Moderne Harnsteinbehandlung: Mehr als nur ESWL. Mayr M. / Gasser T Nephrologie/Urologie

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Maya Straub
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1 Moderne Harnsteinbehandlung: Mehr als nur ESWL Mayr M. / Gasser T Nephrologie/Urologie

2 Nierenkolik Diagnostik Gezielte Anamnese (u.a. Stoffwechselstörung, frühere Steine, Voroperationen, Fieber) Untersuchung (Klopfdolenz, Fieber) Labor: Urinstatus (Mikrohämaturie, Leukozyturie, ev. Kristalle) Blutbild (Leukozytose) Kleine Chemie (Kreatinin, CRP) Bildgebung Bei klarem Verdacht: Direkt Uro Spiral -CT (ohne KM) Ultraschall (Stauung, Stein) Abdomen leer liegend (immer seltener zur Verlaufsbeurteilung) IVP nur noch sehr selten indiziert

3 Analgesie Basisanalgesie Prostaglandinsynthesehemmer Diclofenac 3 x 50mg/d Ibuprofen 3 x 400mg/d Kolikanalgesie Novaminsulfon Pethidin mg i.v. langsam 25-75mg i.v/s.c./i.m. Rasche Analgesie (i.v.) hat Vorrang vor ausführlicher Diagnostik! Keine «Schwemmtherapien» mit Hospitalisationen über Tage oder sogar Wochen. Kein Buscopan (Scopolaminbutylbromid): keine Rezeptoren und kein Krampfschmerz, sondern Stauungsschmerz.

4 Therapie Asymptomat. Nieren- und Uretersteine < 5mm: konservativ Nierensteine < 2 cm : ESWL Nierensteine > 2 cm: Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) Unterpolsteine: ESWL oder flexible URS Uretersteine: Ureterorenoskopie (URS) Harnsäuresteine: Chemolitholyse (Alkalinisierung) Cystinsteine: PNL oder URS

5 Ureterstein < 5 mm Steinpassage Therapieversuch mit α-blocker erlaubt Förderung der Steinpassage mit α -Blocker (Tamsulosin (Pradif ret. ) 0.4 mg 1xtgl. für max. 4 Wochen)* Ca. 50% grössere Wahrscheinlichkeit eines spontanen Steinabgangs Number needed to treat 4 *Cave: Krankenkassen -> nicht zugelassen für diese Indikation Parsons JK et al in J Urol. 2007, 177(3):983-7; Hollingsworth JM, Rogers MA et al Lancet Sep 30;368(9542):1171-9

6 Notfälle: Urosepsis, akutes Nierenversagen, unkontrollierbare Schmerzen (Nausea, Erbrechen) Obstruktion und Infekt (Fieber >38 C) lebensgefährliche Notfallsituation Sofortige Entlastung!

7 Metaphylaxie Weshalb weitere Abklärungen und Prävention sinnvoll? Rezidiv: jeder 2. hat einen erneuten Stein innert 5 Jahren 4 von 5 haben einen erneuten Stein innert 20 Jahren Kosten: 1 von 5 benötigt eine urologische Intervention 1 von 3 fehlt am Arbeitsplatz (0.5-5 Tage) Schlüssel für Stoffwechselstörung: Darmerkrankungen Enzym- und Transportstörungen Ljunghall S et al in Mineral Electrolyte Metab 13: , 1987; Saigal CS et al in Kid Int 2005;68:

8 > 80% aller Steine sind calciumhaltige Steine (v.a. Calcium-Oxalatsteine*) % 60 * * Ca ++ - OxM Ca ++ - OxD Ca ++ - Ph (Apatit) Ca ++ - Ph (Brushit) Ca ++ -Ox UA- +Ph Ca ++ -Ph Ca ++ -OxM: Calcium-Oxalat-Monohydrat Ca++-OxD: Calcium-Oxalat-Dyhydrat Ca++-Ph (Apatit): Calcium-Phosphat UA: Uric Acid = Harnsäure Struvit: Magnesium-Ammonium- Phosphat (Ausgussstein häufig) UA Struvit Cystin NH4 + - Urat Cystine: NH4 + -Urat: Ca ++ -Ox+Ph: UA-Ca ++ -Ph: Moe OW in Lancet 2006;336: Ausgussstein möglich Ammonium-Urat gemischter Calcium-Oxalat- Phosphat-Stein gemischter Harnsäure-Oxalatstein

-> Uricult a) ph-messung 3-4x mit feingradiertem Teststreifen zu Hause** c) (Sediment: Frage -> Zystinkristalle) Urinsediment: Zystinkristall *2.

9 Metabolische Basisabklärungen: bei allen Blutentnahme: Steinanalyse: Ca ++ oder Kalzium total + Albumin Kreatinin Harnsäure Nüchternurin*: Infrarotspektroskopie b) Urinstatus (Multistix): falls Lc + Nitrit pos.-> Uricult a) ph-messung 3-4x mit feingradiertem Teststreifen zu Hause** c) (Sediment: Frage -> Zystinkristalle) Urinsediment: Zystinkristall *2. Morgenurin, nichts essen ab Uhr/ nichts trinken ab Mitternacht **PEHANON, Macherey-Nagel, Germany Hess B in Schweiz Med Forum 2001; 45: ; Hess B (persönliche Mitteilungen); Cochat P et al in Pediatr Nephrol 2010;25:415-24; Goldfarb DS in Ann Int Med2009; 151 (3):ITC2

10 Interpretation der Abklärungsresultate Reines Kalziumoxalat oder CaOx >>>> Ca-Phosphat Kalzium-Oxalat-Monohydrat Kalzium-Oxalat-Dihydrat eher Hyperoxalurie eher Hyperkalziurie Reines Kalziumphosphat (Apatit) Präzipitiert in alkalischem Urin* Hinweis auf Azidifikationsstörung (RTA)** Harnsäure Präzipitiert in saurem Urin, auch bei normalem Harnsäurewerten Magnesiumammoniumphosphat (Struvit) und/oder Carbonatapatit Immer radikale Steinentfernung = Infektsanierung ** RTA: renal tubuläre Azidose Hess B in Schweiz Med Forum 2001; 45: ; Hess B (persönliche Mitteilungen)

Prävention für alle: Common sense diet Ausgewogene Kost und genug Trinken Flüssigkeit: 2500-3000 ml/d, regelmässig über 24 Std. verteilt (Trinken vor dem Schlafen!

11 Prävention für alle: Common sense diet Ausgewogene Kost und genug Trinken Flüssigkeit: ml/d, regelmässig über 24 Std. verteilt (Trinken vor dem Schlafen!) Protein: Fleischprotein (Fleisch, Fisch, Geflügel, Wild) maximal 1 g/kgkg/tag, maximal 5-7 Mal pro Woche, nie 2 Mal pro Tag Keine kalziumarme Diät! 1200 mg Kalzium/ Tag. Kalziumreiches Mineralwasser und 800 mg/tag aus Milchprodukten Oxalat: Keine Exzesse (Schwarztee, Spinat, Randen, Erdnüsse). Oxalatreiche Nahrungsmittel/Getränke immer mit Kalzium Gemüse/Früchte: Je mindestens 1 Mal pro Tag Hess B in Schweiz Med Forum 2001; 45: ; Moe OW in Lancet 2006;376:

12 Prävention: Alkalinisierung des Urins Bei Hypozitraturie Bei Calcium-Oxalat-Steinen (v.a. bei Hyperkalziurie) Bei Harnsäuresteinen und tiefem Urin-pH (nüchtern < 5.5) Ziel Bei Zystinsteinen Urin-pH Therapie: Ziel Urin-pH Kaliumzitrat-/hydrogencarbonat (Kalium Hausmann Effervetten : 30 mmol: 1-3xtgl) Kaliumzitrat (Urocit : 10 meq 1-6 x tgl.) (Natrium hydrogencarbonat (Nephrotrans ) : 500mg 4-9 Kps tgl.) NW: Harmlos, aber störend: Geschmack, Blähungen, Aufstossen, Diarrhoe, lebenslange Therapie Hess B in Schweiz Med Forum 2001; 45: ; Moe OW in Lancet 2006;376:

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