Datenübertragung warum, wie, wer, wie viele und wann

Transkript

1 Datenübertragung warum, wie, wer, wie viele und wann CORSO DI AGGIORNAMENTO REGIONALE TICINESE ORGANIZZATO DALL OMCT 17. Oktober 2012, Sala Aragonite di Manno Referent: G. Ineichen, santésuisse (PL ekarus) / Visana Services AG Datum: Folie: 1

2 Agenda Wer? Wie? Datenübertragung Warum? 2

3 Nutzung des Potentials Leistungserbringer Kostenträger Registrierung Budgetierung Leistungsverrechnung 3

4 Beispiele für Einsparungsmöglichkeiten Reduktion von Papier-, Druck-, und Versandkosten auf hauptsächlich auf Seite der Leistungserbringer Schnellere Verfügbarkeit von Informationen / Antworten und dadurch kürzere Prozesse weniger Klärungsbedarf durch abgestimmten Informationsaustausch Reduktion von Verarbeitungskosten (z.b. Scanning) durch automatische Verarbeitung hauptsächlich auf Seite der Kostenträger Achtung: die Einsparungsmöglichkeiten beziehen sich auf die administrativen Prozesse zwischen Leistungserbringer und Kostenträger der Klient wird vorerst ausgeklammert 4

5 Agenda Wie viele? Wer? Datenübertragung Wie? 5

6 administrative Prozesse Beispiel Spital stationär Spital Versicherer Kunde Registrieren & Versicherung klären Untersuchen und planen Klientendaten / potenzielle Deckung Versicherung prüfen & Deckung übermitteln Spitaleintritt Versicherungsdeckung für Spitalaufenthalt klären Behandlung KoGu Anfrage / KoGu Entscheid Eintritts- und Austrittsmeldung Pflegebedarf prüfen Versicherer ist über Ein-/Austritt informiert Leistung verrechnen Rechnung / Zahlung Rechnung prüfen & vergüten gemeinsam standardisierte und optimierte Prozesse unter Berücksichtigung der Vorteile einer elektronischen meldungsbasierten Kommunikation 6

7 administrative Meldungen Beispiel Spital stationär Gesetze/Verordnungen, Datenschutz, Verträge, Tarife, Versicherungsprodukte, Policen, Praxis KoGu Gesuch Basis Information Fall Nr. / Spitalaufenthalt / Behandlung /... Leistungspositionen (optional) Tarif + Tarifziffer / Anzahl / Preis / Betrag... Diagnosen (optional) Prozess Budgetierung (KoGu) KoGu Entscheid Basis Information Fall Nr. /. Entscheid Bestätigung Leistungspositionen Tarif + Tarifziffer /... Prozess Leistung verrechnen Rechnung Basis Information Fall Nr. / Spitalaufenthalt / Behandlung / KoGu Nr. /... Leistungspositionen Tarif + Tarifziffer / Anzahl / Datum / Preis / Betrag MCD Diagnosen / Prozeduren Intensivbehandlung / Geburtsinformationen gemeinsam spezifizierte Meldungen mit dem Potential für eine hohe Automatisierung in der elektronischen Verarbeitung 7

8 techn. Umsetzung Forum Datenaustausch Beispiel XML 4.4 (Arbeitsversion) einheitliche techn. Umsetzung (Bsp. Rechnung) und spezifischen Erweiterungen (Bsp. MCD) ermöglichen kostengünstigere Implementierung 8

9 Agenda Wie viele? Wer? Datenübertragung Wie? 9

10 ekarus Fachkonzept Beispiel Spitex Leistungserbringer Pflege Versicherer Leistungserbringer (Spitexorg. / Pflegefachpers.) Kommunikation / Meldungen Verordnener Arzt/ Ärztin Versicherer Überweisung, Anmeldung Registrieren & Versicherung klären Klientendaten / potenzielle Deckung Versicherung prüfen & Deckung übermitteln Start PS21.1 Bedarf anmelden Start PS21.2 dauerhaft geänderter Bedarf anmelden vereinfachte Darstellung des Prozess da nicht im Projektscope. (d.h. ohne Abklärungen, Änderungen etc.) Bedarf abklären MS21.1 Bedarfsmeldung nicht im Scope Bedarfsmeldung prüfen & visieren Pflegeleistung erbringen Pflegebedarf bestimmen, melden Pflegebedarf / Entscheid Pflegebedarf prüfen Bedarfsmeldung prüfen und an Versicherer zustellen Start PS21.3 Pflegebedarf für AÜP anmelden MS21.2 Bedarfsmeldung visiert nicht im Scope MS21.3 ekarus Bedarfsmeldung Leistung abrechnen Rechnung / Zahlung Rechnung prüfen & vergüten Bedarf für AÜP abklären Start PS21.4 vorübergehend geänderter Bedarf anmelden vorübergehend geänderter Bedarf melden MS21.4 vorübergehende ekarus Bedarfsänderung Bedarfsmeldung, ärztliche Anordnung prüfen [zusätzliche Abklärungen nötig] Definition der administrativen Prozesse mit fachlichen Anforderungen und Informationen zum gemeinsamen Prozessverständnis. Prozesse und deren Meldungen für Normalfall und Spezialfälle. Unterbruch Prüffrist um Bearbeitungsdauer + 1 Tag [nicht einverstanden] SS21.3 Versicherer Entscheid anfechten (siehe PS23) PS22 Abklärungen Unterlagen liefern ES22.1 Lerb. ist über den Unterbruch der Prüffrist informiert [akzeptiert] ES21.1 Bedarfsmeldung ist ok MS22.1 Informationen anfragen MS22.2 Informationen MS22.3 Unterbruch Prüffrist MS21.5 Entscheid Bedarfsmeldung mit Beanstandung (inkl. Begründung) ES21.2 KV Entscheid akzeptiert (evtl. Einfluss auf Leistung) MS21.6 Entscheid Bedarfsmeldung ok Abklärungen durchführen [falls Prüffrist nicht eingehalten werden kann. z.b. wegen detaillierten Abklärungen] [Bedarfsmeldung / Bedarfsänderung beanstanden] [Entscheid möglich] [Bedarfsmeldung / Bedarfsänderung ist ok] 10

11 ekarus Meldungsspezifikation Beispiel Pflegeheim Prozess Bedarfsmeldung/Systemeinstufung Prozess Leistung verrechnen Bedarfsm./Systemeinst. Entscheid Versicherer Rechnung Basis Information Nr. / Datum / Gültigkeit... Voraussichtlicher Leistungsbedarf Tarif + Tarifziffer / Anzahl / Preis / Betrag... Pflegeplanung / Einstufung Daten abhängig von Einstufungssystem Basis Information Nr. / Datum / Gültigkeit... Entscheid Bestätigung Voraussichtl. Leistungsbedarf Tarif + Tarifziffer /... was Pflegeplanung / Einstufung (falls not ok) Daten abhängig von Einstufungssystem Basis Information Nr. / Datum / Rechnungsperiode.. Leistungspositionen Tarif + Tarifziffer / Anzahl / Datum / Preis / Betrag Detailspezifikation aller im Fachkonzept definierten Meldungen, inkl. Attribute, Wertebereiche und Wertigkeit (optional, pflicht, mehrfach) und deren technische Abbildung auf XML Meldungen. visierte Verordnung Beanstandung (falls nicht ok) Begründung 11

12 weitere ekarus Grundlagen Tarifkonzept: Erläuterungen und ergänzende Beschreibung zur Tarifanwendung. Beschreibung von Hilfstarifen. ekarus Meldungscodes: Standard Codes und Meldungstexte für Informationsmeldungen. Gemeinsam für ekarus Spital & Pflege Fallbeispiele: Beschreibung von konkreten fachlichen Szenarien und deren Prozessablauf und Meldungsinhalte. 12

13 Fazit mit diesen branchenweit 1 abgestimmten Grundlagen 2 mit schweizweiter Gültigkeit wurden optimale Voraussetzung für eine flächendeckende Umsetzung des elektronischen Datenaustausch in den administrativen Prozessen zwischen Leistungserbringer und Kostenträger gelegt 1 ekarus vorerst Spital und Pflege (Spitex, Pflegeheim) 2 Fertigstellungsgrad gemäss Planung 13

14 Leistungsverrechnung Spital stationär (DRG) Spannungsfeld 14

15 Leistungsverrechnung Spital stationär (DRG) aber dann Art 59a KVV - Rechnungsstellung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG brachte die dringend notwendige Rechtssicherheit Vorschlag für einheitliche Struktur der administrativen und medizinischen Datensätze an BAG auf Basis ekarus Meldungsspezifikation durch H+ und santésuisse Publikation wird auf Mitte Nov. erwartet Erweiterung XML-Standard des Forum Datenaustausch auf Basis ekarus Meldungsspezifikation und der einheitlichen Struktur (Art 59a KVV) XML Datenübermittlung (Rechnung mit MCD) an zertifizierte Datenannahmestellen 2 der Krankenversicherer ab 1. Januar Stand der Umsetzung XML 4.4 gem. 2 Liste der zertifizierten Datenannahmestellen gem. EDÖB 15

16 weitere techn. Umsetzungen (in Arbeit) Kostengutsprache Spital für Grundversicherung KVG geringer Bedarf, dafür Lösung für Eintrittsmeldung gefordert Zusatzversicherung VVG Bedarf vorhanden Pflegebedarf als Bedarfsmeldung (Spitex) fachlich vollständig definiert Systemeinstufung (Pflegeheim) Abstimmung mit Systemanbietern noch offen (ev. Update der Meldungsspezifikation notwndig) Begleitkommunikation für Eintritts- und Austrittsmeldungen Informationsaustausch 1 (inkl. Übermittlung von Beilagen und Formularen) wird von den Projektteilnehmern als wichtig eingestuft 1 in Abstimmung mit ehealth suisse 16

17 Agenda Wie viele? Wer? Datenübertragung Wie? 17

18 Leistungsverrechnung Arzt Basis: Entwicklung XML 4.0 und Einheitliches Rechnungsformular hinsichtlich Einführung Tarmed Abrechnung mehrheitlich im System tiers garant (82% 1 ) Einheitliches Rechnungsformular, elektronisch (XML 4.x) via Trustcenter (z.b. TCti, Aerztekasse), Curabill oder Medidata Abrechngung im System tiers garant Einheitliches Rechnungsformular, elektronisch (XML 4.x) via Intermediär: Aerztekasse, Medidata, H-Net, Curabill etc. 1 Quelle Visana,

19 aktuelle tiers garant Prozess 19

20 aktuelle elektronische Unterstützung (etg) verschiedene Ansätze für Weiterentwicklung wurden diskutiert, bisher hat sich jedoch keiner Durchgesetzt 20

21 Registrierung und Versicherung klären Registrierung mittels Versichertenkarte wurde mittlerweile an alle OKP Versicherten abgegeben dient als Sichtausweis kann elektronisch ausgelesen werden Versicherung klären mittels Online Abfragedienst Dienst wir von mehreren Intermediären (VeKa Center, Ofac, MediData und weiteren) angeboten die Datenbestände der Versicherer sind mittlerweile alle erreichbar 21

22 Agenda Wann? Wie viele? Datenübertragung Wer? 22

23 Organisation ekarus Forum Datenaustausch 23

24 Organisation Projekte ekarus Steuerungsausschuss: Vertretern der Verbände und Institutionen Fachgruppen FachDesign: Fachspezialisten aus den Verbänden und Institutionen TechDesign: Techniker aus den Institutionen und deren SW-Häuser, Vertretern der Intermediäre insgesamt wurden bisher über 100 Personen in die Arbeiten involviert gute Qualität der Ergebnisse durch breite Abstützung 24

25 Agenda Warum? Wann? Datenübertragung Wie viele? 25

26 Belegmengen der Visana im 2010 aufgeteilt nach elektronisch und Papier elektronisch: automatisch ausbezahlt = 78% manuell ausbezahlt = 22% 40% Papier elektronisch 60% insgesamt Belege 26

27 Belegmengen der Visana im 2010 aufgeteilt nach Leistungserbringer 18% 7% 13% 35% Arzt Apotheke Spital Labor übrige 27% insgesamt Belege 27

28 Agenda Wie? Warum? Datenübertragung Wann? 28

29 Grobplanung ekarus Konzept Leistungsverrechnung ohne Begleitkommunikation Spezifikation Pilotierung Einführung/Betrieb Registrierung Budgetierung Begleitkommunikation Spezifikation Pilotierung Einführu Betrie

30 30

31 Fragen & Anregungen 31