Projekt ekarus Spital Weiterentwicklung elektronischer Datenaustausch mit Schwerpunkt Spital stationär

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1 Projekt ekarus Spital Weiterentwicklung elektronischer Datenaustausch mit Schwerpunkt Spital stationär Fachgruppe TechDesign ekarus Spital Mittwoch, 27. Juli 2012, 09: Uhr santésuisse, Waisenhausplatz 25, Bern Notizen aus Sitzung: rot Projekt: ekarus Spital Datum: Folie: 1

2 Agenda 1. Verordnung und erwartete Auswirkungen 2. Abstimmung mit Forum 3. ekarus Codes 4. Erkenntnisse Pilot generell, CHUV Helsana 5. Stand weitere Piloten 6. weiteres Vorgehen 2

3 aktuelle Informationen Der Tarif 930 und die ekarus Codes wurden in Fachgruppe FachDesign freigegeben Abstimmung Forum (Antrag Nr. 62: Weiteres Vorgehen XML 4.3) in einer sep. Arbeitsgruppe Veröffentlichung Verordnung KVV, insb. Art. 59a vorbehältlich gesamtschweizerisch einheitliche Struktur der Datensätze Gemeinsamer Vorschlag für gesamtschweizerisch einheitliche Struktur der Datensätze von H+ und santésuisse Unterstützung bei Antragserstellung für XML 4.4 (Antrag Nr. 63: XML 4.4 Standards ) 3

4 Verordnung und erwartete Auswirkungen Wichtigste Punkte administrative und medizinische Datensätze mit einmaliger Identifikationsnummer (gesamtschweizerisch einheitliche Struktur) Systematische Übermittlung an die Datenannahmestelle des Versicherers Versicherer informiert Versicherten über Wahlmöglichkeit bei Einforderung Arztbericht Termine und Übergangsfristen Die Verordnung tritt per in Kraft Die Versicherer müssen bis zum 31. Dezember 2013 über eine zertifizierte Datenannahmestelle verfügen. gesamtschweizerisch einheitliche Struktur der Datensätze bis?? 4

5 Verordnung und erwartete Auswirkungen Vorschlag Struktur der Datensätze Variablen der Medizinischen Statistik (Bundesamt für Statistik) Rechnung 4.3 (Forum Datenaustausch) Erweiterung 4.4 gruppierungsrelevant Minimal Dataset (SwissDRG) abrechnungsrelevant (SwissDRG, ekarus) MCD 4.3 adm. Datensatz, BAG med. Datensatz, BAG 5

6 Verordnung und erwartete Auswirkungen Auswirkungen auf Rechnung und MCD Variablen der Medizinischen Statistik (Bundesamt für Statistik) Rechnung 4.3 (Forum Datenaustausch) gruppierungsrelevant Minimal Dataset (SwissDRG) abrechnungsrelevant (SwissDRG, ekarus) MCD 4.3 eindeutige Identifikationsnummer generalinvoicerequest, Forum hospitalmcdrequest, Forum 6

7 Verordnung und erwartete Auswirkungen Auswirkungen auf Rechnung und MCD Variable der medizinischen Statistik Bezeichnung Wertebereich Bemerkung 2.2.V04 Geburtsgewicht Angaben in Gramm Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.2.V010 MD-Hauptdiagnose ICD-10-GM-Kode Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.2.V020 MD-Zusatz zu Hauptdiagnose ICD-10-GM-Kode Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.2.V030 bis 4.2.V510 MD-1. bis 49. Nebendiagnose ICD-10-GM-Kode Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.3.V010 MD-Hauptbehandlung CHOP-Code Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.3 V011 Seitigkeit der MD-Hauptbehandlung 0 = beidseitig Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 1 = einseitig rechts 2 = einseitig links 3 = einseitig unbekannt 9 = unbekannt leer = Frage stellt sich nicht 4.3.V015 Beginn der MD-Hauptbehandlung Datum (mit Angabe der Stunde) Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.3.V020 bis 4.3.V bis 99. Nebenbehandlung CHOP-Code Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.3.V021 bis 4.3.V bis 99. Nebenbehandlung, Seitigkeit wie Variable 4.3.V011 Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.3.V025 bis 4.3.V bis 99. Nebenbehandlung, Beginn Datum (mit Angabe der Stunde) Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.4.V01 Dauer der künstlichen Beatmung Anzahl Stunden Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 4.5.V01 Aufnahmegewicht in Gramm Medizinische Variable, Gruppierungsrelevant 2.2.V06 Kongenitale Missbildungen 0 = Nein 1 = Ja 9 = unbekannt Medizinische Variable, Abrechnungsrelevant 7

8 Verordnung und erwartete Auswirkungen Auswirkungen auf Rechnung und MCD Hinweis Berechnungsgrundlage administrativer Urlaub & Ferien (1.3.V04): SwissDRG (entspricht BfS, jedoch in Tagen). Im XML 4.4 ist zu dokumentieren, das es neben SwissDRG und nicht SwissDRG noch individuelle vertragliche Regelungen gibt (VVG) welche berücksichtigt werden müssen Variable der medizinischen Statistik Bezeichnung Wertebereich Bemerkung 1.1.V01 Geschlecht 1 = Mann Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 2 = Frau 1.1.V02 Geburtsdatum Datumsangabe Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 1.1.V03 Alter bei Eintritt Exaktes Alter Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 1.2.V01 Eintrittsdatum und -Stunde Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 1.2.V02 Aufenthaltsort vor dem Eintritt 1 = Zuhause Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 2 = Zuhause mit SPITEX Versorgung 3 = Krankenheim, Pflegeheim 4 = Altersheim, andere sozialmed. Institutionen 5 = Psychiatrische Klinik 6 = anderes Krankenhaus (Akutspital) oder Geburtshaus 7 = Strafvollzugsanstalt wird als Wert 8 = andere V03 Eintrittsart 1 = Notfall (Behandlung innerhalb von 12 Std. unabdingbar) Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 2 = angemeldet, geplant 3 = Geburt (Kind in dieser Klinik geboren) 4 = interner Übertritt 5 = Verlegung innerhalb 24 Std. 8 = andere 9 = unbekannt 1.3.V04 Administrativer Urlaub & Ferien vollendete Stunden Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 1.5.V01 Austrittsdatum und -Stunde Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 1.5.V02 Entscheid für Austritt 1 = auf Initiative des Behandelnden Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 2 = auf Initiative des Patienten (gegen Ansicht des Behandelnden) 3 = auf Initiative einer Drittperson 4 = interner Übertritt 5 = gestorben 8 = anderes 9 = unbekannt 1.5.V03 Aufenthalt nach Austritt 1 = Zuhause Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 2 = Krankenheim, Pflegeheim 3 = Altersheim, andere sozialmed. Institution 4 = Psychiatrische Klinik 5 = Rehabilitationsklinik 6 = anderes Krankenhaus (Akutspital) oder Geburtshaus 7 = Strafvollzugsanstalt wird als Wert 8 = andere geliefert V01 1. Zwischenaustritt Datum (ohne Stunde) Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 4.7.V02 1. Wiedereintritt Datum (ohne Stunde) Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 4.7.V11 bis 4.7.V31 2. bis 4. Zwischenaustritt Datum (ohne Stunde) Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 4.7.V12 bis 4.7.V32 2. bis 4. Wiedereintritt Datum (ohne Stunde) Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 4.7.V41 weitere Wiedereintritte 0 = (default) nicht mehr als 5 Aufenthalte bzw. 4 Wiedereintritte 1 = mehr als 5 Aufenthalte bzw. 4 Wiedereintritte Administrative Variable, Gruppierungsrelevant 8

9 Verordnung und erwartete Auswirkungen Auswirkungen auf Rechnung und MCD Variable der medizinischen Statistik Bezeichnung Wertebereich Bemerkung 1.2.V04 Einweisende Instanz 1 = selbst, Angehörige 2 = Rettungsdienst (Ambulanz, Polizei) 3 = Arzt 4 = nichtmedizinischer Therapeut 5 = sozialmedizinischer Dienst wird als 8 = andere geliefert 6 = Justizbehörden wird als 8 = andere geliefert 8 = andere 9 = unbekannt 1.3.V01 Behandlungsart 1 = ambulant 3 = stationär 9 = unbekannt Administrative Variable, Abrechnungsrelevant Administrative Variable, Abrechnungsrelevant 1.3.V02 Klasse 1 = allgemein Administrative Variable, Abrechnungsrelevant 2 = halbprivat 3 = privat 9 = unbekannt 2.3.V01 Geburtsdatum der Mutter Datumsangabe (Jahr und Monat) Administrative Variable, Abrechnungsrelevant 9

10 Verordnung und erwartete Auswirkungen Auswirkungen auf Rechnung und MCD 10 Liste Aufenthalt soll in den Bereich zwischen Kopf und Leistungspositionen geschoben werden Die Lösung mit dem Splittingfaktor ist nicht schön, wird aber akteptiert (Hinweis: sehr kleines Mengengerüst)

11 Verordnung und erwartete Auswirkungen Auswirkungen auf Rechnung und MCD 11

12 Abstimmung mit Forum Übersicht a) Abrechnung gesunder Säuglinge b) Kostenbestandteile einer DRG Position c) Fall-Identifikation d) Administrative Angaben zur Aufenthaltsperiode e) Informationsaustausch (Codes) ekarus f) Längenbegrenzung der technischen Attribute bei Attachments g) Aufnahme der Unternehmensidentifikation UID als optionales Feld h) Umbenennung der Formularfelder (EAN zu GLN) i) Umsetzung der swissdrg Regeln analog des BfS Code-Katalogs j) Umsetzung KVV59a SwissDRG ekarus 12

13 Abstimmung mit Forum offene Punkte c) Fall-Identifikation: keine Patient-Nr. auf Rechnungsantwort Haltung TechDesign: kein Problem j) Umsetzung KVV59a SwissDRG: eindeutige Identifikationsnummer KVV59a Die eindeutige Identifikationsnummer wird durch die Kombination GLN-Nr. Leistungserbringer und der Fallnummer gebildet. Damit wird die Beziehung aller zusammengehörenden Rechnungen (adm. Datensatz) mit dem dem MCD (med. Datensatz) gewährleistet Haltung TechDesign: Die Anwesenden bestätigten, dass die Fallnummer eindeutig ist, und das Datum nicht zugezogen werden muss. Der Vorschlag wird unter der Prämisse, dass der fachliche Kontext höher zu gewichten ist, weiteren Varianten vorgezogen. 13

14 Abstimmung mit Forum offene Punkte i) Umsetzung der swissdrg Regeln analog des BfS Code-Katalogs: Übermittlung BfS Variabeln 1.2.V02, 1.2.V03, 1.5.V02 und 1.5.V03 (Codes, Bezeichnung) Übermittlung Codes (z.b. 1) mit Bezeichnung (z.b. zuhause) oder nur Code? Haltung TechDesign: Entscheid klar für die Variante nur Code. Das angesprochene Argument der Rechtssicherheit wurde dahingehend relativiert, dass diese mit der Bezeichnung nicht erhöht wird, sonst müsste diese immer verifiziert werden (was ein unnötiger Aufwand ist). In Anbetracht der kleinen, klar definierten Menge Bezeichnungen ist die Einbindung der Bezeichnungen während der Darstellung (z.b. Rendering Formular) einfach. 14

15 Abstimmung mit Forum offene Punkte Datumsangaben auf DRG Position neu: k) Löschung XML Bis-Datum auf Positionsrekord Siehe Ergebnis Fachgruppe FachDesign Bitte beachten: von-bis ist "falsch. Grund: es gilt immer die DRG-Version vom Austrittsdatum. Somit müsste nur das bis gültig sein ABER: wir haben ein Problem bei Zusatzentgelten, wenn davon innerhalb einer Perjode mehrere "verabreicht" werden, was sehr wohl möglich ist. Lösungsansatz: jedes Zusatzentgelt einzeln zu datieren. Haltung TechDesign: Die korrekte Abbildung auf XML ist umzusetzen. Der Papierprozess darf nicht den elektronischen Prozess nicht beeintächtigen. Es gibt zukünftig Anwendungsfälle (Reha, Pflege) wo beide Daten notwendig sind. Für DRG würden die Datumsangaben im Kopf sind für den Papierprozess ausreichen. Als vorläufiger Kompromiss liefern die Spitäler beide Daten auf der Position, die Versicherer prüfen, ob sie auf die exakten Datumsagaben bei den Zusatzentgelten auf der Rechnung (in Prozeduren auf MCD vorhanden) leben können. 15

16 Administrative Angaben zum Behandlungszeitraum (Folie Datumsangaben aus FachDesign) Behandlungsbeginn (AB010) Behandlungsende (AB020) (Wieder)eintritt (AD010) 4.7.Vx2* (Zwischen)austritt (AD020) 4.7.Vx1* Eintrittsdatum und -Stunde (AE010) 1.2.V01 Begindatum der Leistungserbringung (LP080) Austrittsdatum (AT010) 1.5V01 ** Endedatum der Leistungserbringung (LP090) Behandlungstage (AA010) Administrativer Urlaub- & Ferien-Dauer gem. BFS (AA V04 ** Behandlungsbegin und Eintritt fällt zusammen sowie Behandlungsende und Austritt fällt zusammen *BFS sieht nur die Kennzeichnung der Wiedereintritte (3-4, 7-8) vor, e KARUS berücksichtigt zus. die Urlaube (5-6) **SwissDRG: (treatment@date_end - treatment@date_begin - vacation_days) None-SwissDRG: (treatment@date_end - treatment@date_begin vacation_days) Fall # B1 Fall # D1 1 Behandlungsbeginn 7 Austritt Fall # A1 2 Eintritt Fall # A1 8 Eintritt Fall # A2 Fall # A1 Fall # A2 3 4 Verlegung Rückverlegung 9 10 Verlegung Fall # A2 Behandlungsende Fall # C1 5 Urlaub 6 Rückkehr aus Urlaub 16

17 ekarus Codes Kapitel 4 letzte Fassung Code Thema Bereich Meldung Meldungstext, Parameter Bemerkungen, Fachlicher Hintergrund ek4 4. Unterlagen ek Allgemeine Informationen ek4.1.1 Bericht zu Handen Vertrauensarzt Bericht zu Handen Vertrauensarzt. ek4.1.2 Unterlagen folgen Angeforderte Unterlagen {Bezeichnung} werden via z.b. via Postweg {Art der Zustellung} zugestellt. ek4.1.3 Bericht zu Handen Pflegecontrolling Bericht zu Handen Pflegecontrolling ek fehlende Unterlagen ek4.2.1 KoGu fehlt KoGu VVG fehlt ek4.2.2 Bedarfsmeldung/Systemeinstufung fehlt Die Bedarfsmeldung / Systemeinstufung fehlt ek4.2.3 visierte Anordnung fehlt Die visierte Anordnung für {Bezeichnung} des verordnenden Arztes fehlt. ek Behandlungsdokumente * Mit der Anforderung von Behandlungsdokumenten können folgende Begründungstexte mitgegeben werden:, Begründung: Lange Aufenthaltsdauer/hohes CW bei verrechnetem SwissDRG sind nicht nachvollziehbar, Begründung: "CC" oder äusserst schwere "CC" bei verrechnetem SwissDRG sind nicht nachvollziehbar, Begründung: Abklärung der Aufenthaltsdauer/Spitalbedürftigkeit, Begründung: Spitalbedürftigkeit ab (Datum) nicht ausgewiesen. Bitte um Begründung., Begründung: Abklärung zu ausserkantonaler Hospitalisation (KVG Art. 41), Begründung: Abklärung Abgrenzung Schadenart, Begründung: Abklärung Rückgriff/Koordination, Begründung: Abklärung Zahnbehandlung Art KLV, Begründung: Abklärung Geburtsgebrechen / IV Anmeldung, Begründung: Abklärung Kosmetischer Eingriff/Pflichtleistung?, Begründung: Stationärer Aufenthalt (VKL) nicht nachvollziehbar, Begründung: Unterlagen werden benötig zur Überprüfung: {Bezeichnung} ek4.3.1 Austrittsbericht Austrittsbericht zustellen {Begründung*} Beispiel: Austrittsbericht zustellen, Begründung: Lange Aufenthaltsdauer/hohes CW bei verrechnetem SwissDRG sind nicht nachvollziehbar ek4.3.2 OP-Bericht OP-Bericht {Abteilung} {OP-Datum} zustellen {Begründung*} ek4.3.3 Laborbefunde Laborbefunde {Datum} {Bezeichnung Labor} zustellen {Begründung*} 17

18 Erkenntnisse Pilot generell offene Punkte Ausweisen von Rundungsdifferenzen aktuelles Tarifkonzept definiert: keine Rundungsdifferenten explizit ausweisen Probleme in der operativen Umsetzung Haltung TechDesign: Rundungsdifferenzen können ausgewiesen werden Datumsangaben auf DRG Position siehe Abstimmung mit Forum - offene Punkte 18

19 Erkenntnisse Pilot CHUV Helsana Einige Herausforderungen auf Seite CHUV Préciser et améliorer les processus ekarus pour une utilisation concrète Simplicité et robustesse; éviter les complications inutiles Considérer l ensemble des tarifs (DRG / ambulatoires / journaliers) Solution générale utilisable par tous les partenaires (LAMal, LAA, etc.) et non spécifique à une assurance / un pilote Einige Herausforderungen auf Seite Helsana Fazit Transport/Intermediär(e) Belegeingang ekarus Verarbeitung Abgrenzung DRG (elektronisch) Herausforderungen bei externer Realisierung Im Bereich der elektronischen Kommunikation sind die vereinbarten Grundlagen für einen voll automatisierten Prozess noch zu wenig präzise Die Zusammenarbeit ist sehr konstruktiv und mach Spass 19

20 Erkenntnisse Pilot CHUV Helsana Antrag für weiteres Vorgehen Die Prozesskommunikation ist für spezifische Anwendungsfälle zu spezifizieren und im Projekt ekarus "Spital" als vereinbarter Standard zu integrieren Die Implementierungssicherheit ist zu gewährleisten Erweiterung des Antrages an das Forum Datenaustausch von H+ und Santésuisse: Der Meldungsprozess inkl. der Spezifikation der eadjustment Kommunikation ist im Projekt ekarus "Spital" zu erarbeiten Die Spezifikationen sind mittels Pilot(en) zu validieren Die resultierenden und geprüften Ergebnisse werden anschliessend an das Forum übergeben Der im Projekt erarbeitete Vorschlag wird gemäss Empfehlung der Pilotpartner H+ und Santésuisse abgenommen und freigegeben CHUV und Helsana sehen es als unumgänglich, dass zumindest ein weiteres Pilotpaar den Prozess begleitet. Die Begleitung adressiert primär die gemeinsame Validierung der Spezifikation Eine parallele operative Pilotierung wäre wünschenswert aber nicht zwingend Visana (PL ekarus) und Inselspital zusammen mit SAP wären ideales Konstrukt Eine Nexus Konstellation beispielsweise mit LUKS oder STS ist ebenfalls anzustreben 20

21 Erkenntnisse Pilot CHUV Helsana Erweiterung Antrag an das Forum Datenaustausch Instruktion und Orientierung der betroffenen Verbände betreffend Erweiterung Antrag an das Forum Datenaustausch (neue Version / Nachfolger Notification) H+ durch CHUV Santésuisse durch Visana 21

22 nächste Schritte TechDesign, weitere Termine Nachmittag in Zürich (au premiere)