Gesundheit und Ernährung - Public Health Nutrition

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1 Gesundheit und Ernährung - Public Health Nutrition Bearbeitet von Manfred J. Müller, Elke A. Trautwein 1. Auflage Taschenbuch. 320 S. Paperback ISBN Weitere Fachgebiete > Medizin > Human-Medizin, Gesundheitswesen > Public Health, Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 UTB 2667 Eine Arbeitsgemeinschaft der Verlage Beltz Verlag Weinheim Basel Böhlau Verlag Köln Weimar Wien Wilhelm Fink Verlag München A. Francke Verlag Tübingen und Basel Paul Haupt Verlag Bern Stuttgart Wien Lucius & Lucius Verlagsgesellschaft Stuttgart Mohr Siebeck Tübingen C. F. Müller Verlag Heidelberg Ernst Reinhardt Verlag München und Basel Ferdinand Schöningh Verlag Paderborn München Wien Zürich Eugen Ulmer Verlag Stuttgart uvk Verlagsgesellschaft Konstanz Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen Verlag Recht und Wirtschaft Frankfurt am Main VS Verlag für Sozialwissenschaften Wiesbaden WUV Facultas Wien

3 Manfred J. Müller Elke A. Trautwein Gesundheit und Ernährung Public Health Nutrition unter Mitarbeit von Sandra Danielzik Silke Hermann Klaus-Dieter Kolenda Kristina Langnäse Svenja Pust Burkhard Viell Burkhard Weisser 44 Zeichnungen 43 Tabellen Verlag Eugen Ulmer Stuttgart

4 Prof. Dr. Manfred James Müller ist Ordentlicher Professor für Ernährung des Menschen und Innere Medizin (Teilgebietsbezeichnung: Gastroenterologie) am Institut für Humanernährung und Lebensmittelkunde der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel. Forschungsschwerpunkte: Prävention der Adipositas; Regulation des Körpergewichtes; konstitutionelle, metabolische und genetische Grundlagen des Energiestoffwechsels. PD Dr. Elke A. Trautwein leitet die Fachgruppe Fett und Cholesterin des Unilever Health Institute in Vlaardingen, Niederlande. An der Universität Kiel hält sie die Vorlesung Ernährungsepidemiologie, Prävention ernährungsabhängiger Krankheiten. Forschungsschwerpunkte: Einfluss der Ernährung auf Cholesterin, Gallensäure-Stoffwechsel, unverdauliche Oligo- und Polysaccharide, Nahrungsfette und Pflanzensterole. Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN (Ulmer) ISBN (UTB) Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen Eugen Ulmer KG Wollgrasweg 41, Stuttgart (Hohenheim) Internet: Lektorat: Dr. Gabriele Lehari, Dr. Nadja Kneissler Grafische Umsetzung: Helmuth Flubacher, Waiblingen Herstellung: Otmar Schwerdt Umschlagentwurf: Atelier Reichert, Stuttgart Satz: KL-Grafik, München Druck: Gutmann, Talheim Bindung: Döllinger, Metzingen Printed in Germany ISBN (UTB-Bestellnummer)

5 Inhaltsverzeichnis Autorenverzeichnis Einführung M. J. Müller, E. A. Trautwein Literatur Public Health und Public Health Nutrition M. J. Müller 2.1 Gesundheit und Krankheit Zusammenfassung Gesundheit von Bevölkerungen health outcomes Krankheitslasten Ernährungsabhängige und lebensstilassoziierte Gesundheitsprobleme Übergänge und Veränderungen: epidemiological and nutrition transition Ursachen von Krankheiten und vorzeitigen Todesfällen Gesundheitswesen und Gesundheitssystem Paradigmenwechsel in der Medizin Vom Gesundheitsbegriff zur Prävention Was ist Public Health? Was ist ein Public Health-Problem? Was ist Public Health Nutrition? Aufgaben von Public Health-Forschung Wie kann die Gesundheit einer Nation verbessert werden? Literatur Grundlagen der Ernährungsepidemiologie E. A. Trautwein, S. Hermann 3.1 Was ist Ernährungsepidemiologie? Grundlegende Begriffe Stellenwert und Definition der Ernährungsepidemiologie Anwendungsgebiete epidemiologischer Forschung Ziele der Ernährungsepidemiologie Fragestellungen der Ernährungsepidemiologie Vor- und Nachteile der Ernährungsepidemiologie Literatur

6 6 Inhaltsverzeichnis 3.2 Einführung in die epidemiologischen Arbeitsmethoden Grundlegende Begriffe Maßzahlen der Krankheitshäufigkeit: Prävalenz und Inzidenz Morbidität und Mortalität Standardisierung Maßzahlen der Risikoquantifizierung (risk quantification) Maßzahlen der Qualität Übungsaufgaben Literatur Darstellung verschiedener Studientypen Deskriptive Studien Literatur Analytische Studien Übungsaufgaben Literatur Analytisch-experimentelle Studien: Interventionsstudien Literatur Meta-Analysen und gepoolte Analysen (meta-analysis and pooled analysis) Literatur Methoden der Ernährungserhebung und -erfassung Grundlegende Begriffe Indirekte Methoden Direkte Methoden Anthropometrische Messungen zur Erfassung des Ernährungszustandes Biomarker (klinisch-chemische Messgrößen) Übungsfragen Literatur Prävention und Gesundheitsförderung M. J. Müller 4.1. Begrifflichkeiten Grundlagen von Prävention und Gesundheitsförderung Pathogenese und Salutogenese Das Kohärenzgefühl Vergleich der Modelle Strategien Public Health-/Gesundheitswissenschaft Abgrenzung von der Medizin Grenzen und Hemmnisse der Prävention Literatur Das Präventionsparadoxon M. J. Müller 5.1 Moralischer Auftrag der Prävention Der Hoch-Risiko-Ansatz Hoch-Risiko-Ansatz und Bevölkerungsansatz Median eines Risikofaktors und Prävalenz einer Erkrankung Individualmedizin und Bevölkerungsmedizin

7 Inhaltsverzeichnis Wirksamkeit von präventiven Maßnahmen Geeignete Strategien Literatur Einfluss sozialer Faktoren auf Gesundheit, Lebensstil und Ernährung M. J. Müller, K. Langnäse 6.1 Armut, niedriger sozialer Status und Gesundheit Charakterisierung des sozialen Status Soziale Stratifizierung und sozialer Status Soziale Ungleichheit Inverse soziale Gradienten in der Gesundheit Einfluss des sozialen Status auf den Ernährungszustand Mögliche Ursachen sozialer Unterschiede in der Gesundheit Erklärungen für die sozio-ökonomischen Unterschiede im Lebensstil Soziale Schicht und familiäres Risiko Hypothesen Soziale Trends und Gesundheit Gibt es eine Lösung des Problems? Literatur Prävention ernährungsabhängiger Erkrankungen M. J. Müller 7.1 Lebensstil und Krankheiten Population goals Krankheitslasten communicable and non-communicable diseases (NCDs) Krankheitsspezifische Empfehlungen Adipositas Diabetes mellitus Typ Herz-Kreislauf-Erkrankungen Tumorerkrankungen Zahnerkrankungen Osteoporose Umsetzung von Ernährungs- und Lebensstilempfehlungen Zukünftige Empfehlungen für eine gesunde Ernährung Literatur Körperliche Aktivität und Gesundheit B. Weisser 8.1 Geringe körperliche Aktivität als gesundheitlicher Risikofaktor Fitness und Gesundheit Empfehlungen zur körperlichen Aktivität Umfang und Intensität empfohlener Aktivitäten Zukünftige Forschungsgebiete Literatur

8 8 Inhaltsverzeichnis 9 Strategien von Gesundheitsförderung und Prävention M. J. Müller 9.1 Begrifflichkeiten Ethik von Public Health Wer ist verantwortlich: Individuum oder Gesellschaft? Ziele Wissen und Handeln Praktisches Vorgehen Medien Kommunen Anwaltschaft Partizipation Verhältnisprävention ein ökologischer Ansatz Häufig verwendete Methoden in Gesundheitsförderung und Prävention Barrieren Literatur Prävention und Gesundheitsförderung im setting Schule: Gesunde Schule S. Danielzik 10.1 Setting Schule European Network of Health Promoting Schools (ENHPS) Schleswig-Holsteinischer Modellversuch Gesundheitsförderung im schulischen Alltag Das Programm Klasse Literatur Prävention und Gesundheitsförderung im setting Stadt: Gesunde Stadt S. Danielzik 11.1 Setting Stadt Deutsches Gesunde-Städte -Netzwerk Literatur Prävention und Gesundheitsförderung in Kommunen: Community wide strategies S. Danielzik 12.1 Setting Kommune Das North Karelia Project Literatur Deutsche Herz-Kreislauf-Prävention-Studie (DHP) Literatur Maßnahmen zur Prävention am Beispiel Rauchen M. J. Müller 13.1 Prävalenz und Risiko Gesundheitliche Gefahren des Rauchens

9 Inhaltsverzeichnis Wirkungen des Rauchens Determinanten Maßnahmen der Raucherentwöhnung Ärztliche Behandlung Erziehung Regularien Ökonomische oder fiskalische Ansätze Umfassende Programme Was lernen wir daraus für die Prävention ernährungsabhängiger Erkrankungen? 227 Literatur Möglichkeiten und Grenzen der klinischen Prävention K. D. Kolenda, M. J. Müller 14.1 Die koronare Herzkrankheit: Krankheitsbild, Risikofaktoren und Präventionsstrategien Wirksamkeit von Maßnahmen der Sekundärprävention Medikamentöse Senkung des Cholesterinspiegels Stellenwert der Ernährungstherapie Fett- und cholesterinarme Ernährung Mediterrane Ernährung Literatur Risiken und ihre Prävention im gesundheitlichen Verbraucherschutz B. Viell 15.1 Gesundheitlicher Verbraucherschutz Strukturelle und konzeptionelle Veränderungen Organisation des gesundheitlichen Verbraucherschutzes Konzeptionelle Veränderungen Die Bewertung von Risiken Das Vier-Stufen-Modell der Risikobewertung Anwendungsbereiche der Risikobewertung Zulassungsverfahren für Pflanzenschutzmittel und Zusatzstoffe Risikobewertung bei Vitaminen und Mineralstoffen Trennung von Risikobewertung und Risikomanagement Ausblick Literatur Ökonomische Aspekte von Prävention und Gesundheitsförderung S. Pust 16.1 Sinnhaftigkeit Fragestellung Studientypen Krankheitskosten-Analyse Kosten-Nutzen-Analyse Kosten-Wirksamkeits-Analyse Muss Prävention Kosten sparen? Literatur

10 10 Inhaltsverzeichnis 17 Gesundheitsziele und Politik Auf dem Weg in eine gesunde Gesellschaft? M.J. Müller 17.1 Gesundheitsziele Diabetes mellitus Typ Gesund aufwachsen: Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung Arbeiten an Gesundheitszielen Wozu dienen Gesundheitsziele? Public Health Nutrition und Politik Historischer Rückblick: Ernährungsprobleme, Politik und Lebensmittelindustrie Gesundheitsziele und politische Interessenlage Notwendige Veränderungen und begrenzte Möglichkeiten Literatur Stichwortverzeichnis

11 Autorenverzeichnis Anschriften: Anschriften: Anschrift: Anschrift: Anschrift: Prof. Dr. med. Manfred J. Müller Dr. oec. troph. Sandra Danielzik Dipl. oec. troph. Svenja Pust Dr. oec. troph. Kristina Langnäse Institut für Humanernährung und Lebensmittelkunde Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Düsternbrooker Weg 17 D Kiel Priv. Doz. Dr. oec. troph. Elke A. Trautwein Dr. oec. troph. Silke Hermann Unilever Health Institute, Unilever R&D Vlaardingen Olivier van Noortlaan 120 NL 3133 AT Vlaardingen, Niederlande Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Kolenda Verein für Rehabilitation und Prävention, Anschlussheilbehandlung und Anschlussrehabilitation An den Salzwiesen 1 D Schönberg Prof. Dr. med. Burkhard Weisser Institut für Sport und Sportwissenschaften Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Olshausenstr. 74 D Kiel Prof. Dr. rer. nat. Burkhard Viell Bundesinstitut für Risikobewertung Thielallee D Berlin

12 Hörsde das! Na! Also fasste er die Meinungen und Anmerkungen zusammen zu einem längeren Satz und erwähnte die Worte gewissenhaft und flüssig und umsichtigen Anlagen. Uwe Johnson, Mutmaßungen über Jakob

13 1 Einführung M. J. Müller und E. A. Trautwein Die Gesundheit einer Bevölkerung ist das Ergebnis der Wechselwirkungen von Umweltbedingungen, des Verhaltens und der genetischen Ausstattung der Menschen. Unterschiede in Gesundheit und Krankheit von Bevölkerungen werden wesentlich durch Lebensbedingungen und ökonomische und politische Verhältnisse geprägt. Die wichtigste Ursache von Krankheiten sind schlechte soziale und ökonomische Bedingungen. Eine hohe Lebenserwartung und ein hohes Maß an Gesundheit sind andererseits Ergebnis wirtschaftlicher und politischer Erfolge, des Wohlstands und des medizinischen Fortschritts. In den westlichen Industrienationen sind Wohlstand und Überfluss in ihrer Verbreitung und ihrer Dauerhaftigkeit heute beispiellos in der Menschheitsgeschichte. Dennoch gibt es auch hier Gesundheitsrisiken und Krankheiten. Industrialisierung und wirtschaftliches Wachstum begannen im 19. Jahrhundert. Während die Anfänge der Industrialisierung für den Menschen durch Abhängigkeit, Kraft raubende Produktivität und gesundheitliche Gefahren gekennzeichnet waren, erleben die Menschen heute ein hohes Maß an Selbstbestimmung, Sicherheit, Konsum und Gesundheit. Viele der positiven Entwicklungen und deren Begleiterscheinungen nehmen wir als weitgehend gegeben hin. Diese sind z. B. verbesserte Methoden in der Landwirtschaft und Technologie, die zur Produktion von qualitativ hoch stehenden Lebensmitteln bei gleichzeitig geringen Kosten führten, eine geringe körperliche Arbeit im Beruf und Alltag und eine wirksame Prävention und medizinische Behandlung von früher tödlich verlaufenden Krankheiten (wie z. B. Infektionserkrankungen durch Impfungen und Antibiotika). Die Fortschritte moderner Zivilisationen haben aber auch früher regelhaft auftretende Einflussfaktoren auf die Gesundheit und das Körpergewicht verschwinden lassen. Ein Beispiel ist die Ernährung. Während Nahrungsknappheit und regelmäßig auftretende Hunger-

14 14 Einführung perioden früher normal waren, haben wir heute nahezu immer und auch reichlich zu essen. Knappheit oder Mangel an Lebensmitteln sind in den westlichen Industrienationen unbekannt. Lebensmittel sind ubiquitär verfügbar und billig, selbst arme Menschen haben in der Regel ausreichend zu essen. Der Wohlstand erlaubt uns ein angenehmes Leben in Überfluss und Bequemlichkeit. Ein in weiten Bereichen nahezu unkontrollierter Kapitalismus zeitigt schnelle und komplexe Veränderungen. Diese betreffen die Umwelt (sog. agricultural-food economic environment), die Gesellschaften, die Gesundheitssysteme und einzelne Menschen. Die Veränderungen bewirken auch Ängste, Unsicherheit, Sorgen und soziale Spannungen, die an die Stelle der Sorgen um die Grundbedürfnisse (wie die Ernährung) der Menschen getreten sind. In den reichen Ländern verschärfen sich die sozialen Gegensätze, der Grat zwischen Überfluss und Armut ist schmal. Nationale und globale Herausforderungen wie z. B. ökonomische und ökologische Veränderungen bedeuten so auch Lasten für die Gesundheit einzelner Menschen und die Gesellschaften. Die modernen Gesellschaften haben neue Ernährungs- und Gesundheitsprobleme. Welches sind diese neuen Ernährungsprobleme? Wir haben heute eine Überproduktion von Lebensmitteln, hart umkämpfte Lebensmittelmärkte und ein manchmal aggressives Marketing der Produkte. Dieses Überangebot wird begleitet von arbeitssparenden Hilfen, die uns den Alltag in jeder nur erdenklichen Weise erleichtern und eine bequeme und sitzende Lebensweise begünstigen. Fortschritt ist so auch ein Risiko für unsere Gesundheit. Übergewicht und Adipositas sowie die mit Inaktivität und Übergewicht verbundenen Erkrankungen, so genannte ernährungsabhängige oder lebensstilassoziierte Erkrankungen, sind heute weit verbreitet. Seit dem Jahre 1980 haben sie auch bei uns in Deutschland eine deutliche Zunahme erfahren. Die so genannten Non communicable diseases (NCDs) wie die Adipositas, der Diabetes mellitus Typ 2, Fettstoffwechselstörungen und die koronare Herzkrankheit sind heute auch weltweit gesehen endemisch. Die Entwicklung macht betroffen und verunsichert. Offensichtlich gehen wir Menschen mit unserem Wohlstand nicht vernünftig um. Die Lösung der Probleme erscheint einfach. Da lesen wir doch schon bei dem Philosophen Aurelius Augustinus: Denn unter Überfluss versteht man überströmende Fülle, die wir als Gegensatz zu Mangel gesetzt hatten, und zwar viel passender, als wenn wir das Wort Überfluss genommen hätten. Denn unter Überfluss versteht man überströmende Fülle, gleichsam ein Sich-Ergießen einer zu reichlich vorhandenen Sache. Wenn das geschieht, mehr als zur Genüge, ist auch dort ein Maß erwünscht. Jedes Zuviel ermangelt des Maßes. Gerade der Überfülle ist der Mangel nicht fremd, dem Maß dagegen ist sowohl ein Mehr als ein Weniger fremd..... < Nützlich vor allem im Leben sei dies: nichts zuviel> Aurelius Augustinus, Über das Glück, n Chr.

15 Einführung 15 Eigentlich haben die Menschen in den reichen Ländern alles, was man sich wünschen kann, allein es fehlt allen Beteiligten an Maß. Der scheinbar nicht endliche ökonomische Erfolg ist das Maß aller Dinge und die chronischen Krankheiten werden immer häufiger. Auch unser hoch technisiertes und teures medizinisches Versorgungssystem sowie die weniger gut ausgestatteten öffentlichen Gesundheitsdienste sind nicht in der Lage gewesen, die Zunahme dieser Krankheiten aufzuhalten. Die neuen Ernährungsprobleme oder die Probleme des Überflusses wurden als katastrophales Versagen der öffentlichen Gesundheitsdienste bezeichnet. Dieselben Gesundheitsdienste waren viele Jahre lang der Garant für einen wirksamen Schutz vor Krankheiten (z. B. durch das Impfwesen) und auch für Lebensmittelsicherheit. Allerdings waren und sind die Gesundheitsdienste eher auf die Prävention übertragbarer als nicht übertragbarer Krankheiten ausgerichtet. Da Infektionskrankheiten bei uns weitgehend verschwunden oder unter Kontrolle sind, haben wir diesen Bereich unseres Gesundheitswesens fast vergessen. Es ist wahrscheinlich, dass er selbst auch Opfer der sozioökonomischen Entwicklung ist, d. h., die Strukturen und Entwicklungen der öffentlichen Gesundheitsdienste wurden im Verlauf der zurückliegenden Jahre abgebaut und geschwächt. Das bedeutet, dass unser Gesundheitssystem auf die Herausforderungen der neuen Epidemien nicht vorbereitet ist. Angesichts der Häufigkeit ernährungsabhängiger bzw. lebensstilassoziierter Erkrankungen sind bevölkerungsweite Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung notwendig. Dies gilt umso mehr, da die spezifischen Risiken (wie z. B. ein erhöhter Cholesterinspiegel im Hinblick auf die koronaren Herzerkrankungen) ernährungsabhängige Krankheiten wie die Atherosklerose nicht umfassend erklären können. Offensichtlich haben auch soziale, gesellschaftliche, ökonomische und politische (also eher unspezifische) Faktoren einen starken Einfluss auf Ernährung, Lebensstil und Gesundheit. Medizin und Ernährungswissenschaft bedürfen deshalb fachkundiger Hilfe. So ist z. B. die Integration der Sozialwissenschaften in die Ernährungswissenschaft inzwischen von der Amerikanischen Fachgesellschaft für Ernährungswissenschaften gefordert worden. Medizin, Ernährungswissenschaften und Gesellschaftswissenschaften müssen zukünftig gemeinsam an der Lösung der Probleme arbeiten. Die jetzt und zukünftig notwendigen Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention erfordern kompetente Fachkräfte, welche sowohl in Gesundheitswissenschaften (oder Public Health- Wissenschaften ) als auch in Ernährungswissenschaften ausgebildet sind. Diese Experten gab und gibt es bisher nicht. Aus diesem Grunde wurde inzwischen im Rahmen eines europaweiten Netzwerkes eine neue Disziplin Public Health Nutrition ins Leben gerufen. Auch die Gründung der Fachzeitschrift Public Health Nutrition (Cabi) und die Formulierung eines Curriculums für die Ausbildung von Experten

16 16 Einführung Themenfelder des Curriculums Public Health Nutrition : Ernährungswissenschaften Public Health Gesundheitsförderung Körperliche Aktivität Epidemiologie Untersuchungsmethoden Gesundheits- und Ernährungspolitik über einen europaweiten Masterstudiengang in Public Health Nutrition (vgl. Public Health Nutrition 4, , 2001) sind Zeichen dieser Entwicklung. In Deutschland wurden ebenfalls erste Ansätze einer Diskussion sichtbar (s. Themenheft in der Akt. Ernährungsmedizin im Jahr 2000). Die Einbettung eines entsprechenden Ausbildungsweges in ein universitäres Curriculum steht aber in Deutschland bisher noch aus. Das vorliegende Buch nimmt die Herausforderung an und stellt die Themenfelder von Public Health Nutrition dar. Darüber hinaus gibt es für unser Fach wegweisende und verbindliche (Hand-)Bücher: R. Beaglehole, R. Bonita, Public Health at the crossroads. Achievement and prospects, 2 nd Ed., Cambridge University Press, Cambridge, F. W. Schwartz et al. (Hrsg), Das Public Health Buch, 2. Aufl., Urban & Fischer Verlag, Stuttgart W. C. Willett, Nutritional epidemiology, 2nd Ed., Oxford University Press, Oxford, G. Rose, The strategy of Preventive medicine, Oxford University Press, Oxford, G. Egger, R. Sparks, I. Lawson, R. Donovan, Health Promotion, Strategies & Methods, Mc Graw Hill, Sydney, M. Gibney, L. Arab, B. Margett, Public Health Nutrition, The Nutrition Society Textbook Series, Blackwell Publishing, Einige Kapitel unseres Buches referieren den angegebenen und zugrunde liegenden Text nahezu getreu. Der Eingriff des Autors besteht in diesem Fall wesentlich in Auswahl und Fokussierung. Das Buch ist so auch ein reader, welcher beschreiben, erklären, Zusammenhänge aufzeigen sowie zu Interpretationen und selbstständigem Arbeiten anregen möchte. Das Konzept von Public Health Nutrition und Buch ist weit gefasst. Andererseits setzen der zulässige Umfang eines Buches Grenzen. So werden die für Public Health Nutrition relevanten Bereiche der Ernährungspolitik oder Food politics im Sinne von Marion Nestle, die Ernährungswirtschaft sowie auch die Welternährung bestenfalls kurz gestreift. Das vorliegende Buch soll erklären, anregen, betroffen machen und zur Diskussion herausfordern. Die Herausgeber danken allen Autoren dieses Buches. Ein weiterer Dank gilt Frau BSc. oec. troph. Wiebke Later für die redaktionelle Bearbeitung der Texte und Frau Dr. Nadja Kneissler vom Verlag Eugen Ulmer für die Betreuung des Buches.

17 Literatur 17 Weiterführende Literatur H. Boeing, M. J. Müller, Public Health Nutrition in Deutschland, Akt. Ernährungsmedizin 25, 1 52, B. M. Köhler, E. Feichtinger, E. Dowler, G. Winkler, Public Health and Nutrition, The challenge, edition sigma, Wiss. Zentrum Berlin, G. Mak, Das Jahrhundert meines Vaters, Siedler Verlag, Augustinus, Philosophische Frühdialoge, Artemis Verlag, Zürich, G.-H. Pelto, H. C. Freake, American Society of Nutritional Sciences, Social research in an integrated science of nutrition, Future Directions, J. Nutrition 133, , The Lancet, The catastrophic failures of public health, Lancet 363, 745, 2004.

18 2 Public Health und Public Health Nutrition M. J. Müller 2.1 Gesundheit und Krankheit Krankheit ist ein Begriff aus der Medizin. Ärzte versuchen Krankheiten zu heilen und Gesundheit wiederherzustellen. Krankheit ist durch Symptome und Befunde charakterisiert. Diese bekommt ihren Wert durch die Abweichung von dem Normalen, z. B. der normalen Physiologie des Stoffwechsels. Objektiv ist Krankheit durch eine pathophysiologische Dysfunktion charakterisiert. Diese ist durch eine Untersuchung überprüfbar. Der Arzt erfasst subjektive Beschwerden des Patienten und die objektiven Befunde der Krankheit, er stellt die Diagnose. Syndrome sind Komplexe von Symptomen und Befunden. Da Symptome und Befunde nicht immer eindeutig einer Krankheit zuzuordnen sind und sie sich auch im Verlauf einer Krankheit verändern können, ist eine Diagnose tatsächlich eine Differenzialdiagnose, d. h., der Arzt leitet anhand der Befunde und der Anamnese (Krankheitsgeschichte) aus mehreren möglichen Erkrankungen die wahrscheinlichste ab. Krankheit wird in der Medizin als Ergebnis pathophysiologischer Prozesse betrachtet. Aus dem Verständnis der krank machenden Bedingung wie einer Infektion oder dem Vorliegen eines Risikofaktors und des Pathomechanismus ergibt sich die Behandlung, also die Bekämpfung der Ursachen und/oder Linderung der Symptome wie z. B. der Schmerzen. Die Diagnose bestimmt die Krankheit und auch die Krankenrolle. Krankheit wird durch den betroffenen Menschen mit geprägt: Der objektive Befund und das persönliche Erlebnis der Krankheit sind im Einzelfall nicht deckungsgleich. Subjektiv wird Krankheit von dem Patienten als Unwohlsein oder auch verminderte Lebensqualität empfunden. Dieser subjektive Aspekt ist nicht immer genau überprüfbar. Die objektive und subjektive Charakterisierung der Krankheit kann nach Lenk um einen realistischen Aspekt erwei-

19 Gesundheit und Krankheit 19 tert werden. Dieser berücksichtigt das Nichterfüllen der gesellschaftlichen Erwartungen. Juristisch betrachtet bedeutet Krankheit einen Leistungsanspruch gegenüber einer Krankenversicherung. Durch die Einordnung als Krankheit entsteht ein Versicherungsfall, der die Leistungspflicht einer Krankenkasse begründet. Krankheit ist ein regelwidriger Zustand von Körper oder Geist, der eine ärztliche Behandlung notwendig macht. Die Regelwidrigkeit besteht, wenn der Betroffene vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht und nicht mehr in der Lage ist, die normalen psycho-physischen Funktionen auszuüben. Dabei ist es unerheblich, warum es zur Krankheit kam oder ob diese zu vermeiden war. Im medizinischen Sinne wird Krankheit als Abweichung von der Norm Gesundheit beschrieben. Gesundheit kann dann wiederum negativ als Abwesenheit von Krankheit charakterisiert werden. Die ärztliche Diagnose ist eine klare Unterscheidung zwischen gesund und krank. In Wirklichkeit ist der Übergang zwischen Gesundheit und Krankheit nicht eindeutig zu bestimmen, sondern fließend. Vielleicht war der Patient vor seiner Diagnose schon längere Zeit erkrankt und wusste es nicht. Vielleicht hat er die Diagnose einer Krankheit, fühlt sich aber gesund. Es gibt Übergänge und Zwischenstufen in der Entwicklung und Manifestation von Gesundheit und Krankheit. Eine ausschließlich negative Definition von Gesundheit wird diesem Verständnis nicht gerecht. Ein gutes oder auch ein gelingendes Leben ist nicht allein durch die Abwesenheit von Schmerzen, Stress oder Krankheitslast charakterisiert. Es bedeutet positiv auch Kraft, Wohlbefinden und Engagement im familiären und gesellschaftlichen Umfeld. Eine ältere Definition der Weltgesundheitsbehörde (World Health Organisation, WHO) charakterisiert Gesundheit positiv als einen Zustand vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Gesundheit bedeutet so nicht allein die Abwesenheit einer Erkrankung oder Störung. Für Kinder und Jugendliche bedeutet Gesundheit ein normales Wachstum und eine normale Entwicklung, die nicht nur die körperliche, sondern auch die geistige und soziale Entwicklung umfasst. Gesundheit geht so auch über den medizinischen Bereich hinaus und hat eine psycho-soziale Dimension. Dieser Bereich entzieht sich weitgehend dem Kompetenzbereich des Arztes, der medizinisch geschult Krankheiten erkennt und behandelt. Anhänger des sozialen Ansatzes in der Definition von Gesundheit finden sich außerhalb und auch innerhalb der Medizin. Die soziale Sichtweise erweitert den Begriff Gesundheit vom Individuum auf die Gesellschaft. Gesundheit wird einem eher psychologischen oder auch psychosomatischen Ansatz folgend positiv beschrieben, als die Fähigkeit, über die körpereignen Kräfte zu verfügen (Thure von Uexkull). Sie umfasst dann auch die seelischen und geistigen Kräfte. Gesundheit kann so als Kapital oder auch Ressource verstanden werden. Gesundheit ist

20 20 Public Health und Public Health Nutrition auch eine Kompetenz, die nach dem Soziologen Badura zur Lösung von Problemen, aber auch zur Regulierung von Gefühlen beiträgt. Durch diese Kompetenzen werden insgesamt ein positives Selbstbild sowie ein positives seelisches und somatisches Befinden erhalten und wiederhergestellt. Der einzelne Mensch ist so den Anforderungen der Gesellschaft, in der er lebt, und seiner Umwelt gewachsen. Ein gesunder Mensch kann ein sozial und wirtschaftlich produktives Leben führen. Sowohl die soziologische als auch die psychologische Sichtweise erscheinen an Funktionen oder dem Funktionieren orientiert. Sie berücksichtigen nicht den subjektiven Aspekt, d. h. den durch den einzelnen Menschen (er-)fassbaren Aspekt der Gesundheit. Gesundheit wird subjektiv als Gleichgewicht, Wohlbefinden oder Lebensfreude empfunden. Der Philosoph Hans Jonas hat Gesundheit wie folgt charakterisiert: Die Gesundheit selbst ist unauffällig, nicht weiter bemerkt, wenn man sie hat ; erst ihre Störung fällt auf und erzwingt ihre Beachtung zuerst durch das Subjekt selbst, dass sie an sich erfährt, als Leiden, Einbußen, Behinderungen, und dann vor dem Arzt selbst zur Abhilfe bringen. Etwas weiter reichend beschreibt der Philosoph H. Gadamer die Gesundheit als selbstvergessenes Weggegebensein. Diese Formulierung wird von dem Arzt und Psychiater Klaus Dörner unter der Überschrift Gesundheit will sich verausgaben ausgeführt. Dörner spricht von der Last im Gesundsein und versteht darunter auch eine Verausgabung an die anderen, woraus der eigene Lebensstil und auch die eigene Lebensgeschichte werden. Last des Lebens ist so auch eine Herausforderung, in dem sie mein Selbst aus mir herausfordert, bis mein Selbst auch alterologisch ein anderes und das andere auch mein Selbst ist, so sehr dies egologisch zum Selbstgenuss ausgegangen sein mag. Das ist mit selbstvergessenem Weggegebensein als Gesundheit gemeint. Während ich im Zustand der Krankheit von Lasten entlastet, vom Anspruch des Anderen und damit von Verantwortung befreit, auf reine Selbstbezogenheit zurückgenommen und eingeengt bin dieses Spannungsfeld zwischen Selbstgenuss und Selbstweggebensein zwischen leichten und schweren, zwischen Entlastung und Belastung im Umgang mit der Last ist das, was die alten Quäker in dem Motto für ein gutes Gelingen lastendes und damit gesundes Leben zum Ausdruck gebracht haben: Grenzenlos glücklich, aber absolut furchtlos, immer in Schwierigkeiten. Gesundheit umfasst also objektive und subjektive Sichtweisen. Gesundheit wird gelebt, sie ist aber nicht eigentlich spürbar. Ein Individuum entwickelt aufgrund seiner Erfahrung ein relativ stabiles und überdauerndes Gerüst von selbst betreffenden Einstellungen. Diese Struktur wird Selbstkonzept genannt. Das Selbstkonzept ist Antriebskraft und Gestaltungskraft für das Handeln des Individuums. Je-

21 Gesundheit und Krankheit 21 mand, der sich selbst erfahren und akzeptieren und der seine Erfahrung und Selbsterfahrung zuordnen kann, ist als gesund zu bezeichnen. Gestört ist jemand, der sein Selbstkonzept durch Auswahl bestimmter Erfahrungen und durch Verleugnung anderer erhalten hat (nach K. Dörner). Gesundheit ergibt sich aus dem Verhältnis von Gesundheitsrisiken und Gesundheitspotenzialen. Gesundheitsrisiken sind z. B. potenziell schädigende externe oder interne Konflikte, die aus Bedrohung, Verlusten und Schuldgefühlen resultieren. Gesundheitspotenziale sind gesundheitsfördernde externe oder interne Konflikte, die sich aus der Qualifikation des Betroffenen, seinen Handlungsspielräumen und seiner sozialen Unterstützung ergeben. Die wesentlichen Determinanten der Gesundheit sind nach K. Dörner zwei vital lebensnotwendige Grundbedürfnisse: zum einen das Bedürfnis nach Selbsterhaltung und Selbstbestimmung sowie andererseits das Bedürfnis, soziale Bedeutung für andere Menschen zu haben, von anderen gebraucht zu werden und notwendig zu sein. Das Spannungsfeld zwischen diesen beiden Grundbedürfnissen bestimmt die Gesundheit. Gesundheit wird also nicht nur durch Risiken und Last bestimmt, sondern sie kann auch an zu großer Entlastung leiden. Dörners Konzept lässt entsprechend zu, dass auch ein chronisch Kranker in gewisser Weise gesund sein kann, wenn er über ein entsprechendes Maß an Selbstbestimmung verfügt und gleichzeitig als Kranker seine soziale Bedeutung erhalten kann. Auch der chronisch Kranke möchte von anderen gebraucht werden. Erst der Prozess der Ausgrenzung und Entmündigung z. B. im Rahmen einer Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik oder in einem Pflegeheim macht ihn zu einem Kranken. Deshalb müssen Konzepte, welche darauf ausgerichtet sind, die Gesundheit zu erhalten und zu fördern, jeweils beide Bereiche Selbstbestimmung und soziale Bedeutung mit einbeziehen Zusammenfassung Es gibt keine allgemein gültige Definition von Gesundheit. Gesundheit setzt sich zusammen aus körperlichem Wohlbefinden (z. B. ein positives Körpergefühl, das Fehlen von Beschwerden und Krankheitszeichen), psychischem Wohlbefinden (z. B. Freude, Glück und Lebenszufriedenheit), Leistungsfähigkeit, Selbstverwirklichung und Sinnfindung, welche die Bedeutung für andere mit einschließt. Gesundheit ist abhängig von ihrem Vorhandensein, ihrer Wahrnehmung, dem Umgang mit Belastungen, Risiken und Gefährdungen, sozialer und ökologischer Umwelt sowie dem Vorhandensein, der Wahrnehmung, der Erschließung und Inanspruchnahme von Res-

22 22 Public Health und Public Health Nutrition sourcen (z. B. des medizinischen Versorgungssystems). Das Verständnis von Gesundheit wird durch Lebensalter, Geschlecht, Religion und/oder die sozioökonomische Lebenslage beeinflusst. Gesundheit ist ein elementares Anliegen für jeden Menschen und auch für jede Gesellschaft. Sie ist Grundrecht und sollte auch Leitbild sein. Gesundheit für alle ist Zweckbestimmung und Ziel der Gesundheitssysteme. Die Weltgesundheitsorganisation fordert Nachhaltigkeit und Effizienz für die Verbesserung von Gesundheit und Ernährung der Bevölkerung sowie eine Stärkung und Sicherung der Gesundheitssysteme. Ein hohes Maß an Gesundheit (d. h. viele gesunde Menschen) hat wiederum Auswirkungen auf die Gesellschaft. Sie beeinflusst die Altersstruktur und die Kosten im Gesundheitswesen. Konzepte von Gesundheit verändern sich. Die Entwicklung ist abhängig von wissenschaftlichen Erkenntnissen und Sichtweisen, der ökonomischen Situation einer Gesellschaft, dem Einfluss von Interessengruppen, der öffentlichen Sorge und dem Bedürfnis nach Sicherheit, den tatsächlichen Krankheitslasten sowie den sozialen und medizinischen Diensten. 2.2 Gesundheit von Bevölkerungen health outcomes In den zurückliegenden 200 Jahren hat es wesentliche Fortschritte bezüglich der Gesundheit der Menschen gegeben. Die Organisation von Gesellschaften, das gesundheitsbewusste Verhalten einzelner Menschen und Risiken bzw. Krankheiten sind miteinander verknüpft. Die Gesundheit einer Bevölkerung (oder einer Nation) ist nicht eindeutig zu charakterisieren. Gesundheitsindikatoren sind Messgrößen für die Gesundheit einer Bevölkerung. Gesundheitsindizes fassen mehrere Indikatoren zusammen. Es gibt verschiedene Indikatoren für die Gesundheit einer Bevölkerung: Morbidität (= Krankheitshäufigkeit innerhalb einer Population, wird in Prävalenz = Häufigkeit oder Inzidenz = neue Fälle pro Anzahl der Menschen und Zeiteinheit, z. B. über 5 Jahre, ausgedrückt) und Mortalität (Sterblichkeit) sind extrem häufig verwendete Indikatoren. Angaben zur Mortalität finden sich in der so genannten Todesursachenstatistik, die in Deutschland vom Statistischen Bundesamt veröffentlicht wird. Für die Dokumentation wird der internationale Diagnoseschlüssel der WHO verwendet (International Classification of Diseases = ICD). Die Angaben zur Mortalität beziehen sich in der Regel auf Erwachsene. Diese sind die größte und ökonomisch betrachtet produktivste Gruppe der Bevölkerung. 80 % der Todesfälle entfallen auf diese Altersgruppe. Etwa ein Drittel dieser vorzeitigen Todesfälle (= sog. premature mortality, d.h. Todesfälle im frühen Erwachsenenalter, < 60 Jahre) sind vermeidbar. Gesundheitsindikatoren werden auch für einzelne und besonders verletzliche (= vulnerable) Gruppen wie Kinder, Frauen im gebär-

23 Krankheitslasten 23 fähigen Alter oder Alte angegeben. Eine andere Angabe erfolgt in Bezug auf die Sterblichkeit während der Schwangerschaft und der Geburt (sog. maternal mortality). Eine solche auf eine Untergruppe eingeschränkte Betrachtungsweise ist berechtigt, da es erhebliche Unterschiede zwischen der maternal mortality in verschiedenen Ländern gibt und maternale Mortalität durch geeignete präventive Maßnahmen weitgehend minimiert werden kann. Das präventive Potenzial wird z. B. durch regionale Unterschiede der Mortalitäten beschrieben. Bei den weltweit führenden Todesursachen gibt es zwei große Gruppen: Alte und neue Infektionskrankheiten (communicable diseases, CDs, Beispiele: Malaria, HIV-Infektionen/AIDS) und nicht übertragbare Erkrankungen (non communicable diseases, NCDs, wie die koronaren Herzerkrankung und der Diabetes mellitus Typ 2). Während die erste Gruppe von Todesursachen in den letzten Jahrzehnten insgesamt weitgehend konstant geblieben ist, haben die NCDs deutlich zugenommen. Die Prävalenz der NCDs steigt mit dem Alter einer Bevölkerung sowie mit der Prävalenz der Risikofaktoren (wie kalorien- und fettreiche Ernährung, sitzender Lebensstil, Rauchen und hoher Alkoholkonsum). NCDs werden zurzeit nicht nur in den reichen Ländern immer häufiger, sie betreffend zunehmend auch Menschen in ärmeren Ländern (z. B. in Südostasien). So gibt es bereits heute in Indien die weltweit höchste Zahl von Typ 2 Diabetikern. Die auf die wichtigsten NCDs (Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankungen) zurückzuführenden Todesfälle betragen weltweit etwa 60 % aller Fälle. In den ärmeren Ländern liegt die entsprechende Zahl deutlich unter 50 %. 2.3 Krankheitslasten Die Prävalenz und Inzidenz von Krankheiten (Morbidität) oder auch körperlichen und geistigen Behinderungen beschreiben Krankheitslasten einer Gesellschaft. Der soziale und umweltbezogene Gesundheitszustand von Bevölkerungen wird andererseits durch Risikofaktoren (z. B. Umweltbelastungen), den sozioökonomischen Status und die Inzidenz von Erkrankungen in speziellen Gruppen (z. B. sozial Schwache) charakterisiert. Die Ziele, Wirksamkeit und Leistungen der Gesundheitsdienste sind andere und alternative Indikatoren des Gesundheitssystems. Als Beispiel seien die Transferleistungen des Gesundheitswesens und dessen Akzeptanz genannt. Verschiedene Indikatoren der Gesundheit können zur Charakterisierung der Gesundheit von Bevölkerungen herangezogen werden,

24 24 Public Health und Public Health Nutrition wie z. B. die Lebenserwartung der Menschen bei Geburt, die Kindersterblichkeit, die Zahl von Infektionserkrankungen, der Alkoholkonsum pro Kopf oder auch das Bruttoinlandsprodukt pro Kopf. Die Lebenserwartung kann in absoluten Jahren oder als disability adjusted life expectancy (DALE) angegeben werden. DALE misst die in voller Gesundheit verbrachten Lebensjahre. Diese werden auch als healthy life expectancy (HALE) bezeichnet. Nach Angaben der WHO aus dem Jahre 2001 betrug die mittlere Lebenserwartung für Menschen im Alter von 60 Jahren in Europa 17,2 (Männer) bzw. 21,4 Jahre (Frauen). Die entsprechenden HALE-Werte betrugen 12,5 und 15,2 Jahre. Beispiel zur Anwendung der verschiedenen Indikatoren: Im Vergleich der Lebenserwartungen zwischen verschiedenen Ländern zeigen sich zahlreiche Unterschiede. Die mittlere Lebenserwartung bei der Geburt betrug im Jahre 2000 in Deutschland für Frauen 81 und für Männer 75 Jahre. Die vergleichbaren Zahlen aus anderen reichen westlichen Ländern sind ähnlich. Im Vergleich zu diesen Zahlen findet sich aber zurzeit in ärmeren Ländern wie z. B. in Russland (Russische Föderation) für Frauen und Männer eine mittlere Lebenserwartung von nur 72,4 bzw. 59,1 Jahren. Ein ähnlich ungünstiges Verhältnis zwischen den beiden Ländern zeigt sich auch bei der Kindersterblichkeit: In Deutschland lag die Kindersterblichkeit im Jahre 2000 bei 4,5 Kindern pro tausend Lebendgeburten. Die vergleichbaren Zahlen für die Russische Föderation lauten 15,2 Kinder auf tausend Lebendgeburten. Deutliche Unterschiede zeigen sich auch in der Inzidenz von HIV-Infektionen. Diese betrug in Deutschland 21,0 bzw. in der Russischen Föderation 125,6 Fälle pro 1 Millionen Einwohner. Im Alkoholkonsum liegen andererseits die Deutschen vor den Bürgern der Russischen Föderation (12,6 gegenüber 10,6 Liter reinen Alkohols pro Person im Alter über 15 Jahre). Die deutlichsten Unterschiede finden sich allerdings im Bruttosozialprodukt (in Deutschland US$ gegenüber US$ in der Russischen Föderation). Die Unterschiede zwischen den Ländern finden so ihren Ausdruck auch in den Gesundheitsindikatoren. Für die Anwendung von Gesundheitsindikatoren, wie z. B. der Vergleich der Daten zur Mortalität und Morbidität zwischen Ländern im Hinblick auf eine mögliche Neuorientierung von Gesundheitsdiensten, ist die Festlegung eines Schwellenwertes entscheidend. Hierbei sind die jeweilige Beobachtungsperiode, die Zuverlässigkeit der Angaben (z. B. hoch bei meldepflichtigen Erkrankungen, aber niedrig bei Diabetes mellitus) sowie die soziale, funktionale und subjektive Dimension von Bedeutung. Beispiel für die Anwendung von Gesundheitsindikatoren: Zur Mortalität gibt der World-Health-Report aus dem Jahre 2002 die zehn führenden Todesursachen für das Jahr 2000 an. Es sind dies in absteigender Reihenfolge: