Die «BIG THREE» in der Ethikkonsultation: Was treibt uns (um)? Eröffnungsvortrag, Symposium Klinische Ethik in der Psychiatrie, 3.11.

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1 Querschnittsbereich Klinische Ethik Die «BIG THREE» in der Ethikkonsultation: Was treibt uns (um)? Eröffnungsvortrag, Symposium Klinische Ethik in der Psychiatrie, , Basel, UPK Prof. Dr. Stella Reiter-Theil, Dipl.-Psych. Leitung, Abt. Klinische Ethik, UPK / USB Stella.Reiter-Theil@upkbs.ch Foto: Juri Weiss

2 Gliederung Einführung in das Programm Was uns antreibt: Ziele der ethischen Unterstützung in der Klinik Klinisch-ethische Unterstützung Ethikkonsultation: Anlässe, Formen Was uns umtreibt: Probleme und Grundsatzfragen Neue Studie: ethische Herausforderungen aus den Anfragen zur Ethikkonsultation BIG THREE Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

3 Einführung in das Programm Überblick Urteilsfähigkeit: Feststellung Sozialdienst Schnittstellen Supervision Lebensende Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

4 Was uns antreibt: Ziele der ethischen Unterstützung in der Klinik Ethische Aspekte in der Patientenbetreuung stärken einschl. Patientenrechte Behandelnde und ihre ethische Kompetenz fördern interdisziplinäre Kooperation Ethische Kultur in der Institution und an den Schnittstellen weiter entwickeln Ethische Probleme erkennen, aufgreifen und nach Lösungen suchen Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

5 Grundbegriffe: Moral, Sitte, Ethos betrifft das Verhalten gegenüber Mitmenschen der Natur sich selbst bezeichnet das Gewohnte und Bewährte, das Selbstverständliche und allseits Erwartete bedeutet einen grundlegenden Rahmen für das Verhalten ist wesentlich und grundlegend für das Menschsein selbst Höffe (2002) 5

6 ... von der Moral zur Ethik Geltung der Moral hat Grenzen Unsicherheiten, Widersprüche und Konflikte Bezug auf Autoritäten kann nicht alle Probleme lösen Allgemeine ethische Orientierung notwendig muss auf methodischem Weg gesucht werden: Reflexion Zielsetzung zu erkennen, was gutes und gerechtes Handeln ist, das ethisch begründet werden kann Höffe (2002) 6

7 Formen ethischer Unterstützung Intern oder extern z.b. RL betr. Zwangsmassnahmen; Gewalt; Beihilfe zum Suizid; REA Reiter-Theil (2008) Ther Umschau, 65:

8 Ethikkonsultation was ist das? Gruppe von Praxisformen. Ziel: Patientenversorgung bzgl. ethischer Aspekte unterstützen. Wege: Hilfestellung für Anfragende behandelnde Ärzte, Pflegende sowie weitere Fachleute (aber auch Patienten, Angehörige). Prinzipien: Verantwortlichkeiten bleiben bestehen (keine Delegation), ergebnisoffene Beratung, kein moralischer Paternalismus. Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

9 Anlässe von Ethikkonsultation (formal) 1. Unsicherheit eth. Beurteilung 2. Ethischer Konflikt zwischen Verpflichtungen 3. Dissens im Team 4. Haltung oder Kooperation von Pat. / Angehörigen (Reiter-Theil 2000; 2005)

10 Vielfalt an Formen ethischer Unterstützung Eigene ethische Orientierung entwickeln (>Schlüsselpersonen) Rücksprachemöglichkeit im Team aufbauen Screening bzgl. ethischer Fragen, z.b. via Board / Visite Fallbesprechung mit ethischen Aspekten (Team-intern) Ethikkonsultation (ggf. auch retrospektiv; ggf. als Serie) Weiterbildungsangebote, Veranstaltungen Ethische Beratung mit Patienten / Angehörigen (auf Wunsch) Themenspezifische Arbeitsgruppen / Projekte, z.b. Ethik- Policies für wiederkehrende Fragen oder Probleme Interinstitutionelle Kooperation: gemeinsame Fallberatung, Fortbildung Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

11 Thematic Issue 2016 Reiter-Theil (2016) Clinical Ethics 11: Titel/Anlass/Autor TT.MM.JJJJ 11

12 Was uns umtreibt: Probleme Urteilsfähigkeits-Feststellung wer, wie und wie gut? Zwangsmassnahmen Zunahme, Abnahme, Gründe? Erleben und Bewertung durch Behandelnde und Patienten? Behandlungsvereinbarungen, Patientenverfügungen ausreichende Beratung / Ermutigung? Ausschaffung unsere Rolle unsere Grenzen? Etc. Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

13 Was uns umtreibt: allgemeine und Grundsatzfragen, z.b. Relation zwischen Recht und Ethik Spielräume ethisch gestalten Kooperation mit Behörden (erwünscht) Folgerungen aus paradigmatischen Fällen für eine allgemeine Orientierung Anerkennung von Patientenrechten z.b. auf Ablehnung von therapeutischen Massnahmen Subtile, schwer zu erkennende Formen der Einflussnahme auf Patienten Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

14 Was uns vorantreibt Neue Studie ethische Herausforderungen aus den Anfragen zur Ethikkonsultation BIG THREE

15 Reiter-Theil, Schürmann (2016) Bioethica Forum 9(2):60-70 Incl. Universitätsspital Basel (USB)

16 Studien zur klinisch-ethischen Unterstützung sind rar, nicht ganz leicht zu realisieren brauchen anspruchsvolles Datenmaterial (quantitativ, qualitativ), Ressourcen, Kompetenzen etc. Forschung zur ethischen Unterstützung in der Psychiatrie ist noch schwerer zu finden wenig implementierte Abteilungen und wenig verfügbare Daten. Clinical Ethics, Thematic Issue Clinical Ethics Support in Psychiatry ; eds. Molewijk, Reiter-Theil 2016 Psychiatrische Praxis, Themenheft «Klinische Ethische Unterstützung in der Psychiatrie»; Hrsg: Reiter-Theil, Dittmann, 2014

17 Reiter-Theil et al (2014) Psychiatr Prax 41(07): Themenheft 2014

18 Mitzscherlich B (2014) Psychiatr Prax 41(07):

19 Unser Ansatz der Begleitforschung Vortrag: Systematische Dokumentation von EK-Fällen Klassifikation der Themen Fall-Serien-Studie [N=100; n=50/upk 50/USB] Was ich heute nicht vorstelle: Feldforschung Beobachtung Fragebogenstudie Interviewstudie Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

20 Erstellung einer guten Datenbank Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

21 Material: Dokumentation von Ethikkonsultationen Seite 1 Problem, vorläufige Optionen und Fazit Seiten 2 5 Detailliertes Protokoll + Rückmeldebogen Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

22 Struktur der Dokumentation Themen gemäss Anfrage Perspektiven (-wechsel) Patient, Angehörige, Behandelnde, Institutionen Richtlinien, rechtlicher Rahmen Wertekontext Ethische Analyse Fazit Ethik-Fokus Optionen pro und contra Ethische Prinzipien Persönlichkeit und Beziehung Konsens Offene Fragen Vereinbarungen Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

23 Ethische Prinzipien Respekt vor der Autonomie / Respect for autonomy / Voluntas aegroti Vermeidung von Schaden / Nonmaleficence / Nil nocere Hilfeleistung / Beneficence / Salus aegroti Gerechtigkeit / Fairness Beauchamp & Childress 1994 ff

24 Perspektiven Patient / Patientin Therapeut/in, Pflegefachperson, weitere Fachleute Team / Kooperation der Berufsgruppen Angehörige des Patienten / der Patientin Institutioneller Kontext Gesundheitswesen (Medizin als Subsystem) Gesellschaft, Rechtssystem Universelle Werte Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

25 Ethische Fragen die «BIG THREE» in der Ethikkonsultation (EK) in den UPK betreffen 1. Zwangsmassnahmen (34%) 2. Versorgungsmanagement (20%) 3. Evaluation des Behandlungsplans (20%) Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

26 Ethische Fragen Definitionen Zwangsmassnahmen: Einsatz von Druck, Gewalt oder Täuschung zur Kontrolle von Bewegung, Behandlung oder Verhalten eines Patienten gegen seinen / ihren Willen Versorgungsmanagement: Management und Organisation der professionellen Patientenbetreuung sowie die Einschränkung oder das Fehlen derselben Evaluation des Behandlungsplans: Bewertung der verfügbaren Behandlungsoptionen oder Ziele in der Patientenbetreuung, einschl. persönlicher, sozialer, kultureller und religiöser Aspekte Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

27 Ethische Fragen die «BIG THREE» Die (anonymisierten) Fallbeispiele zur Veranschaulichung der BIG THREE wurden entnommen. Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

28 Inhalte der EK-Anfragen (N=100) (Reiter-Theil, Schürmann 2016)

29 Drei Outcome-Kriterien der EK Konsens Haben die Teilnehmenden am Ende der EK Konsens erzielt? Implementierung Wurden die EK-Ergebnisse umgesetzt? Nützlichkeit Fanden die Teilnehmenden die EK / das Protokoll hilfreich? Konsens 97.8% (ja) Implementierung 90.7% (ja) Übrige: teilweise/ohne Antwort Nützlichkeit Antworten 94.4% (ja), 5.6% (teilweise) 98.8% (ja) Reiter-Theil, Schürmann 2016, EACME, Leuven

30 Argumente in der ethischen Begründung 1. Zwangsmassnahmen können z.b. dann gerechtfertigt sein, wenn sie die Urteilsfähigkeit wiederherstellen (helfen). 2. Die Regel Sollen impliziert Können (Bemühen vorausgesetzt!) hilft, moralischen Disstress zu bekämpfen. 3. Durch Respekt für einen Patientenwunsch (Ablehnung einer med. Untersuchung) in Form einer PV ( Advanced care planning ) lassen sich Widerstände überwinden. Prof. Dr. Stella Reiter-Theil

31 Dank für Kooperation Klinische Mitarbeitende: KJPK, EPK, FPK Infrastruktur: Pflege Forschung und Entwicklung Team Ethik: Ethik-freundliche Institution Masterstudierende (Medizin); PhD/MD-Studierende; Postdocs; Trainees; Gastwissenschaftler/innen. Ethik-Beirat (extern)

32 Literatur Begleitforschung Klinische Ethik Meyer, Reiter-Theil (2016) Context-adjusted clinical ethics support (CES) in psychiatry. Accompanying a team through a sensitive period. Clinical Ethics 11(2-3):70-80 Reiter-Theil (2016) Initiating and maintaining Clinical Ethics Support in Psychiatry. Ten tasks and challenges and how to meet them. Clinical Ethics Vol 11(2-3):45-53 Reiter-Theil, Mertz, Schürmann et al (2011) Evidence - competence - discourse: the theoretical framework of the multi-centre clinical ethics support project metap. Bioethics 25: Reiter-Theil, Schürmann (2016) The Big Five in 100 Clinical Ethics Consultation Cases. Evaluating three years of ethics support in the Basel University Hospitals. Bioethica Forum 9(2):60-70 Reiter-Theil, Schürmann, Schmeck (2014) Klinische Ethik in der Psychiatrie State of the Art. Psychiatr Prax 41(07): Streuli, Staubli, Pfändler-Poletti et al (2014) Five-year experience of clinical ethics consultations in a pediatric teaching hospital. Eur J Pediatr 173: Swetz, Crowley, Hook et al (2007) Report of 255 clinical ethics consultations and review of the literature. Mayo Clin Proc 82(6): Tapper, Vercler, Cruze et al (2010) Ethics Consultation at a large urban Public Teaching Hospital. Mayo ClinProc 85 (5): Prof. Dr. Stella Reiter-Theil