Angepasstes Management bei ¹unerfülltem Kinderwunschª

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1 Angepasstes Management bei ¹unerfülltem Kinderwunschª C. Gnoth P. Frank-Herrmann G. Freundl Appropriate Management of Subfertility Zusammenfassung Abstract 124 Das Reproduktionsverhalten in der westlichen Gesellschaft hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten sehr verändert. Elternschaft wird oft spät und zeitlich genau geplant. Tritt eine Konzeption trotz regelmäûigem Verkehr in der fruchtbaren Zeit nicht im ersten halben Jahr ein, liegt möglicherweise bereits eine Subfertilität vor. Trotzdem erreicht die Lebendgeburtenrate bei unbehandelten, subfertilen Paaren fast 55% in 36 Monaten (Alter 29,1 4,5). In dieser Zeit kann ¹fertility awarenessª mit Natürlicher Familienplanung (NFP) die einzig nötige Strategie sein, um Paaren mit guter Prognose zu helfen, die auch bei Therapie keine höhere Aussicht auf eine Schwangerschaft hätten. Überstürztes Eingreifen bei ¹unerfülltem Kinderwunschª kann hier eine unnötige Überbehandlung bedeuten. Schlüsselwörter Natürliche Familienplanung unerfüllter Kinderwunsch Sterilitätstherapie Ovulationszeitpunktbestimmung fertiles Fenster Reproductive patterns have evolved dramatically in many developed countries over the last two decades and parenthood is now often planned. Most pregnancies occur during the first 6 months of unprotected intercourse. Thereafter subfertility is assumed, although life-birth rates in untreated subfertile couples are nearly 55% in 36 months. Couples with a reasonably good prognosis can use conventional (natural) methods of fertility awareness during this period because treatment does not improve conception rates and early intervention for presumed infertility may represent overtreatment. Key words Natural family planning infertility treatment ovulation detection fertile window Einführung Zur Zeit verfolgen wir wieder eine neue und intensive Debatte über die Diagnostik und angemessene Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch [1]. Besonders im Spannungsfeld zwischen medizinisch Machbarem, dem Angebot und den Ansprüchen der Betroffenen ist diese Diskussion im Hinblick auf beschränkte finanzielle Ressourcen im Gesundheitswesen sehr aktuell. Institutsangaben Forschungsprojekt NFP an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Kliniken und Seniorenzentren der Stadt Düsseldorf ggmbh, Frauenklinik Benrath, Düsseldorf Korrespondenzadresse Christian Gnoth Forschungsprojekt NFP an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Kliniken und Seniorenzentren der Stadt Düsseldorf ggmbh Frauenklinik Benrath Urdenbacher Allee Düsseldorf gnoth@uni-duesseldorf.de Eingang Manuskript: Eingang revidiertes Manuskript: Akzeptiert: Bibliografie Geburtsh Frauenheilk 03; 63: 124±129 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN

2 Tab. 1 Schwangerschaftswahrscheinlichkeit an den verschiedenen Zyklustagen (3175 Zyklen mit 434 Schwangerschaften [7]. Referenzpunkt ist der erste Tag des Temperaturanstieges, berechnet nach dem Modell von Schwartz u. Mitarb. [31]) ± 8 ± 7 ± 6 ± 5 ± 4 ± 3 ± 2 ± 1 Temperaturanstieg ,003 0,014 0,027 0,068 0,176 0,237 0,255 0,212 0,3 0,008 0,035 Das Reproduktionsverhalten in westlichen Gesellschaften hat sich bekanntermaûen in den zwei letzten Jahrzehnten dramatisch verändert. Elternschaft wird heute gezielt in Abstimmung mit der persönlichen Karriere beider Partner geplant. Dabei spielt die finanzielle und persönliche Unabhängigkeit eine groûe Rolle. Dies hat zu späterer Erfüllung des Kinderwunsches mit Abnahme der Familiengröûe geführt [8]. So kommt zu dem Begriff des Kinderwunsches heute zunehmend auch der Begriff des Enkelwunsches hinzu. Vor diesem Hintergrund ist es nicht ungewöhnlich, dass zwanzig Jahre der Verhütung einer ersten Schwangerschaft vorausgehen können. Das bedeutet, es werden weniger als 25% der fruchtbaren Jahre einer Frau für die Reproduktion ¹reserviertª; und diese 25% sind die am wenigsten fruchtbaren Jahre. Verantwortliche Familienplanung heiût deshalb, bei der Kontrazeption von heute auch an die Reproduktion von morgen zu denken. Deshalb darf weder die Methode noch die Zeit der Kontrazeption heute die zukünftige Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Wenn, nach vielleicht langer Verschiebung des Kinderwunsches, eine jetzt geplante Schwangerschaft nicht in kurzer Zeit eintritt, nehmen viele Paare rasch medizinische Angebote wahr [29]. Überstürzt und nicht richtig indizierte Diagnostik bei ¹unerfülltem Kinderwunschª führt fast zwangsläufig auch zu auffälligen Testergebnissen, die möglicherweise invasive reproduktionsmedizinische Maûnahmen nach sich ziehen. Das kann für die betroffenen Paare eine Überbehandlung bedeuten und die Frauen unnötigerweise gesundheitlichen Risiken (Mehrlinge, Überstimulationssyndrom) aussetzen. Zusätzlich entstehen dem Paar möglicherweise unnötig hohe Kosten [36]. Natürlich steht auf der anderen Seite eine mögliche Untertherapie durch zu späte Nutzung der medizinischen Möglichkeiten. Wir müssen deshalb die individuelle Prognose eines Paares abschätzen, um in Diagnostik und Therapie zu einem ausgewogenen Vorgehen zu finden. Dazu müssen wir die Chancen eines Paares für eine Spontanschwangerschaft und seine Aussichten auf Erfolg durch mögliche reproduktionsmedizinische Maûnahmen kennen. Leider gibt es in der Literatur keine solchen Gegenüberstellungen, da dies methodisch problematisch ist. Trotzdem ist dieses Abwägen immanenter Teil in der alltäglichen Beratung von Kinderwunschpaaren. Spontanschwangerschaftsraten sind für Epidemiologen und Reproduktionsmediziner besonders interessant. Eine hervorragend konzipierte, prospektive europäische Multizenterstudie zur Schwangerschaftswahrscheinlichkeit an den verschiedenen Zyklustagen wurde kürzlich von Colombo und Massarotto [7, 28] veröffentlicht. In dieser Studie wurden insgesamt 7017 natürliche Zyklen von 881 Frauen (5 von uns aus Düsseldorf) untersucht. Sie gehört damit zu den gröûten Erhebungen zur Konzeptionswahrscheinlichkeit an den verschiedenen Zyklustagen. Die Konzeptionswahrscheinlichkeit wurde nach dem parametrischen Modell von Schwartz u. Mitarb. [31] berechnet und setzt die Unabhängigkeit der Verkehre an den verschiedenen Zyklustagen voraus. Eine weitere, wichtige Studien von Wilcox u. Mitarb. [40] ist erheblich kleiner. Zudem ist hier die Methode der Ovulationszeitpunktbestimmung (Verhältnis der urinären Östrogen- und Progesteronmetaboliten) umstritten und sie basiert auf einem etwas vereinfachten statistischen Modell [38]. Die Daten (Tab. 1) zeigen deutlich, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft ein bis zwei Tage vor dem Eisprung am höchsten ist (Annahme: Ovulation am Tag vor dem Temperaturanstieg). Die Ergebnisse von Colombo und Massarotto stimmen trotz methodischer Unterschiede relativ gut mit unseren eigenen Daten [3] und denen von Dunson [] und auch Wilcox [39] überein. Colombo und Massarotto konnten zudem zeigen, dass die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit an den Tagen 1 bis 3 vor dem Eisprung bei Paaren mit bereits einem Kind um % höher liegt. Die maximale Konzeptionswahrscheinlichkeit pro Zyklus liegt bei 25,5%. Dunson und Colombo [11] zeigten später an demselben Datensatz, dass bereits ab Ende die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit an den verschiedenen Zyklustagen abnimmt. Sie ist bei Frauen von 19 ± 26 Jahren doppelt so hoch wie bei Frauen von 35 ± 39 Jahren. Interessanterweise fanden sie auch für Frauen mit Männern älter als 35 eine signifikant reduzierte Schwangerschaftswahrscheinlichkeit. Wichtiger für Fragen des Vorgehens bei Kinderwunsch sind kumulative Schwangerschaftsraten [36]. Es gibt dazu kaum prospektive Daten (z.b. [41]). Juul u. Mitarb. [25,26] und Jensen u. Mitarb. [24] schätzten die so genannte ¹time-to-pregnancy-rate (TTP)ª anhand der Befragung schwangerer Frauen. Die Ergebnisse von Juul u. Mitarb. ergaben, dass von 3438 Schwangerschaften über die Hälfte (54,5%) in den ersten drei Monaten eintraten. Dieses retrospektive Vorgehen ist aber nicht geeignet, die wirkliche, kumulative Schwangerschaftswahrscheinlichkeit zu ermitteln, da infertile Paare ausgeschlossen werden [23]. 125 Die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft Zinaman u. Mitarb. [41] beobachteten prospektiv über 12 Monate 0 unselektierte Paare, die eine Schwangerschaft anstrebten. Dabei wurden 82% der Frauen in der Studienperiode schwanger. Die maximale Schwangerschaftswahrscheinlichkeit war in den ersten beiden Zyklen ± kumulativ % ± und nahm danach schnell ab. Wir selbst können jetzt einige Resultate unserer eigenen, prospektiven Studie (Publikation eingereicht) zur kumulativen

3 Tab. 2 Kumulative Schwangerschaftsrate in aufeinander folgenden Zyklen unselektierter Paare, die mit Hilfe der NFP konzipieren wollten (n = 340, Berechnung nach Kaplan-Meier) Zyklus kumulative Schwangerschaftsrate 0,38 0,68 0,81 0,92 Tab. 3 Kumulative Schwangerschaftsrate in aufeinander folgenden Zyklen von Paaren, die schlieûlich mit Hilfe von NFP konzipierten (n = 4, Berechnung nach Kaplan-Meier) Zyklus kumulative Schwangerschaftsrate 0,42 0,75 0,88 0,98 kumulative Schwangerschaftswahrscheinlichkeit 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Paare, die schließlich schwanger wurden 0,0 unselektierte Paare Zyklusnummer Abb. 1 Kumulative Schwangerschaftsrate (geschätzt nach Kaplan- Meier, dargestellt 1-survival) für alle Paare (n = 340) und solche, die schlieûlich schwanger wurden (n = 4). 126 Schwangerschaftswahrscheinlichkeit in aufeinander folgenden Zyklen (TTP) vorstellen. 346 Frauen mit Kinderwunsch wollten mit Hilfe der Natürlichen Familienplanung (NFP) konzipieren und wurden vom ersten Zyklus mit Kinderwunsch an prospektiv untersucht. 3 Frauen wurden schwanger und 36 (,4%) wurden in einem mittleren Beobachtungszeitraum von 7,8 5,4 Zyklen nicht schwanger (Bereich 1 ± Zyklen). Die kumulativen Schwangerschaftswahrscheinlichkeiten errechneten wir nach Kaplan-Meier sowohl für alle unselektierten Paare und (selektiert) solche, die schlieûlich konzipierten (Tab. 2 und 3 und Abb.1). In diesen Kollektiven von unselektierten NFP-Anwenderinnen mit Kinderwunsch (auch z.b. solche mit unregelmäûigen Zyklen oder nach Absetzen oraler Kontrazeptiva) finden wir eine Gruppe hochfruchtbarer Paare, die sehr rasch konzipieren. Bei denen, die schlieûlich schwanger wurden, traten nur 2% der Schwangerschaften später als 12 Zyklen auf. Beide Gruppen unterscheiden sich nicht signifikant im Alter (alle Frauen [n = 346]: 29,0 3,6 Jahre; schwangere Frauen [n = 3] 28,5 3,5 Jahre). Für alle Frauen nimmt die kumulative Schwangerschaftswahrscheinlichkeit mit zunehmendem Alter signifikant ab (Wilcoxon-Test für Überlebenskurven: p = 0,0371). Für diejenigen Frauen jedoch, die schlieûlich schwanger wurden, finden wir keine altersabhängige Abnahme der kumulativen Schwangerschaftswahrscheinlichkeit. Auch Paare mit seit einem Jahr unerfüllten Kinderwunsch und ohne diesbezügliche Behandlung sind im Rahmen der Primärversorgung (auf der Halbinsel Walcheren in den Niederlanden) verfolgt worden. Snick u. Mitarb. [32] fanden, dass von diesen Paaren, die irgendwann einmal ihren Arzt wegen mindestens einem Jahr unerfülltem Kinderwunsch aufsuchten, immer noch 52,5% die Aussicht auf eine Lebendgeburt in den nächsten 36 Monaten haben (Alter 29,1 4,5). Die kumulative Lebendgeburtenrate war in dieser Untersuchung am höchsten bei Paaren mit einer ungeklärten Sterilität (61%) und sehr niedrig für solche Paare mit einer schweren männlichen Fertilitätsstörung, Tubenschaden oder Ovulationsstörungen. Folgende Faktoren waren mit einer besseren Prognose verknüpft: eine Dauer der ungewollten Kinderlosigkeit weniger als 24 Monate, eine vorausgegangene Schwangerschaft in derselben Partnerschaft und ein Alter der Frau unter Jahren. Gleicher u. Mitarb. [17] berichteten über eine kumulative Schwangerschaftsrate von 19,9% und Collins [6] von 14,3% nach 12 Monaten unerfülltem Kinderwunsch. Im Sinne eines an der Prognose orientierten Vorgehens bei unerfülltem Kinderwunsch müssen diesen spontanen Schwangerschaftsaussichten jene nach invasiver Sterilitätstherapie (IVF und IVF/ICSI) gegenübergestellt werden. Stollwijk u. Mitarb. [34] berichteten über eine kumulative Wahrscheinlichkeit für eine fortlaufende, klinische Schwangerschaft nach maximal 5 IVF/ICSI-Zyklen bei 1315 Patientinnen von 54,5%. Durch die Einführung von ICSI bestanden keine offensichtlichen Unterschiede zwischen den verschiedenen diagnostischen Subgruppen. Interessanterweise hatte selbst die Gruppe von Patientinnen mit einer unerklärten Sterilität keine höhere kumulative Schwangerschaftsrate im Vergleich mit den anderen Subgruppen. Nur Frauen mit einer sekundären Sterilität hatten eine signifikant höhere Schwangerschaftsrate in den ersten 2 Zyklen. Wichtigster prognostischer Faktor war das Alter der Frau unter 35. Wichtig ist, dass die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches in dieser Studie keine Rolle spielte (3,6 2,6 Jahre, Bereich 0±,5 Jahre). Vergleichbare Resultate wurden auch von Dor u. Mitarb. [9] und Tan u. Mitarb. [35] veröffentlicht. Integration der Natürlichen Familienplanung in die angepasste Behandlung ungewollt kinderloser Paare Im Allgemeinen hat nach diesen Daten ein Paar mit idiopathischer Sterilität mit und ohne Behandlung eine annähernd gleiche Chance auf eine Schwangerschaft (Alter der Frau < 35). Nach unseren Daten müssen wir bei etwa jedem zweiten Paar, bei dem sich nach einem halben Jahr mit regelmäûigem Verkehr noch keine Schwangerschaft eingestellt hat, bereits Subfertilität annehmen. Deshalb raten wir bereits dann zu einer Basisuntersu-

4 chung, um die individuelle Prognose und damit das weitere Vorgehen zu bestimmen: ± Bestimmung von FSH, LH, TSH, Prolaktin, Testosteton, Androstendion und DHEA-Sulfat am 3. bis 5. Zyklustag, Basisultraschall (Fragen [auch bei regelmäûigem Zyklus]: reduzierte ovarielle Reserve, latente Hyperandrogenämie, latente Hypothyreose, latente Hyperprolaktinämie, PCO-like-Syndrom?) ± Letzter Zyklus minus 14: Ultraschall zur Bestimmung der Gröûe des dominanten Follikels, Entwicklung des Endometriums und Zervixindex nach Insler (Fragen: dominanter Follikel, synchrone Entwicklung des Endometriums, uterine Anomalien, zervikale Faktoren?) ± Postkoitaltest (PCT) bei Zervixindex von 12 (Fragen: Interaktionsstörung, Spermiennachweis, Spermienmotilität? Hohe prognostische Wertigkeit bei idiopathischer Sterilität und unerfülltem Kinderwunsch < 3 Jahre [16]) ± 6. und 8. Tag nach dem Temperaturanstieg: Bestimmung von Östradiol und Progesteron (Frage: latente Corpus-luteum-Insuffizienz?) ± Spermiogramm Zum Ausschluss einer schweren Tubenpathologie kann (bei dazu leerer Anamnese, kein Verdacht auf Endometriose) zusätzlich in der Follikelphase eine Hysterosalpingokontrastmittelsonographie (HyCoSy) durchgeführt werden. Diese Basisuntersuchungen dauern weniger als 2 Zyklen und können von jedem Gynäkologen durchgeführt werden. Sie erlauben eine Einteilung in Paare mit guter Prognose (idiopathische Sterilität) für das Eintreten einer Spontanschwangerschaft (Alter der Frau < 35, unerfüllter Kinderwunsch weniger als 3 Jahre und positiver PCT [16]) oder schlechter Prognose (Verdacht auf Tubenschaden oder Endometriose, Oligoamenorrhö, Oligoasthenozoospermie, Alter > 35 Jahre, Kinderwunsch seit mehr als 3 Jahren oder negativer PCT). Für letztere Gruppe schlieûen sich nun weiterführende Untersuchungen mit Laparoskopie, Hysteroskopie, detaillierten Hormonuntersuchungen und weiteren In-vitro-Tests auf Interaktionsstörungen [15] an. Wir empfehlen spätestens jetzt die gemeinsame Konsultation eines fertilitätskundigen Gynäkologen und Andrologen im Rahmen einer Paarsprechstunde. Betroffenen Paaren sollte unabhängig vom Alter und der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches eine invasive Sterilitätstherapie nicht vorenthalten werden, da sie in diesen Fällen dem abwartenden Vorgehen deutlich überlegen ist [13]. Paaren mit guter Prognose kann geraten werden, weiter zu warten, da sie eine verhältnismäûig gute Chance auf eine spontane Konzeption in den nächsten Monaten haben. In dieser Zeit empfehlen wir das Fortführen oder den Beginn detaillierter Zyklusaufzeichnungen nach den Regeln der Natürlichen Familienplanung [14,18,19]. Abb. 2 zeigt unseren Flowchart der Integration von NFP in Diagnostik und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch. Ein abwartendes Vorgehen empfiehlt sich auch bei Frauen mit einer ¹minorª Endometriose (AFSStadium 1 ± 2). Die kumulative Schwangerschaftsrate in drei Jahren ist zwar signifikant von 54% auf 36% erniedrigt [5], aber vor der Entscheidung für oder gegen eine ¹klassische Endometriosetherapieª mit Downregulation oder einer kontinuierlichen Gestagengabe nach operativer Ende der Kontrazeption 6 Zyklen 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre gute Prognose natürliche Familienplanung Basisuntersuchung schlechte Prognose oder Alter > 35 erweiterte Untersuchung ART Abb. 2 Flowchart der Integration von NFP in Diagnostik und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch (modifiziert nach Gnoth []). Prozent 0 Temperaturanstieg n=62 Schleimhöhepunkt n=62 fertile Zervix n= Mittelschmerz n= Ov Zyklustag Abb. 3 Lage von Temperaturanstieg (Bestimmung: ¹three over sixruleª), Schleimhöhepunkt (letzter Tag hochfruchtbaren Zervixschleims: spinnbar, glasig, wasserklar), fertiler Zervix (weiche Portio mit geöffnetem Os externum) und maximales Mittelschmerzsymptom zur objektiven Ovulation, modifiziert nach Gnoth []. Sanierung (diese alleine bringt Vorteile [27]!) müssen wir uns daran erinnern, dass die meisten Studien keine Evidenz für eine erhöhte Schwangerschaftswahrscheinlichkeit nach hormoneller Therapie gezeigt haben [22], sondern Effektivität nur für die Schmerzsymptomatik besteht. Erst ¹invasiveª Sterilitätstherapie mit zumindest hormoneller Stimulation bringt der Endometriosepatientin mit Kinderwunsch Vorteile [4]. Die Aufzeichnung der Basaltemperaturkurve und des Zervixschleimsymptoms erlaubt relativ genau, den Ovulationszeitpunkt und das Konzeptionsoptimum zu bestimmen [18]. Wir haben dazu 49 Frauen in einer prospektiven Studie untersucht [19], in der zusätzlich zur Aufzeichnung der BBT und des Zervixschleimsymptoms der Zyklus mittels täglicher LH-Messung im Urin und Follikulometrie im Ultraschall überwacht wurde (Abb. 3). Der Temperaturanstieg (bestimmt nach dem ¹three over 127

5 TA SH Unsere Überlegungen zeigen aber auch, dass besonders bei idiopathischer Sterilität die Entscheidung zu einer Therapie hauptsächlich von der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches bestimmt wird six-ruleª) liegt im Mittel + 0,92 ( 1,17) Tage nach der objektiven Ovulation. Der letzte Tag mit hochfruchtbarem Zervixschleim (Schleimhöhepunkt) tritt im Mittel 0,11 ( 1,31) Tage vor der objektiven Ovulation auf. Nur in 11% unserer Zyklen wurde ein Temperaturanstieg am Tag vor der objektiven Ovulation festgestellt. Im Gegensatz zur Auffassung von Guida u. Mitarb. [21] kann durch Zusammenschau beider Parameter zuverlässig der Ovulationszeitpunkt festgestellt werden. Mit einfachen Regeln (s. Abb. 4) fällt die selbstbeobachtete und die objektive Ovulation in 40% der Zyklen auf denselben Tag. In 89% der Zyklen fällt die selbstbeobachtete Ovulation in den Bereich objektive Ovulation 1 Tag. Die damit verlässliche Ovulationszeitpunkt-Bestimmung ist notwendig für die Diagnose einer verzögerten follikulären Reifung, einer Gelbkörperschwäche oder einer Anovulation. Die Beobachtung der beginnenden Zervixschleimbildung kennzeichnet den Beginn der fruchtbaren Zeit [,12] ebenso wie die Bestimmung des Anstiegs von Östriol-Glucoronid im Urin durch im Handel befindliche Fertilitätsmonitore (Clearplan Fertility Monitor, Unipath, Behre [2]). So kann leicht das fertile Fenster (6 Tage vor bis zur Ovulation) im Zyklus bestimmt werden. Wir können daher nicht die Ansicht von Wilcox u. Mitarb. [39] teilen, die das fertile Fenster als ungenau vorhersehbar beurteilen. Im Gegenteil! Die Methode dieser Studie mit alleiniger Bestimmung von Östriol- und Pregnandiol-3-glucuronid im Urin als Marker zur Bestimmung des Ovulationszeitpunktes ist im Gegensatz zur BBT und Schleimbeobachtung offensichtlich nicht geeignet und daher auch sehr wenig verbreitet. Schlussfolgerungen oder oder Abb. 4 Definition des Ovulationszeitpunktes aus Lage des Schleimhöhepunktes (SH, letzter Tag hochfruchtbaren Zervixschleims) und des Temperaturanstieges (TA). Die ersten drei Situationen sind die häufigsten (ca. 80%), mit einer objektiven Ovulation in fast 90% 1 Tag um die selbstbeobachtete Ovulation, modifiziert nach Gnoth []. Bei Verdacht auf Subfertilität (mindestens sechs Zyklen ungeschützter Verkehr in der fruchtbaren Zeit, unabhängig vom Alter) erlauben wenige Untersuchungen eine prognostische Abschätzung und indizieren abwartendes bzw. konsequent handelndes Vorgehen zur Vermeidung einer Über-, aber auch Untertherapie. Damit begegnen wir einem der Reproduktionsmedizin oft gemachten Vorwurf von falsch indizierten und gesundheitlich belastenden und damit unnötigen therapeutischen Schritten [42]. 1 Ov Die Integration moderner Methoden der Natürlichen Familienplanung in ein erweitertes Konzept der Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches bietet dabei mehrere Vorteile. Obwohl möglicherweise jedes zweite Paar mit unerfülltem Kinderwunsch seit mehr als 6 Zyklen als subfertil angesehen werden muss, haben dennoch viele von ihnen eine sehr gute Aussicht auf eine Spontanschwangerschaft. Eine Basisuntersuchung nach 6 Zyklen unterscheidet leicht zwischen Paaren mit einer guten Prognose (Alter der Frau unter 35, weniger als 3 Jahre unerfüllter Kinderwunsch, positiver PCT, mindestens -tägige Temperaturhochlage oder normale Östradiol/Progesteronwerte 6 und 8 Tage vor der erwarteten Monatsblutung, sonographisch durchgängige Tuben und eine Zykluslänge unter 35 Tagen) und Paaren mit einer schlechten Prognose [1]. Paaren mit guter Prognose (idiopathische Sterilität) kann geraten werden, weiter abzuwarten und ein effizientes Zyklusmonitoring mit Aufzeichnung der Basaltemperaturkurve und des Zervixschleimsymptoms ± am besten nach einem NFP-Trainingskurs ± durchzuführen. Es ist sicher schwierig, Patientinnen mit einem Sterilitätsproblem weiteres Abwarten zu raten, bis sie über ihre individuelle Prognose, weitere Diagnostik und Therapie sowie alternativen Wegen, Eltern zu werden, aufgeklärt sind []. An dieser Stelle kann jedoch eine eventuelle Übertherapie vermieden werden. Das Zyklusmonitoring mittels Selbstbeobachtung von Basaltemperaturkurve (BTK) und Zervixschleimsymptom erlaubt die Empfängniswahrscheinlichkeit durch korrekte Bestimmung des fertilen Fensters zu verbessern [33]. Zudem werden durch die kontinuierliche Aufzeichnung mögliche Pathologien wie z. B. Gelbkörperschwäche, Dysmucorrö, Blutungsstörungen und Anovulation frühzeitig erkannt und können sofort einer weiteren Abklärung zugeführt werden. Dabei übernehmen die betroffenen Paare eine durchaus gewünschte Selbstverantwortung. Bei Paaren mit schlechter Prognose, wie bei Tubenschaden, Oligoamenorrhö, OAT-Syndrom oder einem Alter von über 35 Jahren kann sofort auf weitere Diagnostik und invasive Sterilitätstherapie gewechselt werden. Ein weiterer Vorteil der Integration von Methoden der Natürlichen Familienplanung in die Sterilitätstherapie ist der Schutz durch Anonymität. Für viele subfertile Paare bietet NFP die Möglichkeit der so genannten ¹fertility awarenessª, besonders dann, wenn noch keine Beratung oder Intervention durch Dritte gewünscht wird. Das trifft besonders auf sehr frühe Phasen des Kinderwunsches zu. Es ist deshalb auch unser erklärtes Ziel, Paare möglichst früh im Übergang von Kontrazeption zur Reproduktion auf die Möglichkeiten der ¹fertility awarenessª durch NFP aufmerksam zu machen, bevor ein Kinderwunsch zu unerfülltem Kinderwunsch geworden ist. Fazit für die Praxis Bei Verdacht auf Subfertilität (mindestens sechs Zyklen ungeschützter Verkehr in der fruchtbaren Zeit, unabhängig vom Alter)

6 erlauben wenige Untersuchungen eine prognostische Abschätzung und indizieren abwartendes bzw. konsequent handelndes Vorgehen. Die Weichenstellung erfolgt damit wesentlich in der allgemein-gynäkologischen Praxis. Etwa 60% der Paare mit guter Prognose (idiopathische Sterilität) werden spontan konzipieren. ¹Fertility Awarenessª mit Natürlicher Familienplanung kann für diese Paare mit guter Prognose das einzige nötige Angebot sein, da sie auch mit Therapie keine höhere Aussicht auf eine Schwangerschaft hätten. Ansonsten droht Überbehandlung! Natürlich ist es schwierig, Paaren mit Kinderwunsch weiteres Warten zu raten, bis sie ausführlich darüber informiert werden, was die Alternative einer invasiven Sterilitätstherapie wäre. Literatur 1 Balasch J. Investigation of the infertile couple: investigation of the infertile couple in the era of assisted reproductive technology: a time for reappraisal. 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