w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t

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1 w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Patienten Info Folder Behandlung mit gespendeten Eizellen Spitzenmedizin in entspannter Atmosphäre. Persönliche Betreuung durch ein ausgezeichnetes Team. Das macht unsere Kliniken so einzigartig. Seite Juni 2015

2 w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Inhaltsverzeichnis 1. Ablauf der Behandlung 2. Bitte mitbringen Kosten - Fonds - Privatzahler - Zusatzleistungen - Zahlungsmodalitäten 4. Auswahl der Spenderin 5. Einfrieren von überschüssigen Embryonen 6. Verhalten während der Behandlung 7. Stimulation - Formular für externes Monitoring Seite Juni 2015

3 1) Ablauf der Behandlung w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Der erste Schritt zur Planung einer Behandlung mit gespendeten Eizellen ist das persönliche Erstgespräch zwischen Arzt und Paar. Sollte aufgrund der weiten Entfernung kein persönliches Gespräch möglich sein, so kann dieses via Skype mit Live-Video geführt werden. Befunde und Unterlagen können per Mail ausgetauscht werden. Die Empfängerin von gespendeten Eizellen darf in Österreich den 45. Geburtstag nicht überschritten haben. Gemeinsam mit der Empfängerin und deren Partner wird ein exaktes Anforderungsprofil an die gewünschte Spenderin erarbeitet. Folgende Merkmale werden berücksichtigt: Blutgruppe, Haut-, Augen- und Haarfarbe, Statur, Größe und Gewicht, Ausbildung und Beruf, Charaktereigenschaften. Die Spende erfolgt in diesem Fall anonym, der Empfängerin wird die passende Spenderin durch die Ärzte und Biologen der KinderWunschKlinik zugeteilt. Das Paar erhält keinen Zugang zu deren Daten. Jedoch hat das durch gespendete Eizellen gezeugte Kind das Recht, mit vollendetem 14. Lebensjahr Informationen über die Spenderin von der KinderWunsch- Klinik zu erhalten. Sie können Ihre Spenderin jedoch auch selbst mitbringen (Schwester, Nichte, Freundin, ) Bitte beachten Sie, dass die Spenderin zwischen 18 und max. 30 Jahre alt und völlig gesund sein muss. Die Behandlung beginnt generell mit dem Abstimmen von Spenderin und Empfängerin. Am Tag des Einsetzens des Embryos bei der Empfängerin muss deren Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) perfekt dreischichtig aufgebaut sein, um eine optimale Einnistung zu erzielen. Sollte der Aufbau des Endometriums bei der Empfängerin im Spendezyklus nicht optimal verlaufen, so erfolgt ein gezielter Aufbau der Gebärmutterschleimhaut. Der Transfer kann dann in einem der Folgezyklen zum optimalen Zeitpunkt mit kryokonservierten Blastozysten durchgeführt werden. Seite3 22. Juni 2015

4 w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t. Mit dieser Methode frisch befruchtete Eizellen einer jungen gesunden Spenderin + optimalste Vorbereitung des Endometriums bei der Empfängerin gewährleisten wir die Ausschöpfung der maximalen Möglichkeiten. Sollte die Synchronisation bei Spenderin und Empfängerin perfekt laufen, so wird selbstverständlich ein Frischtransfer im Spendezyklus angestrebt. Die Ultraschall-Untersuchungen im Vor- und/oder Transferzyklus zur Beobachtung des Endometriums der Empfängerin können bei einem Gynäkologen vor Ort oder bei uns in der KinderWunschKlinik durchgeführt werden. Embryotransfer: Unter Einsatz der modernsten Techniken reifen die Embryonen meist bis zum Blastozysten-Stadium, dadurch erhöhen sich die Chancen auf eine Schwangerschaft auf ca. 80% pro Versuch. Die Kryokonservierung (=Tieffrieren von Blastozysten in flüssigem Stickstoff bei 196 Grad Celsius) nimmt keinen Einfluss auf die Qualität der Embryonen bzw. auf die Schwangerschaftsrate. Dank ausgereifter Einfriermethoden ist die Schwangerschaftsrate bei Kryo- Embryotransfer genau so hoch wie bei Frischtransfer! Entscheidend zum Zeitpunkt des Embryotransfers ist ausschließlich der perfekte Aufbau des Endometriums bei der Empfängerin. Es werden maximal zwei Blastozysten transferiert. Überschüssige Embryonen von bester Qualität dürfen bis zu 10 Jahre in unseren Kliniken verbleiben und stehen für weitere Kinderwunschbehandlungen (z. B. für ein Geschwisterchen) zur Verfügung. Zwei Wochen nach dem Embryo-Transfer erfolgt eine Blutabnahme zur Bestimmung des ßHCG- Wertes (Schwangerschaftshormon) bei der Empfängerin. Liegt dieser Wert über 150 Einheiten pro Milliliter, so war der Versuch erfolgreich und bei der Patientin besteht eine Frühschwangerschaft. Seite Juni 2015

5 2) Bitte mitbringen w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t 1. Befunde der Empfängerin - aktueller Hormonstatus: FSH, LH, E2, PROG, PRL, btsh, TEST, AMH, DHEA-S, Vit. D) - Rötel-Titer - Krebs-Abstrich (PAP) nicht älter als ein Jahr - Operationsberichte von allfälligen gynäkologischen Eingriffen 2. Zwei Spermiogramme nicht älter als zwei Jahre, Mindestabstand von vier Wochen. Falls kein aktuelles Spermiogramm vorliegt, kann dieses in der KinderWunschKlinik kurzfristig erstellt werden (bitte drei Tage davor keinen Geschlechtsverkehr). Kosten: 77,00 3. Blutgruppen/Rhesusfaktor-Nachweis von beiden Partnern 4. Fotos von beiden Partnern (Portrait und Ganzkörper) 5. Heiratsurkunde (falls vorhanden) 6. Ausweis von beiden (Führerschein, Personalausweis, Reisepass) 7. bei österreichischen Paaren: E-Card von beiden 8. Notariatsakt: Zustimmungserklärung und Einwilligung des Paares für die Behandlung mit GESPENDETEN Eizellen (siehe nächste Seite) 9. Infektstatus von beiden Partnern, jeweils: HIV, Hepatitis B und C, TPHA/LUES, Chlamydien PCR aus dem Harn Bitte beachten Sie: Wir benötigen Ihren Infektstatus vor Stimulationsstart der Spenderin. Die Werte dürfen am Tag der Punktion der Spenderin nicht älter als drei Monate sein, gelten jedoch danach für die Dauer von 2 Jahren! Ausländischen Patienten empfehlen wir, sämtliche Befunde aus ihrem Heimatland mitzubringen, da die Auswertung in Österreich teilweise teurer ist und von den ausländischen Kassen nicht vollständig vergütet wird! ANMERKUNG: Angeführte Unterlagen/Befunde sind beim Erstgespräch nicht zwingend erforderlich. Sie können problemlos per Post, Fax oder nachgereicht werden. Sämtliche Blutanalysen sowie Spermiogramme können natürlich auch bei uns im Rahmen des Erstgesprächs gemacht werden. Seite Juni 2015

6 w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t NOTARIATSAKT für die medizinisch unterstützte Fortpflanzung mit gespendeten Eizellen Bitte beachten Sie, dass ausländische Notare meist keinen Notariatsakt nach dem österreichischen Fortpflanzungsmedizingesetz ausstellen. Daher kann es notwendig sein, dass Sie für Ihre Behandlung in Österreich einen österreichischen Notar aufsuchen müssen. Wir empfehlen, den Notartermin bei einem österreichischen Notar im Rahmen des Erstgesprächs bei uns in Wels oder Wien zu vereinbaren, um mehrfache Anreisen zu vermeiden. Bitte übermitteln Sie dem Notar vorab folgende Informationen/ Dokumente per mail von beiden Partnern: Vorname, Familienname, Titel und Geburtsdatum Adresse Telefonnummer mit Landesvorwahl Staatsbürgerschaft Gemeinsame Kinder Dauer der gemeinsamen Partnerschaft / Heiratsurkunde Anführen ob Eizellspende ODER Eizell- und Samenspende Lichtbildausweiskopie von beiden (am besten Reisepass) KONTAKTE Notar Dr. Gerhard Berger Hormayrgasse 8 Eingang Rötzergasse 24 A 1170 Wien Tel.: +43 (0) , Fax-DW 22 office@notar-berger.at Notar Dr. Hermann Barth Untere Donaulände Linz Tel.+43 (0) Fax +43 (0) office@notariat-barth.at Seite Juni 2015

7 w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t MUSTERTEXT für NOTARIATSAKT für die medizinisch unterstützte Fortpflanzung mit gespendeten Eizellen Die KinderWunschKlinik Wels Dr. Loimer GmbH bzw. die KinderWunschKlinik Wien Adebar Institut für Reproduktionsmedizin GmbH bittet den Notar um Erstellung eines Notariatsakts mit Protokollnummer mit der AUSDRÜCKLICHEN ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG UND EINWILLIGUNG des Paares zur Durchführung einer medizinisch unterstützten Fortpflanzung mit gespendeten Eizellen im Zeitraum von einem bzw. zwei Jahren (abhängig vom Notar). Rechtsache: Beratung und Zustimmung nach dem geltenden österreichischen Fortpflanzungsmedizingesetz bzw. der erb- und unterhaltspflichtigen Folgen für Frau., geb.. Herrn., geb... Aufgrund der fehlenden eigenen ovariellen Reserven werden gespendete Eizellen von DRITTER SEITE verwendet. Bitte beraten Sie das Paar speziell wegen dieses Umstandes über erb- und unterhaltsrechtliche Folgen. Seite Juni 2015

8 3) Kosten IVF-Fonds w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Wenn das Paar die Fonds-Kriterien erfüllt, so kommen folgende Tarife bei vier Versuchen zur Verrechnung Wird bei einem der vier Versuche eine Schwangerschaft mit positiver Herzaktion erzielt, dann werden weitere vier Versuche vom Fonds unterstützt. Alter der Patientin bis 35 Jahre Netto brutto inkl. 10% MWSt IVF/ICSI-Zyklus mit gespendeten Eizellen 859,56 945,52 gespendete Eizellen 0,00 0,00 medizinische Abklärung der Spenderin 1.315, ,50 Stimulationsmedikamente für die Spenderin 1.280, ,00 Fremdkosten Anästhesie bei Punktion der Spenderin 200,00 220,00 interne Verwaltungspauschale 700,00 770,00 Zwischensumme 4.354, ,02 Kryokonservierung überschüssige Embryonen einzeln 380,00 418,00 GESAMT INKL. KRYOKONSERVIERUNG 4.734, ,02 Alter der Patientin 35 bis 40 Jahre Netto brutto inkl. 10% MWSt IVF/ICSI-Zyklus mit gespendeten Eizellen 911, ,93 gespendete Eizellen 0,00 0,00 medizinische Abklärung der Spenderin 1.315, ,50 Stimulationsmedikamente für die Spenderin 1.280, ,00 Fremdkosten Anästhesie bei Punktion der Spenderin 200,00 220,00 interne Verwaltungspauschale 700,00 770,00 Zwischensumme 4.406, ,43 Kryokonservierung überschüssigen Embryonen einzeln 380,00 418,00 GESAMT INKL. KRYOKONSERVIERUNG 4.786, ,43 Sämtliche ärztliche Gespräche, Ultraschalluntersuchungen und die Begleitung der Patienten bis zur positiven Herzaktion im Rahmen der Kinderwunschbehandlung sind inkludiert. Seite Juni 2015

9 w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Privatzahler Sollten Sie die Fonds-Kriterien nicht erfüllen, so gelten folgende Tarife: PREISLISTE für Privatzahler pro Versuch Netto brutto inkl. 10% MWSt IVF/ICSI kompletter Zyklus 3.100, ,00 gespendete Eizellen 0,00 0,00 medizinische Abklärung der Spenderin 1.315, ,50 Stimulationsmedikamente für die Spenderin 1.280, ,00 Fremdkosten Anästhesie Punktion d. Spenderin 200,00 220,00 interne Verwaltungspauschale 700,00 770,00 Zwischensumme 6.595, ,50 Kryokonservierung überschüssige Embryonen einzeln 380,00 418,00 GESAMT INKL. KRYOKONSERVIERUNG 6.975, ,50 Sämtliche ärztliche Gespräche und Ultraschalluntersuchungen sowie die Begleitung der Patienten bis zur positiven Herzaktion des Babys sind in den angeführten Preisen inkludiert. Auch die Stimulations-Medikamente für die Spenderin sind in den angeführten Preisen enthalten. Die Medikamente für die Empfängerin sind in den angeführten Preisen nicht enthalten! Seite Juni 2015

10 Zusatzleistungen, die separat zur Verrechnung kommen w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Alle Preise inkl. 10% MWSt Lagerung von Blastozysten Überschüssige Embryonen von bester Qualität am Tag 5 können bei -196 o C in flüssigem Stickstoff kryokonserviert werden. Diese dürfen bis zu 10 Jahre für Sie in der KinderWunschKlinik aufbewahrt werden. Kosten: 308,00 einmalige Einfriergebühr bei Lagerung von zwei und mehr Embryonen in einem Straw 418,00 einmalige Einfriergebühr bei Lagerung von jedem Embryo in einem separaten Straw + 132,00 jährliche Lagerungsgebühr für Embryonen Einnistungsspülung (zweifache Gabe) Einbringung von Seminalplasma aus der Prostataflüssigkeit des Mannes in den weiblichen Muttermund. Empfehlenswert bei Patientinnen mit wiederholtem Einnistungsversagen. Kosten: 290,00 LIMO Intralipid Immunmodulation Nebenwirkungsarme Therapie, um die Einnistungsrate sowie den Erhalt der Schwangerschaft zu erhöhen. Empfehlenswert bei Patientinnen mit wiederholten Fehlgeburten. Kosten: 99,00 pro Gabe in der KinderWunschKlinik Immuntherapie mit Immunglobulinen Erkennt das Immunsystem der Mutter den Embryo als fremd an, so kann es zu einer Fehlgeburt kommen. Hilfe bietet eventuell eine Immuntherapie mit Immunglobulinen. Kosten: zwischen 99,- und 682,- (je nach Gabe) Seite Juni 2015

11 w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Ennistungs-Cürretage Milde Gebärmutterschleimhaut-Irritation im Vorzyklus der Spende, um die Einnistungschancen in den beiden Folgezyklen zu steigern. Die Wirkung hält zwei Monate an. Kosten: 88,00 ERA-Test - Endometrial Receptivity Array Mittels ERA kann das Endometrium zum Zeitpunkt des sogenannten Implantationsfensters auf seine Genexpression untersucht werden. Zahlenmäßig umfangreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass letztlich 238 Genen eine prediktive Bedeutung zur Klassifizierung des Status der Rezeptivität des Endometriums zukommt. Dadurch lässt sich das Endometrium als pre-rezeptiv,-, rezeptiv- oder post-rezeptiv klassifizieren. Kosten KinderWunschKlinik: 131,00 für Abstrich inkl. KID u. Versand Kosten Biopsie Labor extern: 650,00 (werden direkt an Pat. verrechnet) Spermiogramm mit HBA-Test Mit diesem Test wird die Bindungs- bzw. Befruchtungsfähigkeit der Spermien untersucht. Kosten: 115,50 inkl. Spermiogramm-Befund Spermiogramm mit Vitaltest Bei Patienten mit unbeweglichen Spermien im Ejakulat können durch diese Beurteilung lebende Spermien für eine ICSI-Befruchtung herausgefiltert werden. Kosten: 115,50 inkl. Spermiogramm-Befund Einfrieren von Samenmaterial Kosten: einmalige Einfriergebühr 90,00 jährliche Lagerungsgebühr 132,00 picsi Mit dieser speziellen Form der ICSI ist eine bessere Spermienselektion für die Befruchtung der Eizelle möglich. Voraussetzung dafür ist eine ausreichend hohe Spermienanzahl. Kosten: 220,00 Aufpreis auf ICSI TESE bzw. MESA (Hoden- bzw. Nebenhodenpunktion) Samenmaterial kann durch unsere hausinternen Urologen aus den Hoden bzw. Nebenhoden des Patienten gewonnen werden.. Kosten: 1.320,00 (+ 275,00 für die Narkose durch Anästhesisten) Seite Juni 2015

12 Zahlungsmodalitäten w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t 2.500,00 sind bei Zuteilung der Spenderin als Anzahlung zu überweisen. Die restlichen Behandlungskosten sind am Tag des Embryoransfers von der Empfängerin zu begleichen. Es bestehen folgende Möglichkeiten: Barzahlung Bankomatzahlung (MAESTRO) Kreditkarte (VISA, MASTERCARD) Banküberweisung + Vorlage einer Überweisungsbestätigung Unsere Kontoverbindungen lauten: KinderWunschKlinik WELS Konto: Bankleitzahl: bei der Allgemeinen Sparkasse IBAN: AT BIC: ASPKAT2L KinderWunschKlinik WIEN Konto: Bankleitzahl: bei der Allgemeinen Sparkasse IBAN: AT BIC: ASPKAT2LXXX Bei Fragen kontaktieren Sie bitte unsere Buchhaltung oder Ihre ärztliche Assistentin. Wir danken für Ihr Verständnis! Seite Juni 2015

13 4) Auswahl der Eizell-Spenderin Anforderungsprofil w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Empfängerin Vor- und Nachname: Blutgruppe und Rhesusfaktor: Partner: Vor-und Nachname: Blutgruppe und Rhesusfaktor: geb. geb. Dieser Fragebogen dient zur Auswahl einer für Sie passenden Eizell-Spenderin. Bitte übermitteln Sie uns möglichst konkrete Angaben. Anforderungsprofil an die Spenderin: Größe in cm: Gewicht in kg: Phänotyp / Abstammung: Gesichtsform / Teint: Augenfarbe: Haarfarbe / Haarstruktur: Statur / Körperbau: Charakterzüge / Eigenschaften: Ausbildung: Grundschule/ Hauptschule/ Gymnasium/Universität: Sonstige Anmerkungen: Die Eizellspende erfolgt in Österreich anonym. Die Empfängerin und ihr Partner erhalten keinen Zugang zu den Daten der Spenderin. Allerdings hat das durch gespendete Eizellen gezeugte Kind ab dem vollendeten 14. Lebensjahr das Recht, Informationen über die Spenderin von uns zu erhalten. Alle Spenderinnen werden gesundheitlich und genetisch abgeklärt. Weiters unterziehen sie sich einer kritischen Sozialanamnese durch die Fachärzte der KinderWunschKlinik Wels Dr. Loimer GmbH bzw. der KinderWunschKlinik Wien Adebar Institut für Reproduktionsmedizin GmbH. Mit Unterschrift dieses Formulars beauftragen Sie uns mit der medizinischen Abklärung einer für Sie geeigneten Eizellspenderin Datum und Unterschrift der Empfängerin Datum und Unterschrift des Partners Seite Juni 2015

14 5) Einfrieren von überschüssigen Embryonen für einen Kryo-Versuch w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Bleiben am Tag 5 nach Embryotransfer qualitativ hochwertige Blastozysten übrig, so können diese in der KinderWunschKlinik bei -196 o C in flüssigem Stickstoff kryokonserviert werden. Die Embryonen dürfen bis zu 10 Jahre für Sie in unserer Klinik aufbewahrt werden. Kosten: 308,00 einmalige Einfriergebühr bei Lagerung von zwei und mehr Embryonen in einem Straw 418,00 einmalige Einfriergebühr bei Lagerung jedes Embryos in einem separaten Straw Für jedes abgelaufene Jahr der Lagerung werden zusätzlich 132,00 jährliche Lagerungsgebühr zur Verrechnung gebracht. MUSTER - Kryovertrag Ich,.., Geb.datum, bin mit dem Einfrieren von kryokonservierbaren Embryonen aus meiner Kinderwunsch-Behandlung einverstanden. Die einmalige Einfriergebühr beträgt EUR 308,- pro Follikelpunktion bei der Spenderin (Lagerung von zwei oder mehr Embryonen in einem Straw) oder 418,- (Lagerung jedes Embryos in einem separaten Straw). Die jährlichen Lagerungskosten betragen EUR 132,- für jedes abgelaufene Jahr. Die KinderWunschKlinik darf Embryonen laut Fortpflanzungsmedizingesetz max. 10 Jahre aufbewahren. Wenn mein Partner und ich keine Kinderwunschbehandlung mehr planen, so erhält die KinderWunschKlinik von uns einen schriftlichen Widerruf Mit Unterschrift von uns beiden, um den/die eingefrorenen Embryo/ Embryonen verwerfen zu können. EINVERSTÄNDNIS: Wir sind uns bewusst, dass die KinderWunschKlinik den/die von uns übergebenen Embryo/ Embryonen in Behältern aufbewahrt, die mit flüssigem Stickstoff gefüllt sind. Im Laufe der Jahre können Materialschäden sowohl am Behälter selbst als auch an den Aufbewahrungsröhrchen auftreten, welche zum Auslaufen des Stickstoffs oder zur Zerstörung oder Unkenntlichmachung der Beschriftung am Röhrchen führen können. In diesem Fall würde(n) der Embryo/die Embryonen nicht überleben bzw. nicht mehr eindeutig zuordenbar sein und könnte(n) daher nicht mehr verwendet werden. Wir sind uns dieser Problematik bewusst und vertrauen dennoch der KinderWunschKlinik unseren Embryo/unsere Embryonen zur Kryokonservierung an. Im unwahrscheinlichen Fall, dass ein elementarer Schaden eintritt (z.b. Feuer, Sabotage, Überflutungen oder Zerstörung der Kryobehälter durch Materialschäden oder Missgeschick der Mitarbeiter), der das Rücksetzen des Embryos / der Embryonen unmöglich macht, werden wir die KinderWunschKlinik auf jeden Fall und dauerhaft schad- und klaglos halten. Bei Nichtbezahlung der jährlichen Lagerungskosten von 132,- trotz schriftlicher Mahnung mit Nachfristsetzung erteilen wir im vorhinein die Zustimmung zum Verwerfen des/der kryokonservierten Embryos/Embryonen. Seite Juni 2015

15 w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t 6) Verhalten während der Behandlung Bitte beachten Sie beim PUNKTIONSTERMIN DER SPENDERIN: Ihr Partner sollte vor oder während der Behandlung keine Medikamente einnehmen. Einige Medikamente beeinflussen die Samenproduktion und gefährden den Behandlungserfolg! Die Empfängerin muss vier Tage vor dem Embryotransfer mit der vaginalen Gabe von Progesteron starten (z.b. Arefam oder Utrogestan 3 3 3). Die genaue Medikation zur Vorbereitung des opitmalen Endometriums entnehmen Sie bitte Ihrem persönlichen Stimulationsplan. Bitte beachten Sie beim EMBRYOTRANSFER-TERMIN: Kein Parfum auftragen! Die Blase muss mindestens HALBVOLL sein, bitte trinken Sie noch ausreichend bei der Anreise! Der Embryotransfer ist völlig schmerzfrei und erfolgt ohne Betäubung. Sie können die Klinik danach sofort wieder verlassen. Bitte beachten Sie nach dem EMBRYOTRANSFER: Keine heißen Vollbäder und Saunabesuche. Sonnenbrände vermeiden. Unternehmen Sie keine Fernreisen außerhalb Europas. Gönnen Sie sich mehr seelische Ruhe als sonst. Sport und Bewegung mit Maß und Ziel. Keinen Geschlechtsverkehr eine Woche nach Embryotransfer. Sie können ansonsten ein ganz normales Leben führen... Bitte wenden Sie sich bei Fragen jederzeit an unser Team! Seite Juni 2015

16 7) Externes Monitoring EZSP w w w. k i n d e r w u n s c h k l i n i k. a t Zutreffendes bitte ankreuzen! Bitte nach Kontrolle AM GLEICHEN TAG bis spätestens 15 Uhr weiterleiten an die: KinderWunschKlinik: office@kinderwunschklinik.at Fax aus Österreich: Wels: / Wien: 01 / Fax aus dem Ausland: Wels: +43 / / Wien: +43 / 1 / Name der Patientin / Geb.datum: Erster Tag der letzten Regel:.. 1. Ultraschall-Kontrolle am 21. Zyklustag des VORZYKLUS zur Spende Datum: Zysten/Myome:.. Durchmesser Endometrium: mm E2:. Anmerkungen: Ultraschall-Kontrolle am 8. Zyklustag IM SPENDEZYKLUS Datum: Zysten/Myome:.. Durchmesser Endometrium: mm E2:. Anmerkungen:.... VOM UNTERSUCHENDEN ARZT AUSZUFÜLLEN: Name / Arztstempel O Bitte um Refundierung von EUR 50,- pro US-Kontrolle auf mein Konto. IBAN... BIC... O Ich rechne die US-Kontrollen DIREKT mit der Patientin ab. Seite Juni 2015