist, da die letzte serologische Kontrolle bei der Spenderin zu Beginn der Behandlung durchgeführt wird. Das Risiko auf eine virale Ansteckung (HIV, CMV, Hepatitis B und C,...) ist nach dem Transfer aufgetauter Embryonen gesenkt, wenn eine serologische Kontrolle der Spenderin 6 Monate nach der Spende durchgeführt wird, also unmittelbar vor dem Embryotransfer. Die Empfänger wurden ebenfalls über die Risiken der möglichen Übertragung genetischer Erkrankungen nach dem Transfer des Embryos oder der Embryonen informiert, die durch eine Eizellenspende und eine IVF/ICSI entstanden sind.

4 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 4 / 11 Die Empfänger haben auch die leichte Steigerung der Risiken auf angeborene Missbildungen zur Kenntnis genommen, die mit IVF/ICSI verbunden sind. Sie wurden darüber informiert, dass es für das Zentrum unmöglich ist, komplette Zufriedenheit zu garantieren, da das Zentrum eine Behandlung nur mithilfe der medizinischen Techniken liefern kann, die am Tag des Verfahrens am besten geeignet sind, und dass das Zentrum somit eine Mittelverpflichtung und keine Ergebnisverpflichtung eingeht. Seine Haftung kann nur bei einem Fehler angesprochen werden (siehe Artikel 1 unten). Mehrere Embryonen - Mehrlingsschwangerschaft Die Empfänger wurden über die Möglichkeit informiert, die Anzahl der Embryonen für den Transfer nach einem Gespräch mit dem Team des Zentrums festzulegen. Sie wurden darüber informiert, dass im Falle eines Transfers mehrerer Embryonen das Risiko auf eine Mehrlingsschwangerschaft besteht, sowie über deren Folgen (insbesondere die Möglichkeit einer Senkung der Embryonenzahl und die Risiken, die damit verbunden sind, sowie das mit Mehrlingsschwangerschaften verbundene geburtshilfliche Risiko). Der Embryotransfer wird gemäß Anhang 15 des Königlichen Erlasses vom 25. April 2002 über die Festlegung des Finanzmittelhaushalts der Krankenhäuser, wie abgeändert durch Anhang 4 des Königlichen Erlasses vom 4. Juni 2003, durchgeführt, das heißt: 1. wenn die Frau 35 Jahre alt oder jünger ist: - beim ersten Versuch (im Zyklus) kann nur ein frischer Embryo eingepflanzt werden; - beim zweiten Versuch: Implantation eines frischen Embryos oder von zwei frischen Embryonen, wenn die Qualität des Embryos nicht ausreichend ist; - beim dritten Versuch und den folgenden Versuchen: Implantation von höchstens zwei frischen Embryonen. 2. wenn die Frau 35 bis 39 Jahre alt ist: - beim ersten und zweiten Versuch: Implantation von höchstens zwei frischen Embryonen; - beim dritten Versuch und den folgenden Versuchen: Implantation von höchstens drei frischen Embryonen. Wenn die Frau älter als 39 Jahre ist, gibt der erwähnte Erlass keine Obergrenze für die Anzahl der Embryonen vor, die eingepflanzt werden können.

5 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 5 / 11 Abweichend von den Punkten 1. und 2. oben können bei der Verwendung von aufgetauten Embryonen höchstens zwei Embryonen eingepflanzt werden. Verbote Die Empfänger wurden über die folgenden Verbote informiert: - Kommerzialisierung der Eizellen (die Spenderin erhält jedoch eine Entschädigung für Fahrtkosten, Kosten für Krankenhausaufenthalte, die mit der Entnahme der Eizellen verbunden sind, oder Lohnausfall). - Die eugenische Eizellenspende, das heißt, ausgerichtet auf die Auswahl oder Verbreitung nicht krankhafter genetischer Eigenschaften der menschlichen Bevölkerung. - Die Eizellenspende ausgerichtet auf die Auswahl des Geschlechts, ausgenommen die Auswahl, die den Ausschluss von Embryonen erlaubt, die an geschlechtsgebundenen Erkrankungen leiden. - Die gleichzeitige Einpflanzung von Embryonen von verschiedenen Eizellenspenderinnen bei ein und derselben Empfängerin und im Laufe desselben Transfers. Verpflichtungen der Spenderin Die Empfänger wurden darüber informiert, dass die vorgenommene Spende unwiderruflich war, als das Verfahren durch die Spenderin begonnen wurde. Sie wurden darüber informiert, dass die Eizellen ein und derselben Spenderin nicht zur Geburt eines Kindes bei mehr als sechs verschiedenen Frauen führen können. Sie wurden über die Verpflichtung der Eizellenspenderin informiert: - sich jeder Untersuchung zu unterziehen und alle medizinischen Informationen zu liefern, die das Fertilitätszentrum braucht, um die Sicherstellung der Gesundheit der gespendeten Eizellen gewährleisten zu können. Genetische Belastungen oder besondere medizinische Bedingungen, die der Spenderin bekannt sind, die diese dem Zentrum aber nicht mitgeteilt hat, können dem Fertilitätszentrum nicht angelastet werden. - sich damit einverstanden zu erklären, dass die die Eizellenspenderin betreffenden medizinischen Informationen, die für die gesunde Entwicklung des Kindes, das geboren werden soll, wichtig sein können, mitgeteilt werden dem empfangenden Paar, wenn es eine Wahl treffen muss, dem behandelnden Arzt des gezeugten Kindes oder des empfangenden Paares, falls die Gesundheit des Kindes dies erfordert, und das unbeschadet des Gesetzes vom über den Schutz des Privatlebens.

6 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 6 / 11 - sich bei jedem Geschlechtsverkehr vor Geschlechtskrankheiten zu schützen und eine mechanische Verhütungsmethode anzuwenden, um während der Behandlung eine Schwangerschaft zu vermeiden, wenn sie dies wünscht. Abstammung Die Empfänger wurden darüber informiert, dass die durch das Zivilgesetzbuch festgelegten Abstammungsregeln ab der Einpflanzung von Embryonen, die von der Insemination der gespendeten Eizellen stammen, zu ihren Gunsten zum Tragen kommen. Keinerlei Verfahren zur Abstammung oder deren vermögensrechtlichen Auswirkungen steht der Eizellenspenderin offen. Ebenso kann keinerlei Verfahren gegen die Eizellenspenderin durch die Empfänger und durch das Kind angestrengt werden, das aus der Einpflanzung von Embryonen geboren ist, welche von der Insemination der gespendeten Eizellen stammen. Wahl der Anonymität Die Empfänger wurden darüber informiert, dass die nicht anonyme Spende basierend auf einer Einigung zwischen der Spenderin und ihnen zulässig ist (siehe unten, Artikel 3). Implantation post mortem Die Empfänger wurden darüber informiert, dass das Zentrum jede Implantation post mortem von überzähligen Embryonen ausschließt, wobei es sich auf die durch das Gesetz vorgesehene Gewissensklausel beruft. * * * Nachdem dies ausgeführt und die mitgeteilten Informationen geliefert und verstanden wurden, WIRD FOLGENDES VEREINBART: Artikel 1: Verpflichtungen des Zentrums Das Zentrum wird die am besten geeignete Behandlung liefern, die nach den am besten geeigneten medizinischen Techniken möglich ist. Es weist jedoch für den Fall, dass die Patientin medizinische Folgen erleiden sollte, die nach dem Stand der medizinischen Kenntnisse zum Zeitpunkt der Transplantation vertretbarerweise nicht aufgespürt werden könnten, jede Haftung zurück. Dies gilt insbesondere bei einer genetischen Abweichung. Die Patientin wurde darüber informiert, dass das Zentrum hierzu eine Mittelverpflichtung eingeht und dass seine Haftung nur im Falle eines Fehlers geltend gemacht werden kann.

7 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 7 / 11 Das Zentrum wird die Eizelle oder Eizellen liefern. Die Reihenfolge des Zugangs zur Behandlung wird durch die durch das Zentrum erstellte Warteliste bestimmt. Wenn die Empfänger jedoch vorsprechen und die Angaben einer möglichen Kandidatin für eine Spende mitteilen, Die am Programm teilnimmt, werden sie auf der Liste der Patienten, die auf eine Spende warten, vorrangig behandelt. Im Falle einer sich entwickelnden Schwangerschaft verlieren die Empfänger ihr Vorzugsrecht auf der Warteliste; die überzähligen kryokonservierten Embryonen bleiben jedoch ihr Eigentum. Das Zentrum wird die Empfänger vollumfänglich über die Entwicklung der Behandlung informieren. Das Zentrum verpflichtet sich, die Entscheidung der Empfänger über die überzähligen kryokonservierten Embryonen zu respektieren. Artikel 2: Anzahl der Embryonen, die eingepflanzt werden sollen Die Anzahl der Embryonen, die eingepflanzt werden sollen, wird bei einem Gespräch mit den Empfängern nach den Regeln aus Anhang 15 des Königlichen Erlasses vom 25. April 2002 über die Festlegung des Finanzmittelhaushalts der Krankenhäuser, wie abgeändert durch Anhang 4 des Königlichen Erlasses vom 4. Juni 2003, festgelegt (siehe oben). Nach der Information, die den Empfängern mitgeteilt wurde, hat das Zentrum die Möglichkeit, 1. frische Embryonen, 2. oder tiefgefrorene Embryonen einzupflanzen. Im Rahmen der vorliegenden Vereinbarung haben die Parteien folgende Entscheidung getroffen:.. Artikel 3: Wahl in Bezug auf die Anonymität Die Parteien können mit der Spenderin folgende Wahl treffen: 1. Anonymität 2. Nicht-Anonymität, wobei die Parteien die Identität der jeweils anderen Partei kennen. Sie treffen folgende Wahl:

8 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 8 / 11 Für den Fall, dass die Empfänger eine anonyme Spende wünschen, verpflichtet sich das Zentrum auch bei einem Gerichtsverfahren zur Wahrung der kompletten Anonymität der Spenderin und der Empfängerin, wobei anzufügen ist, dass jedes gerichtliche Urteil zu respektieren sein wird. Im Falle einer anonymen Spende werden die Empfänger nicht über die befruchteten Eizellen der Spenderin verfügen, die sie gegebenenfalls in ihrem Vorhaben begleitet, sondern über jene einer anderen Person, um die Anonymität der Parteien zu wahren. Die Empfänger verzichten auf alle Schritte, um Informationen über die Identität der Spenderin zu erhalten. Artikel 4: Unterbrechung der Behandlung Im Falle einer Unterbrechung der Behandlung durch das Zentrum wird keinerlei Schadenersatz fällig, unbeschadet der Erstattung des nachstehend vorgesehenen Betrags. Artikel 5: Los der überzähligen Embryos Das geplante Verfahren wird zur Schaffung überzähliger Embryonen führen. Die Parteien haben mehrere Möglichkeiten: 1. Möglichkeit: Die überzähligen Embryonen werden nicht kryokonserviert (eingefroren)1. 2. Möglichkeit: Die überzähligen Embryonen werden kryokonserviert1. a) Dauer der Aufbewahrun 1 Nicht gewählte Möglichkeit bitte streichen Die Dauer der Kryokonservierung für die Umsetzung des elterlichen Projekts ist auf einen Zeitraum von 5 Jahren beschränkt, beginnend am Tag der Kryokonservierung. Die Autoren des elterlichen Projekts können entscheiden, diese Frist auf einen bestimmten Zeitraum zu beschränken.

9 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 9 / 11 Im Rahmen der vorliegenden Vereinbarung haben sich die Autoren entschieden: o die Frist nicht zu verkürzen1 o die Frist auf einen Zeitraum von... zu verkürzen1. Diese Frist kann aufgrund besonderer Umstände mehrmals um einen Zeitraum von 1 Jahr verlängert werden. Dieser Antrag muss mittels eines schriftlichen Dokuments, unterzeichnet durch die Autoren des elterlichen Projekts, per Einschreiben mit Rückschein an das Fertilitätszentrum gerichtet werden, das innerhalb einer vertretbaren Frist, festgelegt auf 2 Monate, darauf antworten muss. b) Los der Embryonen vor Ablauf dieser Frist Die überzähligen Embryonen werden vorrangig der Umsetzung eines späteren elterlichen Projekts zugewiesen. Im Falle des Todes eines der Autoren, einer Trennung, einer Scheidung, der dauernden Entscheidungsunfähigkeit eines der Autoren des elterlichen Projekts oder einer unüberwindlichen Meinungsverschiedenheit zwischen den genannten Autoren des elterlichen Projekts werden die überzähligen Embryonen zerstört. c) Los der Embryonen nach Ablauf der Frist Nach Ablauf der Frist der Kryokonservierung werden die überzähligen Embryonen: 1. in Übereinstimmung mit dem Gesetz vom 12. Mai 2003 über die Forschung an Embryonen in vitro in ein Protokoll wissenschaftlicher Forschung aufgenommen; entsprechend diesem Gesetz kann die Entscheidung über die Bestimmung der überzähligen Embryonen für die Forschung, jedoch bis zum Beginn der Forschung zurückgezogen werden. 2. oder zerstört. Die Parteien entscheiden sich für folgende Möglichkeit:. d) Fortbestand der eingegangenen Verpflichtungen Die in die vorliegende Vereinbarung aufgenommenen Anweisungen können, vorbehaltlich des Ablaufs der Frist der Aufbewahrung der Embryonen, bis zum Abschluss der letzten gegebenen Anweisung durch eine neue schriftliche Vereinbarung verändert werden, die durch alle Parteien der vorliegenden Vereinbarung unterzeichnet wird.

10 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 10 / 11 Für den Fall, dass die Autoren des elterlichen Projekts nach der Unterzeichnung der vorliegenden Vereinbarung keine Einigung über die Bestimmung der überzähligen Embryonen erreichen, wird das Zentrum die letzte Anweisung berücksichtigen, die durch die beiden Autoren des elterlichen Projekts gemeinsam erteilt wurde. Wenn es sich jedoch um eine neue Implantation überzähliger Embryonen handelt, die auf Ersuchen eines Autorenpaares für ein späteres elterliches Projekt kryokonserviert wurden, wird sich das Fertilitätszentrum vor jedem medizinischen Verfahren der tatsächlichen Zustimmung beider Autoren zu dieser neuen Implantation vergewissern. Artikel 6: Überzählige Eizellen und Samenzellen Das überzählige biologische Material, nicht befruchtete Eizellen und Sperma, kann*: 1. zu wissenschaftlichen Zwecken verwendet werden 2. sofort zerstört werden. Die Parteien entscheiden sich für folgende Möglichkeit: Artikel 7: Finanzielle Verpflichtungen Die Empfänger überweisen vor jedem Behandlungszyklus mit als Mitteilung den Namen und Vornamen den Betrag von... auf das Konto Nr (IBAN: BE BIC: BBRUBEBB) des Zentrums. Dieser Betrag verleiht Anspruch auf.. Falls zum Zeitpunkt der Punktion der Spenderin keine Gameten vorhanden sind, kann die Empfängerin eine spätere Behandlung verlangen (ohne ihren Platz auf der Warteliste zu verlieren) oder die Erstattung des Betrags verlangen, den sie überwiesen hat. (Zu paraphieren nach Rücksprache mit dem Sekretariat des MAR-Labors - Frau GARNIER/SCHUGENS): Wir erklären uns damit einverstanden, dass die medizinischen und administrativen Daten den Gynäkologen des Fertilitätszentrums von Rocourt, die an der Behandlung teilnehmen, zur

11 Convention relative au don d ovocytes (receveuse) Page 11 / 11 Verfügung gestellt werden, und wir erlauben die Weitergabe der erhaltenen Angaben an externe Instanzen zur nationalen und internationalen Registrierung sowie zur Überwachung der Qualität der Aktivität der medizinisch assistierten Reproduktion. Diese Weitergabe erfolgt in verschlüsselter Form, damit die Identität der betroffenen Personen für das Organ, das die Angaben erhält und analysiert, unbekannt bleibt. Wir verpflichten uns, dem Fertilitätszentrum von Rocourt jede Änderung der Familiensituation oder des Wohnsitzes unverzüglich mitzuteilen. Lüttich, den... Unterschriften, nach dem Vermerk Gelesen und genehmigt, Die Autoren des elterlichen Projekts Der Arzt