Die Effektivität von Zyklusmonitoren zur Bestimmung des fertilen Fensters

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1 Die Effektivität von Zyklusmonitoren zur Bestimmung des fertilen Fensters G. Freundl 1 P. Frank-Herrmann 3 E. Godehardt 2 P. A. Kern 1 A. Klose 1 H. J. Koubenec 4 C. Gnoth 1 Zusammenfassung Effectiveness of Cycle Monitors to Identify the Fertile Window Abstract 778 Fragestellung: Können Zyklusmonitore wie die Temperaturcomputer Babycomp/Ladycomp, Cyclotest 2 Plus, Bioself 2000, der Hormoncomputer Persona, die Speichelmikroskope PC 2000, PG 53, Maybe Baby und die symptothermale Methode (STM) der natürlichen Familienplanung (NFP) effektiv das fertile Fenster im Zyklus der Frau feststellen? Material und Methode: 65 Frauen haben in 122 Kontrollzyklen und 558 vorbereitenden Übungszyklen zwei der oben genannten Geräte bzw. Methoden in unterschiedlichen Kombinationen getestet. In dem Kontrollzyklus wurde die von dem Monitor angegebene fruchtbare Zeit mit dem Zeitraum verglichen, der unter Einsatz von LH-Bestimmungen im Urin und Ultrasonographie als fruchtbare Zeit ermittelt wurde. Ergebnisse: Die getesteten Monitore unterschieden sich signifikant in der Anzahl der Frauen und Zyklustage, bei denen das Gerät falsch negative (laut Gerät ¹unfruchtbarª in der objektiv fruchtbaren Zeit) oder falsch positive (laut Gerät ¹fruchtbarª in der objektiv unfruchtbaren Zeit) Angaben machte. Die Temperaturcomputer bestimmten die fertilen Tage in 1,7 ± 7,5%, der Hormoncomputer in 20,8%, die Speichelmikroskope in 51,8 ± 73,4% und die STM in 0% falsch negativ. In der angezeigten Länge der fertilen und infertilen Zeit unterschieden sich in der Länge der präovulatorisch infertilen Zeit statistisch signifikant nur PC 2000 von Bioself 2000 und der STM, bei der postovulatorisch infertilen Zeit nur die STM und PC 2000 von Cyclotest 2 plus und Purpose: We studied whether menstrual cycle monitors such as temperature computers (Babycomp/Ladycomp, Cyclotest 2 Plus, Bioself 2000), the hormone computer Persona, minimicroscopes (PC 2000, PG 53, Maybe Baby) or the symptothermal method (STM) of natural family planning can predict the fertile window of the menstrual cycle. Methods: A total of 65 women tested two of the above devices in a total of 122 cycles after a learning phase of 558 cycles. The fertile window predicted by the device was compared with the fertile phase indicated by serial LH measurements and ultrasound studies. Results: The number of false negative (not fertile in the fertile phase) or false positive (fertile in the true non-fertile phase) results differed significantly amongst the devices. The temperature computers indicated false negative days in 1.7% to 7.5%, the hormone computer in 20.8%, the minimicroscopes in 51.8% to 73.4%, and natural family planning in 0%. Regarding the duration of the infertile preovulatory phase the PC 2000 differed from the Bioself 2000 and the symptothermal method. Regarding the duration of the postovulatory infertile phase the symptothermal method and the PC 2000 differed from the cyclotest 2 and Maybe Baby. Regarding the duration of the fertile phase only Bioself and PC 2000 differed significantly. Conclusions: For contraceptive purposes the accuracy of the tested devices and techniques differed considerably. The symp- Institutsangaben 1 Frauenklinik Städt. Krankenhaus Düsseldorf-Benrath, Düsseldorf 2 Abteilung Biostatistik der Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf 3 Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Frauenklinik der Universität Heidelberg 4 Stiftung Warentest, Berlin Korrespondenzadresse Prof. Dr. Günter Freundl Frauenklinik Städt. Krankenhaus Düsseldorf-Benrath Urdenbacher Allee Düsseldorf freundlg@uni-duesseldorf.de Eingang Manuskript: Eingang revidiertes Manuskript: Akzeptiert: Bibliografie Geburtsh Frauenheilk 2003; 63: 778±785 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN

2 Maybe Baby sowie bei der rechnerisch fertilen Zeit Bioself 2000 von PC Schlussfolgerung: Zur Kontrazeption eignen sich die getesteten Monitore bzw. Methoden sehr unterschiedlich: Am besten schneidet die STM der natürlichen Familienplanung ab, gefolgt von den Temperaturcomputern, Persona und, völlig ungeeignet, den Speichelmikroskopen. Die Eignung zum Erzielen einer Schwangerschaft ist davon unterschiedlich, wobei die STM der NFP auch hier die überlegene Methode ist. tothermal method of natural family planning yielded the best results, followed by the temperature computers and Persona. Minimicroscopes are not recommended. For predicting fertility the symptothermal method was again superior to the devices. Key words Menstrual cycle fertile window cycle monitor symptothermal method natural family planning Schlüsselwörter Zyklus fruchtbare Zeit Zyklustester symptothermale Methode natürliche Familienplanung Einleitung Die aktuelle Publikation von Wilcox und Dunson über die Variabilität des fertilen Fensters im Zyklus [1] hat erstaunlicherweise in wissenschaftlichen Kreisen und in der Laienpresse sehr viel Beachtung gefunden, obwohl seit langem bekannt ist, dass reine Rechenmethoden, wie sie von Knaus und Ogino [2, 3] bereits in den 30er-Jahren publiziert wurden, ungeeignet sind, die fertile Zeit im Zyklus der Frau sicher vorherzusagen. Man sieht daraus, dass ihre Bestimmung nach wie vor hohes Interesse besitzt ± sei es, um schwanger zu werden oder aber eine Schwangerschaft zu vermeiden [4]. Es gibt heute die Möglichkeit, dass Frauen ihre Körperbeobachtungen sehr effektiv nach den Regeln der modernen Methoden der natürlichen Familienplanung [5, 6] auswerten. Verwendet werden die Symptome Basaltemperatur, Zervikalschleim, Konsistenz und Höhenstand der Portio, Mittelschmerz und Brustsymptom. In jüngster Zeit tritt auch das psychosomatische Erleben des Menstruationszyklus wieder mehr in den Blickpunkt wissenschaftlicher Untersuchungen [7]. Interessanterweise haben derartige Untersuchungen gezeigt, dass viele Frauen einem artifiziellen Eingriff in den Zyklus ambivalent gegenüberstehen [8]. Damit wächst das Interesse an Methoden der NFP oder an Geräten, die natürliche Beobachtungen unterstützen. Dabei spielt deren Zuverlässigkeit eine groûe Rolle. In der vorliegenden prospektiven Beobachtungsstudie wurden unterschiedliche Zyklusmonitore und die symptothermale Methode (STM) der natürlichen Familienplanung (NFP) untersucht, wie genau sie das fertile Fenster im Zyklus der Frau bestimmen. Die Untersuchungen wurden mit Unterstützung der Stiftung Warentest durchgeführt. Material und Methoden Untersuchungskollektiv Es wurden sieben unterschiedliche Geräte (drei Computerthermometer, der Hormoncomputer Persona, drei Speichelmikroskope) bzw. Hilfsmittel und die Symptothermale Methode der natürlichen Familienplanung getestet. Entsprechend den statistischen Vorgaben (s. u.) wurde angestrebt, von jedem System 15 Kontrollzyklen zu bekommen. Zu diesem Zweck wurden vier Gruppen zu je 15 klinisch gesunden Probandinnen gebildet, die keine Erfahrung mit den zu prüfenden Geräten bzw. Systemen hatten. Jede Frau testete zwei unterschiedliche Systeme gleichzeitig. Die Zuordnung der Probandinnen zu den teilweise festen Gerätekombinationen erfolgte randomisiert anhand der Anmeldeliste zur Studie. Für die NFP galt dies nur insofern, als sie allen Interessentinnen angeboten und nicht vom Studienzentrum zugeordnet wurde, die Entscheidung also die Frau selbst dafür traf. Einschlusskriterium für die Probandinnen war ein Alter zwischen 19 und 45 Jahren. Die Zykluslänge der letzten zwei Zyklen vor Untersuchungsbeginn musste zwischen 24 und 35 Tage liegen. Frauen mit pathologischen Zyklen wurden ausgeschlossen. Die Probandinnen sollten jedes System ohne Unterbrechungen ± zum Aufbau der notwendigen, internen Datenbank bei speichernden Geräten 7 ± 8 Zyklen, bei nicht speichernden für mindestens 4 Zyklen ± anwenden. Die Geräte bzw. Methoden wurden in dieser Zeit ohne besondere Einführung angewandt. Die Testperson war ± wie die Käuferin ± nur mit der Gebrauchsanweisung des Gerätes ausgestattet. Der letzte Zyklus war der so genannte Kontroll- oder Überwachungszyklus, in dem der Ovulationstag klinisch ermittelt (s.u.) wurde. Im Überwachungszyklus wurden die Angaben des Systems zur fertilen Zeit mit dem fruchtbaren Fenster verglichen, das durch objektive klinische und laborchemische Untersuchungsmethoden bestimmt wurde. Bei den Speichelmikroskopen sollte die Probandin im Überwachungszyklus das Gerät zu jeder Untersuchung mitbringen (s. Referenzmethoden). Abgesehen von der Kombination NFP/Persona waren die Kombinationen Minimikroskope und Temperaturcomputer variabel. Dadurch wurde verhindert, dass subjektive Beurteilungen durch Messungen mit anderen Geräten beeinflusst wurden. Tab. 1 zeigt das Wirkungsprinzip und einige zusätzliche Details der Geräte, Tab. 2 zeigt die gegeneinander getesteten Kombinationen. Der japanische Temperaturcomputer Mini Sofia wurde bewusst nicht mit eingeschlossen, da nach unserer Einschätzung die verwendete Software noch entwicklungsbedürftig ist. Referenzmethode Die Ovulation und die davon abgeleitete fertile Zeit wurden mittels Ultraschall des wachsenden Follikels und Bestimmung des LH-Peaks im Urin festgelegt [9]. Die Ultrasonographie des wachsenden Follikels erfolgte mittels einer 3,5-MHz-Vaginalsonde. 779

3 Tab.1 Liste der Geräte, die in der vorliegenden Untersuchung getestet wurden Gerät Wirkprinzip Hersteller Internetadresse Preis ca. PG 53 Minimikroskop, Farnkraut- Phänomen im Speichel oder Zervikalschleim Aplicationes Opticas PG/53 Paseo de Gracia, 53 E Barcelona Spanien 39 EUR PC 2000 Minimikroskop, Farnkraut- Phänomen im Speichel IMPCON 60 EUR Maybe Baby Persona Babycomp/Ladycomp Minimikroskop, Farnkraut- Phänomen im Speichel Bestimmung der Hormone LH und E3 G im Urin, Kalender- Berechnung Temperatur-Computer, Basaltemperatur und Kalender- Berechnung OPTIX Wiesenstraûe 58 D Offenbach Deutschland Unipath GmbH An Lyskirchen 14 D Köln Deutschland Valley Electronics GmbH Wengwiese 3 D Eschenlohe Deutschland EUR 150 EUR (und 12 EUR pro Monat für Teststäbchen) 750 EUR Bioself 2000 Temperatur-Computer, Basaltemperatur und Kalender- Berechnung Bioself AG Postfach CH-1226 Genf-Thonex Schweiz EUR Cyclotest 2 Plus Temperatur-Computer, Basaltemperatur und Kalender- Berechnung UEBE GmbH, Zum Ottersberg 9 D Wertheim Deutschland EUR 780 Tab. 2 Testkombinationen und Anzahl der Frauen mit dieser Kombination im Kontrollzyklus (Zyklus 7) Gerät/Methode 1Gerät/Methode 2 Babycomp/Ladycomp Maybe Baby 5 Babycomp/Ladycomp PC Babycomp/Ladycomp PG 53 6 Bioself 2000 Maybe Baby 5 Bioself 2000 PC Bioself 2000 PG 53 5 Cyclotest 2 Plus Maybe Baby 6 Cyclotest 2 Plus PC Cyclotest 2 Plus PG 53 5 NFP Persona 15 Frauen mit dieser Kombination Als Kriterium der abgelaufenen Ovulation diente entweder das Verschwinden des dominanten Follikels, eine deutliche Reduktion des Follikeldurchmessers oder seine Entrundung und der Nachweis freier Flüssigkeit im Douglas. Die Ultraschalluntersuchungen erfolgten ab Zyklustag 8 bei anamnestisch kurzen Zyklen oder ab Tag 10bei anamnestisch längeren Zyklen, zuerst alle zwei Tage und ab einer Follikelgröûe von 12 mm täglich, bis der Eisprung sicher vorbei war. Die Follikel wurden überwiegend vom gleichen Untersucher vermessen. In dem Messprotokoll wurden die Seite des Follikelwachstums, die Follikelgröûe, die Höhe des Endometriums und das Vorhandensein von Flüssigkeit im Douglas protokolliert. Angegeben wurden immer das Datum der Untersuchung, die Uhrzeit der Messung und der Zyklustag. Die Ergebnisse wurden fotografisch dokumentiert. Der LH-Peak im Urin wurde mittels des käuflich zu erwerbenden LH-Monoclonal Antibody Tests CLEARPLAN bestimmt. Mit diesen Teststäbchen war eine semiquantitative Bestimmung des LH- Peaks möglich. Die Probandinnen erhielten zum Sammeln des Urins Monovetten mit der Konservierungssubstanz Thiomersal. Dadurch war der Urin bei Kühlschranktemperatur für einen Zeitraum von 7 Wochen für die LH-Bestimmung geeignet. Die 2-tägige bzw. später tägliche sonographische Kontrolle des Follikelwachstums erfolgte parallel zur täglichen LH-Bestimmung bis 2 Tage nach einem angezeigten LH-Peak. Wenn der Farbumschlag im Testkit an mehr als einem Tag nachweisbar war, so wurde als Tag des LH-Peaks der mit der stärksten Farbreaktion bezeichnet. Die Bestimmung der fertilen Zeit in jedem Zyklus erfolgte unter Einbezug beider Referenzmethoden, also LH-Bestimmung im Urin und Ultrasonographie des wachsenden Follikels. Der Festlegung des Ovulationstages liegt die Tatsache zugrunde, dass der LH-Peak im Urin ca. 24 ± 28 Stunden vor dem Eisprung liegt und dass mit dem Verschwinden des maximalen Follikeldurchmessers die Ovulation erfolgt ist. Bei unterschiedlichen Ergebnissen wurde die zeitliche Mitte als Ovulationstag definiert, was sich in

4 Tab. 3 Einteilung der Zyklustage als fertil oder infertil und Vergleich zum aktuellen, vom Gerät angezeigten Status (falsch negativ bedeutet, dass ein Gerät einen gemäû Ultraschall- und LH-Peak-Bestimmung objektiv fertilen Tag als ¹infertilª anzeigte, falsch positiv besagt, dass ein Gerät einen gemäû obiger Bestimmung objektiv infertilen Tag als ¹fertilª einstufte) Gerät oder Methode Frauen Zyklustage Anzahl und Prozent n 1 n 2 falsch neg. 1 falsch pos. 2 korrekt 3 PG ,4 22 6, ,8 PC , , ,2 Maybe Baby , , ,9 Persona , , ,6 Babycomp/LC , , ,8 Bioself , , ,4 Cyclotest 2 Plus , , ,9 NFP , , ,0 1 bezogen auf die Gesamtzahl fertiler Tage (dabei wurden bei jeder Frau je Zyklus gemäû unserer Festlegung acht Tage um den Eisprung als objektiv fertil festgelegt. Dies ergibt 8 n 1 objektiv fertile Tage für jedes Gerät). 2 bezogen auf die Gesamtzahl infertiler Tage (also Gesamt-Zyklustage ohne die objektiv fertilen Tage je Gerät, oder n 2 ± 8 n 1 ). 3 bezogen auf alle Zyklustage für jedes Gerät (n 2 ) früheren Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe [10] als sinnvoll erwiesen hat. Als präovulatorisch fruchtbare Zeit wurden die fünf Tage vor dem max. Follikeldurchmesser bzw. dem LH-Peak, also die sechs Tage vor Ovulation, bezeichnet. Das Ende der fertilen Phase wurde als ¹maximaler Follikeldurchmesser bzw. LH-Peak plus zwei Tageª bzw. Tag der Ovulation plus 1 festgelegt. Das ergibt je Zyklus für jede Frau acht Tage, die wir als ¹objektiv fertile Tageª bezeichnen. Diesen Definitionen liegen die Tatsachen zugrunde, dass die Befruchtungsfähigkeit der Samenfäden im weiblichen Körper bis zu fünf, evtl. sechs Tagen erhalten bleiben kann und dass die menschliche Eizelle nur 18 ± eventuell 24 Stunden befruchtungsfähig ist [6]. Sicherheit der Systeme Die Sicherheit der Systeme bezüglich der Bestimmung der fertilen Zeit im Zyklus lässt sich darstellen, indem die falsch negativen Angaben (Gerät zeigt ¹unfruchtbarª in der fruchtbaren Zeit) und falsch positiven Angaben (Gerät zeigt ¹fruchtbarª in der unfruchtbaren Zeit, bezogen auf die Referenzmethode) ausgewertet werden. Tab. 3 gibt diese Zahlen in Absolut- und prozentualen Werten an. Eine Anwenderin ist an Tagen mit falsch negativen Geräteangaben (Sensitivität des Monitors) trotz der gegenteiligen Anzeige ihres Gerätes fruchtbar und hat die Möglichkeit, bei Verkehr schwanger zu werden. Die Angabe falsch positiv sagt aus, dass die Möglichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft besteht, obwohl sie in Wirklichkeit nicht gegeben ist. Diese Angabe gibt somit Auskunft über die Spezifität eines Gerätes bzw. einer Methode. 781 Dieser fruchtbaren Zeit (den acht objektiv fertilen Tagen) kann die tägliche Empfängniswahrscheinlichkeit zugeordnet werden [11], auûerhalb dieser Zeit wird diese Wahrscheinlichkeit zu 0 gesetzt. Die Richtigkeit bzw. Unrichtigkeit der Bestimmung potenziell fruchtbarer Tage kann somit Auskunft über die kontrazeptive Sicherheit eines Gerätes geben. Bei Verhütungsabsicht sind falsch negative Angaben besonders prekär, weil das Gerät einen Tag, der entsprechend den objektiven Parametern fruchtbar war, als unfruchtbar bezeichnet hat. Die Temperaturcomputer weisen insgesamt eine relativ hohe Sicherheit auf: Falsch negative Angaben erfolgen in einem Prozentsatz zwischen 1,7 und 7,5%. Am besten hat Cyclotest abgeschnitten. Ergebnisse Charakterisierung des Testkollektivs An der Studie haben insgesamt 65 Frauen teilgenommen. Drei Frauen schieden aus (Gerät gestohlen, schwanger, persönliche Gründe). So konnten die Daten von 62 Frauen ausgewertet werden. Von diesen standen 122 Kontrollzyklen und 558 Übungszyklen zur Verfügung. Das mittlere Alter aller Frauen lag bei 31 Jahren und die mittlere Zykluslänge bei 27 Tagen. Hinsichtlich des Alters und der Zyklus-Charakteristika waren die einzelnen Testgruppen vergleichbar. Besonders schlechte Ergebnisse zeigen die Speichel-Minimikroskope, deren falsch negative Angaben zwischen 51,6 und 73,4% lagen. Im Mittelfeld liegt Persona mit 20,8%. Die gröûte Überraschung der Untersuchung war, dass sich die falsch negativen Befunde bei Anwenderinnen der STM der natürlichen Familienplanung auf 0% beliefen. Die eigene Körperselbstbeobachtung ist bisher allen getesteten Geräten an Sensitivität und Spezifität überlegen. Tab. 7 zeigt aber auch, dass die Temperaturcomputer ihre Sicherheit mit einer verlängerten fruchtbaren Phase (= falsch positive Werte) ¹erkaufenª. Bezogen darauf schneiden die STM der NFP und Babycomp am besten ab, Persona vergibt Sicherheit durch eine verhältnismäûig kurze fruchtbare Phase.

5 782 Tab. 4 Gerät oder Methode Vergleich der Zykluslängen für die einzelnen Systeme mittels Varianzanalyse und A-posteriori-Gruppierung nach Duncan. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede der Zykluslängen (p < 0,4542) Kontrollzyklen n Gruppierung Bioself A 30,3 PG A B 28,8 NFP 15 A B 27,7 Persona 15 A B 27,7 PC A B 27,6 Babycomp/LC 16 A B 27,6 Maybe Baby 16 A B 27,6 Cyclotest 2 Plus 15 B 26,1 mittlere Zykluslänge (Tage) Vergleichende Statistik von Zyklusgröûen bei den einzelnen Systemen Zum statistischen Vergleich einzelner Zyklusgröûen zogen wir sowohl den nichtparametrischen Kruskal-Wallis-Test als auch die einfaktorielle Varianzanalyse als parametrisches Verfahren heran. Wir benutzten das Programmpaket SAS zur Auswertung. Beide Verfahren zeigten für alle nachfolgend aufgeführten Zyklusgröûen dieselben statistischen Ergebnisse. Deshalb sind nur die Ergebnisse der Varianzanalysen in den nachfolgenden Tabellen aufgeführt, zumal für die Varianzanalyse A-posteriori-Verfahren bekannt sind, mit denen vorhandene Unterschiede lokalisiert werden können. Wenn der Kruskall-Wallis-Test oder die Varianzanalyse einen signifikanten Unterschied zwischen den Methoden nachweist, sagt dies nur, dass mindestens ein Gerät sich von einem anderen im Mittel unterscheidet. Deshalb wollten wir zusätzlich wissen, zwischen welchen dieser Geräte oder Methoden genau der Unterschied liegt, und welche sich nicht voneinander unterscheiden. Hierzu benutzten wir Duncans A-posteriori-Test. An Tab. 5 zeigen wir exemplarisch, wie sich eine von SAS gelieferte Auswertungstabelle liest. In den Spalten unter ¹Gruppierungª sind mehrere Buchstaben (A±D) angegeben. Deshalb gibt es signifikante Unterschiede bezüglich der erwarteten präovulatorisch fertilen Zeiten zwischen den Geräten. Alle Methoden, die denselben Gruppenbuchstaben haben, unterscheiden sich nicht nennenswert voneinander. Die Übergänge von Gruppe A zu B, von B zu C und von C zu D sind flieûend (kenntlich durch die Zuordnungen einzelner Verfahren zu mehreren Gruppen in den entsprechenden Spalten von Tab. 5). Auf jeden Fall unterscheiden sich die von PC 2000 bis Persona (Gruppen A und B) gelieferten präovulatorisch fertilen Zeiten im Mittel von denen, die mit Cyclotest 2 Plus, Bioself 2000 oder NFP (Gruppen C und D) festgestellt werden. Dabei kann Persona wegen des kleineren Abstands zu Babycomp/Ladycomp und des gröûeren Abstands zu Bioself 2000 am ehesten in die obere Gruppe geordnet werden (dies ist jedoch nicht zwingend). Tab. 5 Gerät oder Methode Vergleich der präovulatorisch infertilen Zeit für die einzelnen Geräte mittels Varianzanalyse und A-posteriori-Gruppierung nach Duncan (p < 0,0001) Kontrollzyklen n Gruppierung PC A 9,5 PG 53 8 A B 9,0 Maybe Baby 15 A B 7,8 Babycomp/LC 16 A B 7,3 Persona 15 B C 6,9 Cyclotest 2 Plus 15 C D 4,8 Bioself D 4,4 NFP 15 D 4,2 mittlere präovul. infertile Zeit (Tage) Zykluslänge Die mittlere Zykluslänge in den einzelnen Gerätegruppen lag im Kontrollzyklus zwischen 26 und 30Tagen. Der statistische Vergleich mittels Varianzanalyse ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Zykluslängen (p < 0,4542), um kein System zu benachteiligen. Bei der A-posteriori-Gruppierung nach Duncan sieht man eine Überlappung der beiden Gruppen A und B (Tab. 4), die lediglich in den Randbereichen (Bioself 2000 aus Gruppe A und Cyclotest 2 Plus aus Gruppe B) nicht vorhanden ist. Dies ist durch zufällig vereinzelte lange Zyklen bei Bioself 2000 bedingt. Infertile Zeit (präovulatorisch) Aus Tab. 5 ist ersichtlich, dass die präovulatorisch infertile Zeit bei den Temperaturcomputern im Mittel zwischen vier und sieben Tagen, bei Persona bei etwa sieben Tagen und bei den Speichelmikroskopen darüber liegt (d. h. von den Geräten angegeben wird). Die Geräte PC 2000 bis Persona unterscheiden sich nicht untereinander bezüglich der angegebenen Dauer der präovulatorisch infertilen Zeit (Gruppe A). Ihre präovulatorisch infertile Phase ist jedoch länger als bei Anwendung von Cyclotest 2 Plus, Bioself 2000 oder den Methoden der NFP (Gruppe D). Die Unterschiede sind am deutlichsten für diejenigen Gerätetypen, bei denen sich die Gruppen B und C nicht überlappen. Aus der Tabelle ist also die Gruppierung PC 2000, PG 53, MayBe Baby und Babycomp/Ladycomp gegen Cyclotest 2 Plus, Bioself 2000 und NFP aufgrund der Mittelwerte die plausibelste, auch wenn die Zuordnung von Persona durch den Duncan-Test nicht eindeutig ist. Die mittlere präovulatorisch infertile Zeit verlängert sich bei der NFP nach dem ersten Anwendungsjahr, da dann eine dem individuellen Zyklus angepasstere Regel zum Einsatz kommt. Die sehr kurze präovulatorisch infertile Zeit bei der NFP in dieser Studie ist z.t. dadurch bedingt, dass sehr kurze Zyklen mit frühen Ovulationen dabei waren und es sich auûerdem um Anfängerinnnen handelte. Einige Zyklen der Speichelgeräte waren für diese und die folgenden Berechnungen nicht auswertbar, da sie teils nur verstreut über den gesamten Zyklus fertile oder infertile Angaben erbrachten, teils auch gar keine. Für das Gerät PG 53 konnten daher nur acht, für PC 2000 nur elf Überwachungszyklen in diese Berechnungen einbezogen werden.

6 Tab. 6 Gerät oder Methode Vergleich der postovulatorisch infertilen Zeit für die einzelnen Geräte mittels Varianzanalyse und A-priori-Gruppierung nach Duncan. Es ergaben sich signifikante Unterschiede der Dauer der postovulatorisch infertilen Phase (p < 0,0305) Kontrollzyklen n Gruppierung NFP 15 A 10,5 PC A 10,4 PG 53 8 A B 10,1 Persona 15 A B 9,7 Babycomp/LC 16 A B 6,9 Bioself A B 6,5 Cyclotest 2 Plus 15 B 5,8 Maybe Baby 15 B 5,7 mittlere postov. infertile Zeit (Tage) Tab. 7 Gerät oder Methode Vergleich der Dauer der fertilen Zeit für die einzelnen Geräte mittels Varianzanalyse und A-priori-Gruppierung nach Duncan. Es ergaben sich signifikante Unterschiede in der Länge der fertilen Zeit (p < 0,0007) Kontrollzyklen n Gruppierung Bioself A 19,4 Cyclotest 2 Plus 15 A B 15,5 Maybe Baby 15 A B 14,6 Babycomp/LC 16 B C 13,4 NFP 15 B C 13,0 Persona 15 B C 11,1 PG 53 8 B C 11,0 PC C 8,9 mittlere Dauer der infertilen Zeit (Tage) Postovulatorisch infertile Zeit Tab. 6 gibt die Mittelwerte für die postovulatorisch infertile Zeit in den einzelnen Gerätegruppen wieder, zusammen mit der entsprechenden Anzahl der Teilnehmerinnen. Diese ist bei der NFP am längsten und bei den Temperaturcomputern am kürzesten. Zwischen diesen Mittelwerten ist ein statistischer Unterschied nachweisbar, die Gruppierungen überlappen sich nur in den beiden Randbereichen (Gruppe A oben mit NFP und PC 2000) und Gruppe B unten mit Cyclotest 2 Plus und Maybe Baby) nicht (p < 0,0305). Aufgrund der Mittelwerte der postfertilen Zeiten wäre auch eine Gruppierung möglich, die alle Geräte oder Methoden mit einem Mittelwert gröûer als neun Tagen zu einer Gruppe zusammenfasst und der Gruppe von Methoden mit Mittelwerten kleiner als sieben Tage gegenüberstellt. Die Speichelmikroskope bereiteten den Benutzerinnen Schwierigkeiten bei der Ermittlung der fertilen Zeit; zum Teil gab es zwischen den als erster fertiler und als letzter fertiler Tag ermittelten Zeitpunkten fälschlicherweise infertile Tage. Dauer der fertilen Zeit Tab. 7 gibt die Mittelwerte für die rechnerische Dauer der fertilen Zeit in den einzelnen Gerätegruppen an. Da bei den Speichelgeräten zwischen Beginn und Ende der fertilen Phase mitunter fälschlicherweise infertile Tage bestimmt wurden, berechneten wir eine ¹rechnerische fertile Zeitª aus der Zykluslänge abzüglich der präovulatorisch und postovulatorisch fertilen Zeit. Die Geräte Bioself 2000, Cyclotest 2 Plus und Maybe Baby (Gruppe A) unterscheiden sich nicht signifikant hinsichtlich der Dauer ihrer rechnerisch fertilen Zeit, ebenso nicht Babycomp/Ladycomp, NFP, Persona; PG 53 und PC 2000 (Gruppe C). In den Randbereichen ± Bioself 2000 oben und PC 2000 unten ± ist jedoch ein deutlicher Unterschied sichtbar. Diese Unterschiede in der Länge sind wieder aufgrund einer Varianzanalyse mit A-posteriori-Test nach Duncan zumindest zwischen den Randbereichen der beiden Gruppierungen A und C signifikant (p < 0,0007). Diskussion Es gibt immer Frauen, die sich ihre Körperbeobachtung und deren Auswertung ± wie bei der NFP üblich ± durch Hilfsmittel abnehmen bzw. unterstützen lassen. Zyklusmonitore, die dies mehr oder weniger gut leisten, finden immer mehr Beachtung. Die Beurteilung der Effektivität derartiger Monitore ist schwierig, notwendige klinische Studien wären teuer. Es war daher unser Bestreben, einen Weg aufzuzeigen, wie man die Effizienz solcher Geräte bereits in einem frühen Stadium bewerten kann. Geräte, die geeignet erscheinen, sollten dann durch prospektive Effektivitätsstudien (pes) getestet werden. Bisher liegen zu dieser Fragestellung relativ wenige Ergebnisse vor: In einer retrospektiven Effektivitätsstudie (res) des Babycomp/Ladycomp haben 597 Frauen mit Anwendungsmonaten dieses Gerät zur Verhütung eingesetzt [12]. Die Methodensicherheit ergab einen Pearl-Index von 0,7, die Anwendungssicherheit einen Pearl-Index von 3,8. Die kumulative Schwangerschaftsrate entsprechend einer Life-Table-Analyse für die ersten drei Jahre der Anwendung ergab eine Schwangerschaftswahrscheinlichkeit im ersten Jahr von 5,3%, im zweiten Jahr von 6,8% und nach drei Jahren 8,12%. Der Algorithmus von Cyclotest 2 Plus wurde 1998 in einer prospektiven Effektivitätsfindungsstudie anhand der Zyklen von 207 Frauen untersucht [13]. Die Angaben des Gerätes wurden mit dem Anfang und dem Ende der fertilen Zeit nach Auswertung durch die symptothermale Methode verglichen. Eine gefährliche Reduzierung der fertilen Zeit zeigte das Gerät Cyclotest 2 Plus nur in 2 von 207 Zyklen (0,96%). Dies korrespondiert gut mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie, die anhand objektiver Ovulationsbestimmung für Cyclotest 2 Plus die gröûte Sicherheit unter den Zykluscomputern hinsichtlich der Verwendung in kontrazeptiver Absicht ergeben hat. Lediglich 1,7% falsch negative Angaben ± also Geräteanzeige unfruchtbar an Tagen, die laut objektiver Parameter fruchtbar waren ± wurden vom Gerät geliefert. 783

7 784 Über Bioself 110 ± das Vorläufermodell des hier getesteten Gerätes ± sind mehrere Studien veröffentlicht worden wurde es von einer Studiengruppe in Malaysia in 77 Zyklen von 33 Frauen analysiert [14]. Dabei wurden Ultraschallkontrollen des maximalen Follikeldurchmessers und LH-Messungen (Ovustick) zur objektiven Bestimmung des Ovulationstages eingesetzt. Bioself 110erkannte in dieser Studie in 89% der Zyklen die ganze fertile Phase bzw. in 94% zumindest 4 Tage davon. Eine israelische Studie untersuchte 1992 den Einsatz von Bioself 110 für Paare mit Kinderwunsch im Rahmen eines IVF-Programmes [15]. Die Autoren sahen eine Anwendungsmöglichkeit des Gerätes zur Entdeckung der vorzeitigen Luteinisierung in IVF- Zyklen. Flynn u. Mitarb. veröffentlichten 1991 zu Bioself 110eine Effektivitätsstudie mit 1238 Zyklen von 131 Anwenderinnen, die das Gerät als Mittel zur Kontrazeption einsetzten [16]. Hierbei trat eine methodenbedingte Schwangerschaft auf, eine weitere Schwangerschaft durch inkorrekten Gebrauch, 11 Schwangerschaften bei gleichzeitiger zeitweiliger Nutzung von Barrieremethoden und 11 weitere durch Verkehr in der fertilen Phase, um die die Anwenderinnen wussten. Fünf geplante Schwangerschaften kamen in der Studie vor. Die Anwenderbefragung ergab, dass 84% der Probandinnen nach 6 Zyklen mit dem Gerät zufrieden waren. Drouin u. Mitarb. [17] fanden 1994 in einer Studie mit Bioself 110 bei 83 Frauen mit 745 Anwenderzyklen eine Schwangerschaftsrate von 9,02 pro 100 Frauenjahre. Sechs ungeplante Schwangerschaften traten durch ungeschützten Geschlechtsverkehr während der vom Gerät angezeigten fertilen Phase auf. Über den Hormoncomputer Persona ist 1999 eine Multizenterstudie veröffentlicht worden [18] erfolgte vorab eine Veröffentlichung der Teilergebnisse der deutschen Studiengruppe [19]. In Deutschland nahmen 297 Frauen teil, die das Gerät zur Verhütung mindestens 13 Monate testeten Zyklen lagen zur Auswertung vor, wobei 26 Methodenschwangerschaften mit dem Prototyp des Gerätes auftraten; die 13-Zyklen-Life-Table- Methodenschwangerschaftsrate war 10,6% (95%-Vertrauensbereich: 6,7 ± 14,5). In der Multizenterstudie, die auûer Deutschland noch Irland und England mit einbezog, war die methodisch bedingte Schwangerschaftsrate mit dem Geräte-Prototyp 12,1%. Die ¾nderung des Algorithmus zu längerer Vorwarnzeit reduziert diese Rate auf 6,2% (95%-Vertrauensbereich 4,2 ± 8,3). Somit ist entsprechend der Multizenterstudie von einer Methodensicherheit von 93,8% auszugehen. Persona erbrachte in der vorliegenden Effektivitätsstudie deutlich schlechtere Ergebnisse als in der genannten Multicenterstudie mit den darin enthaltenen deutschen Testergebnissen. Mit 20,8% falsch negativen Angaben hob sich das Gerät in unserer Untersuchung deutlich mit einer geringeren kontrazeptiven Sicherheit von den Temperaturcomputern ab. Allerdings wurden mit 23,0% auch die wenigsten falsch positiven Angaben in der Gruppe der Zykluscomputer gemacht. Über die Speichelmikroskope liegen in der Literatur kaum Untersuchungen vor. Eine italienische Arbeitsgruppe untersuchte 1993 das Minimikroskop PG 53 [20]. 28 von 32 Frauen konnten ein typisches Farnphänomen im Speichel beobachten. Allerdings lag bei 13 Frauen die Vorwarnzeit 4 Tage vor dem Peak-day des beobachteten Zervixschleims. In 4 Zyklen (13%) war das Farnkrautphänomen nicht zu interpretieren. In der vorliegenden Untersuchung konnten viele Anwenderinnen überhaupt kein Farnkrautphänomen mit diesen Geräten entdecken. Die Angaben fertiler Tage waren zum groûen Teil diffus über den ganzen Zyklus verteilt. Die von Barbato et al. [20] gemachten Angaben, bei denen gefunden wurde, dass das Farnkrautphänomen im Speichel 1±2 Tage vor dem Erscheinen von Zervikalschleim auftrat und im Mittel 6,2 Tage anhielt, konnte durch unsere Untersuchungen nicht bestätigt werden. Ein interessantes Prinzip, nämlich die zyklusabhängigen Veränderungen der CO 2 -Spannung in der Atemluft [21, 22] konnte nicht getestet werden, da entsprechende Geräte noch nicht verkauft werden. Zur natürlichen Familienplanung (NFP) liegen umfangreiche Studien vor, die sowohl eine sehr gute Methoden- als auch Gebrauchssicherheit ergaben wurde in einer Übersichtsarbeit [23] festgestellt, dass sich die Pearl-Indizes und Life-Table-Values von 1980bis heute verbessert haben. Die Autoren führen dies in erster Linie auf Fortschritte in Lehre und Anwendung der Methode zurück. Untersuchungen von Johnston et al. [24] haben ergeben, dass die symptothermale Methode bessere Resultate als die Ovulationsmethode zu erbringen scheint. Allerdings ist dies Arbeit nicht unwidersprochen [25, 26]. Von 1989 ± 1992 wurde eine europäische prospektive Effektivitätsstudie (pes) zur natürlichen Familienplanung (NFP) unter Leitung des Forschungszentrums NFP an der Universität Düsseldorf [27] durchgeführt: Zyklen von 900 Frauen zwischen 19 und 45 Jahren wurden analysiert. Je nach der Art der symptothermalen Methode ergaben sich eine Gebrauchssicherheit zwischen 2,4 und 10,6 (Pearl-Index), Letztere bei der französischen Variante der Single-check-Methode. In einer deutschen Effektivitätsstudie mit Zyklen von 758 Frauen ergab sich eine Gebrauchssicherheit von 2,2 und eine Methodensicherheit von 0,3 (Pearl-Index) [28, 29]. Zusammenfassend muss man feststellen, dass in der vorliegenden Studie NFP die höchste kontrazeptive Sicherheit bot. Temperaturcomputer boten entsprechend der Reihenfolge Cyclotest 2 Plus > Babycomp/Ladycomp > Bioself 2000 mit 1,7%, 4,7%, 7,5% falsch negativen Angaben unterschiedliche Stufen kontrazeptiver Sicherheit. Interessant im Hinblick auf die geforderte Abstinenz von ungeschütztem GV war die von den Systemen angegebene durchschnittliche Dauer der fertilen Zeit. Es ergaben sich signifikante Unterschiede in der Länge der fertilen Zeit. Die Reihung nach längster fertiler Zeit lautete Bioself 2000 > Cyclotest 2 Plus > Maybe Baby > Babycomp > NFP > Persona > PG 53 > PC Sicher hat dieses Ergebnis eine hohe Bedeutung für die Akzeptanz eines Gerätes. Entscheidend ist bei Verhütungsabsicht das Abwä-

8 gen von Sicherheitsbedürfnis und Länge der potenziell fertilen Phase. Das beste Profil haben hier die STM der natürlichen Familienplanung und der Cyclotest 2 Plus. Nach unserer Erfahrung scheinen die Zykluscomputer in erster Linie als Mittel zum Erzielen einer Schwangerschaft von den Anwenderinnen akzeptiert zu werden. Interessanterweise war das Vertrauen der Probandinnen in die NFP, bei der sie selbst auf ihre eigenen Beobachtungen zurückgreifen konnten, gröûer als in die entsprechenden Geräte. Die Minimikroskope sind indiskutabel. Allen anderen Modellen (auch der STM der NFP) gemeinsam ist die zugunsten der Sicherheit verhältnismäûig lange potenziell fertile Zeit, die sich nachteilig auf die Akzeptanz auswirkt. Die starre, dichotome Trennung der Zyklustage in fruchtbar ± unfruchtbar spiegelt aber nicht die reale Situation und die alltägliche Anwendung dieser Methoden wider. In den Temperatur- und Hormoncomputern steckt hier noch ein enormes Entwicklungspotenzial. Sie könnten in Zukunft ein genaues Risikoprofil für eine Schwangerschaft an den verschiedenen Zyklustagen zeichnen und der Frau ein risikoadaptiertes Verhalten ermöglichen. Die Durchführung weiterer Entwicklungs- und Überzeugungsarbeit wird die genaue Kenntnis der Frauen um ihre Fertilitiät erhöhen. Dies wird zu einem kompetenteren Umgang damit (reproduktive Kompetenz) und weiteren Akzeptanz der hierfür bereitgestellten Technologien führen. Fazit für die Praxis Die heute in groûem Umfang verkauften Zykluscomputer sind zur Bestimmung des fertilen Fensters im Zyklus unterschiedlich gut geeignet. Am besten schneidet nach wie vor die STM der natürlichen Familienplanung ab, gefolgt von den Temperaturcomputern. Im mittleren Bereich liegt Persona. Sehr schlecht haben die Speichelmikroskope bei unseren Untersuchungen abgeschnitten. In der vorliegenden Auswertung haben wir die Eignung zum Vermeiden einer nicht beabsichtigten Schwangerschaft berücksichtigt. Zum Erzielen einer Schwangerschaft müssen teilweise andere Maûstäbe angelegt werden. Die Zyklusmonitore haben jedoch sicher bei Frauen deswegen eine Chance, weil sie den Aufwand der Zyklusaufzeichnung verringern und ggf. eine doppelte Kontrolle ermöglichen. Literatur 1 Wilcox AJ, Dunson D. The timing of the ªfertile windowº in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. BMJ 2000; 321: 1259± Knaus H. Die periodische Frucht- und Unfruchtbarkeit des Weibes. Zentrbl Gynäkol 1933; 57: Ogino K. Über den Konzeptionstermin des Weibes und seine Anwendung in der Praxis. Zentrbl Gynäkol 1932; 12: 721 ± Gnoth C, Frank-Herrmann P, Freundl G. Angepasstes Management bei ¹unerfülltem Kinderwunschª. Geburtsh Frauenheilk 2003; 63: 124± Arbeitsgruppe NFP. Natürlich und sicher. München: Ehrenwirth Verlag, Raith E, Frank P, Freundl G. Natürliche Familienplanung heute mit ausführlicher Darstellung der Zykluscomputer. Berlin: Springer, 1999: 1 ±273 7 Bitzer J, Tschudin S, Schwendke A, Alder J. Das Erleben des Menstruationszyklus ± eine empirische Untersuchung bei 234 Frauen in der Schweiz. Geburtsh Frauenheilk 2002; 62: 967± Bitzer J, Alder J, Schwendke A, Tschudin S. Das Erleben des Menstruationszyklus ± eine empirische Untersuchung bei 234 Frauen in der Schweiz. Teil 2. Geburtsh Frauenheilk 2002; 62: 1069 ± World Health Organization. WHO Task Force on methods for the determination of the fertile period: temporal relationship between ovulation and defined changes in the concentration of plasma estradiol17b, LH, FSH and progesteron. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 383± Gnoth C, Frank HP, Bremme M, Freundl G, Godehardt E. Wie korrelieren selbstbeobachtete Zyklussymptome mit der Ovulation? Zentralbl Gynäkol 1996; 118: 650± Colombo B, Masarotto G. Daily fecundability: First results from a new data base. 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