Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

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1 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

2 Klinische Ethik Ethische Aspekte der Zwangsmassnahme Leitung Prof. Dr. Stella Reiter-Theil, Dipl.-Psych. Foto: Juri Weiss

3 Gliederung 1. Verhältnis: Forensische Psychiatrie Ethik: Thesen 2. Fokus: Zwangsmassnahmen Isolation, Fixierung, Zwangsmedikation 3. Was kann Ethik der Forensischen Psychiatrie anbieten? Ethikkonsultation 4. Fazit offene Fragen / Vorschläge

4 Verhältnis: Forensische Psychiatrie Ethik: Thesen Psychiatrie insgesamt und Forensische Psychiatrie hat mit Ethik wenig zu tun. 1. Die grossen Fragen sind bereits rechtlich geregelt oder werden noch geregelt. Rechtliche Grundlagen sind gut bekannt. 2. Gesetzliche Spielräume werden durch Fachwissen (Evidenz) und durch gesunden Menschenverstand (Pragmatik) ausgefüllt. 3. Dem Auftreten von ethischen Fragen wird durch Kommunikation vorgebeugt.

5 Verhältnis: Forensische Psychiatrie Ethik: Gegenthesen Forensische Psychiatrie hat mit Ethik doch mehr zu tun. 1. Rechtliche Regelungen basieren auf ethischen Überlegungen; diese sollten, können aber nicht alle Fragestellungen beantworten. 2. Beim Versuch, gesetzliche Spielräume auszufüllen, zeigt sich ein Mangel an gesichertem Fachwissen (Evidenz); der gesunde Menschenverstand (Pragmatik) ist moralisch nur so gut wie die ethische Kompetenz seiner Anwender.

6 Verhältnis: Forensische Psychiatrie Ethik: Gegenthesen Forensische Psychiatrie hat mit Ethik doch mehr zu tun. 1. Die Rechtslage wird teilweise als unklar und unbefriedigend beurteilt (Mausbach 2012). 2. Es dürfte also nicht nur willkommene Spielräume geben, sondern auch problematische Lücken. Das Verhältnis zwischen Recht und Ethik muss also bzgl. Massnahmenvollzug und Zwangsbehandlung diskutiert werden. 3. Ethische Fragen werden durch Kommunikation nicht immer gelöst oder vermieden.

7 Fokus: Zwangsmassnahmen Isolation, Fixierung, Zwangsmedikation Extreme Themen stimulieren Emotionen und Moralisierung. Einordnung: Nicht nur die Forensische Psychiatrie setzt diese Praktiken ein. - Auch in der somatischen Patientenversorgung können sie unumgänglich werden, ebenso in der Pädiatrie, der Erwachsene- und Kinder- /Jugendpsychiatrie. - Sonderfall: Zwangsernährung bei Hungerstreik (in Haft oder nicht) Exkurs

8 USB: Ethik-Policy Modellprojekt Begonnen 2004 z.b. bei Widerstand von Patienten gg. pfleg. Massnahmen medikamentöse Ruhigstellung, physische Kraft oder dauerhafte Zwangsmassnahmen, um Therapie / Pflege zu realisieren? Methode für eine individuelle kasuistische Entscheidung

9 USB: Ethik-Policy Modellprojekt z.b. bei Widerstand von Patienten gg. pfleg. Massnahmen medikamentöse Ruhigstellung, physische Kraft oder dauerhafte Zwangsmassnahmen, um Therapie / Pflege zu realisieren? Methode für eine individuelle kasuistische Entscheidung Barandun Schäfer U et al (2011) Ethische Orientierungshilfe bei Widerstand von schwerkranken Menschen gegen Pflegemaßnahmen am Beispiel der Mundpflege. In: Stutzki R, Ohnsorge K, Reiter-Theil S (Hrsg) Ethikkonsultation heute vom Modell zur Praxis, S

10 Minimalstandard freiheitsbeschränkende Massnahmen Federführend: Irena Anna Frei, PhD, RN, Leiterin Fachbereich Pflege Universitätsspital Basel, Ressort Pflege / MTT, Abteilung Praxisentwicklung Vernehmlassungen, u.a. Ethik-Beirat USB 2012

11 Zurück zum Thema Massnahmenvollzug

12 Fokus: Zwangsmassnahmen, 1 Massnahmen gegen den Patientenwillen bedürfen besonderer Begründung. Ethische relevante Fragen: Verstossen diese automatisch gegen den Respekt vor der Patientenautonomie? Sind sie gegen die Autonomie des Patienten gerichtet, oder können sie diese ggf. sogar helfen wieder herzustellen?

13 Zwang Überzeugung ( persuasion ) Manipulation ( manipulation ) Zwang ( coercion ) (Faden, Beauchamp 1981)

14 Fokus: Zwangsmassnahmen, 2 Welche ethischen Begründungen sind möglich? Argumente von den Folgen her, z.b. Abwehr von Schaden bei Selbst-, Fremdgefährdung Nutzen, Hilfe (Notfall) Verhütung von Störung der sozialen Ordnung (Zusammenleben u.a.m.) Verhinderung von Straftaten

15 Fokus: Zwangsmassnahmen, 3 Welche ethischen Begründungen sind möglich? Argumente von Grundwerten her, z.b. Verhütung der Verletzung (legitimer) Normen Verhinderung von Straftaten Wahrung der Würde dritter Personen, Respekt vor anderen Betroffenen

16 Was leistet Ethik? Ethik reflektiert Phänomene der Moral. - (Denken, Fühlen, Entscheiden, Handeln) ebenso wie Rechtsnormen und ihre Praxis. Empirisches Wissen ist im ethischen Diskurs einzubeziehen; - allein rechtfertigt es keine normativ-ethischen (Sollens- )Folgerungen, und es muss selbst auch immer wieder übergeprüft werden. Im Rechtsstaat bewegt sich Ethik im Rahmen legitimierter Gesetze, - sie kann und soll aber Widersprüche oder Lücken kritisch reflektieren.

17 SAMW-Richtlinien z.b. Zwangsmassnahmen in der Medizin, 2005 Regelt: Durchführung Dauer Stationäre Überwachung Begleitmassnahmen und Nachbetreuung Dokumentation Rechtsmittelbelehrung Vieles bleibt offen > Probleme in der Praxis

18 SAMW-Richtlinien z.b. Ausübung d.ärztl.tätigkeit bei inhaftierten Personen, 2002 Auch hier gilt: Vieles bleibt offen > Probleme in der Praxis (Mausbach 2012)

19 Was kann Ethik der (Forensischen) Psychiatrie anbieten? Beitrag zum interdisziplinären Diskurs Recht Ethik (akademisch) Beteiligung bei der Diskussion konkreter Situationen (klinisch-praktisch) Ethikkonsultation Patienten-orientiert / Team-orientiert (klinisch-praktisch) Beratung bei der Entscheidungsfindung / prospektiv Auswertung von Ergebnissen und Verläufen / retrospektiv

20 Formen ethischer Unterstützung im Krankenhaus Formen ethischer Unterstützung Ethikbeirat UPK Ethikkonsultation, verschiedene Formen Abteilungsspezifische Projekte, z.b.: Routine- Implementierung ethischer Zielkriterien, KJPK; Prozess-Begleitung, ZAP Reiter-Theil 2008 Ther Umschau 65:

21 Klinische Ethikkonsultation in der Psychiatrie? Evidenz für ethische Herausforderungen, gerade in der Psychiatrie Z.B. Bielefeld, Evangelisches Krankenhaus: ca. 10% der Anfragen aus Psychiatrie (in Vorbereitung: Kobert, Löbbing, Pfäfflin) Z.B. Basel, UPK: pro Quartal ca. 10 Anfragen; Kooperation FPK Ethik: steht am Beginn (in review: Reiter-Theil, Schürmann, Schmeck).

22 Ethische Prinzipien Respekt vor der Autonomie / Respect for autonomy / Voluntas aegroti Vermeidung von Schaden / Nonmaleficence / Nil nocere Hilfeleistung / Beneficence / Salus aegroti Gerechtigkeit / Fairness Beauchamp & Childress 1994 ff

23 Perspektiven Patient / Patientin Arzt / Ärztin, Pflege, andere Fachleute Team / Kooperation der Berufsgruppen Partner/in, Familie / Angehörige des Patienten Institutioneller Kontext Gesundheitswesen Psychiatrie als Teil der Gesellschaft - Kostenträger Generationen?

24 Was kann Ethikkonsultation beitragen? Konstruktiv-kritische Reflexion von moralischen / ethischen Fragen und Anliegen der Beteiligten von empirisch-faktischen Daten, die zur Orientierung herangezogen werden, von normativ-rechtlichen Rahmenbedingungen, ihren Spielräumen und Lücken, die es zu füllen gilt Beratung, d.h. Zuhören, Austausch; Einbringen von Inhalten und Methoden; Hilfestellung bei Auswertung / Anwendung von Normen; Vertretung von Diskursregeln; ggf. Parteinahme für Benachteiligte

25 Ethikkonsultation Moral Case Deliberation Zuhören, sprechen Klären Interpretieren, evaluieren Analysieren, vergleichen Argumentieren, balancieren Bezugnehmen, berufen auf... Probleme artikulieren Anwenden, ausarbeiten, schlussfolgern Plädieren, verteidigen Insistieren, Widerspruch artikulieren Konversation Hermeneutik Analyse Diskurs Vorschlag Konstruktion Normativer Fokus Zielgerichtete Interventionen Reiter-Theil S (2009) Cambridge Quarterly Healthcare Ethics 18(4): Voskes Y et al (in prep) Themenheft Ethik / Psychiat Praxis

26 UPK: Klinische Ethik Formen der Unterstützung - Eigene ethische Orientierung - Rücksprachemöglichkeit im Team - Screening bzgl. ethischer Fragen, z.b. via Visite - Fallbesprechung mit ethischen Aspekten - Ethikkonsultation, ggf. auch einzeln - Fort- und Weiterbildung - Themenspezifische Projekte, z.b. Ethik-Policies für wiederkehrende Fragen oder Probleme - Ethische Beratung für Patienten / Angehörige - Interinstitutionelle Kooperation, z.b , USB UPK

27 Fazit offene Fragen Trennung zwischen medizinisch indizierter und Massnahmen-bezogener Zwangsbehandlung wird gefordert gilt als nicht (trennscharf) möglich Das Problem soll durch künftige Gesetzgebung gelöst werden. Was aber bis dahin?

28 Fazit Vorschläge Kooperation zwischen Forensik und Ethik: Wissenschaftlich: Begleitforschung > Problemanalyse Klinisch-ethisch / praktisch Beratung, Begleitung > Unterstützung, Problemlösung