Harnsteine eine diagnostische Herausforderung

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2 Quelle: Alessandro/bmp Das Harnsteinleiden hat in Deutschland den Charakter einer Volkskrankheit, berichtet Prof. Dirk Fahlenkamp, Chefarzt der Klinik für Urologie an den Zeisigwaldkliniken Bethanien in Chemnitz [1]. Epidemiologischen Untersuchungen zufolge hat sich die Neuerkrankungsrate seit Ende der 1970er Jahre verdreifacht [2]. Zwar ist nur jeder 20. Harnsteinpatient im Kindesalter doch auch hier nimmt wie im Erwachsenenalter die Häufigkeit deutlich zu. Mit bis zu 60 Prozent sei zudem die Rezidivrate bei Heranwachsenden beängstigend hoch, so Fahlenkamp weiter [1]. Neben einer genetischen Disposition scheinen zumindest im Erwachsenenalter Bewegungsmangel und ungünstige Ernährungsgewohnheiten, wie bei anderen Wohlstandserkrankungen auch, für die steigende Inzidenz der rkrankung eine wichtige Rolle zu spielen [3]. In industrialisierten Ländern nehme unter den Harnsteinpatienten der Anteil übergewichtiger Kinder zu, konstatiert Fahlenkamp [1]. Experten gehen davon aus, dass noch wesentlich mehr Kinder an n der Nieren (Nephrolithiasis) oder der ableitenden Harnwege (Urolithiasis) leiden, als bislang angenommen. Zahlreichen Untersuchungen zufolge bleiben insbesondere Nierensteine im Kindesvon Angelika Bauer-Delto alter häufig lange unerkannt; 15 bis 40 Prozent werden nur als Zufallsbefund entdeckt [4]. Bei Verdacht auf sollte das betroffene Kind daher in einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden, um einen fortschreitenden Nierenfunktionsverlust zu verhindern. eine diagnostische Herausforderung verursachen vor allem bei kleineren Kindern oft wenig oder unspezifische Beschwerden. So ergab eine Beobachtungsstudie bei 100 Kindern mit wiederkehrenden Bauchschmerzen und Urolithiasis [5], dass weniger als die Hälfte typische Zeichen wie Hämaturie und Dysurie aufwies; das Fehlen dieser Symptome stellt demnach kein Ausschlusskriterium dar. Der charakteristische Flankenschmerz wurde bei vier von fünf älteren Kindern beobachtet; Kinder unter acht Jahren litten dagegen meist unter diffusen, zentralen Bauchschmerzen. Schmerzattacken traten deutlich seltener auf als bei gastrointestinalen oder funktionellen Ursachen. Bei 37 Patienten war die Urolithiasis bei einer Ultraschalluntersuchung nach einer Schmerzepisode in den vergangenen 28 Monaten unerkannt geblieben. 29 der Kinder waren in der Vorgeschichte wegen abdominaler Be-

3 5 schwerden in eine Klinik eingewiesen worden, bei 16 war eine Appendektomie vorgenommen worden. Bei 41 Kindern waren in der Familie bekannt. Aufgrund der oft unspezifischen Symptomatik sind im Kindesalter eine diagnostische Herausforderung, betont Prof. Bernd Hoppe, Oberarzt an der Abteilung für Pädiatrische Nephrologie an der Universitätskinderklinik Köln [4]. Bei Kindern mit sporadisch wiederkehrenden leichten oder diffusen bis hin zu kolikartigen Bauchschmerzen sollte immer auch an gedacht werden, insbesondere bei positiver Familienanamnese. Gelegentlich leiden betroffene Kinder zudem unter Übelkeit und Erbrechen oder Verstopfung. Dysurie und Harnverhalt, aber auch eine vermehrte Miktion und Enuresis können auf hinweisen, ebenso wie eine Hämaturie sowie persistierende oder rezidivierende Harnwegsinfektionen. Bildgebendes Verfahren der Wahl zur Detektion von n ist im Kindesalter die Sonografie der Nieren und ableitenden Harnwege, erklärt Hoppe. Steine zeigen sich als umschriebene Konkremente. Auch sekundäre Zeichen wie Harnstau beziehungsweise Nierenbecken- und/oder Ureter-Erweiterungen können auf Steine in situ hinweisen (siehe Abbildung 1). Insbesondere kleine Steine können bei der Ultraschalluntersuchung jedoch übersehen werden. Bleibt die Sonografie ergebnislos, der Verdacht auf jedoch bestehen, kann ein Computertomogramm (ohne Kontrastmitteleinsatz) durchgeführt werden, das eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweist [4, 6]. sind allerdings nicht die eigentliche Krankheit, sondern ein Symptom, das auf verschiedene Grunderkrankungen hinweisen kann, betont Hoppe [4]. Mit der Entfernung der Steine (siehe Kasten Seite 7) ist es daher nicht getan. Silente Steine, die keine Beschwerden verursachen, können Hoppe zufolge durchaus belassen werden. Primäres Ziel sei es, Steinwachstum und Rezidivrisiko zu vermindern. Bereits bei Erstmanifestation einer Nephrolithiasis beziehungsweise Urolithiasis sollten möglicherweise zugrunde liegende genetische Defekte, metabolische Störungen, Harnwegsinfektionen und/oder angeborene Fehlbildungen des Harntraktes abgeklärt und wenn möglich behandelt werden, so der Experte weiter. Da es bei n im Kindesalter sehr häufig zu Rezidiven kommt und Kinder als Hochrisikosteinbildner anzusehen sind, ist eine steinartspezifische Metaphylaxe unbedingt erforderlich [1, 6, 7]. Metabolische Diagnostik unerlässlich Wichtige Hinweise auf Grunderkrankungen und für das weitere Vorgehen geben Art und Material der Steine. Spontan abgegangene oder chirurgisch entfernte Steine beziehungsweise Steinfragmente (siehe Abbildungen 2 und 3, Seite 6) müssen physikalisch mittels Infrarotspektroskopie oder Röntgendiffraktometrie analysiert werden. Chemische Methoden reichen nicht aus, um bei Mischsteinen alle Komponenten zu identifizieren und sind heute als obsolet zu betrachten [4]. Ursächlicher Faktor für die Bildung von n ist eine hohe Konzentration lithogener beziehungsweise ein niedriger Spiegel an inhibitorischen Substanzen im Urin. Auch der ph-wert des Urins spielt eine wichtige Rolle; so begünstigt ein alkalischer ph-wert die Bildung von Kalziumphosphatsteinen. Zur Abklärung möglicher metabolischer Kausalfaktoren sollte stets eine umfassende Untersuchung von Urin und Blut erfolgen, so Hoppe weiter. Der ph-wert und die Ausscheidung von lithogenen Substanzen wie sind ein Symptom, dessen Ursachen geklärt werden müssen. Prof. Bernd Hoppe, Köln Abbildung 1: Ultraschallbefund einer gestauten Niere mit einem Harnleiterstein (weißer Reflex rechts) Quelle: Prof. Fahlenkamp

4 6 Abbildung 2: Nierenbecken-Harnleiterabgangsstein Quelle: Prof. Fahlenkamp Abbildung 3: Nierenbeckenkelchausgussstein bei einem Mädchen mit Harnstauungsniere und chronischem Harnwegsinfekt, operativ entfernt Quelle: Prof. Fahlenkamp Kalzium, Oxalat oder Zystin sowie von inhibitorischen Substanzen wie Zitrat oder Magnesium wird idealerweise nicht nur im Spontan-, sondern auch im 24-Stunden-Sammelurin gemessen (siehe Tabelle Seite 7). Im Serum sollten insbesondere Kalzium, Phosphat, Magnesium, Harnstoff, Harnsäure, alkalische Phosphatase, ph, Bikarbonat und Kreatinin bestimmt werden [4, 6]. Eine Übersättigung des Urins mit Kalzium (Hyperkalziurie) oder Oxalat (Hyperoxalurie) und/oder erniedrigte Konzentrationen von Zitrat (Hypozitraturie) sind Kausalfaktoren von Kalziumsteinen [1, 4]. Am häufigsten ist die genetisch bedingte idiopathische Hyperkalziurie [3]. Darüber hinaus können bestimmte Erkrankungen und Medikamente zu Hyperkalzämie und sekundärer Hyperkalziurie führen. Dazu zählt beispielsweise eine Hypo- oder Hyperthyreose. Bei Kindern in der Wachstumsphase, die infolge eines Knochenbruchs immobil sind, kann durch Abbau von Knochenmasse vermehrt Kalzium freigesetzt werden. Sehr hohe Dosen von Steroiden, Schleifendiuretika, Vitamin A oder D können in seltenen Fällen ebenfalls eine Hyperkalziurie verursachen. Eine primäre Hyperoxalurie ist Folge eines angeborenen (hepatischen) Enzymmangels. Kinder mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, zystischer Fibrose oder mit Kurzdarmsyndrom können eine sekundäre Hyperoxalurie aufweisen. Eine Hypozitraturie ist oft ebenfalls ein singulärer oder begleitender Risikofaktor und zum Beispiel charakteristisch für die distale renal tubuläre Azidose [1, 4]. Um der Bildung von Kalziumsteinen vorzubeugen, sei die wichtigste allgemeine metaphylaktische Maßnahme eine hohe Trinkmenge von täglich mindestens zwei Litern pro 1,73 Quadratmeter Körperoberfläche, erklärt Fahlenkamp [1]. Die tägliche Aufnahme von Kalzium, tierischem Eiweiß und Kochsalz sollte den allgemeinen Ernährungsempfehlungen angepasst werden [1, 8]. Eine hohe Aufnahme von Oxalsäure, zum Beispiel durch extremen Konsum von Spinat, Rhabarber oder Kakaopulver sollte vermieden werden. Eine strikte Kalziumrestriktion ist obsolet. Bei Kalzium-eingeschränkter Ernährung kommt es sekundär zu einer erhöhten intestinalen Oxalatabsorption. Eine Steigerung der Oxalatausscheidung ist im Vergleich zum Kalzium zehnmal lithogener. Die Gabe von Hydrochlorothiaziden kann die Kalziumausscheidung wirksam verringern. Zusätzliche Zitratgaben können nicht nur bei nachgewiesener Hypozitraturie die Metaphylaxe vor allem bei Patienten mit Kalzium- oder Harnsäuresteinen unterstützen [1, 6]. Kalziumsteine bei Kindern am häufigsten Harnsäuresteine nehmen zu Harnsäuresteine spielen im Kindesalter eine untergeordnete Rolle, angesichts der Zunahme übergewichtiger Kinder müsse laut Fahlenkamp jedoch mit einer steigenden Inzidenz gerechnet werden. Pathogenetisch wichtigster Faktor ist eine Hyperurikosurie. Da die Ausfällung von Harnsäurekristallen durch einen sauren Urin-pH begünstigt wird, ist eine prophylaktische Alkalisierung des Urins auf einen ph-wert zwischen 6,4 und 6,8 anzustreben. Auf eine hohe Trinkmenge und eine Ernährung mit niedrigem Puringehalt sollte geachtet werden. Außerdem kann in Einzelfällen jedoch nicht bei Kindern mit eingeschränkter Nierenfunktion Allopurinol gegeben werden [1, 6]. Ursache der Bildung von Zystinsteinen ist die autosomal-rezessiv vererbte Zystinurie.

5 7 minimalinvasiv entfernen Um zu entfernen, werden bei Kindern heute fast ausschließlich minimalinvasive Methoden eingesetzt. Welches Verfahren sinnvoll ist, richtet sich insbesondere nach Lokalisation, Größe und Anzahl der Steine [1,6,7,9]. Ziel sei eine völlige Steinfreiheit, da Reststeine das Rezidivrisiko dramatisch erhöhten, betont Dr. Michael Straub, geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Urologie der Technischen Universität München [9]. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) galt bislang für der Nieren sowie der ableitenden Harnwege als Methode der Wahl [1,6,7,9]. Steine bis zu 2 cm Größe können so mit Erfolgsraten von über 90 Prozent behandelt werden, mit zunehmender Steingröße sinken die Erfolgsaussichten. Bei Verdacht auf Zystinsteine sollte wegen deren besonderer Härte die Obergröße bei 1,5 cm liegen. Bei Kindern unter 14 Jahren ist in der Regel eine Anästhesie erforderlich. Die Passage der Steinfragmente ist zwar in der Regel unproblematischer als bei Erwachsenen, sollte jedoch pharmakologisch unterstützt werden. Frühere Befürchtungen, dass es zu bleibenden Wachstumsschäden der Nieren oder Bluthochdruck kommen könnte, haben sich nicht bestätigt. Unverzichtbar ist eine sorgfältige Nachkontrolle auf mögliche Reststeine und deren Entfernung. Da Steine bereits möglichst beim ersten Eingriff vollständig entfernt werden sollten und dies mit der ESWL nicht immer gelingt, nimmt dank der heute verfügbaren Miniaturinstrumente die Bedeutung endourologischer Verfahren im Kindesalter zu, so Straub weiter [9,10]. Bei größeren Steinen, bei mehreren kleinen Steinen in der Niere oder bei subpelviner Harnleiterstenose sollte eine perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) in Betracht gezogen werden. Die Steindesintegration erfolgt mittels Ultraschall oder Laser. Als seltene Komplikationen können Blutungen, Nierenbeckenperforationen oder Infektionen auftreten. Eine Ureteroskopie mit kleinkalibrigen Instrumenten kann vor allem bei distalen Harnleitersteinen erwogen werden. Harnleiterläsionen sind hier seltene Komplikationen. Die offene chirurgische Steinentfernung ist heute nur noch extrem selten notwendig, etwa bei Missbildungen des Harnsystems. Da die Gefahr einer progredienten Verschlechterung der Nierenfunktion droht, ist eine lebenslange Metaphylaxe zwingend erforderlich. Diese besteht in einer Erhöhung des Urinvolumens auf mindestens drei Liter täglich sowie einer Alkalisierung des Harns mit Alkalizitrat. Bei hoher Zystinausscheidung können Medikamente wie Alpha-Mercaptopropionylglycin Parameter Normalwerte Kalzium <0,1 mmol (<4 mg)/kg KG Oxalat <0,50 mmol (<45 mg)/1,73 m 2 KOF Zystin Zitrat <10 J. <55 µmol (13 mg) >10 J. <200 µmol (48 mg) Erwachsene <250 µmol (60 mg) männl. >1,9 mmol/1,73 m 2 KOF weibl. >1,6 mmol/1,73 m 2 KOF Magnesium >0,04 mmol (0,8 mg)/kg KG oder D-Penicillamin verabreicht werden, die Zystin in das besser lösliche Zystein aufspalten [1, 6]. Harnwegsinfekte ernst nehmen Bei Infektsteinen, die im Kindesalter eine größere Rolle spielen als bei Erwachsenen, müssen zugrunde liegende Harnwegsanomalien abgeklärt und wenn möglich behoben werden [1]. Harntransportstörungen und Infektionen bedingen sich oft gegenseitig. Infektionen mit harnstoffspaltenden Keimen wie Proteus, Klebsiellen oder Pseudomonas können durch Alkalisierung des Urins die Löslichkeit von Kalziumphosphat (Karbonatapatit) und Bei allen Erfolgen der chirurgischen Steinentfernung darf die Metaphylaxe nicht vernachlässigt werden. Prof. Dirk Fahlenkamp, Chemnitz Tabelle: Normalwerte für die Ausscheidung einiger lithogener und steininhibitorischer Substanzen im 24-Stunden-Sammelurin Quelle: modifiziert nach [4, 6]

6 8 Magnesiumammoniumphosphat (Struvit) verschlechtern und so in kürzester Zeit zu rapidem Wachstum von Nierensteinen führen. Nach der kompletten Entfernung der Steine ist eine ausreichend lange keimspezifische Antibiotikagabe (mindestens sechs Wochen) angezeigt [1, 6]. Zusammenfassend lässt sich feststellen: Können die Ursachen dingfest gemacht werden, die dem Symptom Harnstein zugrunde liegen, trägt eine steinspezifische Metaphylaxe nicht nur dazu bei, die Steinbildung zu verhindern, sondern auch langfristigen Einbußen der Nierenfunktion vorzubeugen, so das einhellige Resümee von Kinderurologen und -nephrologen. Literatur 1. Fahlenkamp D et al.: Urolithiasis bei Kindern. Rationelle Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. Der Urologe. 2008; 47(5): , Hesse A et al.: Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs Eur Urol. 2003; 44(6): Attanasio M: The genetic components of idiopathic nephrolithiasis. Pediatr Nephrol Jun 19. (Epub ahead of print) 4. Hoppe B et al.: Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol. 2010; 25(3): Polito C et al.: Recurrent abdominal pain in childhood urolithiasis. Pediatrics. 2009;124(6): e Tekgül S et al. (Hrsg.): Guidelines on paediatric urology. European Association of Urology, European Society for Paediatric Urology. Arnhem 2009, Download unter: 7. Diagnose, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. Leitlinie der Akademie der Deutschen Urologen und der Österreichischen Gesellschaft für Urologie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Stoßwellen-Lithotripsie e.v. AWMF-Leitlinien- Register Nr. 043/025. Stand: Februar Nouvenne A et al.: Effects of a low-salt diet on idiopathic hypercalciuria in calcium-oxalate stone formers: a 3-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2010; 91(3): Epub 2009 Dec Straub M et al: Pediatric urolithiasis: the current surgical management. Pediatr Nephrol. 2010; 25(7): Smaldone MC et al.: Contemporary surgical management of pediatric urolithiasis. Urol Clin North Am. 2010; 37(2): Medizinisches Kinder- und Jugendzentrum für Endokrinologie & Diabetologie medikijz Medizinisches Kinder- und Jugendzentrum für Endokrinologie & Diabetologie Frankfurt, Lyoner Str Heidelberg, Schneidmühlstraße 21 Das Medizinische Kinder- und Jugendzentrum in Frankfurt und Heidelberg betreut derzeit Kinder mit Erkrankungen aus dem Bereich pädiatrische Endokrinologie & Diabetologie. Zur Erweiterung des Behandlungsspektrums und besseren Versorgung unserer Patienten suchen wir Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung: Endokrinologie/ Diabetologie, Neurologie/ Sozialpädiatrie und/ oder Gastroenterologie zur Bildung einer auch überörtlichen Gemeinschaftspraxis / KV übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft. Kontakt: Frau Hierl, Tel.: 069/ , r.hierl@medikijz.de