Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK)

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1 Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK) T. Kohnen, O. K. Klaproth Videos auf DVD: ÏLASIK, ÏFemto-LASIK.1 Einleitung Methode Vorbereitung Eyetracker Online-Pachymetrie Flapschnitt Flaperöffnung Excimerlaserablation Flaprepositionierung Postoperativ 16.3 Retreatments Retreatment bei residualem Refraktionsfehler Retreatment bei Komplikationen 18. Ergebnisse Flapschnitte/Schnittqualität Visuelle Parameter Trockenes Auge 150 Literatur 150

2 138 Kapitel Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK).1 Einleitung»Die Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) stellt heute ein sicheres, effektives, vorhersagbares und effizientes Verfahren dar; sie ist der Goldstandard der dauerhaften keratorefraktiven Korrektur von Myopie, Hyperopie und/oder Astigmatismus.«So, oder so ähnlich, beginnen viele Fachveröffentlichungen zum Thema LASIK. Weltweit werden jährlich mehrere Millionen Eingriffe durchgeführt, und die LASIK erfreut sich bei den Patienten eines guten Rufes [, 6]. Wenn heute von lamellärer Excimerlaserchirurgie gesprochen wird, ist damit die LASIK gemeint. Dabei darf eines nicht vergessen werden: Die LASIK ist und bleibt eine Operation am Auge, die neben der exakten medizinischen Diagnostik und operativen Umsetzung auch eine optische Expertise benötigt. Eine umfassende Diagnostik sowie deren Verständnis bilden die Basis des Operationserfolges. Das intraoperative Procedere muss immer eine Komplikationsrate von 0% anstreben. Die LASIK ist nur dann sicher, wenn die zugrundeliegenden optischen, biomechanischen und operativen Prinzipien vom Operateur beherrscht werden. Mit der Optik, der präoperativen Diagnostik sowie der Indikationsstellung beschäftigen sich in diesem Buch die Kap. 1, und 5. Die folgenden Ausführungen sollen das intraoperative Vorgehen bei der LASIK bzw. der Femtosekundenlaser LASIK (Femto-LASIK) erläutern. Grundlegende Prinzipien der verwendeten Lasersysteme sowie der verschiedenen Ablationsprofile werden nicht mehr erläutert, da diese bereits in den Kap. 8.2 bis 8. detailliert beschrieben sind. Die mit den verschiedenen Methoden des Flapschnittes gezeigten Vor- und Nachteile werden kritisch betrachtet, die Ergebnisse im Bezug auf die verschiedenen Flapschnitttechniken und Ablationsprofile hin bewertet..2 Methode.2.1 Vorbereitung Die Vorbereitung zur refraktiven Chirurgie beginnt lange bevor der erste Schnitt gesetzt wird. Die Kap., 5 und 6 befassen sich ausführlich mit den präoperativen Fragen und Methoden, die der LASIK und anderen Verfahren der refraktiven Chirurgie vorausgehen. Operativ beginnt die lamelläre Excimerlaserchirurgie mit der Planung der Eingriffsparameter bzw. der Programmierung des Lasers/der Laser. Durch die Eingabe der patientenspezifischen Daten in die Excimersoftware können exakte Aussagen über den zu erwartenden Gewebeabtrag getroffen werden. Faktoren wie die kornealen Krümmungsradien beeinflussen die Wahl des Mikrokeratoms. Steile oder flache Hornhäute können bei Mikrokeratomen ein Problem darstellen und. Tab..1 Eingabedaten zur Planung der LASIK Subjektive Refraktion Sphäre [dpt], Zylinder [dpt], Achse [ ] Zielrefraktion Sphäre [dpt], Zylinder [dpt], Achse [ ] Hornhautdicke zu Schnittkomplikationen führen, Femtosekundenlaser werden durch die kornealen Krümmungsradien wenig oder gar nicht beeinflusst. Je nachdem, ob ein Microkeratom oder Femtosekundenlaser (und auch je nachdem welches System) gewählt wird, unterscheiden sich die Flapdicken, deren Vorhersagbarkeit und damit auch der mögliche maximale Gewebeabtrag mit dem Excimerlaser. Erst die Eingabe aller relevanten Parameter in die Lasersoftware ermöglicht eine genaue Einschätzung des Eingriffes bzw. das gezielte Verändern einzelner Parameter zur Optimierung des Eingriffs. Erst hier kann das multivariate System der verschiedenen Behandlungsparameter umfassend betrachtet werden. Die klassische Planung der lamellären Excimerlaserchirurgie umfasst die Eingabe der Parameter: subjektive Refraktion, Zielrefraktion, Hornhautdicke, Hornhautdurchmesser, optische Zone, Eyetracker-Referenzbilder, Topographiebzw. Keratometriewerte und korneale bzw. okuläre Wellenfrontdaten (. Tab..1). Dementsprechend kann das Keratom (Mikrokeratom oder Femtosekundenlaser) ausgewählt und keratomspezifische Parameter wie der Flapdurchmesser und die zu erwartende Flapdicke plus eine Sicherheitsmarge entsprechend der Schnittgenauigkeit bestimmt werden. Eine umfassende Darstellung aller Mikrokeratome ist dabei wegen der Vielzahl der Systeme schwierig. Die Autoren dieses Kapitels sehen die Zukunft des Flapschnittes aufgrund der höheren Sicherheit, Präzision und Vorhersagbarkeit sowie der geringen Komplikationsrate ohnehin beim Femtosekundenlaser [23]. Daher wurde diesem ein eigenes Kapitel gewidmet (7 Kap. 8.2). Die Ausführungen im 7 Abschn..2. zu Mikrokeratomen haben allgemei- Hornhautdurchmesser Optische Zone Eyetrackerdaten Keratometriedaten Topographiedaten Wellenfrontdaten Weitere hersteller-/ profilspezifische Daten Zentral, (peripher) [µm] Horizontal, (vertikal) [mm] > Mesopischer Pupillendurchmesser [mm] Meist ein Bild des Auges K-Werte [dpt, mm] Bei topographieoptimierten Profilen Bei wellenfrontgesteuerten Profilen Herstellerhinweise sind unbedingt zu beachten!

3 .2 Methode 139 nen Charakter. Es empfiehlt sich immer die enge Zusammenarbeit mit dem Hersteller des jeweiligen Systems sowie die Erhebung und regelmäßige Bewertung eigener Daten zur Beurteilung der Präzision der verschiedenen Schnittmöglichkeiten. Verschiedene Hersteller bieten bei der Eingabe der Operationsparameter auch die Möglichkeit an, Optimierungen vorzunehmen. So kann z. B. eine Minimierung des Gewebeabtrages bei Wellenfrontbehandlungen durchgeführt werden, indem nur visuell relevante Zernike-Polynome in die Erstellung des Abtragsprofils einfließen und deren jeweilige Interaktionen miteinander individuell bewertet werden [2]. Sind alle notwendigen Berechnungen zur Operation abgeschlossen und die Daten an das Lasersystem/die Lasersysteme transferiert (7 Kap. 22) folgt der Eingriff selbst. Patientenvorbereitung Ggf. Gabe eines leichten Hypnotikums/Sedativums (z. B. Midazolamhydrochlorid) Anlegen der Operationsbekleidung (Kittel, Kopfhaube, Schuhüberzieher) beim Patienten Händedesinfektion beim Patienten (Hautdesinfektionslösung) Ausspülen des Auges (z. B. Tetryzolin) Desinfektion des Augenbereiches mit Hautdesinfektionslösung Gabe des Lokalanästhetikums (z. B. Oxybuprocainhydrochlorid) Ggf. Achsmarkierung am sitzenden Patienten (7 Abschn..2.2) Platzierung des Patienten am Lasersystem Erneute Gabe des Lokalanästhetikums (z. B. Oxybuprocainhydrochlorid) (insgesamt maximal 2 Tropfen, Vermeidung von Epithelablösung) Sterile Abdeckung des Patientenauges Einsetzen des Lidsperrers Beginn des Eingriffs Die speziellen Anforderungen an die Operationsräume bei refraktiver Chirurgie können 7 Kap. 27 entnommen werden..2.2 Eyetracker Heute angewandte Ablationsprofile bei keratorefraktiver Laserchirurgie verursachen immer eine Veränderung der Aberrationen höherer Ordnung [28, 31]. Dezentrationen des Ablationsmusters, die von unterschiedlichen Augenpositionen zum Zeitpunkt der präoperativen Diagnostik (üblicherweise während der Topographie oder Aberrometrie) und der Augenposition des liegenden Patienten beim Eingriff herrühren, sind zum Teil für diesen Effekt verantwortlich [7, 32]. Relevante Augenbewegungen, die zu Dezentrationen oder anderen Fehlapplikationen führen können, sind Fixationsbewegungen wie Tremor und Mikrosakkaden sowie langsame Drifts [1]. Gab es in der Anfangszeit der keratorefraktiven Chirurgie noch erhebliche Probleme mit Dezentrationen der Ablationszone, so ist das Problem heute in allen Lasersystemen durch die entsprechende Nachführung des Lasers gelöst (7 Kap. 8.). Diese oft als»laterale Augenbewegungen«beschriebenen Komponenten sind dabei aber immer auch Rotationen des Auges. Lediglich rein seitliche Kopfbewegungen können zu einem rein lateralen Unterschied in der Augenposition führen. Seitliche Rotationen zur Fixation führen zu einer Verkippung/Verrollung des Auges. Weiterhin bestätigen viele Publikationen das Auftreten von präoperativen Zyklotorsionen des Auges um die optische Achse herum. Diese können zum einen wiederum in Fehlpositionierungen des Kopfes begründet liegen, zum anderen werden aber auch Ursachen wie die Lageveränderung des Patienten von sitzender zu liegender Position oder die monokulare Okklusion bei der Behandlung diskutiert. Außerdem werden in der Literatur dynamische Zyklotorsionen, also sich während der Behandlung ändernde Torsionslagen beschrieben. Der negative Einfluss unkompensierter sowohl statischer als auch dynamischer Zyklotorsionen auf das visuelle Ergebnis ist zwar in der Mehrzahl der Fälle sehr gering, kann jedoch in Einzelfällen Größenordnungen annehmen, die zu erheblichen Beeinträchtigungen führen [38, 50, 51]. Die klassische klinisch angewandte Methode zur Prävention von Zyklotorsionen beschränkt sich ausschließlich auf die statische Komponente. Durch Markierung der Achse am sitzenden Patienten und die entsprechende Ausrichtung des Patientenkopfes bei liegender Positionierung können grobe Torsionsfehler vermieden werden. Diese Methode ist ausreichend, um die Mehrheit der starken statischen Zyklorotationen zu kompensieren. Gerade bei stärkeren Astigmatismen können aber schon geringe Torsionen zu erheblichen zylindrischen Fehlkorrektionen führen [50]. Die dynamische Komponente der Torsion wird bei der Achsmarkierungsmethode gänzlich vernachlässigt, was ebenfalls, je nach Größe des präexistenten Astigmatismus und der auftretenden Augenbewegungen zu erheblichen Fehlkorrekturen führen kann [9]. Ein weiterer Nachteil der manuellen Achsmarkierung ist der erhöhte präoperative Aufwand, der bei automatischen Torsionseyetrackern wegfällt. Zur Umsetzung des Torsionseyetrackings muss zunächst die Erkennung der Iris- oder anderer okulärer Strukturen (z. B. des Randschlingennetzes) erfolgen. Diese Strukturen können dann später von der Erkennungssoft-

4 10 Kapitel Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK) ware erkannt und der Laser entsprechend nachgeführt werden. Je nach Hersteller unterscheiden sich dabei die Kriterien, nach denen das präoperative Bild aufgenommen werden soll und wie die optimale Erkennung während der Operation zu gewährleisten ist. Faktoren können die Pupillengröße (entscheidend ist bei Iriserkennungssystemen eine undilatierte Pupille wie unter operationsähnlichen Beleuchtungsbedingungen) oder auch die möglichst vollständige Abbildung des Limbus sein. Die zur Erkennung verwendeten UV-Beleuchtungssysteme und Kameras sind dann entweder im Lasersystem fest installiert oder müssen zur Abbildungsoptimierung manuell nachjustiert werden. Die Erkennung der seitlichen Verkippung des Auges hat einen Einfluss auf die Präzision der an einem bestimmten Ort applizierten Energie. Diese richtet sich unter anderem auch nach dem Auftreffwinkel des Laserstrahls auf die Kornea. Eine Verkippung des Auges kann so zu einer Energieverstärkung oder Abschwächung führen und das Ergebnis des Eingriffes negativ beeinflussen. Ein Eyetracker kann diese Verkippungen zum Beispiel aus der Analyse der parallaxebedingten Ovalisierung der Pupillenform berechnen oder die lateralen Augenbewegungen generell als Verkippungen ansehen und daraus bei Kenntnis der K-Werte entsprechende Auftreffwinkel bei bestimmten Dezentrationen (also Verkippungen) berechnen. Entscheidend für die Präzision all dieser Eyetracker ist immer auch deren Geschwindigkeit. Zu unterscheiden ist die Geschwindigkeit des Trackers bei der Erkennung (Erkennungsrate in Hz) von der Latenzzeit, d. h. von der Zeit, die das Lasersystem benötigt, um die erkannte Augenposition in eine entsprechende Umlenkung des Laserstrahls umzusetzen. Generell sollte die Erkennungsrate pro Sekunde höher ausfallen als die Schussfrequenz des Lasers. Davon und von der Latenzzeit hängt maßgeblich ab, ob sich das Auge bei Laserspotapplikation noch in der zuvor erkannten Position befindet. > Limitierender Faktor bei all diesen Überlegungen ist letztlich aber immer die Geschwindigkeit, mit der der Laser um einen bestimmten Abstand umgelenkt werden kann. Der schnellste Flying-spot-Laser nutzt wenig, wenn die Mechanik/Optik des Systems mit der Repetitionsrate nicht mithalten kann..2.3 Online-Pachymetrie Die angebotenen Systeme zur intraoperativen Bestimmung der Hornhautdicke basieren auf dem Prinzip der optischen Kurzkohärenztomographie (»optical coherence tomography«, OCT), ähnlich wie die OCT-Syste- me zur Betrachtung des vorderen oder hinteren Augenabschnittes [20, 35]. Diese Systeme sollen dem Operateur intraoperativ laufend Aufschluss über die Hornhautdicke geben, um einen zu hohen Abtrag zu vermeiden. In der Praxis ist dieses jedoch nur schwer umsetzbar, da schnelle Laserabträge und konzentriertes Arbeiten einen Seitenblick auf die Pachymetrie nur schlecht erlauben. Ohnehin ist bei verantwortungsvoller präoperativer Diagnostik mit einem wesentlich zu hohen Gewebeabtrag, abweichend von der Kalkulation, nicht zu rechnen. Sinnvoll ist die Nutzung dieser Systeme vor allem dann, wenn es gilt, Nachbehandlungen nach primärer LASIK durchzuführen, bei der entweder die Flapdicke unbekannt oder keratombedingt nicht genau genug bekannt ist [8]. Hier bietet die Online-Pachymetrie die Möglichkeit zur intraoperativen Kontrolle der Reststromadicke nach Aufklappen des Flaps. Bei zu geringen Dicken kann der Eingriff an dieser Stelle immer noch abgebrochen werden..2. Flapschnitt Neben den Parametern der eigentlichen Excimerlaserablation werden auch die Parameter des Flapschnittes vor der Operation festgelegt. Erster Schritt ist dabei die Wahl des verwendeten Keratoms (Mikrokeratom oder Femtosekundenlaser). Die generelle Entscheidung, ob die LASIK mit einem Mikrokeratom oder dem Femtosekundenlaser durchgeführt wird, liegt hier im Ermessen des Operateurs. Die sicherere und präzisere Variante stellt heute zweifelsohne der Femtosekundenlaser dar, für das mechanische Mikrokeratom sprechen die geringeren Kosten. Gelegentlich diskutierte Nachteile des Femtosekundenlasers wie eine rauere Schnittkante oder das»transient light syndrome«sind zum einen gerätespezifisch, zum anderen bietet sich in der Literatur kein eindeutiges Bild der Voroder Nachteile rauerer Schnittkanten [9]. Deutliche Unterschiede zeigen sich im Intraokulardruck, sowohl bei den Spitzen als auch in der Dauer, wobei die maximalen Druckspitzen wiederum gerätespezifisch erscheinen []. Femtosekundenlaser zeigen generell einen geringeren Gesamtdruck, aber eine längere Dauer der Druckerhöhung. Betrachtet man nur die visuellen Ergebnisse, so unterscheiden sich die beiden Verfahren hingegen nicht [26]. Die Vorteile der höheren Sicherheit (die Operationen verlaufen quasi komplikationslos [23]), der Vorhersagbarkeit der Flapdicke [8] sowie der hohen Schnittvariabilität sprechen nach Ansicht der Autoren für die Verwendung des Femtosekundenlasers [26]. (Die Punkte»Mikrokeratom«und»Femtosekundenlaser«im 7 Abschn..2. gehen näher auf die grundsätzlichen Prinzipien sowie Vor-

5 .2 Methode 11 und Nachteile der verschiedenen Verfahren zur Flappräparation ein.) Der Flap > Als Flap wird die vor der Excimerlaserapplikation präparierte und zurückzuklappende Hornhautlamelle bezeichnet. Eine kleine Gewebebrücke (»hinge«engl.: Scharnier) verbleibt dabei ungeschnitten und dient später als Fixierung beim Zurückklappen des Flaps. Bei der Planung der Flaparchitektur sollten die folgenden Parameter einbezogen werden: Flapdicke Die Flapdicke sollte so gering wie möglich und so dick wie nötig gewählt werden. Zum einen bedeutet ein dickerer Flap eine stärkere Schwächung der strukturellen Integrität der Kornea [39], da der Flap selbst nicht mehr wesentlich zur Stabilität der Kornea beiträgt. Andererseits kann ein zu dünner Flap aufgrund der limitierten Vorhersagbarkeit der Schnitttiefe (sowohl bei mechanischen Keratomen, als auch beim Femtosekundenlaser) zu einer ungewollten Perforation der Bowman-Membran führen. Beim Mikrokeratom werden eine oder mehrere Schnitttiefen angeboten, bei Femtosekundenlasern ist die Schnitttiefe zumeist frei wählbar. Bauartbedingte Spezifikationen der einzelnen Systeme sind unbedingt zu beachten. In der Praxis haben sich beim Femtosekundenlaser Schnitttiefen von etwa µm durchgesetzt. Diese (im angelsächsischen Raum oft als»sub bowman keratomileusis«bezeichneten) Schnitttiefen erfüllen die oben aufgeführten Anforderungen nach heutigem Kenntnisstand in aktuellen Studien am besten [3, 15, 16]. Die oft genannten Nachteile dünner Flaps, wie Faltenbildung, Striae, Epitheleinwachsungen oder irregulärer Astigmatismus treten bei sorgfältiger Operation sehr selten bis gar nicht auf [23]. > Im Allgemeinen wird heute zur Gewährleistung der postoperativen kornealen Integrität eine stromale Restdicke von mindestens µm (exklusive Flap!) angestrebt [11]. Ausschlaggebend ist dabei nicht die stromale Restdicke nach der primären Behandlung, sondern nach dem (eventuell auszuführenden) ersten oder im schlechtesten Fall auch nach dem zweiten Retreatment. Die Standardabweichung der Flapdicke mit dem jeweiligen Keratom ist in die Berechnung mit aufzunehmen. Bei der Planung sollte also ein entsprechender Puffer von mindestens 50 µm angestrebt werden. Flapdurchmesser Der Flapdurchmesser sollte sich idealerweise nach der optischen Zone richten und deren Durchmesser deutlich überschreiten. Limitierende Fak- toren sind zum Beispiel korneale Injektionen infolge von langjährigem Kontaktlinsentragen. Wird ein Femtosekundenlaser eingesetzt, kann dieser in dem injizierten Bereich nicht ausreichend schneiden; im Falle eines Mikrokeratoms kann es zu starken Blutungen kommen. Allerdings lässt sich der Femtosekundenlaserflap im Durchmesser meist intraoperativ noch verringern oder verschieben, um auf solche Injektionen zu reagieren. Mit dem Mikrokeratom muss diese Entscheidung vor der Operation getroffen werden, da der Durchmesser des Keratomringes über den Flapdurchmesser entscheidet; eine intraoperative Änderung des Durchmessers nach Ansaugung ist nicht möglich. Weiterhin ist bei Mikrokeratomen auf die kornealen Krümmungsradien bzw. die Keratomanwendbarkeit bei diesen zu achten. Nicht jeder Keratomdurchmesser eignet sich für alle kornealen Krümmungen, was wiederum dazu führt, dass besonders bei flachen oder steilen Radien der Hornhaut mit mechanischen Keratomen nur begrenzte Flapdurchmesser realisierbar sind. Im Falle eines Femtosekundenlasers gibt es diese Limitation meist nicht, einige Systeme mit sphärischer Applation erfordern dennoch eine gewisse Anpassung des Patienteninterfaces an die K-Werte der Hornhaut. Die Wichtigkeit der Kenntnis der gerätespezifischen Besonderheiten kann hier nicht genug betont werden. Die ungewollte Perforation der Bowman-Membran stellt hier im Vergleich zu»buttonholes«oder»free caps«nur eine geringfügigere Schnittkomplikation dar, die auf der Wahl des unpassenden Keratoms beruhen kann (7 Kap. 22). Hingeposition Bezüglich der optimalen Positionierung des Hinges gibt es verschiedene zugrundeliegende Überlegungen. Die ersten Mikrokeratomflaps waren, bauartbedingt, immer nasal angeordnet. Mit heutigen Mikrokeratomen kann der Flap allerdings auch nach superior oder temporal ausgerichtet werden. Femtosekundenlaser ermöglichen Hingepositionierung in jeder beliebigen Richtung. Auch hier ist auf die jeweiligen Gerätespezifikationen zu achten. Für den superior angeordneten Hinge spricht die dem Lidschlag entsprechende Aufklapprichtung des Flaps, die die postoperative Adhäsion unterstützen soll. Temporale Flaps werden bisweilen bei Kampfsportlern empfohlen, bei denen mit einer Schlageinwirkung auf das Auge aus der temporalen Richtung zu rechnen ist. So soll das traumatische Ablösen/Eröffnen des Flaps erschwert werden. Belege für diese Theorie stehen allerdings aus. Eine wichtige Rolle für die Positionierung des Hinges könnte die Ausrichtung der kornealen Nervenfasern spielen. Je nach Position werden andere Nervenfasern durchtrennt, was wiederum zu unterschiedlichen Hornhautsensitivitäten und Rehabilitationsdauern führen könnte; das trockene Auge nach LASIK wäre also entsprechend schwä-

6 12 Kapitel Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK) cher oder stärker ausgeprägt bzw. würde postoperativ kürzer oder länger anhalten. Vergleichsstudien zu diesem Thema zeigen in der Übersicht jedoch keinen Vorteil für eine der Methoden [29, 3]. > In der Praxis wird daher in der Regel ein superiorer Flap gewählt. Mikrokeratom Heutige Mikrokeratome können bei Kenntnis und Einhaltung der entsprechenden Indikationen durchweg als äußerst präzise und sichere Instrumente zur Flappräparation bei LASIK angesehen werden. Verschiedene Studien zeigen immer geringer werdende Schnittkomplikationsraten und höchst präzise Schnitte [26]. Es stehen heute verschiedene Arten von Mikrokeratomen zur Verfügung. Prinzipiell besteht ein Mikrokeratom immer aus folgenden Bauelementen: Saugring (zur Fixierung des Keratoms limbusnah an der Sklera und Konjunktiva und zur Erhöhung des intraokularen Druckes zur Versteifung der Kornea beim Schnitt) Am Saugring befestigter Griff (mit Vakuumanschluss) Keratomkopf (bestehend aus Applanationskopf und Klingenhalterung) Auswechselbare oszillierende Präzisionsklinge Verbindung zum Keratommotor und Motor mit Fußtaste Die verschiedenen Bauarten von Mikrokeratomen unterscheiden sich dabei herstellerspezifisch vor allem im Detail. Der Schnitt kann durch Vorschub, Schwenken oder Kippen des Keratomkopfes erfolgen. Dieser Vorschub wiederum kann automatisiert durch den Motor oder aber auch manuell durch den Chirurgen erfolgen. Vor Einsatz des Mikrokeratoms ist dieses zusammenzusetzen, sorgfältig zu inspizieren und auf seine Einsatzbereitschaft hin zu testen. Auch hier gilt: Die gerätespezifischen Sicherheitsprüfungen und Anwendungsrichtlinien sind genauestens einzuhalten. Anschließend wird das Operationsmikroskop auf die Korneaebene fokussiert und das Keratom angesetzt. Der Limbus oder auch die Pupille können hier bei der Zentrierung als Hilfe dienen. Nach Anlegen und Kontrolle des Vakuums erfolgt der Schnitt. Bei manuellem Vorschub ist auf eine gleichmäßige und ununterbrochene Vorwärtsbewegung der oszillierenden Klinge (gemäß Herstellerangaben) zu achten. Anschließend kann das Vakuum wieder gelöst und das Keratom vom Auge entfernt werden. Femtosekundenlaser Dem refraktiven Chirurgen stehen heute verschiedene Femtosekundenlaser zur Flappräparation bei LASIK zur Verfügung. Eine genaue Beschreibung findet sich in 7 Kap Im Gegensatz zu den mechanischen Keratomen zeichnen sich die Femtosekundenlaser duch eine geringere Komplikationsrate und eine höhere Variabilität der Flapparameter aus. Allerdings treten in der möglichen Flaparchitektur zwischen den Geräten teils erhebliche Unterschiede auf. Während beispielsweise das Abbot-Intralase- System in der Lage ist, während der Operation noch fast alle Behandlungsparameter zu verändern, ist dies mit dem Ziemer-System nicht möglich. Hier gleicht die Schnittarchitektur eher einem mechanischen Mikrokeratom, der Schnitt erscheint aber glatter und kann unter Umständen schneller vollzogen werden (als mit dem erstgenannten System). Beide Systeme applanieren die Hornhaut vor dem Schnitt plan, während die Systeme von Zeiss und Technolas Perfect Vision eine sphärische Applanation anwenden, was wiederum dazu führen soll, dass der Intraokulardruck während der Behandlung geringer ausfällt. Daraus folgt aber auch die Notwendigkeit der Anpassung des Laserkopfes/Patienteninterface an die kornealen Krümmungsradien. Auch bei den Femtosekundenlasern gilt daher, dass nur bei Einhaltung der jeweiligen Herstellerhinweise eine hohe Präzision des Schnittes gewährleistet werden kann. Das Ansetzen des Femtosekundenlasers ans Patientenauge unterscheidet sich von System zu System. Die Vakuumansaugung kann entweder separat mit nachträglicher Applikation des Patienteninterfaces zur Applanation erfolgen, andere Laser bieten beide Schritte in einem an. 7 Kap. 8.2 beschreibt die Laser ausführlich. Nach Andocken an das Patientenauge, Applikation des Vakuums und Kontrolle der Zentrierung (je nach System am Monitor oder wie beim mechanischen Mikrokeratom als Durchblick durch den Laserkopf) erfolgt der Schnitt. Nach Vollendung kann der Laserkopf vom Auge entfernt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass das Vakuum nicht mehr wirksam ist! Veränderung okulärer Strukturen während des Flapschnittes Da sowohl Mikrokeratome als auch Femtosekundenlaser immer ein gewisses, geräteabhängiges Vakuum zur Fixierung benötigen, kommt es auch immer zu einer Beeinflussung intraokularer Strukturen und des intraokularen Druckes [18, 30]. Dabei gilt, dass Femtosekundenlaser weniger starke Druckschwankungen bei besserer Vorderkammerstabilität zeigen; der Intraokulardruck ist mit Femtosekundenlasern insgesamt tendenziell geringer, allerdings gilt es auch hier wieder gerätespezifische Unterschiede zu beachten []. Nachhaltige Veränderung intraokularer Strukturen durch die Ansaugung konnte jedoch weder mit dem Femtosekundenlaser noch mit dem Mikrokeratom gezeigt werden [12]. Allerdings wird die postoperative korneale Stabilität stark von der Flapdicke (zugunsten der geringeren Tiefe) beeinflusst [39].

7 13.2 Methode. Tab..2 Dresdner Korrekturtabelle nach Kohlhaas [21] für»normale«patienten ohne vorangegangene refraktive Chirurgie. Eine Abweichung von ±25 μm von der Hornhautdurchschnittsdicke 550 μm resultiert in einem Messfehler von ±1 mmhg Hornhautdicke [µm] Korrektur [mmhg] Zu beachten ist bei Post-LASIK-Messung des Intra okulardruckes, dass sich durch die Veränderung der kornealen Krümmungsradien verfälschte Druckwerte bei der Applanationstonometrie nach Goldmann ergeben. Eine entsprechende Methode zur Korrektur der Werte in Abhängigkeit von der Hornhautdicke und vorangegangener refraktiver Chirurgie wurde von Kohlhaas et al vorgeschlagen (Dresdner Formel nach Kohlhaas;. Tab..2) [21]. > Dresdner Formel nach Kohlhaas zur Korrektur der Messwerte des mit Goldmann-Applanationstonometrie ermittelten Intraokulardruckes nach keratorefraktiver Chirurgie (ZP = zentrale Pachymetrie) [21]: a IODreal = IODgemessen + (50 ZP)/71 + (3 K-Wert)/2,7 + 0,75 mmhg.2.5 Flaperöffnung Erster Schritt bei der Flaperöffnung ist die Sichtprüfung, ob der Schnitt vollständig und komplikationslos erfolgt ist. Ist dies nicht der Fall, kann die Operation an dieser Stelle, je nach Schnittkomplikation, abgebrochen (wie im Falle eines unvollständigen Flaps bei Verwendung eines me chanischen Keratoms) oder der Schnitt wiederholt werden (beim unvollständigen Femtosekundenlaserschnitt) (7 Kap. 12). Besteht der Flap die Sichtprüfung, kann zunächst mit einem feinem Instrument (z. B. ein SinskeyHaken) der Flaprand eröffnet werden. Anschließend wird ein LASIK-Spatel in Hingenähe unter den Flap geführt. Im Falle des Femtosekundenlasersflaps wird dieser Spatel dann vom Hinge weg unter dem Flap entlang gestrichen. Während mechanische Mikrokeratome den Flap tatsächlich vollständig schneiden verwenden Femtosekundenlaser das Prinzip der Photodisruption zur Gewebetrennung (7 Kap. 8.2). Das kann, je nach Pulsfrequenz und Spotseparation dazu führen, dass der Schnitt nicht vollständig ist, sondern sich zwischen Flap und Stroma noch Gewebebrücken befinden. Dies gilt es bei der Eröffnung des Flaps zu beachten, da die Brücken zu einem erhöhten Wiederstand bein Hindurchstreichen des Spatels führen können (. Abb..1). b c. Abb..1a c Femtosekunden-LASIK. a Applikation des Femto sekundenlasers (FS60, Abbot), inkl. Saugring. b Flapschnitt (FS 60, AMO). c Trennung der Gewebebrücken mit einem Spatel, Eröffnung des Flaps erfolgt anschließend. (Je nach Femtosekundenlaser können Spotenergie und Spotabstand variieren und der Schritt der Gewebetrennung evtl. weniger schwierig ausfallen)

8 1 Kapitel Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK) a b c d e Ist der Flap vollständig (mit Ausnahme des Hinge) vom kornealen Gewebe gelöst, wird er mit dem Spatel aufgeklappt und gefaltet neben dem zentralen Korneaareal abgelegt. Bei dieser sog.»calzone-technik«wird dazu unter den Flap gegriffen und dieser über den Hinge nach in Richtung peripher gestrichen, wodurch automatisch die Faltung stattfindet. Das stromale Gewebe des Flaps liegt somit geschützt im Innern der entstandenen Tasche (. Abb..2).. Abb..2a e LASIK. a Ansetzen des Keratomsaugringes. b Aufsetzen des Keratomkopfes und Schnitt. c Zurückklappen des Flaps (»Calzone-Technik«Aufeinanderlegen der stromalen Oberflächen des Flaps während der Excimerlaserapplikation). d Zurückklappen des Flaps nach Excimerapplikation, Ausspülen des Interfaces. e Ausstreichen der Flüssigkeit aus dem Interface und Repositionierung des Flaps. Die Schritte c e werden bei der FemtosekundenLASIK äquivalent durchgeführt, nachdem evtl. vorhandene Gewebebrücken aufgetrennt wurden.2.6 Excimerlaserablation Ist der Flap aufgeklappt kann der Excimerlaserprozess beginnen. Dabei ist auf die entsprechende Zentrierung (7 Kap. 8.) zu achten. Außerdem sollte überprüft werden, ob das stromale Bett frei von Fremdkörpern ist; diese sind ggf. mit einem Tupfer zu entfernen. Durch Betätigen eines Fußschalters wird dann die vorher festgelegte Ablation (7 Kap. 8.3) gestartet. Während der Ablation hat der Operateur durch den Ziellaser die Möglichkeit, die Bewegungen des eigentlichen Ablationslasers zu verfolgen und auf eventuelle starke Dezentrierungen zu reagieren. Allerdings kann der einge-

9 15.2 Methode a b c. Abb..3a c Hyperope Abtragsprofile. a Astigmatismus hyper opicus rectus. Die maximale Abtragstiefe wird hier bei 90 und 270 erreicht. Bei einem superioren Flap entsprechend genau in Flaprichtung und dem geringsten Interfacedurchmesser. Alternativ kann zum Schutz des Flaps ein temporaler Hinge oder eine ovale Flapgeometrie gewählt werden. b Entsprechend a, aber Astigmatismus hyperopicus inversus, mit umgekehrter Konsequenz für die Wahl der Flapgeometrie. c Im Falle eines superioren Hinges und eines ebenfalls superioren maximalen Abtrages ist auf den Schutz des Flaps mit einem Tupfer während der Excimerablation zu achten

10 16 Kapitel Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK) schaltete, sich bewegende Ziellaser auch zu Schwierigkeiten bei der Fixation des Patienten auf den Fixationslaser und damit zu erhöhten intraoperativen Augenbewegungen führen. Idealerweise sollten diese jedoch vom dynamischen Eyetracker des Lasers kompensiert werden. Alternativ kann der Ziellaser auch einfach ausgeschaltet werden. Je nach Ablationsprofil gilt es, den Hinge bzw. den dort anliegenden Flap vor dem Ablationslaser zu schützen. Besonders bei Abtragsprofilen, die eine starke periphere Ablation im Hingebereich benötigen, ist der Schutz des Flaps mit einem Tupfer besonders wichtig (. Abb..3). Bei der präzisen Ablation spielt unter anderem die Geschwindigkeit des Lasers eine Rolle. Je schneller der Laser arbeitet, desto kürzer ist der Flap aufgeklappt und umso geringer fällt die Dehydration des stromalen Gewebes aus. Fraglich ist im Moment noch, wo hier die Schwelle für die Behandlungszeit liegt, ab der eine schnellere Behandlung keine signifikanten Vorteile mehr bringt, bzw. ob es eine solche Schwelle überhaupt gibt. Schnellere Laser können den Vorteil der geringeren Expositionszeit allerdings nur dann voll ausspielen, wenn die Optik/Mechanik des Systems zwischen zwei Schüssen entsprechend schnelle Repositionierungen des Ablationsspots verwirklichen kann. Werden bei Flying-Spot-Lasern (7 Kap. 8.1) die Ablationsspots zu schnell zu dicht nebeneinander positioniert, besteht die Möglichkeit, dass es zu einer erhöhten thermischen Belastung des Gewebes [27] und damit zu einer gesteigerten Dehydration kommen kann..2.7 Flaprepositionierung Zurückklappen des Flaps mit einem Spatel Ggf. Ausspülen des Interface Randadaptation (mit breitem Tupfer) Randkontrolle (mit spitzem Tupfer) Bei Femtosekundenlasern mit orthogonaler oder annähernd orthogonalem»side-cut«fällt der Flap zurück ins Bett..2.8 Postoperativ Ein wesentlicher Vorteil der LASIK ist die schnelle (visuelle) Rehabilitation nach dem Eingriff und die im Vergleich zu Oberflächenverfahren geringen postoperativen Schmerzen bei der Wundheilung. Dennoch berichten Patienten nach der Operation immer wieder über Fremdkörpergefühl oder trockene Augen. Um diese Phänomene etwas abzumildern und den Flap vor Fremdeinwirkung zu schützen, empfiehlt es sich eine Verbandskontaktlinse einzusetzen. Gut geeignet hierfür sind alle»continous-wear«- oder»extended-wear«-kontaktlinsen aus Silikonhydrogelma- terialien, da diese eine sehr hohe Gaspermeabilität aufweisen. Die Kontaktlinse wird direkt nach Applikation der postoperativen Medikation (z. B. Neomycin, Dexamethason) auf das Auge aufgesetzt, kann dort über Nacht verbleiben und wird bei der Eintageskontrolle wieder entfernt. Neben dem Komforteffekt für den Patienten kann so auch Flapdislokationen vorgebeugt werden. Ein adäquater Rhythmus für die Nachuntersuchungen sind Kontrollen nach: 1 Tag: Die Kontrolle nach einem Tag sollte die Sichtkontrolle des Flaps sowie allgemein des vorderen und hinteren Augenabschnittes umfassen. Für eine präzise Refraktionsbestimmung ist es aber noch zu früh. Was getestet werden sollte, ist der unkorrigierte Visus. (Alles ggf. nach Entfernen der Verbandslinse.) 1 Woche: Nach einer Woche wird erneut eine Sichtkontrolle des Flaps sowie allgemein des vorderen und hinteren Augenabschnittes durchgeführt. Weiterhin kann nun auch eine erste grobe Überprüfung des Refraktionszustandes erfolgen und sowohl ein unkorrigierter als auch bestkorrigierter Visus bestimmt werden. Die ermittelten Werte können aufgrund des frühen postoperativen Zeitpunkts nur als tendenziell angesehen werden. 2 3 Monaten: Nach zwei, besser drei Monaten sollte sich die korneale Nervenfaserschicht wieder soweit regeneriert haben, dass das trockene Auge bei den allermeisten Patienten keine relevanten Visusstörungen mehr hervorruft. Jetzt können präzise Aussagen über den Operationserfolg getroffen werden und neben der Refraktions- und Visusbestimmung auch weitere Untersuchungen zur optischen Qualität durchgeführt werden. Weiterhin kann ggf. auch über Nachbehandlungen bei Über- oder Unterkorrektur nachgedacht werden. Sinnvoll ist dann aber dennoch ein erneuter Kontrolltermin nach 6 Monaten, um sich der Refraktions- und Topographiestabilität zu vergewissern. 1 Jahr: Die Untersuchung nach einem Jahr ist klinisch nicht mehr unbedingt nötig, stellt aber den endgültigen postoperativen Zustand am besten dar. Der Patient hatte jetzt etwa 9 Monate Zeit, sich mit seinem neuen Sehvermögen im Alltag vertraut zu machen und dieses auch in verschiedenen Situationen und bei verschiedenen Umfeldbedingungen zu beurteilen. Zu diesem Zeitpunkt können wiederum neben der Refraktionsund Visusbestimmung auch weitere Messungen zur optischen Qualität durchgeführt werden. Sinnvoll, wenn auch in der Praxis schwer umsetzbar, sind weitere Kontrollen im Jahresabstand. Nur durch die Langzeitdokumentation der Ergebnisse kann letztlich eine Aussage über die Stabilität und Sicherheit der durchgeführten Behandlungen getroffen werden.

11 .3 Retreatments 17.3 Retreatments Die Anforderungen an die Präzision bei der LASIK sind heute sehr hoch. Der TÜV Süd beispielsweise erwartet eine Retreatmentrate von weniger als 15% (7 Kap. 25). Eine Quote die unter Einhaltung der richtigen Patientenselektion und bei Verwendung moderner Lasersysteme normalerweise stark unterschritten werden sollte. Kommt es dennoch dazu, dass ein Patient nachbehandelt werden muss, so kann dies aus zwei Gründen geschehen: Wegen einer Über- bzw. Unterkorrektur oder bei postoperativen Komplikationen wie Flapfalten, diffuser lamellärer Keratitis (DLK), Striae, Fremdkörper im Interface oder ähnlichem (7 Kap. 12)..3.1 Retreatment bei residualem Refraktionsfehler Präoperative Überlegungen Vor Durchführung eines Retreatments wegen Über-/ bzw. Unterkorrektur sollten zwei wichtige Fragen geklärt werden: Ist Refraktions-/Topographiestabilität eingetreten? Worin liegt die Ursache für die Fehlkorrektur? Die Refraktionsstabilität lässt sich leicht durch wiederholte Messungen überprüfen. Sind die Messungen (subjektiv und objektiv) über einen gewissen Zeitraum (3 6 Monate postoperativ) stabil, kann ein Retreatment durchgeführt werden. Nach diesem Zeitraum sollte auch der häufig gegebene Einfluss der reduzierten Sensibilität der Hornhautoberfläche und des damit verbundenen trockenen Auges keine Probleme visueller Art mehr verursachen. Wichtig ist auch die Bewertung der topographischen Stabilität. Die Bewertung dieser sollte immer unter der Kenntnis der Limitationen bzw. Wiederholbarkeitsgenauigkeit des jeweiligen Topographen erfolgen. Kleine Änderungen können dem Tränenfilm (besonders bei Placidosystemen) oder auch der, bei»irregulären«(post-lasik,»non-virgin«) Hornhäuten verringerten Wiederholbarkeit der Messergebnisse der meisten Topographiesysteme geschuldet sein. Die Frage nach dem Warum lässt sich nicht immer klären. In jedem Fall sollten Unstimmigkeiten zwischen der präoperativen subjektiven und objektiven Refraktion sowie der Topographie ausgeschlossen werden. Auch sollte der Refraktionszustand in Zykloplegie überprüft werden, besonders wenn das Refraktionsgleichgewicht nicht gegeben ist und der Verdacht auf intraindividuelle Unterschiede des Refraktionsdefizites besteht. So müssen z. B. latente monokulare Hyperopien, die das zweite Auge bei akkom- modativem Ausgleich in die Myopie ziehen, erkannt werden, um nicht das vermeintlich kurzsichtige Auge zu behandeln. Kleinere topographische Irregularitäten (subklinischer Keratokonus []), die präoperativ unentdeckt geblieben sind, können eine Instabilität der Kornea induziert haben. In diesem Fall ist mit einer Progression des Astigmatismus zu rechnen. Eventuell bei der Indikationsstellung und Operationsplanung vorgefallene Fehler sollten vor jedem Retreatment unbedingt aufgedeckt werden. In den meisten Fällen ist die postoperative Über- oder Unterkorrektur wie oben und in 7 Kap. 12 beschrieben einfach einem trockenen Auge bzw. seltener der Refraktionsund Laserpräzision sowie biomechanischen Veränderungen der Hornhautstruktur geschuldet. Operatives Vorgehen Sowohl Mikrokeratom- als auch Femtosekundenlaser- Flaps lassen sich meist noch mehrere Jahre nach der primären Operation wiedereröffnen. Allerdings ist mit größeren Schwierigkeiten zu rechnen, je länger die Operation zurückliegt. So ist es oft schwierig, die Hingeposition festzustellen oder unter den Flap zu dringen. Der erste Schritt bei der Nachbehandlung ist das Markieren/Eröffnen des Flaps. Dies kann zum Beispiel unter topischer Anästhesie an der Spaltlampe mit einer feinen Nadel erfolgen. Ist der Flaprand auf diese Weise vorpräpariert, also eine mögliche Eindringstelle für den Spatel in das Interface angelegt, kann der Patient am Excimerlaser positioniert werden. Dort erfolgt die vorsichtige Eröffnung des Flaps, die Excimerlaserablation und das Zurückklappen des Flaps entsprechend des Vorgehens bei der Primärbehandlung. Jedoch ist besondere Vorsicht am Flaprand walten zu lassen, da durch Unregelmäßigkeiten am Flaprand schnell Epitheleinwachsungen entstehen können. Das anzuwendende Laserprofil richtet sich hier wiederum nach den gleichen Parametern wie oben und in 7 Kap. 8.3 beschrieben. In Fällen von Nachbehandlungen aufgrund eines dezentrierten oder in welcher Art auch immer leicht irregulären primären Laserabtrages sowie zu kleiner optischer Zonen (vor allem bei älteren Behandlungen kommt dies relativ häufig vor) empfiehlt sich immer die besondere Abwägung des Nutzens eines kornealen oder okulären Wellenfrontprofils, sei es zur Vergrößerung/Rezentrierung der optischen Zone oder zum Ausgleich lokaler Irregularitäten. Zur Abschätzung, wo genau der optische Fehler in welchem Maß zu suchen ist, sollten vor einem Retreatment immer beide Untersuchungen (korneale und okuläre Wellenfront) durchgeführt und die Ergebnisse miteinander zur Ermittlung der internen Wellenfront verrechnet werden. Gängige Diagnostikgeräte bzw. von den Laserherstellern angebotene Gerätekombinationen bieten diese Option leider nicht immer an. Die von der kornealen wellenfront-

12 18 Kapitel Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK) gestützte Behandlung des subjektiven Refraktionsfehlers wird jedoch in den meisten Fällen ausreichen, da mit einem starken internen Fehler aufgrund einer vorangegangenen LASIK/PRK nicht zu rechnen ist..3.2 Retreatment bei Komplikationen Mögliche postoperative Komplikationen, die eine Nachbehandlung rechtfertigen sind z. B. Fremdkörper im Interface, DLK oder Flapfalten. Das Management dieser und anderer Komplikationen wird in 7 Kap. 12 detailliert dargestellt.. Ergebnisse Entscheidend für die Beurteilung der Qualität der LASIK sind verschiedene Parameter. Während die Bewertung der Rauigkeit der Schnittflächen noch umstritten ist (7 Abschn...1) werden Faktoren wie die Sehschärfe und die residuale Refraktion (unterteilt in die Kriterien Sicherheit, Wirksamkeit, Stabilität und Vorhersagbarkeit) weltweit gefordert [1]. Das Parameter wie die Kontrastempfindlichkeit, die Aberrationen höherer Ordnung und die subjektive Patientenzufriedenheit in die Bewertung des Operationserfolges mit einfließen sollten [5, 6], ist ebenfalls unumstritten. Bei der Art und Weise, wie dies zu geschehen hat und wie diese Größen klinisch zu bestimmen sind, gibt es allerdings noch verschiedene Auffassungen. Ein weiteres Problem bei der Bewertung stellt der Zeitraum der durchgeführten Nachuntersuchungen dar. Letztlich können nur wirkliche Langzeitstudien über 20 Jahre Aufschluss über die Sicherheit des Verfahrens geben. In der klinischen Praxis ist es jedoch fast unmöglich, die Patienten über so lange Zeiträume zu verfolgen, in Studien ist es ausgesprochen schwer. Dies führt zu einer Vielzahl verschiedener Studien mit einer Vielzahl verschiedener Messansätze. Auch werden die Ergebnisse unterschiedlich bewertet. Dies alles macht die Bewertung klinischer Studien zu den Ergebnissen der LASIK zu einem umfangreichen Unterfangen. In den folgenden Absätzen soll daher auf solche Studien eingegangen werden, die Studiendesigns nach hohem wissenschaftlichem Standard nutzen, Bewertungskriterien wählen, wie sie in 7 Kap. 3 beschrieben werden, oder entsprechende Langzeitergebnisse vorstellen...1 Flapschnitte/Schnittqualität Die Güte des Lentikelschnittes bei der LASIK kann zum einen nach der Präzision der makroskopischen Schnittparameter (also Lentikeldicke, Durchmesser und Position), zum anderen aber auch nach der nur mikroskopisch zu beurteilenden Oberflächenstruktur der Schnittflächen beurteilt werden. Bei der Bewertung der makroskopischen Parameter liefern die gängigen Femtosekundenlaser im Allgemeinen nur unwesentlich bessere Ergebnisse als die Mikrokeratome. Die Präzision der für die Sicherheit der Operation besonders wichtigen Lentikeldicke beträgt, je nach Studie, mit dem Femtosekundenlaser heute etwa ±6 bis ±12 µm [0, 2, 8]. Bei Mikrokeratomen betragen die Standardabweichungen ±6 bis ±2 µm [2, 8], was immer noch ein sehr gutes Ergebnis darstellt. Allerdings wird in Studien, die die Regelmäßigkeit der Flapdicke von zentral nach peripher bewerten, diese bei Femtosekundenlasern als besser angegeben. Bei Mikrokeratomen zeigt sich eine zentrale Verdünnung des Flaps [8]. Ist diese, zum Beispiel aufgrund der falschen Auswahl des Keratoms bei den vorliegenden Hornhautradien, zu stark ausgeprägt, kann es zu einem Buttonhole kommen (7 Kap. 12), ein Problem, das bei Femtosekundenlasern nicht auftritt [23]. Entscheidender als die marginalen Unterschiede in der Flapdicke sind die Vorteile der absolut geringeren Komplikationsrate beim Schnitt [23] und die wesentlich höhere Variabilität. Diese erlaubt es dem Operateur, teilweise noch während der Operation den Flap in dessen Lage, Durchmesser, Hingeposition und Dicke entsprechend der Anatomie des Patienten zu verändern. Die variable orthogonale Anordnung des»side-cut«, wie sie bei etwa der Hälfte der Femtosekundenlaser einstellbar ist, bietet den Vorteil der leichteren und genaueren Repositionierung des Flaps nach der Excimerlaserablation. Auch Vorteile wie eine daraus resultierende erhöhte biomechanische Stabilität der Kornea werden diskutiert. Betrachtet man mikroskopisch die Oberflächenstruktur des Interface sowie der stromalen Flapseite, zeigt sich ein etwas anderes Bild. Die Oberflächenstruktur bei Femtosekundenlasern wird als sehr genau und ausreichend glatt beschrieben [19]. Die Oberflächenstruktur von Keratomschnitten hingegen ist wesentlich glatter, da diese das Gewebe schneiden und nicht wie der Femtosekundenlaser durch Photodisruption zerreißen. Aktuelle Studien zeigen dies deutlich auf [17, 25]. Ein manchmal genannter Nachteil der Femtosekundenlaser bezüglich der Oberflächenstruktur ist die eventuell schlechtere Energieapplikation durch den Excimerlaser auf das rauere stromale Bett [17]. In der Praxis können nur die visuellen Ergebnisse, die Komplikationen sowie die Praktikabilität (bei der primären Operation und bei einer möglichen Nachbehandlung) Aufschluss über das Für und Wider der etwas raueren Oberflächenstruktur bei Femtosekundenlaserschnitten geben (7 Abschn...2 sowie 7 Kap. 12)

13 . Ergebnisse Visuelle Parameter Sehschärfe Die Standardparameter für die Beurteilung der LASIK sind heute die Hochkontrastsehschärfe sowie die residualen Refraktionsfehler (7 Kap. 3). Bewertet werden diese nach den Kriterien Sicherheit, Stabilität, Wirksamkeit und Vorhersagbarkeit (7 Kap. 26 sowie [1, 22, 2]). Kohnen et al. [52 5] haben in drei Arbeiten frühe Veröffentlichungen an je etwa 0 Augen die grundsätzlichen Ergebnisse myoper, hyperoper und auch der wellenfrontgeführten LASIK dargestellt. Diese Arbeiten zeigen zum einen auf, wie die Auswertung refraktiv-chirurgischer Ergebnisse auf hohem wissenschaftlichem Standard erfolgen kann, zum anderen waren unter anderem diese drei Arbeiten maßgeblich zur Erstellung der heute gültigen Richtlinien der KRC. Die heute gängigen Ansprüche an diese Parameter werden in 7 Kap. 2 und 25 dargelegt. > Generell lässt sich feststellen, dass die zu bewertenden Zielgrößen (Sicherheit, Stabilität, Wirksamkeit und Vorhersagbarkeit) heute unabhängig von der Art des Flapschnittes (Mikrokeratom oder Femtosekundenlaser) gleich gut sind [8, 33]. Eine Metaanalyse von Sakimoto [] und Azar [3] zeigt die Entwicklung der Ergebnisse von der laserchirurgischen Verfahren unter anderem in verschiedenen FDA-Studien auf. Auch Komplikationen werden dargestellt. Im Bereich der geringen bis mittelgradien Myopie (bis 7 dpt sphärischem Äquivalent (SÄ), was ungefähr den heutigen Anwendungsbereich der Kommission refraktive Chirurgie (KRC) (7 Kap. 2.1) und den größten Anteil der behandelten Patienten wiederspiegelt), zeigten sich bei der konventionellen LASIK (nicht-wellenfrontgeführte LASIK) folgende Ergebnisse: 90% der Patienten lagen innerhalb ±1,0 dpt postoperatives SÄ, 81% innerhalb ±0,5 dpt SÄ. 96% der Patienten zeigten einen unkorrigierten Visus >0,5, 72% sahen 1,0 oder besser. Bei 1% der Patienten fiel der bestkorrigierte Visus um 2 oder mehr Linien []. Im Bereich der hohen Myopie, also im oberen Anwendungsbereich, im Grenzbereich und auch außerhalb der KRC-Indikationen zeigten sich bei der konventionellen LASIK schlechtere, aber laut Sakimoto und Azar immer noch akzeptable Ergebnisse. 80% der Patienten lagen hier im Bereich von ±1,0 dpt SÄ, 61% im Bereich von ±0,5 dpt SÄ. Obwohl 89% der Patienten im unkorrigierten Visus über 0,5 lagen, erreichten doch nur 8% einen Visus von 1,0 oder besser. 1% der Patienten verlor 2 oder mehr Linien bestkorrigierten Visus [] bei wellenfrontgeführter LASIK für geringe bis mittlere Myopie (bis 7 dpt) lagen 96% der Patienten im Bereich von ±1,0 dpt SÄ, 81% im Bereich von ±0,5 dpt SÄ, 98% erreichten einen unkorrigierten Visus von >0,5, 89% einen unkorrigierten Visus von 1,0 oder besser. Verluste von 2 Linien oder mehr traten nur bei 0,5% der Patienten auf. Für die Behandlung der Hyperopie bis +6 dpt mit konventioneller LASIK zeigte sich, dass 90% der Patienten postoperativ innerhalb von ±1,0 dpt SÄ lagen, 67% innerhalb von ±0,5 dpt. 90% der Patienten erreichten einen unkorrigierten Visus von >0,5, nur 63% erreichten 1,0 oder besser. Etwa 2% der Patienten verloren 2 oder mehr Linien bestkorrigierten Visus. Die wellenfrontgeführte hyperope LASIK führt zu 95% der SÄ innerhalb von ±1,0 dpt bzw. 70% innerhalb von ±0,5 dpt SÄ. 97% der Patienten erreichen einen bestkorrigierten Visus von >0,5, 66% 1,0 oder besser. In der einzigen hierzu von Sakimoto und Azar zitierten Studie [7] verlor kein Patient 2 oder mehr Zeilen bestkorrigieren Visus. Im Falle des Astigmatismus mixtus wird nicht näher nach Laserprofilen aufgeschlüsselt, die Ergebnisse des unkorrigierten Visus liegen bei 95% >0,5 bzw. 61% bei 1,0 oder besser. Kein Patient verlor 2 oder mehr Zeilen bestkorrigierten Visus. Im Vergleich zu Nicht-FDA-Studien sind alle diese Ergebnisse laut Sakimoto et al. [] nur unwesentlich besser, was im Umkehrschluss bedeutet, dass das Verfahren auch in der klinischen Praxis außerhalb von kontrollierten Studien sehr gute Ergebnisse erzielt. Die im Review von Sakimoto und Azar benannten Grenzen zur Unterscheidung von mittlerer und hoher Myopie angegebenen Grenzen (7 dpt) sowie die Ergebnisse in den unterschiedlichen Gruppen bestätigen die in diesem Buch aufgeführten Richtlinien der KRC. Aus den Ergebnissen lässt sich weiterhin schlussfolgern, dass selbst bei den älteren Behandlungen die Ergebnisse als absolut zufriedenstellend bezeichnet werden können, wenn man nur die Patienten betrachtet, die nach den heute gültigen Einschlusskriterien behandelt wurden. Dennoch geben Sakimoto und Azar keinen klaren Cut-off zur Unterscheidung zwischen mittlerer und hoher Myopie an, die Grenze von 7 dpt wie sie oft in FDA-Studien verwendet wird, wird als relativ willkürlich gewählt beschrieben. Der Zusammenhang zwischen dem initialen Refraktionsfehler und dem postoperativen Ergebnis sei weiterhin nahezu linear. Originalarbeiten zum visuellen Langzeitverlauf nach LASIK mit hohem wissenschaftlichen Standard sind eher selten. Studien, die für sich deklarieren Langzeitergebnisse zu berichten, sind nicht selten nur 6 12 Monatsstudien. Ein umfassendes Langzeit-Nachuntersuchungsschema für refraktive LASIK Patienten ist in der Praxis leider nur schwer umzusetzen. Dennoch erreichen einige Studien längere Nachbeobachtungszeiten. Zu nennen sind hier unter anderem Studien neueren Datums von Muñoz et al. 20 ( Jahre) [33], Dirani et al. (20) [13] (2 13 Jahre), Roseman et al. (20) [3] ( Jahre), Alio et al. (2009) [1] ( Jahre) oder auch Patel und Bourne (2009) [36] (9 Jahre). Die Ergebnisse hier sind ebenfalls als gut zu bezeich-

14 150 Kapitel Lamelläre Excimerlaserchirurgie (LASIK, Femto-LASIK) nen und mit denen in der Übersicht von Sakimoto et al. vergleichbar. Optische Qualität Wie für die Standardparameter so gilt auch für die Induktion von Aberrationen höherer Ordnung, dass die Wahl des Keratoms (mechanisch oder Femtosekundenlaser) heute keine Rolle mehr spielt, wenn aktuelle Systeme verwendet werden [8, 33]. Die in 7 Kap.8.3 beschriebenen Ablationsprofile können also unabhängig von der Art des Lentikelschnittes eingesetzt werden. Dementsprechend sind auch die zu erzielenden visuellen Qualitäten, z. B. gemessen an der Kontrast- oder Blendempfindlichkeit, gleich gut. Probleme wie eine postoperative Unzufriedenheit mit der optischen Qualität können z. B. zu kleinen oder dezentrierten optischen Zonen zu verdanken sein. Auch die Anwendung von nicht idealen Ablationsprofilen kann zu Schwierigkeiten beim Sehen führen. Subjektive Zufriedenheit Ein weiterer entscheidender Faktor zur Beurteilung des Operationserfolges ist die subjektive Patientenzufriedenheit. In einem umfassenden Review zu diesem Thema stellen Solomon et al fest, dass insgesamt 95,3% bzw. 96,3% der Patienten mit dem Ergebnis ihrer myopen bzw. hyperopen LASIK zufrieden sind [6]. Im Vergleich zu anderen elektiven Eingriffen sind dies die höchsten Werte überhaupt [6]. Die Literaturrecherche umfasste die Jahre , einbezogen wurden schließlich 19 Arbeiten aus den Jahren Trockenes Auge Das trockene Auge ist eine der häufigsten Komplikationen nach der LASIK (7 Kap. 12). Ursächlich hierfür ist der Flapschnitt, bei dem unweigerlich auch die oberflächlichen Nervenfasern der Hornhaut durchtrennt werden und so die Sensibilität der Hornhautoberfläche abnimmt. Folge ist eine verminderte Produktion von Tränenfilm. Betrachtet man sich die beiden Arten von Mikrokeratomen (mechanische und Femtosekundenlaser), so sollte sich die Anzahl der durchtrennten Nervenfasern nicht unterscheiden, da die Lokalisation der Schnitte ja im Wesentlichen die gleiche ist. Ein Blick auf die Literatur bestätigt dies allerdings im Hinblick auf das trockene Auge nicht ganz: Studien, die mechanische mit Laserschnitten vergleichen, kommen zu dem Ergebnis, dass Patienten nach einer Femto-LASIK die gleiche korneale Sensitivität zeigen wie bei einer klassischen LASIK, [37] dennoch fallen die klinischen Beschwerden geringer aus [5]. Ein Einfluss der Flapdicke oder der Ausrichtung des Hinges konnte nicht gezeigt werden [29, 5]. Die Beschwerden des trockenen Auges sind in den allermeisten Fällen einige Monate nach der Operation, unabhängig vom Keratom, nicht mehr präsent. 7 Kap. 12 befasst sich ausführlicher mit der Thematik sowie der klinischen Herangehensweise bei postoperativem trockenen Auge. Fazit für die Praxis Entscheidend für einen erfolgreichen lamellierenden keratorefraktiven Eingriff (egal ob mit dem Mikrokeratom oder dem Femstosekundenlaser) sind wichtige Faktoren: Die umfassende und präzise präoperative Diagnostik (7 Kap. ) Die daraus resultierende Patientenselektion und Aufklärung (7 Kap. 5, 6, 22 und 2.1) Die wiederum daraus resultierende Wahl des Behandlungsverfahrens (7 Kap. 5, 6, 8, 9 und )»Last but not least«: Das sichere operative Vorgehen! Werden diese Faktoren beachtet, so berichtet die Literatur in allen Fällen über gute Ergebnisse lamellierender keratorefraktiver Chirurgie, die sich auch und besonders in geringen Komplikationsraten und einer hohen Patientenzufriedenheit (insgesamt 95% [6]), wiederspiegelt. Die erzielbaren optischen Ergebnisse gemessen an den Standardparametern des klinischen Alltags (Vsc, Vcc, SÄ und Astigmatismus, aufgeschlüsselt nach den Kategorien Sicherheit, Wirksamkeit, Vorhersagbarkeit und Stabilität) sind bei fast allen heute angebotenen Methodenkombinationen als sehr gut zu betrachten. Die LASIK kann daher nicht nur als ein sicheres und erfolgreiches, sondern auch als das elektiv-chirurgische Verfahren mit der höchsten Patientenzufriedenheit überhaupt angesehen werden [6]. Literatur 1. Alio JL, Ortiz D, Muftuoglu O, Garcia MJ (2009) Ten years after photorefractive keratectomy (PRK) and laser in situ keratomileusis (LASIK) for moderate to high myopia (control-matched study). Br J Ophthalmol 93: Arbelaez MC, Vidal C, Arba-Mosquera S (2009) Clinical outcomes of corneal wavefront customized ablation strategies with SCHWIND CAM in LASIK treatments. Ophthalmic Physiol Opt 29: Azar DT, Ghanem RC, de la Cruz J, Hallak JA, Kojima T, Al-Tobaigy FM, et al. 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