Datenannahmestelle der CSS Gruppe

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Datenannahmestelle der CSS Gruppe"

Julian Richter
vor 8 Jahren
Abrufe

1 Datenannahmestelle der CSS Gruppe Luzern, Juni 2013 Stefan Wülser Leiter Leistungsabwicklung CSS Versicherung - INTRAS - ARCOSANA

2 Inhaltsverzeichnis Ausgangslage Der aktuelle Eingang von DRG-Rechnungen Zusammenspiel VAD / Datenannahmestelle Triage der Datenannahmestelle Aktuelle Prüfung CSS Versicherung - INTRAS - ARCOSANA

3 Ausgangslage Zertifizierung der Datenannahmestelle im Oktober Die CSS hat Ihre Datenannahmestelle auf den elektronischen Empfang von MCD s ausgerichtet. Aus unserer Sicht ist nur so der Datenschutz gewährleistet. Denn mit vielen Medienbrüchen sind auch mehr Personen mit dem Bearbeiten der Daten und Dokumente konfrontiert. Dezember 12: Verordnung des Bundesamtes zur Regelung des elektronischen Datenaustausches. Ende Februar 13: Verabschiedung des XML-Standards Version 4.4, welcher für den gesetzeskonformen, elektronischen datenaustausch erforderlich ist. Die CSS hat ihr System basierend auf der Verordnung und dem technischen Standard XML4.4 angepasst. Wir haben nach menschlichem Ermessen dafür gesorgt, dass wir bereit für den Empfang entsprechender Daten sind und, dass mit diesen Daten vorderhand keine weiteren Schritte gemacht werden (keine Prüfung, keine Sammlung, keine Verarbeitung). Aktuell können die Spitäler noch keine MCD s systematisch und elektronisch senden. Sie müssen zuerst ihre Systeme im Sinne der Verordnung und des technischen Standards ausrüsten. Sobald die Spitäler mit ihren Systemen in der Lage zur systematischen, elektronischen Datenlieferung sind, braucht es mit jedem Spital eine Testphase. Diese Tests sind für beide Seiten (Spital und CSS) zwingend erforderlich. Nur so können wir gemeinsam mit den jeweiligen Spitälern sicherstellen, dass die Datenlieferung, der Datenempfang, die Datenprüfung und die Datenverarbeitung sauber und gesetzeskonform abläuft. xx.xx.xxxx / XYZ 3

4 Der aktuelle Eingang von DRG-Rechnungen (Papier und elektronisch) xx.xx.xxxx / XYZ 4

Der aktuelle Eingang von DRG-Rechnungen richtig adressiert an CSS VAD MCD Papier falsch adressiert an CSS allgemein MCD Papier VAD Rechnungen inkl.

5 Der aktuelle Eingang von DRG-Rechnungen richtig adressiert an CSS VAD MCD Papier falsch adressiert an CSS allgemein MCD Papier VAD Rechnungen inkl. SwissDRG Rechnungen Papier Belege / Jahr Belege Leistungen Scanning Indexierung / Digitalisierung Abrechungssystem Shark/Kolumbus In Exkasso SAP Vertragsbasis Dokumente EDI Rechnungen / Jahr SwissDRG Rechn / Jahr Mediport Gateway BEA Belegeingang/- Ausgang Kernprozess Schnittstellen Nachfolgeprozess & Systeme

6 Der aktuelle Eingang von DRG-Rechnungen (Papier und elektronisch) Die CSS Gruppe verarbeitet im Jahr ca. 13 Mio. Rechnungen plus ca. 1,5 Mio weitere Belege wie: Verordnungen, Rezepte, Briefe usw. Davon sind ca DRG Rechnungen. Ungefähr 80-90% dieser DRG Rechnungen kommen in elektronischer Form zu uns. Und der Rest kommt auf Papier. Die CSS empfängt keine DRG-MCD s auf Papier systematisch. Die Datenannahmestelle der CSS Gruppe wurde nur für den elektronischen Empfang der DRG-MCD s ausgerichtet. Nur durch eine elektronische Lieferung der Daten sind wir in der Lage, möglichst viele dieser Daten automatisch und ohne menschliches Zutun abzuwickeln. Dies garantiert den grösstmöglichen Datenschutz. xx.xx.xxxx / XYZ 6

7 Zusammenspiel von Datenannahmestelle und VAD xx.xx.xxxx / XYZ 7

8 Zusammenspiel von Datenannahmestelle und VAD Administrativer und medizinischer Datensatz durchlaufen die sogenannte Dunkelprüfung, wo eine automatisierte Prüfung anhand von fachlichen und medizinischen Regeln erfolgt. Einzelne Fälle, die die Grenzwerte des Regelwerkes überschreiten, werden an die medizinische Leistungsprüfung zur manuellen Prüfung durch die Kodierer gezielt ausgelenkt. Der Kodierer prüft den medizinischen Datensatzes aufgrund der angeschlagenen Regel/n. Gegebenenfalls erfolgt eine Anforderung weiterer medizinischer Unterlagen (z.b. Austrittsbericht, Operationsbericht, etc.) Die erforderlichen Unterlagen werden zu Handen des Vertrauensarztes, mit Beilage eines speziell an den Vertrauensarzt adressierten Antwortcouvert, einverlangt. Somit ist gewährleistet, dass die Unterlagen direkt an den Vertrauensärztlichen Dienst gehen. Solange wir den administrativen und medizinischen Datensatz nicht elektronisch erhalten, führen wir vorderhand nur Einzelfallprüfungen durch. xx.xx.xxxx / XYZ 8

9 Einzelfallprüfung DRG - Unterlagen VAD (Vertrauensärztlicher Dienst): Das DRG Team verlangt zuhanden des VA (Vertrauensarztes) bei der Klinik die MDC Daten und Berichte für die Rechnungen, welche durch das Team geprüft werden sollen. Die zusätzlichen Berichte braucht es, weil in diesen Einzelfällen die MCD Daten alleine meistens nicht ausreichend sind für die Überprüfung der Rechnungen. Die Daten werden dann im VA-Tool erfasst und dem Kodierer gezielt für seine Arbeit zur Verfügung gestellt. Sendet eine Klinik die MCD Daten direkt und unaufgefordert an den VAD oder an andere Stellen der CSS zu, ist sehr oft keine Personennummer oder ein Name der versicherten Person ersichtlich. Diese Unterlagen können und sollen daher auch nicht im internen Tool AVD (Anlagebewirtschaftungssystem Vertrauensärztlicher Dienst) erfasst und archiviert werden - sie werden alle beim VAD aufbewahrt (max. zwei Wochen und dann vernichtet). xx.xx.xxxx / XYZ 9

10 Nutzung von historischen Daten für die Triage in der Datenannahmestelle xx.xx.xxxx / XYZ 10

11 Nutzung von historischen Daten für die Triage in der Datenannahmestelle Fachlich können die Regeln in zwei Gruppen eingeteilt werden und zwar in das medizinische und formale Regelwerk Grundlage für diese Regeln sind die jeweils gültigen Dokumente und Vorgaben (z.b. Kodierhandbuch, Regeln und Definitionen, Fallpauschalenkatalog, CHOP-Katalog, ICD- 10) Im CSS eigenen Regelwerk können formale Regeln hinterlegt werden oder Regeln aufgrund von Erfahrungen/Erkenntnissen Im Regelwerk gibt es keine personenbezogenen Datenverknüpfungen Regelwerk zur Zeit noch nicht aktiv. Wir erhalten noch keine MCD s elektronisch auf dem XML-Standard 4.4 Somit findet noch keine systematische DRG-Prüfung statt. Wie vorgängig beschrieben, führen wir im Moment nur Einzelfallprüfungen durch. xx.xx.xxxx / XYZ 11

12 Nutzung von historischen Daten für die Triage in der Datenannahmestelle Anhand von Triagekriterien (z.b. bestimmte DRG-Positionen auf der Rechnung oder Höhe des Rechnungsbetrages, usw.) werden vom stationären Team SwissDRG Rechnungen zur manuellen Prüfung an die Fachgruppe DRG (Kodierer) weitergeleitet. Um eine Rechnung vertieft prüfen zu können, werden die kodierrelevanten Unterlagen via Vertrauensärztlicher Dienst angefordert. Anhand der Unterlagen wird der Fall mit dem Tool KODIP von 3M manuell kodiert. Im Moment werden ca. 130 Fälle pro Monat durch die Fachgruppe DRG geprüft. Und es kann dabei zum Erkennen von Kodierfehlern mit einer Kostenfolge von bis zu CHF kommen. Dies wir dann beim Spital beanstandet und in den meisten Fällen auch korrigiert. Die Swiss-DRG Kodierung ist noch kein etablierter Prozess. Deshalb gibt es auch noch häufige Fehler- und Interpretationsmöglichkeiten. Eine Überprüfung der Kodierung im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung der Kodierqualität ist sinnvoll und hilft, künftig unnötige Kosten zu vermeiden. xx.xx.xxxx / XYZ 12

13 Backup? xx.xx.xxxx / XYZ 13

Belegeingang Papier und Elektronisch richtig adressiert an CSS VAD MCD Papier falsch adressiert an CSS allgemein MCD Papier VAD Rechnungen 6 580 000 / Jahr Papier Belege 8 500 000 EDI Rechnungen 6

14 Belegeingang Papier und Elektronisch richtig adressiert an CSS VAD MCD Papier falsch adressiert an CSS allgemein MCD Papier VAD Rechnungen / Jahr Papier Belege EDI Rechnungen SwissDRG Rechnungen Belege Leistungen / Jahr Vertragsbasis Dokumente / Jahr Scanning Indexierung Belegart Digitalisierung 4,0 Mio / Jahr Indexierung ZSR & Versichertennummer Abrechungssystem Shark/Kolumbus Nachbearbeitung In Exkasso SAP SwissDRG Rechn. inkl. MCD Kernprozess Schnittstellen Nachfolgeprozess

Ähnliche Dokumente

Neuer Releasestand Finanzbuchhaltung DAM-EDV E.1.22. Inhaltsverzeichnis. 1. Neuerungen Schnittstelle Telebanking mit IBAN und BIC...

Neuer Releasestand Finanzbuchhaltung DAM-EDV E.1.22 Inhaltsverzeichnis 1. Neuerungen Schnittstelle Telebanking mit IBAN und BIC... 2 1a. Programm 257: Auflösen Vorschlag Telebanking... 2 1b. Programm 254: