Differenzialdiagnose der Ovarialinsuffizienz (OI)

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1 Dr. med. Dijana Hadžiomerović-Pekić Differenzialdiagnose der Ovarialinsuffizienz (OI) Einteilung in 4 Gruppen: 1) Hypothalamisch-Hypophysäre = Normogonadotrope, selten Hypogonadotrope 2) Hypergonadotrope = primäre Ovarialinsuffizienz 3) Hyperprolaktinämische OI 4) Hyperandrogenämische OI (die häufigste OI) Häufigste Ursachen: 1) Hypothalamisch-Hypophysäre OI meist funktionelle Ursachen - Anorexia nervosa, Stress, Leistungssport 2) Moistens idiopathisch Form von POF = premature ovarian failure 3) 75% - funktionelle Form; Begleithyperprolaktinämie, medikamentös bedingt, Hypothyreose, organische Ursache - Prolaktinome 4) PCOS ist die häufigste Form der Hyperandrogenämie Diagnostik: Anamnese, typische Symptome, Körperliche und Gynäkologische Untersuchung incl. Gyn. Ultraschall Hormonbasisdiagnostik hilft die Verdachtsdiagnose zu bestätigen Primäre OI Hypothalamische Hyperprolaktinämische Hyperandrogenämische LH / / FSH / / / Prolaktin / / Testosteron / / SHBG / DHEAS / Weiterführende Diagnostik, je nach der Ursache: MRT Schädel, Karyogramm, Knochendichtemessung, Neurologische und Augenärztliche Untersuchung, Immunologische Abklärung Therapie: Die Therapie der Ovarialinsuffizienz soll möglichst kausal sein, die Ausfallserscheinungen der Ovarialfunktion beheben und ihre Spätfolgen verhindern. Die Therapiekonzepte unterscheiden sich abhängig davon, ob bei der Patientin ein Kinderwunsch besteht oder nicht.

2 Dr. med. Dijana Hadžiomerović-Pekić Bei Patientinnen nnen ohne Kinderwunsch - HRT oder Pille (bei Hyperandrogenämie mit antiandrogenen Gestagenen); bei Hyperprolaktinämie - Dopaminagonisten und zur Kontrazeption Gestagenpräparate; bei Hypothalamischer OI mit Essstörungen - psychologische Betreuung. Bei Kinderwunsch - je nach der Ursache Clomifen oder low dose Stimulation mit FSH; bei Hyperprolaktinämie Einstellung der Prol. Werte bereits vor der Konzeption und in der Schwangerschaft zunächst keine Dopaminagonisten (sondern nur bei Bedarf). Bei POF Patientinnen Eizellspende.

3 Dr. Daniel Kovatchki Komplikationen und Langzeitfolgen der Kinderwunschbehandlung 1. Während der Behandlung: Überstimulation (OHSS): 1-3% 3%; Risikofaktoren (RF): junge Patientinnen, PCO, hohes E2 bei der Stimulation Spontanabort: um 20-34% höher; höheres Lebensalter, BMI > 30, Rauchen Extrauteringravidität: um 6% höher Endometriose, tubare Sterilität, Transfer von mehr als 2 Embryonen 2. Während der Schwangerschaft (versus spontane SS): Mehrlinge: 25-50% 50% Transfer von 2 oder mehr Embryonen, gute Embryonalqualität Gestationsd nsdiabetes: 6,8% Mehrlinge, BMI > 30 Präeklampsie: 10,3% höheres Lebensalter, herabgesetzte ovarielle Reserve Plazenta praevia: : 3 mal häufiger Alter, Multipara, Status post Sectio, Status post Abortus Vorzeitige Plazentalösung: 2,4 mal häufiger Thrombose: ose: Anamnese, auffällige Gerinnung, erhöhtes E2 3. Bei der Entbindung von ART Kindern (versus Population): Frühgeburt: 2 mal häufiger Herabgesetztes Geburtsgewicht: 1,7 mal häufiger Risiko für Einlingsgeburt nach ET von 2 Embryonen > ET von 1 Embryo Genetische Anomalien: IVF 4% = normal, ICSI 6% (umstritten) RF: schlechtes Spermiogramm Kongenitale Anomalien: 1,3 mal häufiger Höheres Lebensalter, andere Störungen Tumore im Kinderalter, Imprinting Disorders zwar, aber absolut gering: Retinoblastoma, Beckwith-Wiedermann- und Angelmann Syndrom 4. Relevanz für die Praxis: Thema Mehrlinge ansprechen und die damit verbundenen Risiken Lösung: Single Embryo Transfer (SET): besseres Outcome, Schwangerschaftsrate von 2 x SET > 1 x DET, internationaler Trend Die Rahmenbedingungen ngungen (Alter,( BMI, Anamnese & Status, Labor Befunde) erhöhen stärker das Risiko, als die Kinderwunschbehandlung selbst. Möglichst taktvoll aufklären,, positiv p bleiben - für viele Paaren gibt es keine Alternativen. Langzeitprognose der Kinder: gut nach 5 Jahren Follow-up.

4 Univ. Prof. Dr. Heinz Strohmer Kinderwunsch in der Perimenopause Die Menopause ist durch den beinahe völligen Verlust des Follikelpools bedingt. In der Prämenoapuse geht diesem Geschehen ein Anstieg des FSH und der Abfall des Inhibins voraus. Das Risiko für das frühe Eintreten in die Prämenopause steigt bei Raucherinnen, durch familiäre Disposition, vorangegangene Operationen und Krankheiten, die Ovarialgewebe zerstören. Der altersbedingte Abfall der Fertilität und die erhöhte Abortusrate in der Prämenopause sind auf Auffälligkeiten der Eizelle zurückzuführen. Im Vordergrund stehen dabei Meiosefehler, die durch Spindelstörungen entstehen. Dadurch kommt es zu Aneuploidien, die wiederum die erhöhte Abortusrate und damit herabgesetzte Chance einer gesunden Lebendgeburt bedingen. Die steigende Frequenz an Polypen und Myomen in diesem Lebensabschnitt dürfte keinen Einfluss auf den Abfall der Fruchtbarkeit haben. Dies zeigt sich daran, dass nach Eizellspende kein altersbedingter Abfall der Geburtenrate festzustellen war. Die Abklärung der Kinderwunschpatientin kann Auskunft über den aktuellen Stand der Eierstockreserve geben. Noch besteht keine Möglichkeit einer Patientin den Augenblick des Fruchtbarkeitsabfalls vorauszusagen. Bei Kinderwunsch in der Perimenopause: vor Beginn der Behandlung Abklärung hinsichtlich Diabetes mellitus, Hypertonie und Mammographie. Bewertung der Eierstockreserve (ab dem 35/38. Lebensjahr, inklusive nachfolgender Beratung): Serum (ZT 2 4): Ultraschall: Auffällige Werte bedeuten: FSH (Normwert < 10 miu/ ml) E2 (< 80 pg/ml) Anti Müller Hormon (AMH) Inhibin B Anzahl der antralen Follikel Ovarialvolumen Eingeschränktes Ansprechen auf hormonelle Stimulation höhere Dosierung IVF Behandlung wird häufiger abgesetzt und führt seltener zum Erfolg. Erwägen Sie diese Abklärung vor dem 35. Lebensjahr bei: Zustand nach Ovarialoperation oder einseitiger Ovariektomie (Aufklärung postoperativ!) Bestrahlung oder Chemotherapie Familiärer Disposition ( meine Mutter kam schon mit 36 in den Wechsel ) Fertility manager (Verschreibung der Pille, Bewertung der Eierstockreserve, )

5 Univ. Prof. Dr. Andreas Obruca Die low dose FSH Stimulation in der Praxis Bei Zyklusstörungen oder bei Anovulation stehen auch dem Niedergelassenen hormonelle Stimulationsmöglichkeiten zur Verfügung. Die ovarielle Stimulation kann zusätzlich die Erfolgschancen bei der intrauterinen Insemination steigern. Die allgemein bekannte Therapie mit Antiöstrogenen (Clomiphencitrat) stellt eine gute Einstiegsmöglichkeit in die ovarielle Stimulation dar. Es gibt jedoch mögliche Therapieversager und Kontraindikationen. (Fehlende Östrogenproduktion, Anovulation, schlechter Zervixfaktor, ungenügende Endometriumbildung, PCO Syndrom, erhöhte LH/FSH Ratio, vorzeitiger LH-Anstieg, bereits 6 vorangegangene Stimulationen mit Clomiphencitrat (CC) bzw. eine CC Kontraindikation wie Ovarialcysten) In diesen Fällen bietet sich die besser steuerbare Stimulation mit Gonadotropinen an und hier vor allem mit den in der Applikation einfachen und patientenfreundlichen rekombinanten FSH. Die Wirkung beruht auf eine direkte Stimulation des Ovars; FSH rekrutiert in der frühen Follikelphase die heranreifenden Follikel und fördert deren Wachstum durch Stimulation der Granulosazellen. Im Unterschied zur höher dosierten Stimulation für die IVF Behandlung, ist das Ziel der Low dose FSH Stimulationstherapie die Ovulationsinduktion und das Heranreifen von 1-2 reifer Follikel. Vor Beginn der Stimulation sollte eine US Kontrolle zum Ausschluss einer bestehenden Ovarialcyste durchgeführt werden. Stimulationsbeginn ist der 3. oder 4. Zyklustag mit täglicher FSH Stimulation. Die Startdosis muss individuell festgelegt werden und beträgt im Schnitt 50IE 75IE. Mögliche Einflußgrößen für die passende Startdosis sind Alter der Patientin, BMI oder bestehende Hormonstörungen wie z.b. PCO Syndrom. Eine US Kontrolle sollte nach spätestens 7 Tagen Stimulation durchgeführt werden. Dabei kann eine Dosiserhöhung von 50IE auf 75IE bzw. 75IE auf 100IE erfolgen, wenn nach 7 Tagen Stimulation kein Follikel > 9mm gewachsen ist. Andererseits sollte aufgrund der Gefahr einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft die Stimulation abgebrochen werden, wenn 3 Follikel größer als 15mm sind. In diesem Fall sollte keine Ovulationsinduktion, keine Insemination und kein Geschlechtsverkehr stattfinden und das Paar ist über das Mehrlingsrisiko aufzuklären. Sobald der Leitfollikel 18mm ist, kann die Ovulationsinduktion mit 5000 IE hcg erfolgen. Der optimale Zeitpunkt für Geschlechtverkehr oder Insemination ist ca. 24 Stunden nach der hcg Gabe.

6 Univ. Prof. Dr. Andreas Obruca Gerade wenn eine Insemination geplant ist, kann es hilfreich sein den Eisprung mittels der Ovulationsprogrammierung hinauszuzögern. Wenn bereits am Freitag ein Follikel 17mm ist, kann durch zusätzliche Gabe eines GnRH Antagonisten am Freitag und Samstag ein vorzeitiger LH-Anstieg verhindert werden, und die Ovulationsinduktion am Sonntag für eine geplante Insemination am Montag erfolgen. Als Lutealphasenunterstützung kann natürliches Progesteron als Vaginalsupp. (0,2-0,4 g tgl) oder auch Hydroxyprogesteron (20mg tgl) verwendet werden. Die Durchführung eines Schwangerschaftstests ist 14 Tage nach Geschlechtsverkehr oder Insemination möglich.