Blick über die Grenzen: Patientenrechte in der Schweiz

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1 Blick über die Grenzen: Patientenrechte in der Schweiz Prof. Dr. Stella Reiter-Theil, Dipl.-Psych. Leitung Abt. Klinische Ethik, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel (UPK) / Universitätsspital Basel (USB) s.reiter-theil@unibas.ch

2 Gliederung 1. Kinder- und Erwachsenenschutzgesetz KESG (Folien: mit Unterstützung des USB-Rechtsdiensts) 2. Stellvertretung bei fraglichem Patientenwillen in Grenzsituationen Notfallstation Respektieren einer Suizidhandlung? Wer entscheidet? Altenpflegeheim lebenserhaltende Maßnahmen ja oder nein? Wer entscheidet? 3. Diskussion

4 Problemstellung (ZGB, Art. 16) Urteilsfähigkeit Urteilsfähig im Sinne dieses Gesetzes ist jede Person, der nicht wegen ihres Kindesalters, infolge geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln. 4

5 Problemstellung (Wie) Ist Selbstbestimmung bei Urteilsunfähigkeit möglich? Wenn kein verbindlicher Wille mehr gebildet werden kann, wird zurückgegriffen auf: Willenssurrogate (gesetzlicher Vertreter), den mutmasslichen Willen oder auf objektive Interessen. 5

6 Gesetzliche Entwicklung Revision ZGB, neues Vormundschaftsrecht, "Erwachsenenschutzrecht" Geltendes Recht aus 1912 Vorentwurf 1993 Expertenkommission 1995/2002 Vorlage ans Parlament 2006 Inkrafttreten

7 Neu: Medizinische Massnahmen Art : Die eigene Vorsorge Patientenverfügung Art : Massnahmen v. Gesetzes wg. neue (Vertretungs-)Regelung 7

8 1. Die eigene Vorsorge und Massnahmen von Gesetzes wegen (Artikel 360 bis 387) A: Die eigene Vorsorge 1. Der Vorsorgeauftrag 2. Die Patientenverfügung B: Massnahmen v. Gesetzes wg. f. urteilsunfähige Personen 1. Vertretung durch den Ehegatten, die eingetragene Partnerin oder den eingetragenen Partner 2. Vertretung bei medizinischen Massnahmen C: Aufenthalt in Wohn- oder Pflegeeinrichtungen 8

9 Vertretung durch den Ehegatten, die eingetragene Partnerin oder den eingetragenen Partner (Art. 374 bis Art. 376) Art. 374 Abs Wer als Ehegatte, eingetragene Partnerin oder eingetragener Partner mit einer Person, die urteilsunfähig wird, einen gemeinsamen Haushalt führt oder ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet, hat von Gesetzes wegen ein Vertretungsrecht, wenn weder ein Vorsorgeauftrag noch eine entsprechende Beistandschaft besteht. 9

10 Vertretung durch den Ehegatten, die eingetragene Partnerin oder den eingetragenen Partner (Art. 374 Abs. 2) 2. Das Vertretungsrecht umfasst: 1. alle Rechtshandlungen, die zur Deckung des Unterhaltsbedarfs üblicherweise erforderlich sind; 2. die ordentliche Verwaltung des Einkommens und der übrigen Vermögenswerte; und 3. nötigenfalls die Befugnis, die Post zu öffnen und zu erledigen. 10

13 Fallbeispiel Notfallstation Ein Oberarzt bittet um Beratung: 40j. Patientin, bewusstlos, Z.n. Überdosis Schlaftabletten. Laut Ehemann war dies ein Suizidversuch: Lassen Sie sie sterben das ist ihr Wunsch. Wenn Sie versuchen, meine Frau am Leben zu halten, verklage ich Sie. (Er ist Jurist.) Vorgeschichte der Patientin: stationäre psychiatr. Behandlung wg. Depression. 13

14 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 377) 1. Hat sich eine urteilsunfähige Person zur Behandlung nicht in einer Patientenverfügung geäussert, so plant die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt unter Beizug der zur Vertretung bei medizinischen Massnahmen berechtigten Person die erforderliche Behandlung. 2. Die Ärztin oder der Arzt informiert die vertretungsberechtigte Person über alle Umstände, die im Hinblick auf die vorgesehenen medizinischen Massnahmen wesentlich sind, insbesondere über deren Gründe, Zweck, Art, Modalitäten, Risiken, Nebenwirkungen und Kosten, über Folgen eines Unterlassens der Behandlung sowie über allfällige alternative Behandlungsmöglichkeiten. 14

15 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 377 Abs. 3 und 4) 3. Soweit möglich, wird auch die urteilsunfähige Person in die Entscheidungsfindung einbezogen. 4. Der Behandlungsplan wird der laufenden Entwicklung angepasst. 15

16 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 378 Abs. 1) 1. Die folgenden Personen sind der Reihe nach berechtigt, die urteilsunfähige Person zu vertreten und den vorgesehenen ambulanten oder stationären Massnahmen die Zustimmung zu erteilen oder zu verweigern: 1. die in einer Patientenverfügung oder in einem Vorsorgeauftrag bezeichnete Person; 2. der Beistand oder die Beiständin mit einem Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen; 3. wer als Ehegatte, eingetragene Partnerin oder eingetragener Partner einen gemeinsamen Haushalt mit der urteilsunfähigen Person führt oder ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet; 16

17 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 378 Abs. 1) 4. die Person, die mit der urteilsunfähigen Person einen gemeinsamen Haushalt führt und ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet; 5. die Nachkommen, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten; 6. die Eltern, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten; 7. die Geschwister, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten. 17

18 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 378 Abs. 2 und 3) 2. Sind mehrere Personen vertretungsberechtigt, so dürfen die gutgläubige Ärztin oder der gutgläubige Arzt voraussetzen, dass jede im Einverständnis mit den anderen handelt. 3. Fehlen in einer Patientenverfügung Weisungen, so entscheidet die vertretungsberechtigte Person nach dem mutmasslichen Willen und den Interessen der urteilsunfähigen Person. 18

19 Fallbeispiel Notfallstation Ein Oberarzt bittet um Beratung: 40j. Patientin, bewusstlos, Z.n. Überdosis Schlaftabletten. Laut Ehemann war dies ein Suizidversuch: Lassen Sie sie sterben das ist ihr Wunsch. Wenn Sie versuchen, meine Frau am Leben zu halten, verklage ich Sie. (Er ist Jurist.) Vorgeschichte der Patientin: stationäre psychiatr. Behandlung wg. Depression. Müssen die Behandelnden dem Votum des Ehemannes folgen? 19

20 Fallbeispiel Notfallstation Oder treten gegenüber dem stellvertretenden Ehemann vorrangige Kriterien in den Vordergrund? Notsituation: Lebenserhaltung hat Vorrang Notfall-Ethik? Psychische Krankheit der Patientin: (mutmaßlicher) Patientenwille kann nicht respektiert werden? Verfahrensänderung: Einschalten der Behörde (soll anstelle des Ehemanns entscheiden) 20

21 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 379 dringliche Fälle) In dringlichen Fällen ergreift die Ärztin oder der Arzt medizinische Massnahmen nach dem mutmasslichen Willen und den Interessen der urteilsunfähigen Person. 21

22 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 380 psychische Störung) Die Behandlung einer psychischen Störung einer urteilsunfähigen Person in einer psychiatrischen Klinik richtet sich nach den Bestimmungen über die fürsorgliche Unterbringung (FU) (Art. 434) Behandlungsplan («unter Beizug der betroffenen Person/Vertrauensperson»); Zustimmung od. PV; Ohne Zustimmung: Schriftliche Anordnung des Behandlungsplans wenn 1. ernsthafte gesundheitlicher Schaden droht / Leben od. körperliche Integrität Dritter gefährdet 2. betroffene Person bzügl. Behandlungsbedürftigkeit urteilsunfähig 3. keine (milderen) Alternativen 22

23 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 381 Abs. 1 und 22 Einschreiten der Erwachsenenschutzbehörde) 1. Die Erwachsenenschutzbehörde (ESB) errichtet eine Vertretungsbeistandschaft, wenn keine vertretungsberechtigte Person vorhanden ist oder das Vertretungsrecht ausüben will. 2. Sie bestimmt die vertretungsberechtigte Person oder errichtet eine Vertretungsbeistandschaft, wenn: 1. unklar ist, wer vertretungsberechtigt ist; 2. die vertretungsberechtigten Personen unterschiedliche Auffassungen haben; oder 3. die Interessen der urteilsunfähigen Person gefährdet oder nicht mehr gewahrt sind. 23

24 Vertretung bei medizinischen Massnahmen Art. 381 Abs. 3 (Einschreiten der ESB) 3. Sie handelt auf Antrag der Ärztin oder des Arztes oder einer anderen nahestehenden Person oder von Amtes wegen. 24

27 Fallbeispiel Altenpflegeheim Der Hausarzt des Heims präsentiert die Problematik. 27

28 Ethische Entscheidungsfindung am Lebensende urteilsunfähige Patientin Frau A, 82 Jahre alt, wohnhaft im Pflegeheim seit 5 Jahren Bericht des Arztes Ausgangslage: Patientin ist dehydriert. Nach Erholung von einem progressive Stroke bestand eine gewisse Lebensqualität: Sie freute sich über Besuche der Tochter und genoss auch (seltener) ihre Mahlzeiten. (Grundsätzlich besteht die Chance zur Rückbildung der neurologischen Symptomatik, z.b. Schluckstörung, auch bei alter Patientin bis zu 2 Jahre lang.) Ethische Fragestellung: Aktives Vorgehen mit Infusion zur Rehydrierung sowie Einlage einer PEG-Sonde zur Ernährung mittels Sondenkost oder Palliative Pflege mit Befeuchtung der Mundschleimhaut und intensiver psychosozialer Begleitung durch Angehörige und Pflegepersonal? Patientenwünsche: Patientin ist dement und nicht urteilsfähig, hat keine Patientenverfügung. Auf Fragen, ob sie hospitalisiert werden möchte resp. eine künstliche Ernährung wünsche, antwortet sie ganz unterschiedlich. Das Pflegepersonal meint, Frau A habe keine Lebensqualität, sie leide dauernd, die Körperpflege sei jedes Mal eine Qual für die Patientin. Angehörige: Die allein stehende Tochter der Patientin hängt sehr an ihrer Mutter, besucht sie täglich und ist überzeugt davon, dass die Mutter in urteilsfähigen Tagen in einer solchen Situation einer Lebensverlängerung durch künstliche Ernährung zugestimmt hätte. Der ebenfalls allein stehende geschiedene Sohn hat seine einzige Tochter durch einen Jugendsuizid verloren, ist selbst depressiv und möchte, dass man seine Mutter sterben lasse. Er besucht seine Mutter nur einmal monatlich, da es ihn zu stark belaste, dieses Leid mit ansehen zu müssen.

31 Ethische Entscheidungsfindung am Lebensende urteilsunfähige Patientin Frau A, 82 Jahre alt, wohnhaft im Pflegeheim seit 5 Jahren Perspektivenwechsel Ausgangslage: Patientin ist dehydriert. Nach Erholung von einem progressive Stroke bestand eine gewisse Lebensqualität: Sie freute sich über Besuche der Tochter und genoss auch (seltener) ihre Mahlzeiten. (Grundsätzlich besteht die Chance zur Rückbildung der neurologischen Symptomatik, z.b. Schluckstörung, auch bei alter Patientin bis zu 2 Jahre lang.) Ethische Fragestellung: Aktives Vorgehen mit Infusion zur Rehydrierung sowie Einlage einer PEG-Sonde zur Ernährung mittels Sondenkost oder Palliative Pflege mit Befeuchtung der Mundschleimhaut und intensiver psychosozialer Begleitung durch Angehörige und Pflegepersonal? Patientenwünsche: Patientin ist dement und nicht urteilsfähig, hat keine Patientenverfügung. Auf Fragen, ob sie hospitalisiert werden möchte resp. eine künstliche Ernährung wünsche, antwortet sie ganz unterschiedlich. Das Pflegepersonal meint, Frau A habe keine Lebensqualität, sie leide dauernd, die Körperpflege sei jedes Mal eine Qual für die Patientin. Angehörige: Die allein stehende Tochter der Patientin hängt sehr an ihrer Mutter, besucht sie täglich und ist überzeugt davon, dass die Mutter in urteilsfähigen Tagen in einer solchen Situation einer Lebensverlängerung durch künstliche Ernährung zugestimmt hätte. Der ebenfalls allein stehende geschiedene Sohn hat seine einzige Tochter durch einen Jugendsuizid verloren, ist selbst depressiv und möchte, dass man seine Mutter sterben lasse. Er besucht seine Mutter nur einmal monatlich, da es ihn zu stark belaste, dieses Leid mit ansehen zu müssen.

32 Fallbeispiel Altenpflegeheim Der Hausarzt des Heims präsentiert die Problematik. Wer soll hier entscheiden? 32

33 Aufenthalt in Wohn- oder Pflegeeinrichtungen (Art. 382 Betreuungsvertrag) 1. Wird eine urteilsunfähige Person für längere Dauer in einer Wohnoder Pflegeeinrichtung betreut, so muss schriftlich in einem Betreuungsvertrag festgelegt werden, welche Leistungen die Einrichtung erbringt und welches Entgelt dafür geschuldet ist. 2. Bei der Festlegung der von der Einrichtung zu erbringenden Leistungen werden die Wünsche der betroffenen Person so weit wie möglich berücksichtigt. 3. Die Zuständigkeit für die Vertretung der urteilsunfähigen Person beim Abschluss, bei der Änderung oder bei der Aufhebung des Betreuungsvertrags richtet sich sinngemäss nach den Bestimmungen über die Vertretung bei medizinischen Massnahmen. 33

34 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 378 Abs. 1) 1. Die folgenden Personen sind der Reihe nach berechtigt, die urteilsunfähige Person zu vertreten und den vorgesehenen ambulanten oder stationären Massnahmen die Zustimmung zu erteilen oder zu verweigern: 1. die in einer Patientenverfügung oder in einem Vorsorgeauftrag bezeichnete Person; 2. der Beistand oder die Beiständin mit einem Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen; 3. wer als Ehegatte, eingetragene Partnerin oder eingetragener Partner einen gemeinsamen Haushalt mit der urteilsunfähigen Person führt oder ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet; 34

35 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 378 Abs. 1) 4. die Person, die mit der urteilsunfähigen Person einen gemeinsamen Haushalt führt und ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet; 5. die Nachkommen, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten; 6. die Eltern, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten; 7. die Geschwister, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten. 35

36 Vertretung bei medizinischen Massnahmen (Art. 378 Abs. 2 und 3) 2. Sind mehrere Personen vertretungsberechtigt, so dürfen die gutgläubige Ärztin oder der gutgläubige Arzt voraussetzen, dass jede im Einverständnis mit den anderen handelt. 3. Fehlen in einer Patientenverfügung Weisungen, so entscheidet die vertretungsberechtigte Person nach dem mutmasslichen Willen und den Interessen der urteilsunfähigen Person. 36

37 Gliederung 1. Kinder- und Erwachsenenschutzgesetz KESG (Folien: mit Unterstützung des USB-Rechtsdiensts) 2. Stellvertretung bei fraglichem Patientenwillen in Grenzsituationen Notfallstation Respektieren einer Suizidhandlung? Wer entscheidet? Altenpflegeheim lebenserhaltende Maßnahmen ja oder nein? Wer entscheidet? 3. Diskussion Thesen

38 Diskussion Thesen 1. Das neue Erwachsenenschutzgesetz in der Schweiz begünstigt einen Wechsel der Entscheidungsträger. Weniger unilaterale ärztliche Entscheidungen. Aktive(re) Suche nach dem mutmasslichen Patientenwillen. 2. Erhöht die Anzahl der Entscheidungsträger. Mehr Meinungsverschiedenheiten. 3. In der praktischen Umsetzung gewinnt die Ethikkonsultation an Bedeutung. Zur Interpretation, Abwägung und Schlichtung.

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit