Erfahrungen bei Entwicklung und Kalkulation von Wahltarifen in der Krankenversicherung

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1 Erfahrungen bei Entwicklung und Kalkulation von Wahltarifen in der Krankenversicherung Empirisches über die Gründe des bisher noch geringen Angebots relevanter Tarife sowie die Gefährdungen und Chancen für die Versicherungen, Kassen und deren systemische Integrationen Thomas Höpfner und Walter Warmuth, beide Leipzig 1. Die Tarife nach 53 Abs. 1, 2 und 3 SGB V 1 Die wahltarifrelevanten Regelungen hielten mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Einzug in das System der gesetzlichen Krankenversicherung und finden sich im 2007 neu gefassten 53 SGB V. Mitglieder der Krankenkassen können durch entsprechende Verhaltensweisen klare Vorteile gegenüber anderen Kassenkunden erhalten. 2 Diese Besserstellung Einzelner ist neu im solidarischen System der GKV. Eingeführt mit der Begründung, den Wettbewerb unter den Marktteilnehmern zu stärken und dabei zusätzliche Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen 3 in der GKV zu generieren, konnten sie sich in den ersten gut anderthalb Jahren seit ihrer Einführung kaum durchsetzen. Gründe für die geringe Durchsetzung von GKV-Wahltarifen bis Ende 2008 (siehe Kasten). Mit Beginn des Jahres 2009 jedoch erleben derartige Tarife neuen Auftrieb zu Recht. Nach der Festlegung eines einheitlichen Beitragssatzes in der gesamten GKV kann der Preis als Wettbewerbsinstrument nur noch mittelbar gelten in einem engen Korridor zwischen realistischen Prämienzahlungen 5 und vermittelbaren Zusatzbeiträgen. Sobald eine Grenzbelastung überschritten wird, ist bei vergleichbarer Leistung mit einem erhöhten Wechselverhalten (Abwanderung) zu rechnen. 6 Die Prämienzahlungen können andererseits erst nach entsprechender Rücklagebildung 7 ausgezahlt werden. Auch hierbei wird es einen Grenzbetrag geben, ab dem das Wechselverhalten (Zugang) merklich ansteigt. Dies vorausgeschickt, ist es erforderlich, sich des Themas Tarifangebot erneut anzunehmen. Bisherige Erfahrungen sind zu konsolidieren, um Gutes weiterzuführen und weniger Gutes zu verbessern. Selbstbehalt und Beitragsrückzahlung Der Grundgedanke des Selbstbehalts sowie der Beitragsrückzahlung in der GKV gleicht dem Prinzip einer Selbstbeteiligung bzw. einer Prämienrückerstattung in der privaten Versicherung nicht aber dem Prozedere. Das Berechnungsverfahren findet im Rahmen des Sachleistungsprinzips statt. Der Arztbesuch bleibt für den Patienten unter Nutzung der Chipkarte meist unverändert. Der Kunde verpflichtet sich bspw. bei einem Selbstbehaltstarif, einen bestimmten Betrag im Jahr selbst zu tragen und erhält dafür eine Prämie. In praxi wird eine Art virtuelles Mitgliederkonto eingerichtet, das mit jeder schädlichen 8 Leistung aufgezehrt wird. Bleiben die Leistungskosten pro Jahr unterhalb der vereinbarten Prämie, erhält der Kunde den Differenzbetrag aus Prämie und Leistungskosten erstattet im günstigsten Fall die gesamte Prämie. Übersteigen die Kosten die Prämie, hat der Kunde den die Prämie übersteigenden Betrag an die Kasse zu zahlen maximal jedoch in der Höhe der Differenz aus Selbstbehalt und Prämie. Die Vermittlung dieser Systematik in Verbindung mit der mangelhaften Datenverfügbarkeit, um schädliche Leistungen von unschädlichen rechtssicher zu trennen, bot bereits im Vorfeld hohes Spannungspotenzial. Die darauffolgenden Kompromissvorschläge liefen bisweilen durch Genehmigungsvorbehalte einzelner Aufsichtsbehörden ins Leere. Krankenkassen mit einem vormals (über)- durchschnittlichen Beitragssatz nutzten das Tarifangebot bisher, um ihre sog. Zielkunden zu halten oder gar neue zu gewinnen. Durch das Inaussichtstellen eines finanziellen Vorteils sollte Interesse an der Krankenkasse aufrechterhalten oder geweckt werden. Das Angebot jedoch war bestimmt durch Unsicherheiten 9 und ausgeprägte Vorsicht. Daneben konnte ein Krankenkassenmitglied allein durch Beitragssatzunterschiede mehr als 600 Euro jährlich 10 einsparen. Im Gegensatz dazu hätte derselbe Arbeitnehmer (bezogen auf die Einkommenshöhe) maximal 550 Euro durch Prämienzahlungen eines Wahltarifs erhalten. 11 Allerdings mit der Gefahr, insbesondere bei einem gewählten Selbstbehalt bis zu mehreren hundert Euro zusätzlich zu bezahlen sowie unter Duldung einer dreijährigen Kassenbindung 12. Auch bei Beitragssatzerhöhung oder nunmehr bei Erhebung des Zusatzbeitrags bleibt diese bestehen. Neben dem Selbstbehalt können Krankenkassen eine Beitragsrückerstattung gemäß 53 Abs. 2 SGB V als Tarif anbieten. Eine Beitragsrückzahlung erhalten Kunden, die sowohl für sich selbst als auch für ihre mitversicherten Angehörigen keine Leistungen zulasten der Krankenkasse verursachen. Vorsorgeleistungen sind prinzipiell unschädlich, die Bindungsfrist gilt entsprechend. Aufgrund dessen, dass bei diesem Tarif kein finanzielles Risiko auf den Kunden übertragen wird, kommunizierten die Krankenkassen das Angebot nur sehr restriktiv. Zu ungewiss schien der tatsächliche Tarifzulauf und damit der mögliche Liquiditätsabfluss, zumal etwaige Prämienzahlungen nicht in die Haushaltspläne der Kassen eingestellt waren. Die Krankenkassen kritisierten zudem, dass durch Prämienzahlungen aus dem gesamten GKV-System Geld entzogen würde, das anderweitig hätte Einsatz finden können. Gesunde, leistungsfähige Kassenmitglieder profitieren kranke und weniger leistungsfähige Kunden können nicht partizipieren. Unsicherheiten der Kassen hinsichtlich: Tarifzulauf und Liquiditätsbelastung, Ausgestaltung und Wirkungen des ab 2009 geltenden Gesundheitsfonds sowie des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, legislativer Anpassungen und judikativer Auslegungspraxis, Bindungsfrist sorgt bei Kassen und bei Kunden für Ablehnung, kompliziertes Handling für Kassenmitarbeiter und Kunden, Beitragsvorteil wog vielfach Prämienvorteil von Selbstbehalten oder Beitragsrückzahlungen auf, Steuerungswirkungen 4 der Tarife waren und sind in den Kassen umstritten, Kassenmitarbeiter sind vielfach gegen eine Konterkarierung des Solidarprinzips, verhaltene Kommunikation des Tarifangebots durch die Kassen, Verbraucherschutzwarnungen und Fehlinformationen wirkten auf potenzielle Tarifkunden, geringe Innovationsaffinität der Kassen, geringe spezifische Ressourcenverfügbarkeit für (Eigen-)Entwicklung und Kalkulation in den Kassen. Kalkulation und Risikobetrachtung Selbstbehalt Das Risiko bei Selbstbehaltstarifen war für den Versicherten leicht kalkulierbar: Es beträgt maximal die Differenz zwischen Selbstbehalt und Prämienhöhe. Für die Kasse realisierte sich eine Einsparung in Form der Kostenverlagerung von der Kasse auf den Versicherten für die Spanne zwischen Prämienhöhe und Selbstbehalt, Kosten unterhalb der Prämienhöhe reduzierten die zu zahlende Prämie. Einsparungen durch Verhaltensänderungen der Versi- Versicherungswirtschaft Heft 5/

2 cherten betreffen den Bereich oberhalb des Selbstbehalts. Alle diesbezüglichen Einsparannahmen haben sich bei der Evaluation nicht bestätigt, andererseits konnte die Befürchtung von Mehrausgaben durch Vorzieheffekte auch nicht belegt werden. Vom Gewicht der Nutzenbewertungen her überwog von Anfang an die Intention des Halteeffekts. Der so genannte gesicherte Deckungsbeitrag 13 ist bei diesen Tarifen die auszahlungslegitimierende Größe. 14 Ein positiver, aber kündigungsgefährdeter Deckungsbeitrag, der gehalten werden konnte, sollte mit einer Prämie belohnt werden können. Ökonomisch sinnvoll waren dabei Prämien in geringerer Höhe als der Nutzen aus der Haltewirkung bezogen auf ein Jahr. Demselben Zweck folgend und unter Nutzung der vermeintlich engen rechtlichen Gestaltungsspielräume 15 unterschieden sich die Tarife der Kassen kaum voneinander bezogen auf eine innovative Ausgestaltung der Produkte 16. Kalkulation und Risikobetrachtung Beitragsrückzahlung Das Risiko, bei Leistungsfreiheit Beiträge zurückzuerstatten, war durch gesetzliche Vorgaben für die Kasse (Obergrenze 1/12 des gezahlten Jahresbeitrags) zusätzlich beschränkt. Solange die Kasse die Beiträge der Versicherten direkt erhielt (bis zum ), konnte als Gegenfinanzierung der Verzicht auf die Inanspruchnahme von Leistungen dienen. Ohne Tarifverwaltungskosten zu berücksichtigen, wäre eine Gegenfinanzierung gegeben, wenn das Ereignis der Nichtinanspruchnahme selten ist, anderenfalls muss für die Beitragsrückerstattung eine Prämie erhoben werden. Aus Leistungssicht wurde von vorneherein davon ausgegangen, dass eher Versicherte, die bisher keine oder geringe Leistungen in Anspruch nahmen, diesen Tarif wählen werden. Tabelle Kalkulatorische Beitragszuschläge Wahrscheinlichkeit 1/12 Rückerstattung Aufschlag 0,1-0,25% 0,12-0,08% 0,14 0,09% 0,16 0,26% 0,18 0,43% 0,2 0,60% 0,3 1,46% 0,4 2,31% 0,5 3,16% 0,6 4,01% 0,7 4,86% 0,8 5,71% 0,9 6,56% 0,95 6,99% Der Verzicht auf die Leistungsinanspruchnahme oder das Selbstzahlen bzw. Erstatten durch die Versicherten wurde etwas höher als beim Selbstbehalt eingestuft und hat sich so auch bestätigt. Diese Finanzierungschance (aus bspw. Deckungsbeiträgen oder Kundenzahlungen) wurde von Beginn an geringer bewertet als das Umschlagen der Kostendämpfung (durch bspw. Vorzieheffekte) in ihr Gegenteil im Rahmen der Bindungsfrist. Sowohl die Kostendämpfung als auch das Umschlagen sind episodenhaft bei der Evaluation nachweisbar. Die kostendeckende Kalkulation stand bei der Einführung von Tarifen der Beitragsrückerstattung nicht im Fokus, gebaut wurde wie bei den Selbstbehalten auf gesicherte Deckungsbeiträge. Tarife für besondere Versorgungsformen Ebenfalls geprägt durch Unsicherheiten ist das potenzielle Angebot hinsichtlich der Tarife für besondere Versorgungsformen nach 53 Abs Inwieweit der Wegfall der Anschubfinanzierung nach 140 d SGB V zurückgenommen oder kompensiert würde bzw. in welcher Höhe zukünftige Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds z.b. für die vormals subventionierten Disease Management Programme (DMP) ausfallen würden, waren die zentralen Fragestellungen, die das Für und Wider von Angebotsoptionen bestimmten. Eng damit verbunden stellt sich die Frage nach der (medizinischen und ökonomischen) Sinnhaftigkeit solcher Programme wenn deren Ein- oder Weiterführung erheblich von finanziellen Zuweisungen bzw. Unterstützungen abhängig gemacht werden und nicht aus sich selbst resp. ihrer Effektivität heraus wirtschaftlich sind. Dies jedoch ist die neue Anforderung an alle Wahltarife, die das SGB V formuliert. Gern wird an dieser Stelle davon gesprochen, dass lediglich bereits vorhandene Versorgungsprogramme umfirmiert werden, was nur bedingt mit dem Terminus Produktinnovation vereinbar ist. Doch diese Programme sind nunmehr entweder zu beleben, sodass sie messbaren Nutzen stiften, oder eben zugunsten eines vorteilhafteren Modells aufzugeben. Die bloße Überführung alter Verfahren unter neuer Überschrift kann somit nur ein Zwischenschritt darstellen. Die Anforderung besteht darin, wirkungsaffine Kostenbereiche zu identifizieren und systematisch Patientenversorgung zu fördern. Entweder durch Anreize für die Leistungserbringer oder durch Anreize für teilnehmende Patienten. Ob diese Anreize finanzieller Natur oder sachleistungsbezogen sind, ändert nichts daran, dass die Krankenkasse die Entwicklung und Umsetzung sowie die Erzielung der Wirkung als innovativer Treiber verantworten muss. Tarife mit Zusatzprämie Der Handel mit den Produkten mit Zusatzprämien erfolgte ebenfalls sehr verhalten. Die bereits im ersten Teil des Artikels genannten Ursachen gelten hier ebenso. Vor allem wirkten jedoch die Problemstellungen, die sich mit der Nichtverfügbarkeit von spezifischem, versicherungsmathematischen Know-how ergaben. Dies und fehlende praktische Konstrukte zur Risikoteilung können an dieser Stelle als weitere maßgebliche Gründe angeführt werden. Dabei mangelte es nicht an Potenzialen, vielmehr an der Weiterführung erster Ansätze. Variable Kostenerstattung Der Start in die Welt der variablen Kostenerstattung war beschwerlich. Mit den Produkten der ersten Generation wurden so nahezu alle Klischees und Vorbehalte bedient. Der Wahltarif gibt Kassen die Möglichkeit, die Erstattung von präventiven und kurativen medizinischen Leistungen in ihrer Höhe variabel zu gestalten. Die Abkehr vom Sachleistungsprinzip ist nicht neu 18, dass die Erstattungshöhe variabel ist, dagegen schon. Verschiedene Aktivitäten, die in Richtung des Zusatzgeschäfts der Privaten Krankenversicherung führten, wie Einbettzimmer, Chefarztbehandlung usw., waren zu beobachten. Krankenkassen wollten ihren Mitgliedern, die sich die damit verbundene Zusatzprämie leisten konnten und wollten, eine Art Goldcard überreichen. Der Status war günstigstenfalls dem eines Privatversicherten allumfassend gleichzusetzen. Die PKV wehrte sich vehement gegen diese ersten Versuche. 19 Ist es nicht fragwürdig, eine Kannibalisierung des PKV-Geschäfts vorzunehmen unter Inkaufnahme schadhafter Differenzen bezüglich nutzvoller Kooperationen? Kluge Kombinationen von Leistungen unter Nutzung kooperativer Potenziale sind mehr denn je gefragt! Krankenkassen konnten nicht in vollem Umfang mit Instrumenten privater Unternehmen agieren. Der Kontrahierungszwang oder das Verbot von Risikozuschlägen bspw. für Vorerkrankungen stellten sehr hohe Herausforderungen an die Gestaltung marktgerechter und zugleich risikoadjustierter Produkte. Ausgeführt wurde, dass eben nur der in Kenntnis des eintretenden Risikofalls handelnde Kunde ein solches Angebot nutzt. In diesem Zusammenhang sei ein Zitat von Farny anzuführen: Deterministische Sachverhalte sind niemals Gegenstand von Versicherung. 20 Dennoch existieren Möglichkeiten für Tarifangebote, wenn diese innovativ entwickelt werden. Eine bloße Kopie in einen neuen Rahmen zu setzen, sollte 352 Versicherungswirtschaft Heft 5/2009

3 dabei nicht zielführend sein, zumal dieser in der GKV rechtlich völlig anders gestaltet ist. Morbiditätsorientierte Kostenerstattung Erste Krankenkassen gehen bereits einen Weg, der von den oben beispielhaft genannten und weiteren üblichen PKV-Zusatzversicherungen abweicht. Im Mittelpunkt steht weiterhin die Erhebung eines Kassenkunden in den Status eines PKV-Versicherten, nur eben nicht mehr umfassend oder beschränkt auf Zusatzprodukte. Unter innovativer Entwicklung einer versichertengerechten Dienstleistung (z.b. in bestimmten Behandlungsbereichen) wird das Ziel erreicht, bestimmten Versichertengruppen eine Stellung als Privatpatient zu ermöglichen. Ein solcher Zusatztarif ist kalkulierbar, die Versicherungsprämie ist für die Krankenkasse auskömmlich. Den Tarif wählen einkommenerzielende Versicherte wegen des uneingeschränkten Dienstleistungsspektrums bei freier Arztwahl, das, falls von geeigneten besonderen Leistungserbringern in Anspruch genommen, noch zusätzlich in Form einer Prämienrückerstattung belohnt wird. Krankengeld Hinsichtlich des Krankengeldtarifs ist zu erwähnen, dass es sich um einen Pflichttarif für die Krankenkassen handelt. Von der Einführung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes bis voraussichtlich 21 Dezember 2008 bestand die Neuregelung, wonach bestimmte Mitgliedergruppen (insbesondere hauptberuflich Selbstständige) ab 2009 die Möglichkeit erhalten, über einen zusätzlichen Wahltarif den Ausgleich des Ausfalls von Arbeitseinkommen bei Arbeitsunfähigkeit ganz oder teilweise zu erwerben. Die Zahlung des ermäßigten Beitragssatzes in Höhe von aktuellen 14,9 Prozent war für die relevanten Mitglieder vorgesehen. Der erhöhte Beitrag ist seit Beginn 2009 gestrichen. Dieser Wahltarif stellt ein eigenartiges Konstrukt aus risikoäquivalenter Prämienkalkulation und durch mehrfache Stellungnahmen und Rundschreiben des Bundesministeriums für Gesundheit und der Kassenaufsichten sozialgesetzbuchkonformen Solidarregulierungen dar. Unter Beschneidung der Berücksichtigung relevanter Kriterien zur Prämiendifferenzierung sollten risikoadäquate Angebote geschaffen werden ohne jedoch das Solidarprinzip aufzugeben. Dieser Gegensatz an sich führte letztlich zur Änderung der gerade erst neu gefassten gesetzlichen Krankengeldregelung. Nunmehr könnte durch Zahlung des allgemeinen Beitragssatzes in Höhe von 15,5 Prozent das Krankengeld mit abgesichert sein 22. Allerdings wird diese Regelung ab frühestens rückwirkend zum gelten. Das große Problem einer rechtssicheren Handhabung von Leistungsfällen in dieser Übergangszeit ist zu erwähnen, jedoch an dieser Stelle nicht weiter auszuführen. Während sich der Krankengeldtarif zum erhöhten Beitragssatz (mit dem Bezugsbeginn 15., 22. oder 29. Tag) risikoseitig als auch zuteilungsseitig in der Vergangenheit trug, war der Tarif zum allgemeinen Beitragssatz (Bezugsbeginn 43. Tag) aus Risikosicht für alle Kassen schon immer defizitär, über die Zuteilungen trat die Versichertengemeinschaft zur Deckung ein. Die solidarische Umverteilung zugunsten der hauptberuflich Selbstständigen, unständig Beschäftigten sowie kurzzeitig Beschäftigten ist weder im Gesundheitsfonds berücksichtigt noch als Zuteilung bei den Kassen geplant. Der Wahltarif Krankengeld wird durch die Neuregelung der Neuregelung keinesfalls obsolet er stellt nur eben nicht mehr die einzige Alternative dar. Dies schafft benötigten Raum für weitere innovative Gedanken. Das Risiko in Krankentagegeldversicherungen Die vorschüssig zu entrichtende Risikoprämie (Jahresprämie) für ein Wahlkrankentagegeld ist so hoch wie der Barwert der monatlich nachschüssig zu leistenden Summe der im Laufe des Monats mit einer Wahrscheinlichkeit angefallenen Tagegelder. Aus Sicht des Versicherers wird kalkulatorisch der ungünstigste Fall des Anfallens der Leistungen im zeitlichen Verlauf angenommen es wird unterstellt, dass eine Leistung zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach Versicherungsbeginn unter Beachtung der Karenzzeit zu erbringen ist. (Risiko-)Prämiensenkend wirken sich Annahmen über den Verlauf der Wahlkrankentagegeld-Zahlungen im Jahresverlauf aus. Wartezeiten werden nicht berücksichtigt, sie dienen ausschließlich der Festigung der Überzeugung, sich in einem stabilen Zustand zu befinden. p i sei die Wahrscheinlichkeit dafür, dass eine Person genau i Tage arbeitsunfähig ist. Diese Wahrscheinlichkeit hängt vordergründig vom Alter und Geschlecht, aber auch von der Art der Erwerbstätigkeit, vom Anteil des Einkommens aus Erwerbstätigkeit am gesamten Einkommen, von der Dauer der Erwerbstätigkeit, von der (relativen) Höhe des Einkommens aus Erwerbstätigkeit je Dauereinheit und der Sozialisierungs- bzw. Kulturherkunft ab. 23 Zur Kalkulation der Tarifprämie wurde auf die Krankheitstagewahrscheinlichkeiten p i für i = 1, 2,..., 365 und die Wahrscheinlichkeiten, einen 13. Monat, 14. Monat,..., 31. Monat arbeitsunfähig zu sein, zurückgegriffen. Die Tabellen 24 mit diesen Wahrscheinlichkeiten liegen hier für Männer und Frauen für 15- bis 69-Jährige vor. In einem Abstand von ein bis zwei Jahren werden die Daten durch die Verfasser dahingehend überprüft, ob sie global für die Bundesrepublik Deutschland noch konsistent sind. Regionale, soziodemografische und psychosoziale Besonderheiten werden bei Bedarf ermittelt. Entsprechend der derzeitigen Rechtsauffassung wurden Aufwendungen gegenüber der Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung (Trägerbeiträge verpflichtend, darüber hinaus fakultativ) bei der Kalkulation insoweit berücksichtigt, dass diese ebenfalls zu einem Prämienzuschlag führen. Bei gesetzlichen Krankenversicherungen sind direkt keine Alterungsrückstellungen gebildet worden. An die Stelle des Entsparens von Altersguthaben traten Dynamisierungen: bei Vertragsverlängerung, jährlich oder bei Vertragsabschluss für eine Laufzeitperiode. Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen kein Versicherungs- eher ein Spartarif Präparate der besonderen Therapierichtungen im Sinne des 53 Abs. 5 sind phytotherapeutische, anthroposophische und homöopathische Arzneimittel. Over the Counter - Medikamente 25 wurden im Zuge des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes ab 2004 aus dem Leistungskatalog der GKV gestrichen. Das gilt nicht für Leistungen für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Des Weiteren werden von den Krankenkassen die Mittel übernommen, die nach den Arzneimittelrichtlinien bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten und zur Anwendung bei diesen Erkrankungen dienen. Wie sich in umfangreichen Analysen der Autoren herausstellte, erfolgte dies nachwirkungsneutral. Die nicht weiter geförderten Kosten werden den Versicherten einfach aufgebürdet, nicht mehr und nicht weniger. Die Kosten für diese Präparate (inkl. der Kosten, die die Kassen weiterhin tragen) betrugen, bezogen auf die Gesamtausgaben im Arzneimittelbereich, zuletzt ca. 19 Prozent. Durch die Nutzung eines Wahltarifs für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen können sich Kassenkunden nun gegen die Kosten der Inanspruchnahme relevanter Arzneimittel versichern. Die oben bereits angesprochene Deterministik führte auch bei der Gestaltung von Tarifen solcher Art zu einer bemerkenswerten Entwicklung. Statt Versicherungstarife wurden Sparverträgen ähnliche Produkte konstruiert. Die zu berücksichtigende Problemstellung der nicht gegebenen Versicherbarkeit wurde hier- Versicherungswirtschaft Heft 5/

4 durch jedoch noch verstärkt. Diejenigen wählen einen Tarif, die mit der Inanspruchnahme rechnen. Allerdings besteht nunmehr eine Transparenz für die Kunden, sich ihren individuellen Gewinn oder Verlust aus dem Angebot mit einfachen Mitteln selbst ausrechnen zu können. Nachfolgend werden die sog. Spartarife von den Tarifen mit Risikoversicherung unterschieden. Spartarife Bei jeder Kalkulation ist mit dem tatsächlichen kalkulatorischen Gewicht des Risikos gestartet worden. In die Modellierung flossen die wirklichen Wahrscheinlichkeiten ein, geringe Leistungshäufigkeiten sind so auch angesetzt. Nur im zeitlichen Verlauf eines Versicherungsjahrs wurde, wenn nötig, das Eintreten des Leistungsereignisses auf den versicherungstechnisch frühesten Zeitpunkt gelegt. Die Kalkulation eines Spartarifs für Arzneimittel besonderer Therapierichtungen geht von einem finalen Charakter dieses Tarifs aus (der Tarif wird zum letztendlichen Zweck abgeschlossen, eine Leistung zu erhalten). Die Nichtinanspruchnahme einer Leistung kann in Abhängigkeit von der erwarteten Wahrscheinlichkeit dieses Ereignisses durch Zu- bzw. Abschläge auf diese Kalkulation subjektiv gefördert werden. Mit Zu- bzw. Abschlägen wurde in der Form einer Prämienrückerstattung und eines Leistungstransfers operiert. Aus der Wahrscheinlichkeit, dass risikorelevante Prämienraten zur Deckung nicht zur Verfügung stehen bzw. ein erhöhtes Risiko aus der an einem anderen Risiko orientierten Prämie zu decken ist, ergeben sich die Zu- bzw. Abschläge. Beispiel (Prämienrückerstattung): Wird davon ausgegangen, dass es mit einer Wahrscheinlichkeit von 10 Prozent zu einer Prämienrückerstattung von sechs Monatsraten kommt, dann ist die Risikoprämie nur um 4 Prozent anzuheben. Ist die Wahrscheinlichkeit hingegen 50 Prozent, dann ist eine Erhöhung von 25 Prozent notwendig. Beispiel (Leistungstransfer): Ausgegangen davon, dass sich mit einer Wahrscheinlichkeit von 10 Prozent die Leistungsgrenze um 50 Prozent erhöht, dann muss die Risikoprämie um 15 Prozent angehoben werden, bei einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent ist ein Abschlag von 14 Prozent von der Prämie vorzunehmen. Versicherungen und Kassen gehen davon aus, dass den Spartarif nur die Versicherten wählen, die eine Chance in der Ausschöpfung der Höchstgrenze für sich sehen. Phänomenologisch wird diese Annahme dadurch gestärkt, dass die mittleren Leistungskosten nur so hoch sind, wie Kosten auf die Prämie aufgeschlagen werden müssen. Damit ist diese schon relativ teuer im Vergleich zur Leistung. Ein geringerer Betrag ist nur dann möglich, wenn die Gegenleistung weit unter der Prämie liegt. Bei höherem Preis verbessert sich das Verhältnis aus der tariflichen Leistung zu diesem. Den Spartarifen sind eine Obergrenze, bis zu der Erstattungen erfolgen, und gewisse untere Grenzen eigen. Die unteren Grenzen ergeben sich in der Form einer (prozentualen) Beteiligung an allen durch den Tarif versicherten Arzneimitteln oder durch einen Selbstbehalt. Vergleichbare Tarifstrukturen sind bei gleicher Obergrenze altersunabhängig nur möglich, wenn die untere Grenze unter dem 1. Modalwert liegt. Ein altersunabhängiger Selbstbehalt lässt sich erst in der Größenordnung des 85%- Quantils erreichen. Risikoversicherungen Eine niedrige Prämie ist möglich, wenn nur besonders hohe Jahressummen versichert sind. Diese andere Art des Tarifs eröffnet sich, da es ein zwar mögliches aber unwahrscheinliches Ereignis ist, dass hohe Jahreskosten entstehen. Reale Daten von Kassen ermöglichen eine weit über die Ergebnisse der Arbeitsgruppe Wahltarife des BKK Bundesverbands vom hinausgehende Analyse. Die Mittelwerte der Jahreskosten steigen erst langsam, später schnell an. Die Kostenverteilung je Jahrgang ist bei allen Jahrgängen zweizipflig: Ein Zipfel (Mode) liegt merklich unter 10 Euro, der zweite Zipfel unter 15 Euro. Das Anwachsen der Mittelwerte rührt wesentlich aus der heavy tail Eigenschaft der Kostenverteilungen her. Bei der Überlagerung aller Verteilungen schließt sich fast die Lücke zwischen den Moden und die Ränder erinnern an Kreissegmente. Die nachfolgenden Abbildungen demonstrieren das anschaulich. Prozesse und ihre Kosten Bei der Kalkulation der Prämien für Tarife mit Zusatzprämie bzw. bei der Kosten-Nutzen- Betrachtung der Tarife ohne Zusatzprämie sind Verwaltungskosten zu berücksichtigen. Die Deckung derjenigen Betriebskosten, die direkt mit dem Angebot und der Verwaltung des jeweiligen Wahltarifs in Verbindung stehen, war gesetzlich gefordert und zu erarbeiten. Hierbei müssen kassenindividuelle Kostenstrukturen berücksichtigt werden. Notwendig bei der Entwicklung war es, eine Messkonzept mit den aufgesplitteten Kostenpositionen, Prozessschritten und ihren Gewichten zu erarbeiten. In der Regel konnte es als sinnvoll erachtet werden, auf eine all zu detaillierte Aufsplittung der Kostenpositionen sowie auf die Durchführung einer auf der Multimomentaufnahme (REFA) beruhenden Messung von personellen Betriebs- Anzahl Wert & & & & & && && & && & & && && && && && && && && && & & & & && & & 167 Extremwerte (> = 28,1) Stengelweite: 1,00 1 Blatt: 11 Fälle Abbildung 1 Stengel-Blatt-Diagramm der Kosten 18-Jähriger (Stichprobe). Anzahl Wert & & & & & & & & 7057 Extremwerte (> = 51) Stengelweite: 10,00 1 Blatt: 336 Fälle Abbildung 2 (Stichprobe). Stengel-Blatt-Diagramm der Kosten 354 Versicherungswirtschaft Heft 5/2009

5 kosten zu verzichten. Somit sollte gewährleistet sein, dass der Aufwand zur Ermittlung wichtiger Kostenpositionen den Nutzen aus deren Aussagekraft nicht übersteigt. In Ermangelung einer vorhandenen Prozesskostenrechnung in kleineren und mittelgroßen Krankenkassen konnte oftmals auf eine Vereinfachung dergestalt zurückgegriffen werden, dass Vorgaben der Aufsichten bzw. Ministerien berücksichtigt wurden. 26 Die Anforderung besteht darin, dass die (auch durch vereinfachte Verfahren) gewonnenen Informationen von den Kassenmitarbeitern weiterführend genutzt werden. Zur Verwaltungskostenermittlung für die Krankenvollversicherung, Nachkalkulation für Zusatzversicherungen Krankentagegeld und Krankenhaustagegeld, aber auch für andere Zusatzversicherungen in der PKV ist auf den Artikel von Hoffjan und Kentrup 27 zu verweisen. Ausblick Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass die Tarife der ersten Generation keine Erfolgsprodukte waren, was allerdings die Intention eines solchen Tarifangebots nicht gleichsam negativ belegt. Erst mit dem Jahr 2009, dem Jahr des Gesundheitsfonds, dem Jahr des Einheitsbeitrags und dem Jahr des Starts des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs werden die weiteren Potenziale der Tarife aufzudecken sein. Leistungskosten sollen reduziert, zusätzliche kassenindividuelle Einnahmen generiert und Prozesse optimiert werden. Die Bedeutung von Zusatzversicherungen oder Wahltarifen in der Krankenversicherung nimmt zu. Demzufolge besteht das Ziel, die bestehende Tariflandschaft zu systematisieren und ein optimales Krankenversicherungsangebot zu generieren. In Zukunft können nicht mehr nur Programme aus einem Selbstzweck heraus entwickelt werden. Vorhandene Ressourcen, Kosten- Nutzen-Zusammenhänge sowie ein konkreter Bedarf sind vor Programminitialisierung zu analysieren. Die Produkte sind im Nachgang zu evaluieren. Für zufällige Programme, kostenintensive Prestigeprojekte oder auch Quasientwicklungen im Sinne von Produktkopien ohne Mut eines innovativen Investors ist kaum mehr Platz. Um an dieser Stelle einen ersten Ausblick für die Zukunft der Wahltarife in der gesetzlichen Krankenversicherung zu geben, erscheint es sinnvoll, sich den eigentlichen Anforderungen an das Angebot von Krankenkassen zuzuwenden. Dies ist der Ansatzpunkt für die Autoren, die Wahltarif- und Zusatzproduktentwicklung in der Krankenversicherung weiter zu betreuen. Die bisher gewonnenen Erkenntnisse sind maßgeblich für die weitere Vorgehensweise. Die Autoren: Dipl.-Volksw. Thomas Höpfner ist Projektleiter bei den Versicherungsforen Leipzig im Kompetenzteam Krankenversicherungen; Dipl.-Math. HD Dr. sc. Walter Warmuth ist Projektleiter dortselbst. Anmerkungen 1 Dabei sind Tarife nach 53 Abs. 1 SGB V Selbstbehaltstarife, nach Abs. 2 Tarife mit Beitragsrückzahlung und nach Abs. 3 Tarife für besondere Versorgungsformen. 2 Durch Zahlung einer zusätzlichen Prämie bspw. wird das Bezugsrecht an bestimmten Leistungen eingeräumt. Auch Prämienzahlungen können an das Mitglied gewährt werden, wenn bspw. im Gegenzug die Kasse keine Leistungsausgaben trägt Abs. 9 SGB V. 4 Gemeint ist an dieser Stelle die Steuerung in Richtung Effektivität und Effizienz. Mit Selbstbehaltstarifen bspw. wurden diejenigen Mitglieder finanziell belohnt, die prinzipiell kaum Leistungen verursachen mit oder ohne einen solchen Tarif. Eine Steuerung in Richtung geringerer Inanspruchnahmen ist damit kaum verbunden. 5 Prämienzahlungen hier verstanden als Zahlungen von der Kasse an ihre Kunden entsprechend 242 Abs. 2 SGB V. 6 Erste Untersuchungen hierzu lassen sich u.a. finden in: Paquet, Robert; Stein, Martin; GKV-Mitglieder: preissensibel und leistungsbewusst, Die BKK (2008)5, S. 274 ff SGB V. 8 Im Gegensatz zu unschädlichen Leistungen werden Inanspruchnahmen aus den verschiedenen Leistungsbereichen der Krankenversicherung durch den Patienten dann als schädlich bezeichnet, wenn sie auf den Selbstbehalt angerechnet werden. Beispielsweise sind Vorsorgeuntersuchungen (welche nur schwer im Abrechnungssystem der GKV zu identifizieren sind) in fast allen Selbstbehaltstarifen unschädlich. Ihre Inanspruchnahme führt dann nicht zur Reduzierung einer vereinbarten Prämie. 9 Ab 2009 gilt eine neue Finanzierungssystematik. Ein Kunde unter dem alten Risikostrukturausgleich vielleicht Zielkunde, muss diese Eigenschaft nicht auch unter dem neuen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich aufweisen. Die Bindung dieses Mitglieds für drei Jahre ist dann mit einem gewissen Risiko verbunden. 10 Bezogen auf einen Beitragssatzunterschied von 16,5% und 12,4% und einem durchschnittlichen Entgelt lt. Deutscher Rentenversicherung beträgt dies für 2008 ca Euro. 11 Unter Beachtung der Kappungsgrenze entsprechend des 53 Abs. 8 SGB V können maximal 20% der selbst getragenen Beiträge als Prämie an das Mitglied zurückfließen. In dem Beispiel von 16,5% bedeutet dies einen absoluten Betrag von maximal 549 Euro. Weitere Beispiele für Beitragsunterschiede durch Prämien können folgender Quelle entnommen werden: Schickl, Philipp; Krol, Bianca; Lehr, Thomas; GKV Tarifmonitor Analyse des Angebots von Wahltarifen in der gesetzlichen Krankenversicherung, Leipzig 2008, S. 22 ff. In der Regel sind jedoch Prämienhöhen bis 600 Euro zu verzeichnen, die bei entsprechender Wahl auch ausgezahlt wurden. 12 Durch die Tarifwahl (außer Tarife zu besonderen Versorgungsformen) bindet sich das Mitglied für eine Mindestbindungsfrist an die Krankenkasse. Diese Mindestbindungsfrist ist gesetzlich vorgeschrieben und beträgt drei Jahre. Eine Ausnahme davon bilden bestimmte wirtschaftliche Härtefälle. 13 Als gesicherter Deckungsbeitrag ist der Wert anzusetzen, der sich aus der Multiplikation einer durchschnittlichen Kündigungswahrscheinlichkeit und dem jährlichen durchschnittlichen Deckungsbeitrag eines bestimmten Mitglieds ergibt. Dabei werden die Mitglieder nach relevanten Eigenschaften in verschiedene Cluster geteilt, die hinsichtlich ihrer zu bewertenden Eigenschaften signifikante Unterschiede aufweisen. 14 Eine z.b. Aktivierung von ihren Beitrag nicht zahlenden Mitgliedern für Deckungsbeitragsbetrachtungen konnte methodisch nicht ausgeschlossen werden. 15 Die Ausführungen des SGB V sind sehr kurz und unbestimmt gehalten. Der daraus resultierende breite Gestaltungsspielraum wird jedoch im Zuge der Meinungsbildung von Aufsichtsbehörden (Bundesversicherungsamt sowie die Sozialministerien) und des Bundesministeriums für Gesundheit begrenzt. Dies geschieht vor allem dann, wenn das Solidarprinzip offensichtlich belastet wird. Wobei unterschiedliche Rechtsauffassungen der Institutionen für inkonsistente Rahmenbedingungen sorgen. Dennoch kann konstatiert werden, dass trotz dieser Bedingungen sehr viele Gestaltungsoptionen bestehen. 16 Hinsichtlich der Prämienhöhen, der Höhen von Selbstbehalten oder auch des Leistungsumfangs bestehen gewisse Unterschiede in den einzelnen Kassen. Beispiele hierfür können folgender Quelle entnommen werden: Schickl, Philipp; Krol, Bianca; Lehr, Thomas; GKV Tarifmonitor Analyse des Angebots von Wahltarifen in der gesetzlichen Krankenversicherung, Leipzig Hierzu zählen neben Hausarztmodellen, die Disease Management Programme (DMP), Modellvorhaben, die Integrierte Versorgung sowie besondere ambulante Versorgungsformen. 18 Die bisherige alleinige Möglichkeit sah vor, dass Kunden ihre medizinischen Leistungen direkt beim Leistungserbringer ausgleichen können. Die Erstattung erfolgte im Rahmen der üblichen vertragsärztlichen Vergütung abzüglich gewisser Abschläge und war damit regelmäßig niedriger als die Rechnung des Leistungserbringers. 19 Pott, Ulrike; Wahl- und Zusatzversicherungstarife der GKV: unsolidarisch, system- und rechtswidrig, in Pressemitteilung des Verbands der privaten Krankenversicherung e.v. vom , URL: wahl_und_zusatztarife_der_gkv_unsolidarisch_sys tem_und_rechtswidrig.pdf, Abruf am Farny, D.; Versicherungsbetriebslehre, 4. Auflage, Karlsruhe 2006, S Artikel 9 des Referentenentwurfs für ein Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes und anderer Vorschriften mit Stand vom sieht eine Änderung der Regelungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes in Bezug auf das Krankengeld ( 44 Abs. 2 SGB V) vor. Demnach sollen hauptberuflich Selbstständige, unständig Beschäftigte sowie kurzzeitig Beschäftigte ab 2009 weiterhin die Möglichkeit haben, durch die Zahlung des allgemeinen Beitragssatzes ein Krankengeld ab der siebten Woche zu erhalten. 22 Das entsprechende Gesetzgebungsverfahren ist abzuwarten. Versicherungswirtschaft Heft 5/

6 23 Die Bepreisung des Risikos Arbeitsunfähigkeit wurde ausführlich untersucht im Rahmen der Arbeit von Kamga, M.; Klaus, W.; Warmuth, W.; Bepreisung des Risikos Arbeitsunfähigkeit, VW 1/ 2008, S Perioden-, projizierte Perioden- und Generationen-Mortalitäten wurden in gewissem Sinne überlagert: Aus GKV-Datenbeständen wurden Perioden-Mortalitäten ermittelt. (Die in 2006 [2005, 2004, 2003, 2002] 35-Jährigen Kranken sind 1971 [1970, 1969, 1968, 1967] geboren. Die 1937 [1938,...] Geborenen waren 2002 [2003,..., 2006] Kranke mit dem Alter 65 [66, 67, 68, 69] (64 [65, 66, 67, 68];...].) Aus PKV-Datenbeständen wurden Generationen-Mortalitäten abgeleitet. Für Datenbestände von Kliniken wurden ambulante Anschlussbehandlungen in GKV- bzw. PKV-Beständen geschätzt. 25 Over the Counter Medikamente sind zwar apotheken- jedoch nicht rezeptpflichtig. 26 Rundschreiben vom Bundesministerium der Finanzen: Personalkostensätze für Kostenberechnungen bzw. Sachkostenpauschale eines Arbeitsplatzes in der Bundesverwaltung für Kostenberechnungen vom Andreas Hoffjan, Stefan Kentrup; Folgekosten für Private Krankenversicherungen aus dem zivilrechtlichen Teil des AGG, ZVersWiss, 97(2008)2, S Versicherungswirtschaft Heft 5/2009