Gesundheitsmonitor 2016

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1 Der Gesundheitsmonitor informiert seit 15 Jahren aus der Perspektive von Versicherten und Patienten über den Status quo und die Defizite in der deutschen Gesundheitsversorgung. Die Grundlage bilden repräsentative Befragungen der deutschen Bevölkerung, die durch Sonderbefragungen von BARMER GEK-Versicherten ergänzt werden. Die Ergebnisse helfen, gesundheitspolitische Informationslücken zu schließen und Reformkonzepte zu entwickeln, die von den Versicherten mitgetragen werden. Jan Böcken, Bernard Braun, Rüdiger Meierjürgen (Hrsg.) Gesundheitsmonitor 2016 Bürgerorientierung im Gesundheitswesen Kooperationsprojekt der Bertelsmann Stiftung und der BARMER GEK Der diesjährige Gesundheitsmonitor umfasst ein breites Themenspektrum. Den Ausgangspunkt bilden Überblicksbeiträge, die den Blick der Bevölkerung sowohl auf das Gesundheitssystem als Ganzes als auch speziell auf die hausärztliche Versorgung umfassen. Es folgen Beiträge zu zentralen Reformthemen: dem Ärztemangel auf dem Land, dem Patientenrechtegesetz, der elektronischen Gesundheitskarte, dem Zweitmeinungsverfahren sowie zu Palliativversorgung und Sterbehilfe. Indikationsspezifische Artikel beschäftigen sich mit der kieferorthopädischen Versorgung, der Darmkrebsfrüherkennung sowie mit Notfalldiagnosen im Krankenhaus am Beispiel der Rücken-OP. Analysen auf Basis einer Ärztebefragung gehen der Frage nach dem Umgang von Ärzten mit informierten Patienten nach, bevor abschließend das Thema Gesundheitsängste behandelt wird. ISBN e 28,00 [D] 1751_Gemo_2016_US_A5.indd Alle Seiten Gesundheitsmonitor 2016 Weitere Informationen unter :51

2 Palliativversorgung und Sterbehilfe Saskia Jünger, Nils Schneider, Birgitt Wiese, Jochen Vollmann, Jan Schildmann Die Palliativversorgung hat in den vergangenen Jahren in Deutschland eine zunehmende Verbreitung erfahren, ihr weiterer Ausbau ist breiter gesellschaftlicher und politischer Konsens (BMG 2015; DGP, DHPV und BÄK 2010). Die Linderung von Symptomen und die Begrenzung medizinischer Maßnahmen, die nicht dem Willen der Patienten entsprechen, sind Handlungsprinzipien in der palliativmedizinischen Versorgung. Dagegen ist die (ärztlich) assistierte Selbsttötung Gegenstand kontroverser Auseinandersetzungen innerhalb der Palliativmedizin wie auch in Politik, Wissenschaft und Öffentlichkeit (Deutscher Ethikrat 2014). Die in der letzten Lebensphase im Rahmen der Palliativversorgung häufig durchgeführte Symptomlinderung führt in aller Regel nicht zu einer Verkürzung der Lebenszeit (Sykes und Thorns 2003), ist aber auch bei Inkaufnahme einer nicht intendierten Lebensverkürzung (indirekte Sterbehilfe) unter Berücksichtigung des Patientenwillens rechtlich möglich. Der Verzicht oder die Beendigung medizinischer Maßnahmen (passive Sterbehilfe) ist geboten, wenn dies der Wille des selbstbestimmungsfähigen Patienten ist. Neben den genannten ärztlichen Handlungen in der letzten Lebensphase kann die in Deutschland gesetzlich verbotene Tötung von Patienten (auf deren Verlangen) als sogenannte aktive Sterbehilfe abgegrenzt werden. Von dieser Form der Sterbehilfe ist die ärztliche Assistenz zur Selbsttötung zu unterscheiden, bei der die zum Tode führende Handlung von der sterbewilligen Person selbst durchgeführt wird. Nach ausführlicher Diskussion hat der Bundestag am 6. November 2015 ein strafrechtliches Verbot der»geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung«beschlossen. Der Begriff»geschäftsmäßig«bezieht sich dabei auf Handlungen, die»auf Wiederholung an- 253

3 gelegt«sind. Empirische Untersuchungen zeigen, dass Ärzte in Deutschland alle vorstehend aufgeführten Handlungen in der letzten Lebensphase praktizieren, wobei die Assistenz zur Selbsttötung und die Tötung auf Verlangen selten sind (Schildmann, Dahmen und Vollmann 2015; Schildmann, Wünsch und Winkler 2015; DGP 2015a). Aktuelle gesundheitspolitische Debatte Im Zuge der Gesetzgebung zum ärztlich assistierten Suizid im Herbst 2015 gab es eine kontrovers geführte politische und öffentliche Debatte. Ein Kennzeichen der vorangegangenen und offenbar auch mit der Gesetzgebung nicht beendeten Diskussion ist, dass die unterschiedlichen Positionen sich auf verschiedene Grundannahmen berufen. So wird beispielsweise der Ausbau der Palliativversorgung als Alternative einer Regelung der ärztlich assistierten Selbsttötung gegenübergestellt (DGP 2014; Ostgathe 2014). Dieser Argumentation zufolge soll eine flächendeckend ausgebaute Palliativversorgung dem Wunsch entgegenwirken, sein Leben aufgrund eines tatsächlich oder antizipiert unerträglichen Leidens vorzeitig zu beenden. Zudem wird befürchtet, dass eine gesetzliche Regelung, die die ärztlich assistierte Selbsttötung unter bestimmten Bedingungen ausdrücklich ermöglicht, den gesellschaftlichen Respekt vor dem Leben schwächen könnte (Deutscher Ethikrat 2014). Dagegen argumentieren Befürworter einer solchen Gesetzesregelung, dass es auch bei guter Palliativversorgung und Symptomkontrolle Menschen geben wird, die den Wunsch haben, ihr Leben zu beenden. Ein weiteres Argument bezieht sich darauf, dass eine gesetzliche Regelung die Einhaltung von Qualitätsstandards wie die Einbeziehung palliativmedizinischer Experten in die Entscheidungsfindung unterstützen könne (Borasio et al. 2014; Battin, Rhodes und Silvers 1998; Vollmann 2000). Ein Kennzeichen der aktuellen Diskussion ist der Verweis auf Präferenzen, Erfahrungen und Einschätzungen der Bevölkerung hinsichtlich der Palliativversorgung, der ärztlich assistierten Selbsttötung beziehungsweise anderer ärztlicher Handlungen in der letzten Lebensphase vonseiten unterschiedlicher Interessengruppen. Vor 254

4 diesem Hintergrund sind empirische Daten zu den Perspektiven der Bevölkerung auf die genannten Aspekte der letzten Lebensphase sehr interessant. Tabelle 1 fasst Bevölkerungsumfragen zusammen, die in Deutschland 2014 und 2015 zur ärztlich assistierten Selbsttötung und anderen Handlungen in der letzten Lebensphase durchgeführt wurden. Die Umfrageergebnisse weisen zum Teil deutliche Diskrepanzen hinsichtlich der Befürwortung oder Ablehnung verschiedener Formen der Sterbehilfe auf, was sich teils durch die unterschiedlichen Fragestellungen erklärt (Tabelle 1). Verschiedene methodische Ansätze zur Operationalisierung der Haltung zur Sterbehilfe können das Stimmungsbild der Bevölkerung je nach Konstruktion des Erhebungsinstruments sowie Formulierung von Fragen und Antwortalternativen beeinflussen oder auch verzerren (Schröder et al. 2003). Zur differenzierten Erhebung der Einstellungen muss verschiedenen Kriterien Rechnung getragen werden, darunter laienverständliche Informationen über unterschiedliche Handlungen in der letzten Lebensphase sowie die Präzisierung von Bedingungen, unter denen eine befragte Person einen Fall von Sterbehilfe beurteilen soll (Helou et al. 2000). Bei der Interpretation der Ergebnisse dieser jüngeren Umfragen muss daher berücksichtigt werden, dass die Formulierungen teils erheblich abweichen und nur in wenigen Untersuchungen konkrete Handlungen und Entscheidungssituationen operationalisiert wurden. 255

5 Tabelle 1: Ergebnisse jüngerer Studien und Umfragen zur Sterbehilfe in Deutschland Studie/Umfrage Institut, Erhebungszeitraum, Stichprobe Fragestellung/ Formulierung Ergebnisse»Günther Jauch«(ARD) infratest dimap 15./ n = ab 18 Jahre Sollte in Deutschland Ärzten Sterbehilfe erlaubt werden? insgesamt 79 % Zustimmung, davon 10 %»in jedem Fall«, 69 % nur für unheilbar Erkrankte mit eng begrenzter Lebenserwartung Zentrum für Qualität in der Pflege Forsa 15. bis n = ab 18 Jahre a) Recht auf»beihilfe zur Selbsttötung«1 b) Straffreiheit bei»aktiver Sterbehilfe«2 a) 77 %»eher ja«, 16 %»eher nein«, 6 % keine Angabe (Angaben gerundet) b) 68 %»eher ja«, 19 %»eher nein«, 12 % keine Angabe Institut für Demoskopie Allensbach IfD Allensbach 1. bis n = ab 16 Jahre Sind Sie für oder gegen die aktive Sterbehilfe? 3 67 % dafür, 13 % dagegen, 20 % unentschieden/ keine Angabe Sozialwissenschaftliches Institut der Evangelischen Kirche in Deutschland SI-EKD April 2015 n = ab 18 Jahre a) Beihilfe zur Selbsttötung 4 b) Tötung auf Verlangen 5 a) 63 % dafür, 31 % dagegen, 6 %»weiß nicht«b) 67 % dafür, 28 % dagegen, 5 %»weiß nicht«deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie DGHO Februar 2015 n = 775 Mitglieder a) Beihilfe zur Selbsttötung 6 b) berufsrechtliches Verbot der ärztlich assistierten Selbsttötung 7 a) 57 % auf keinen Fall, 34 % unter bestimmten Bedingungen, 9 % unentschieden b) 41 % Befürwortung, 36 % Ablehnung, 23 % unentschieden Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin DGP bis n = Mitglieder a) Beihilfe zur Selbsttötung 8 b) berufsrechtliches Verbot der ärztlich assistierten Selbsttötung 9 a) 56 % ja, 12 % unentschieden, 29 % nein, 3 % möchten keine Angaben machen b) 34 % ja, 9 % unentschieden, 29 % nein, 28 % möchten keine Angaben machen 1 vollständige Frage:»Bei der Beihilfe zur Selbsttötung kann z. B. ein tödlich dosiertes Medikament bereitgestellt werden, das die betroffene Person dann aber einnehmen muss. Was meinen Sie: Sollte es in Deutschland bei einer eher schweren unheilbaren Erkrankung ein Recht auf eine Beihilfe zur Selbsttötung geben?«2 vollständige Frage:»Bei der aktiven Sterbehilfe wird das tödlich dosierte Medikament der betroffenen Person verabreicht. Diese Form steht derzeit in Deutschland unter Strafe. Wie denken Sie 256

6 darüber? Sollte jemand, der von einem Schwerstkranken gebeten wird, ihm ein tödliches Medikament zu verabreichen, straffrei bleiben, wenn er diesem Wunsch nachkommt, oder nicht?«3 vollständige Frage:»Zurzeit wird ja viel über aktive Sterbehilfe diskutiert. Das bedeutet, dass man das Leben schwerstkranker Menschen, die keine Chance mehr zum Überleben haben, auf deren eigenen Wunsch hin beendet. Sind Sie für oder gegen die aktive Sterbehilfe?«4 vollständige Frage:»Wie stehen Sie zu den folgenden Möglichkeiten, todkranke Menschen am Ende ihres Lebens medizinisch zu begleiten? Sie erhalten von einem Arzt ein Medikament, um damit den eigenen Tod herbeizuführen.«5 vollständige Frage:»Wie stehen Sie zu den folgenden Möglichkeiten, todkranke Menschen am Ende ihres Lebens medizinisch zu begleiten? Der Arzt verabreicht Ihnen auf eigenen Wunsch hin ein Medikament, das den Tod herbeiführt.«6 vollständige Frage:»Käme es für Sie unter bestimmten Bedingungen in Frage, eine Patientin/einen Patienten bei der Selbsttötung zu unterstützen, ihr/ihm also tödliche Medikamente zur Verfügung zu stellen, die diese/dieser dann selbst einnimmt?«7 vollständige Frage:»Ein berufsrechtliches Verbot der ärztlich assistierten Selbsttötung «8 vollständige Frage:»Eigene Unterstützung bei der Selbsttötung von Patienten lehne ich grundsätzlich ab.«9 vollständige Frage:»Sehen Sie Bedarf für eine gesetzliche Änderung ( für eine berufsrechtliche Änderung)?«Fragestellung, Zielsetzung und Methodik In der Befragung des Gesundheitsmonitors vom Sommer 2015 wurden mehrere Themenkomplexe zur Handlungspraxis am Lebensende beleuchtet: Sterben unter würdigen Bedingungen: Welche Vorstellungen haben Menschen vom Sterben unter würdigen Bedingungen? Haben Menschen Erfahrungen mit dem Versterben einer nahestehenden Person durch schwere unheilbare Erkrankung? Und wenn ja: Wie bewerten sie rückblickend ihre Erfahrung? Palliativversorgung: Haben Menschen Erfahrungen mit Palliativversorgung? Können sich Menschen trotz einer guten Palliativversorgung Situationen vorstellen, in denen jemand nicht mehr weiterleben will? Wenn ja: Welche Gründe können aus ihrer Sicht dazu führen? Ärztliche Aufgaben am Lebensende: Welche (potenziell) lebensbegrenzenden Handlungen sind aus Sicht der Befragten ärztliche Aufgaben in der Versorgung am Lebensende? Wie hoch ist der Anteil der Menschen, der die ärztlich assistierte Selbsttötung oder die Tötung auf Verlangen als eine berufsrechtlich mögliche Option befürwortet oder ablehnt? Ärztlich assistierte Selbsttötung oder Tötung auf Verlangen: Für welche Patientengruppen sollte die ärztlich assistierte Selbsttötung oder Tötung auf Verlangen rechtlich möglich sein (für wel- 257

7 che nicht)? Welche Konsequenzen hätte eine (berufs-)rechtliche Möglichkeit der ärztlich assistierten Selbsttötung oder Tötung auf Verlangen? Wie hoch ist der Anteil von Menschen, der im Fall»unerträglichen Leidens«die ärztlich assistierte Selbsttötung oder Tötung auf Verlangen oder Sedierung bis zum Tod wünscht? Die Befragung wurde anhand von zwölf Fragen in einem standardisierten Set bei der 23. Befragungswelle des Gesundheitsmonitors 2015 durchgeführt. Um im Vorfeld zu prüfen, wie die Fragen von potenziellen Befragten rezipiert werden, und somit die Zuverlässigkeit und Qualität der Antworten zu sichern, fand ein Pilottest mit sechs Personen unter Verwendung von»cognitive Interviewing«- Techniken (Caspar, Lessler und Willis 1999) statt. Ergebnisse Insgesamt nahmen Personen an der Befragung teil, davon 52 Prozent Frauen. Die Befragten waren zwischen 18 und 79 Jahre alt, wobei die größte Gruppe (41 %) die der 40- bis 59-Jährigen war. Als höchsten Schulabschluss gaben 38 Prozent einen Haupt- oder Volksschulabschluss an, 33 Prozent die mittlere Reife und 15 Prozent die Fach-/Hochschulreife ohne beziehungsweise 14 Prozent mit Studium. Würdiges Sterben Gefragt nach den drei vorrangigen Aspekten für ein Sterben»unter würdigen Bedingungen«, geben die Befragten am häufigsten an, frei von Schmerzen und körperlichem Leiden zu sein (54 % bzw. 45 %) sowie zu Hause zu leben (48 %) und im Kreis von Familie und Freunden zu sein (47 %) (Abbildung 1). In einem Krankenhaus medizinisch umfassend versorgt zu sein, wird dagegen am seltensten genannt (11 %). Mehr als die Hälfte der Befragten (58 %) hat bereits einen Angehörigen oder einen anderen nahestehenden Menschen durch eine unheilbare Krankheit verloren. Von diesen schätzt rund die Hälfte es (eher) so ein, dass diese Person so würdig hat sterben können, wie sie es sich vorgestellt hatte (53 %). Knapp ein Drittel (27 %) ist der Auffassung, dass dies (eher) nicht der Fall war, und weitere 20 Prozent gaben an, dies nicht beurteilen zu können. 258

8 Abbildung 1: Sterben unter würdigen Bedingungen (»Sterben unter würdigen Bedingungen bedeutet für mich «) schmerzfrei zu sein 54 zu Hause zu leben Familie und Freunde bei mir zu haben frei von körperlichem Leiden zu sein im Vollbesitz meiner geis gen Fähigkeiten zu sein niemandem zur Last zu fallen 34 Selbstbes mmung bezüglich der medizinischen Maßnahmen den Todeszeitpunkt selbst zu bes mmen wach zu sein 13 in einem Krankenhaus medizinisch umfassend versorgt zu sein 11 Sons ges Angaben in Prozent der Befragten, Mehrfachangaben möglich, maximal drei Angaben Erfahrungen mit Palliativversorgung Unter dem Begriff»Palliativversorgung«werden Aktivitäten zur bestmöglichen Begleitung von schwerkranken und sterbenden Menschen und ihrer Angehörigen zusammengefasst. Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität durch die Linderung von Schmerzen und anderem körperlichem und seelischem Leid durch soziale Unterstützung sowie durch spirituelle Begleitung im Rahmen von Palliativmedizin und Hospizarbeit. Die überwiegende Mehrheit der Befragten gibt an, bisher keine persönlichen Erfahrungen mit Palliativversorgung gemacht zu haben (81 %). Diejenigen mit persönlichen Erfahrungen berichten am häufigsten, dass ein naher Angehöriger in palliativmedizinischer Behandlung ist oder war (10 %) beziehungsweise dass im Bekanntenkreis jemand palliativmedizinisch versorgt wurde (8 %). 259

9 Wunsch nach vorzeitiger Lebensbeendigung trotz guter Palliativversorgung Von den Befragten können sich rund 39 Prozent vorstellen, das eigene Leben trotz guter Palliativversorgung unter bestimmten Bedingungen vorzeitig beenden zu wollen. Bezogen auf einen nahen Angehörigen können sich die Befragten dies deutlich seltener vorstellen (19 %), noch weniger für andere Personen im Allgemeinen (14 %). Menschen verschiedener Altersgruppen unterscheiden sich statistisch bedeutsam hinsichtlich ihrer Vorstellung, trotz guter Palliativversorgung möglicherweise eine vorzeitige Lebensbeendigung in Betracht zu ziehen (p 0,001) (Tabelle 2). Die Gruppe der 40- bis 59-Jährigen kann sich das am häufigsten (für sich selbst) vorstellen (43 %), während von den 60- bis 79-Jährigen ein großer Teil diese Vorstellung explizit verneint (24 %) oder angibt, dies nicht beurteilen zu können (44 %). Bezogen auf andere Personen können sich jüngere Befragte dies häufiger vorstellen als ältere. Menschen, die persönliche Erfahrungen mit Palliativversorgung gemacht haben, können sich eher vorstellen, dass man trotz guter Palliativversorgung unter bestimmten Bedingungen sein Leben beenden möchte. Am ehesten können sich die Befragten dies für sich selbst vorstellen; Personen, die aufgrund ihrer beruflichen oder ehrenamtlichen Tätigkeit Erfahrung mit Palliativversorgung haben, können sich dies im Vergleich zu den anderen Befragten etwas häufiger auch für andere Personen vorstellen. Menschen mit höherem Schulabschluss können sich tendenziell eher vorstellen, trotz guter Palliativversorgung einen Wunsch nach vorzeitiger Lebensbeendigung zu haben. Je niedriger der Schulabschluss, desto häufiger geben die Befragten an, dies nicht beurteilen zu können; in der Gruppe mit Haupt-/Volksschulabschluss war dies fast die Hälfte (48 %). Die Unterschiede sind statistisch bedeutsam. Der vorstehende Zusammenhang zwischen Schulabschluss und dem Wunsch nach einem vorzeitigen Lebensende bei guter Palliativversorgung zeigt sich ebenfalls bei den Fragen, die sich auf eine andere Person beziehen. 260

10 Tabelle 2: Wunsch nach vorzeitiger Lebensbeendigung trotz guter Palliativversorgung gesamt Alter Erfahrung mit Palliativversorgung Schulabschluss 1 ja, für mich selbst ja, für einen nahen Angehörigen ja, für andere Personen im Allgemeinen % % Signifikanz nein Das kann ich nicht beurteilen ** ja 2 nein *** ja nein *** ja nein *** ja nein n. s. ja nein % Signifikanz *** ** *** *** *** % Signifikanz ** *** *** *** *** 1 1 Haupt-/Volksschulabschluss; 2 weiterführende Schule ohne Abitur, mittlere Reife; 3 Fach-/Hochschulreife ohne Studium; 4 Fach-/Hochschulreife mit Studium 2 Signifikanz vorbehaltlich eingeschränkter Vergleichbarkeit aufgrund unterschiedlicher Gruppengrößen 3 bezieht sich auf diejenigen Befragten, die nicht explizit»nein«angekreuzt haben Signifikanzniveau: ** p 0,01; *** p 0,001; n. s. = nicht signifikant Am häufigsten wird der Wunsch nach einem vorzeitigen Lebensende mit schwerem und körperlichem Leiden begründet (73 %), gefolgt vom Verlust der geistigen Fähigkeiten (54 %) (Abbildung 2). Während die Antworttendenzen bezogen auf die eigene Person oder auf eine andere Person für die meisten genannten Gründe ähnlich sind, zeigen sich für einige Antwortmöglichkeiten tendenzielle Unterschiede. So wird schweres psychisches Leiden bezogen auf die eigene Person deutlich seltener als Grund für den Wunsch nach einer vorzeitigen Lebensbeendigung betrachtet als bei einer anderen Person. Umgekehrt wiegt die Sorge, anderen zur Last zu fallen, bezogen auf die eigene Person deutlich schwerer als mit Blick auf andere Men- 261

11 schen. 271 Befragte (17 %) haben die Fragen zu den Gründen für eine vorzeitige Lebenszeitverkürzung bezogen auf ihre eigene Person, fast die Hälfte aller Befragten (46 %) bezogen auf eine andere Person nicht beantwortet. Abbildung 2: Gründe für den Wunsch nach vorzeitiger Lebensbeendigung bei schwerer Erkrankung schweres körperliches Leiden Verlust der geis gen Fähigkeiten Verlust der Kontrolle über Körperfunk onen Verlust der Würde anderen Menschen nicht zur Last fallen wollen allgemeiner körperlicher Verfall Verlust der Eigenständigkeit schweres psychisches Leiden andere Gründe für mich selbst für eine andere Person Angaben in Prozent der Befragten, Mehrfachangaben möglich Ärztliche Handlungen am Lebensende Bei der Frage, welche Handlungen Ärzten im Fall einer schwerwiegenden Erkrankung mit stark begrenzter Lebenserwartung erlaubt sein sollten, zeigt sich ein differenziertes Bild (Abbildung 3). Rund drei Viertel der Befragten (etwa 73 %) sind der Auffassung, Ärzte sollten bei unerträglichem körperlichem Leiden Medikamente verabreichen dürfen, die den Bewusstseinszustand der Patienten verringern (palliative Sedierung). Etwa zwei Drittel der Befragten (rund 65 %) meinen, dass bei unerträglichem körperlichem Leid Ärzte Medikamente verabreichen dürfen sollten, die den Tod herbeiführen (Tötung auf Verlangen). Am wenigsten einheitlich sind die Antworten zum ärztlich assistierten Suizid. 262

12 Während im Fall unerträglicher körperlicher Leiden eine Mehrheit der Befragten befürwortet, dass Ärzten alle genannten Handlungen erlaubt sein sollten, sind die Antworten hinsichtlich unerträglicher psychischer Leiden verhaltener und weniger eindeutig. Bezogen auf alle genannten Handlungen gab ein hoher Anteil der Befragten (zwischen 17 % und 30 %) an, dies nicht beurteilen zu können (Abbildung 3). Abbildung 3: Ärztliche Handlungen am Lebensende (wenn es dem selbstbestimmten Willen eines Patienten entspricht) Ärzte sollten Medikamente verabreichen dürfen, die den Bewusstseinszustand der Pa enten verringern, wenn unerträgliche körperliche Leiden vorliegen unerträgliche psychische Leiden vorliegen Ärzte sollten Pa enten Medikamente verabreichen dürfen, die den Tod herbeiführen, wenn unerträgliche körperliche Leiden vorliegen unerträgliche psychische Leiden vorliegen Ärzte sollten Pa enten Medikamente verschreiben dürfen, damit sie sich selbst töten können, wenn unerträgliche körperliche Leiden vorliegen unerträgliche psychische Leiden vorliegen s mme voll und ganz zu s mme eher zu s mme eher nicht zu s mme überhaupt nicht zu kann ich nicht beurteilen Angaben in Prozent der Befragten; n = von bis Zu den erwarteten Konsequenzen, wenn Ärzte Hilfe bei der Selbsttötung leisten dürften, meinen 77 Prozent der Befragten, dass dadurch unnötiges Leiden verringert werden könnte (Abbildung 4). Ebenso stimmt ein großer Teil (66 %) der Aussage zu, dass Ärzte bei einer solchen Regelung besser auf Wünsche eingehen könnten, die mit den Werten von Patienten übereinstimmen. 263

13 Bei einigen der als Antwortmöglichkeit aufgeführten Konsequenzen geben zwischen 15 und 36 Prozent der Personen an, dies nicht beurteilen zu können. Das betrifft insbesondere mögliche negative gesellschaftliche Folgen wie die erhöhte Gefahr des Missbrauchs oder dass Patienten sich unter Druck gesetzt fühlen könnten, um Hilfe bei der Selbsttötung zu bitten. Auch die Erwartung, dass die zur Verfügung stehenden palliativmedizinischen Maßnahmen nicht ausgeschöpft würden, wird unterschiedlich eingeschätzt. Trotz der insgesamt differenzierten Betrachtung glaubt mehr als die Hälfte (57 %) nicht, dass sich das Vertrauen in Ärzte dadurch verringern würde. Abbildung 4: Erwartete Konsequenzen im Zusammenhang mit Hilfe bei der Selbsttötung entsprechend dem selbstbestimmten Willen eines Patienten Es kann unnö ges Leiden verringert werden Ärzte können besser auf Wünsche eingehen, die mit den Werten von Pa enten übereins mmen größerer Respekt des Arztes vor dem selbstbes mmten Pa entenwunsch am Lebensende Pa enten könnten einen Arzt suchen, der ihren Werten bei Entscheidungen am Lebensende Rechnung trägt Gefahr des Missbrauchs würde sich erhöhen Die zur Verfügung stehenden pallia vmedizinischen Maßnahmen würden nicht ausgeschöp Pa enten könnten sich unter Druck gesetzt fühlen, um Hilfe bei der Selbs ötung zu bi en Das Vertrauen in Ärzte würde sich verringern s mme voll und ganz zu s mme eher zu s mme eher nicht zu s mme überhaupt nicht zu kann ich nicht beurteilen Angaben in Prozent der Befragten; n = bis Über die Hälfte der Befragten (53 %) ist (eher) der Ansicht, dass es Ärzten berufsrechtlich erlaubt sein sollte, Medikamente zu verschreiben, mit deren Hilfe ein Patient sein Leben beenden kann. Auch hier 264

14 erklärt jedoch ein hoher Anteil (22 %), dies nicht beurteilen zu können. Unerträgliches körperliches Leiden wird am häufigsten als Bedingung genannt (67 %) (Abbildung 5); 58 Prozent der Befragten sind der Auffassung, dass Ärzte vorher mit einem palliativmedizinisch qualifizierten Kollegen die verfügbaren Therapieoptionen diskutiert haben sollten. 19 Prozent stimmen der Aussage zu, dass es Ärzten unter keinen Umständen möglich sein sollte, Medikamente zur Selbsttötung zu verschreiben. Abbildung 5: Bedingungen, unter denen Hilfe bei der Selbsttötung erlaubt sein sollte Es sollte bei unerträglichem körperlichem Leiden im Rahmen einer lebensbegrenzenden Erkrankung möglich sein. Ärzte sollten vorher mit einem pallia vmedizinisch qualifizierten Kollegen die verfügbaren Therapieop onen zur Linderung von Leiden disku ert haben. Es sollte nur bei einer stark begrenzten Lebenserwartung von voraussichtlich wenigen Tagen oder Wochen möglich sein. Es sollte bei unerträglichem psychischem Leiden im Rahmen einer lebensbegrenzenden Erkrankung möglich sein. Bei Pa enten mit einer psychischen Erkrankung sollten Ärzte grundsätzlich keine Medikamente zur Selbs ötung verschreiben dürfen Es sollte unter keinen Umständen möglich sein, Medikamente zur Selbs ötung zu verschreiben Angaben in Prozent der Befragten; n = 289 bis Diskussion und Bewertung Die Umfrage in einer großen bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe liefert einen empirischen Beitrag zur Beziehung zwischen Palliativversorgung und Sterbehilfe sowie vor allem auch zu den nach der jüngsten Gesetzgebung gesellschaftlich und berufspolitisch weiter kontrovers diskutierten Fragen hinsichtlich der (ärztlich) assistierten Selbsttötung. Die Antworten zeugen insgesamt von einer differenzierten Einstellung bei den Befragten. Während die dominierenden Vorstellungen von würdigem Sterben durch eine qualitativ hochwertige Palliativversorgung berücksichtigt werden können, ist für viele Befragte 265

15 vorstellbar, dass sie auch bei guter Palliativversorgung eine vorzeitige Beendigung des Lebens wünschen. In Übereinstimmung mit anderen jüngeren Bevölkerungsumfragen in Deutschland gibt es insgesamt einen mehrheitlichen Anteil an Befragten, der gegenüber Beihilfe zur Selbsttötung und Tötung auf Verlangen zustimmend eingestellt ist (Tabelle 1). Die Konsequenzen einer gesetzlichen Regelung, die ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung erlauben würde, werden mehrheitlich positiv eingeschätzt, wobei die Bedeutung einer qualifizierten Beratung durch einen palliativmedizinischen Experten hervorgehoben wird. Die Analysen dieser Bevölkerungsumfrage zeigen weiterhin, dass viele Bürger zu Fragen, die das Lebensende betreffen, explizit angeben, diese nicht beurteilen zu können, oder die jeweilige Frage nicht beantwortet haben. Dies unterstreicht die Komplexität der Thematik und zeigt, wie schwierig es ist, losgelöst von einer konkreten Situation hierzu eine Position einzunehmen. Sterben unter würdigen Bedingungen Vergleichbar den Ergebnissen der 19. Befragungswelle des Gesundheitsmonitors (Klindtworth et al. 2011) zeigt sich in der aktuellen Umfrage, dass der Wunsch, frei von Schmerzen und körperlichem Leiden zu sein, den meisten Befragten am wichtigsten für ein würdiges Sterben ist. In thematisch ähnlichen Umfragen aus den Niederlanden, aus Oregon (USA) und der Schweiz werden der Verlust von Autonomie, Eigenständigkeit im täglichen Leben und der Verlust der Würde als vorrangige Gründe genannt, assistierte Selbsttötung oder die Tötung auf Verlangen in Anspruch zu nehmen (Battin et al. 2007; Gamondi, Pott und Payne 2013; Oregon Public Health Division 2015). Wunsch nach vorzeitiger Lebensbeendigung trotz guter Palliativversorgung Können sich die Bürger auch bei einer guten Palliativversorgung unter bestimmten Bedingungen vorstellen, ihr Leben vorzeitig beenden zu wollen? Die Antworten auf diese Frage zeugen von der Notwendigkeit einer differenzierten Auseinandersetzung: Für die eigene Person 266

16 bejahen dies 38 Prozent; bezogen auf andere Personen können sich das deutlich weniger Befragte (14 %) vorstellen. Die altersbezogene Analyse zeigt hier klare Unterschiede: Während die 40- bis 59-Jährigen sich eine vorzeitige Lebensbeendigung trotz guter Palliativversorgung am ehesten vorstellen können, ist der Anteil der Befragten, die weder für sich selbst noch für andere Personen diesen Wunsch in Erwägung ziehen würden, in der Gruppe der 60- bis 79-Jährigen am höchsten. Dies deckt sich vorbehaltlich eingeschränkter Vergleichbarkeit aufgrund unterschiedlicher Formulierungen der Fragen mit den Ergebnissen einer vom Sozialwissenschaftlichen Institut der Evangelischen Kirche in Deutschland (SI-EKD) initiierten Umfrage (Ahrens und Wegner 2015: 9, 17). Die Gründe für diese altersabhängig unterschiedlichen Bewertungen sind nur unzureichend erforscht. Die Skepsis gegenüber lebenszeitverkürzenden Handlungen bei älteren Befragten muss vor dem Hintergrund soziokultureller Faktoren wie etwa einer möglichen Prägung der älteren Generation durch die Tabuisierung einer offenen Diskussion über das Lebensende gesehen werden, und auch psychologische Faktoren wie der»response shift«spielen hier eine Rolle. Demnach tarieren Menschen ihre Haltung hinsichtlich dessen, was für sie (am Lebensende) tragbar ist, immer wieder neu aus. Diese Adaption betrifft auch die Einschätzung von Lebensqualität (Sprangers und Schwartz 1999). In der Analyse zeigt sich ein Zusammenhang zwischen dem Schulabschluss und der Erwägung eines Wunsches nach vorzeitiger Lebensbeendigung. Befragte mit höherem Schulabschluss können sich tendenziell eher vorstellen, trotz guter Palliativversorgung einen vorzeitigen Sterbewunsch in Betracht zu ziehen, wobei sich über die unterschiedlichen Gruppen hinweg kein eindeutiges Muster abzeichnet. Auch in der internationalen Literatur findet sich die Erkenntnis, dass der Zusammenhang zwischen Bildungsgrad und der Haltung zur Sterbehilfe nicht eindeutig ist (Chambaere und Bernheim 2015). Nach einer Analyse der European Values Study war ein höherer Bildungsgrad mit einer größeren Akzeptanz von Sterbehilfe assoziiert; eine retrospektive Studie unter Ärzten in Belgien fand eine höhere Prävalenz von Anfragen wie auch der Durchführung von Sterbehilfe bei Patienten mit höherem Bildungsgrad (ebd.). In einer deutschen (Schröder et al. 2003) und einer österreichischen Bevölkerungsum- 267

17 frage (Stronegger et al. 2013) hingegen wurde Sterbehilfe von Befragten mit höherem Bildungsgrad häufiger abgelehnt, wobei sich in der Untersuchung von Schröder et al. abweichende Tendenzen fanden, wenn nach einer hypothetischen persönlichen Inanspruchnahme von»aktiver Sterbehilfe«gefragt wurde (Schröder et al. 2003). Ärztliche Handlungen am Lebensende Welche ärztlichen Handlungen sollten am Lebensende erlaubt sein? Dazu meint gut die Hälfte der Befragten, dass Ärzte einem Menschen mit schwerer unheilbarer Erkrankung Medikamente zur Verfügung stellen dürfen, mit deren Hilfe der Patient sich selbst töten kann. Unerträgliches körperliches Leiden wird hier am häufigsten als Bedingung gesehen. Eine zentrale Erkenntnis der Umfrage ist, dass eine Mehrheit der Befragten befürwortet, dass Ärzte zuvor einen palliativmedizinisch qualifizierten Kollegen konsultieren sollten, um die Therapieoptionen zur Linderung von Leiden zu diskutieren. Die Zustimmung in der Bevölkerung für den assistierten Suizid ist geringer als für die Tötung auf Verlangen. Dieses Ergebnis wirft Fragen zur Relevanz des oft betonten Aspekts der Kontrolle am eigenen Lebensende auf. Eine mögliche Interpretation ist, dass Menschen die Vorstellung, den eigenen Tod selbst aktiv herbeizuführen, als problematisch erachten und obwohl damit der höchste Grad der Kontrolle verbunden ist die letzte Verantwortung lieber an den Arzt delegieren. So wird in den Niederlanden und in Belgien die Tötung auf Verlangen deutlich häufiger als die ärztlich assistierte Selbsttötung durchgeführt (Gamondi et al. 2014) in diesem Kontext verweisen Ärzte allerdings auch auf die höhere Rate an (potenziellen) Komplikationen bei der assistierten Selbsttötung im Vergleich zur Tötung auf Verlangen (Kouwenhoven et al. 2014). Mögliche Auswirkungen gesetzlicher Regelungen Die Befragung zu möglichen Auswirkungen einer gesetzlichen Regelung, nach der Ärzte bei der Selbsttötung assistieren können, zeichnet ein differenziertes Bild. Die Erwartung, dass unnötiges Leiden verringert, das individuelle Selbstbestimmungsrecht gestärkt und 268

18 der Respekt vor dem Patientenwunsch gefördert würde, findet jeweils hohe Zustimmung. Zugleich werden negative Konsequenzen befürchtet wie die Gefahr des Missbrauchs und der wachsende gesellschaftliche Druck, sich für einen»vorzeitigen«tod zu entscheiden. Die Auffassungen zur Frage, ob die zur Verfügung stehenden palliativmedizinischen Möglichkeiten nicht ausgeschöpft würden, wenn Ärzte Hilfe bei der Selbsttötung leisten dürften, sind in der Umfrage geteilt. Auch international wird die Beziehung zwischen Palliativversorgung und Sterbehilfe kontrovers diskutiert (Chambaere und Bernheim 2015; Downie, Chambaere und Bernheim 2012; Gamondi et al. 2014; Harlow 2015). Eine qualitative Studie aus der Schweiz zeigte, dass in einigen Fällen der Wunsch nach Beihilfe zur Selbsttötung auch bei guter Palliativversorgung bestehen kann (Gamondi, Pott und Payne 2013). Eine Studie zur Entwicklung der Palliativversorgung in den Beneluxländern, in denen Sterbehilfe und/oder ärztlich assistierter Suizid erlaubt sind, konnte zeigen, dass die Palliativversorgung in diesen Ländern auch im internationalen Vergleich eine positive Entwicklung genommen hat (Chambaere und Bernheim 2015). In Belgien und Luxemburg war die gesetzliche Regelung zur Sterbehilfe an ein Gesetz gekoppelt, das umfassenden Zugang zur Palliativversorgung als grundlegendes Patientenrecht deklarierte. Diese Erkenntnisse legen nahe, dass eine gesetzliche Regelung zur ärztlich assistierten Selbsttötung nicht zwangsläufig die Entwicklung der Palliativversorgung beeinträchtigt. Die Erfahrungen in den europäischen Nachbarländern Belgien, Luxemburg, den Niederlanden und der Schweiz sowie in Oregon (USA) sprechen dafür, dass liberale gesetzliche Regelungen zum ärztlich assistierten Suizid durchaus neben einer gut ausgebauten Palliativversorgung bestehen können (Chambaere und Bernheim 2015). Hinsichtlich der Auswirkungen einer gesetzlichen Regelung zum ärztlich assistierten Suizid müssen auch die Konsequenzen für das Umfeld, insbesondere die nahen Angehörigen, berücksichtigt werden (Gamondi, Pott und Payne 2013). 269

19 Fazit und gesundheitspolitische Implikationen Die Ergebnisse zeigen, dass die am 5. November 2015 verabschiedete gesetzliche Stärkung der Hospiz- und Palliativversorgung (BMG 2015) den Wünschen und Bedürfnissen der Bevölkerung entspricht. Das gilt auch mit Blick auf die bestehenden Lücken einer angemessenen Versorgung von Patienten in der letzten Lebensphase (Melching 2015), die ausdrücklich zu befürworten ist. Gleichzeitig wird deutlich, dass ein großer Teil der Bevölkerung sich eine Verkürzung der Lebenszeit beispielsweise durch die ärztlich assistierte Selbsttötung auch unter den Bedingungen einer guten Palliativversorgung vorstellen kann. Obwohl nur sehr wenige selbstbestimmungsfähige Menschen die assistierte Selbsttötung tatsächlich vollziehen, erscheint es fraglich, ob das jetzt verabschiedete strafrechtliche Verbot der»geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung«den Wünschen und Bedürfnissen von Bürgern gerecht wird. Zudem scheint nach Einschätzung führender Rechtsexperten juristisch nicht eindeutig festgelegt, wann es sich um eine»geschäftsmäßige«suizidassistenz handelt was Interpretationsspielraum und damit Rechtsunsicherheit mit sich bringt (Barenberg 2015; DGP 2015c; Himmelreich 2015). Aus der Perspektive der klinischen Praxis besteht Sorge, dass das Gesetz die Begleitung unheilbar kranker Menschen an ihrem Lebensende erschweren wird (DGHO 2015a; DGP 2015c). Dies gilt besonders für Situationen, in denen sich Menschen vertrauensvoll an ihren Arzt wenden, um die verbleibenden Handlungsoptionen offen auszuloten die mögliche strafrechtliche Relevanz eines Gesprächs über den Wunsch nach einer vorzeitigen Lebensbeendigung kann beide Seiten sehr verunsichern und eine von allen Beteiligten geforderte offene Diskussion über das Sterben behindern (DGHO 2015a, 2015b; DGP 2015c; Schmergal 2015). Die aktuelle Gesetzgebung bedarf also zumindest einer erheblichen Klärung aus juristischer und klinischer Perspektive. Darüber hinaus muss bedacht werden, dass für die Mehrheit der Ärzte in zehn von 17 Ärztekammerbezirken derzeit ein berufsrechtliches Verbot der Assistenz zur Selbsttötung besteht (DGP 2015b). Dies bedeutet, dass die im aktuell verabschiedeten (und vom Vorstand der Bundesärztekammer begrüßten [BÄK 2015]) Gesetz vorgesehene Straffreiheit für den Einzelfall etwa bei einer besonders engen Beziehung zwischen Arzt und Patient insofern relativiert werden muss, als dass Ärzte, die 270

20 in den entsprechenden Kammerbezirken tätig sind, auch in einem solchen Fall berufsrechtliche Konsequenzen fürchten müssen. Zusammenfassend ist der Ausbau der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland als hochrelevante Maßnahme zu begrüßen, um Menschen ein würdiges Sterben zu ermöglichen (Melching 2015). Sich auf die palliativmedizinische Versorgung als ausschließliche Handlungsoption beim Wunsch nach vorzeitiger Lebensbeendigung zu fokussieren, wird den differenzierten Präferenzen und Werthaltungen der Bevölkerung jedoch eher nicht gerecht. Gleiches gilt für die in der Diskussion zur Gesetzgebung wiederholt geäußerte Forderung, die ärztlich assistierte Selbsttötung zu verbieten. Ein breit aufgestelltes palliativmedizinisches Versorgungsangebot in Verbindung mit einem gesetzlichen und berufsrechtlichen Handlungsspielraum für die wenigen Patienten, die ihr Leben mit Unterstützung ihrer Ärzte selbst beenden wollen, scheint den differenzierten Präferenzen und Werthaltungen von Menschen in der letzten Lebensphase am angemessensten Rechnung zu tragen. Literatur Ahrens, P.-A., und G. Wegner. Die Angst vorm Sterben. Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage zur Sterbehilfe. Hrsg. Sozialwissenschaftliches Institut der Evangelischen Kirche in Deutschland. Hannover BÄK Bundesärztekammer.»Statement von BÄK-Präsident Montgomery zur heutigen Sterbehilfe-Entscheidung des Deutschen Bundestages«. Pressemitteilung vom Berlin. Barenberg, J.»Sterbehilfe-Gesetz. Zypries fordert Angebote, keine Verbote«. Deutschlandfunk Battin, M. P., R. Rhodes und A. Silvers (Hrsg.). Physician Assisted Suicide. Expanding the Debate. New York Battin, M. P., A. L. van der Heide, G. Ganzini, G. van der Wal und B. D. Onwuteaka-Philipsen.»Legal physician-assisted dying in Oregon and the Netherlands: evidence concerning the impact on patients in vulnerable groups«. Journal of Medical Ethics (33) BMG Bundesministerium für Gesundheit.»Schwerstkranke Menschen gut versorgen und betreuen. Hospiz- und Palliativgesetz in erster Lesung im Deutschen Bundestag«. Pressemitteilung vom Berlin. 271

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24 Vollmann, J.»Die deutsche Diskussion über ärztliche Tötung auf Verlangen und Beihilfe zum Suizid. Eine Übersicht medizinethischer und rechtlicher Aspekte«. Medizinethik und Kultur. Grenzen medizinischen Handelns in Deutschland und den Niederlanden. Hrsg. P. Gordijn und H. ten Have. Medizin und Philosophie, Band 5. Stuttgart und Bad Cannstatt Zentrum für Qualität in der Pflege.»ZQP-Bevölkerungsbefragung, Palliativversorgung und Sterbehilfe«. Faktenblatt, September