Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen Leitlinienreport

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1 Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Leitlinienreport AWMF-Registernummer 015/070 Leitlinienklasse S3 Stand Februar 2015 Version 1.1

2 - Leitlinienreport 2 In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v. (AWMF)

3 3 Inhaltsverzeichnis I. LEITLINIENINFORMATIONEN... 5 Template-Version... 5 Herausgeber... 5 Leitlinienkoordinatoren/Ansprechpartner... 6 Abkürzungen... 7 Leitliniengruppe... 9 Leitlinienkommission der DGGG Finanzierung und Redaktionelle Unabhängigkeit Publikation Zitierweise II. GELTUNGSBEREICH UND ZWECK DER LEITLINIE Auswahl des Leitlinienthemas Zielorientierung Adressaten Patientinnenzielgruppe Gültigkeitsdauer Verbreitung und Implementierung Aktualisierung III. METHOLOGISCHE EXAKTHEIT Literaturrecherche Evidenztabellen Empfehlungsgraduierung Statements Konsensusstärke Expertenkonsens IV. RECHERCHE, AUSWAHL UND BEWERTUNG WISSENSCHAFTLICHER BELEGE (EVIDENZBASIERUNG) Formulierung von Schlüsselfragen Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung V. EXTERNE BEGUTACHTUNG VI. REVIDIERTE VERSION: ANHEBUNG AUF S3-NIVEAU UND FINALE VERABSCHIEDUNG VII. INTERESSENKONFLIKTE VIII. LITERATUR IX. ANLAGE X. ANLAGE XI. ANLAGE XII. ANLAGE XIII. ANLAGE 5 (STELLUNGNAHME AUS PATIENTINNENSICHT) Vorbemerkung Stellungnahme I. Leitlinienempfehlungen im Einzelnen II. Qualitätsindikatoren und Benchmarking... 71

4 III. Aufklärung IV. Shared Decision making und Informed Consent

5 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen 5 I. Leitlinieninformationen Template-Version Version R Herausgeber Federführende Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.v. Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz Berlin Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) info@dggg.de Präsident der DGGG Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener Universitätsfrauenklinik Tübingen Calwerstraße Tübingen

6 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen 6 Leitlinienkoordinatoren/Ansprechpartner Die hier genannten Koordinatoren haben maßgeblich an der Leitlinienplanung, - organisation, -anmeldung, -entwicklung, -redaktion, -implementierung und evaluierung und -publikation beigetragen. Inhaltliche Fachanfragen zu den in der Leitlinie abgehandelten Themen sind zunächst ausschließlich an die Koordinatoren zu richten. Autoren des Leitlinienreports sind: Prof. Dr. Klaus Neis Manuela Hody Frauenärzte am Staden Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar Bismarckstr Saarbrücken Telefon: +49 (0) 681/ Fax: +49 (0) 681/ kjneis@gyn-saar.de Prof. Dr. Karsten Schwerdtfeger Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg/Saar Karsten.Schwerdtfeger@uks.eu Journalistische Anfragen sind an den Herausgeber oder alternativ an die Leitlinienkommission dieser Leitlinie zu richten.

7 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen 7 Abkürzungen AGCPC AGE AGII AGMedR AGO AGUB AIS ARGUS AWMF BVF BLFG CIN DELBI DGCH DGPFG DGGG DGP DKG DGS ESGE Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie e.v Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e.v. Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.v. Arbeitsgemeinschaft Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion e.v. Adenocarcinoma in Situ Arbeitsgemeinschaft Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Berufsverbandes der Frauenärzte Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.v. Cervicale Intraepitheliale Neoplasie Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Deutsche Gesellschaft für Pathologie Deutsche Krebsgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie European Society for Gynecology Endoscopy

8 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen 8 AGCPC ETC GnRH GSK HE HPV IUS IUGA LASH LAVH LL MRT NVL ÖGGG SGGG TASALL TLH Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie e.v European Training Centre for Gynecologic Endoscopy Gonadotropin Releasing Hormone GlaxoSmithKline Hysterektomie Humanes Papilloma Virus intrauterine system International Urogyencological Association Laparoskopisch assistierte suprazervikale Hysterektomie Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie Leitlinie Magnetresonanztomographie Nationale VersorgungsLeitlinien Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Tachosil against Liqour Leak Totale laparoskopische Hysterektomie

9 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen 9 Leitliniengruppe Die Anmeldung des Leitlinienvorhabens bei der AWMF erfolgte durch die DGGG am Aus den Arbeitsgemeinschaften der DGGG wurden die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e.v. (AGE), Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion e.v. (AGUB), Ästhätische, plastische und wiederherstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie (AWO-Gynäkologie), Gynäkologische Onkologie e.v. (AGO), Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS), Zervixpathologie und Kolposkopie e.v (AGCPC), für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII), Medizinrecht (AGMedR) und die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG) gleichberechtigt an der Entwicklung der Leitlinie beteiligt. Die Beteiligung der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) und der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) erfolgte, um eine einheitliche Leitlinie für den deutschsprachigen Raum entwickeln zu können. Als weitere, thematisch assoziierte Fachgesellschaften wurden die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und die Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) um Beteiligung gebeten. Weiterhin wurden der Berufsverband der Frauenärzte (BVF) und die Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.v. (BLFG) eingebunden. Für die Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen wurden keine Patientenvertreterinnen in die Leitliniengruppe mit eingebunden, da es für diese Thematik keine eigens ausgewiesenen Gruppen in Deutschland gibt. Die Leitlinie war zunächst als S2k Leitlinie konzipiert. Nach Integration der Inhalte des beauftragten Evidenzberichtes und Überprüfung, sowie geringfügigen Änderung der Empfehlungen konnte die fertiggestellte Leitlinie auf S3 Niveau angehoben werden. Es war dem Koordinator, Herr Prof. Neis, ein besonderes Anliegen, für die S3-Leitlinie auch den Kommentar von Patientenvertreterinnen mit einfließen zu lassen. In Ermanglung einer speziellen Selbsthilfegruppe für Patientinnen mit Blutungsstörungen oder Myomen bzw. nach Hysterektomie, hat er nach Absprache mit dem Leitlinienbeauftragten der DGGG und der AWMF zwei Damen, Frau Mühr und Frau Bentz, welche mit ihm gemeinsam Mitglieder in der Bundesfachgruppe Qualitätssicherung in der operativen Gynäkologie sind, gebeten einen Kommentar zu schreiben [siehe Anlage 5 (Stellungnahme aus Patientinnensicht)]. Als Koordinator dieser Leitlinie wurde Herr Prof. Neis, Saarbrücken, vom Vorstand der DGGG benannt. Die methodische Beratung wurde durch Herrn Prof. Schwerdtfeger (in der Funktion als Mitglied der Leitlinienkommission der AWMF und AWMF zertifizierter Leitlinienberater) übernommen.

10 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen 10 Federführende und koordinierende Leitlinienautoren: Autor Prof. Dr. med. K. J. Neis 1,2 Prof. Dr. med. K. Schwerdtfeger 1 Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) AWMF-Leitlinienberater 1 methodische Begleitung, Erstellung des Leitlinienberichts 2 stimmberechtigte Teilnehmer am nominalen Gruppenprozess Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen: Autor/in Mandatsträger/in Dr. med. W. Zubke 1, 2 Prof. Dr. med.k. Tamussino 1, 2 Prim. Dr. med. W. Stummvoll ( ) PD Dr. med. M. Fehr 1 Prof. Dr. med. A. Kuhn 2 Prof. Dr. med. M. Müller Prof. Dr. med. B. Bojahr PD Dr. med. S. Rimbach Prof. Dr. med. T. Römer 1, 2 Prof. Dr. med. E. Solomayer 2 Dr. med. T. Schollmeyer ( ) Dr. med. B. Holthaus Dr. med. F. Neis 2 Prof. Dr. med. B. Gabriel Prof. Dr. med. C. Reisenauer 2 DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Österreich Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) Österreich Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)

11 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen 11 Autor/in Mandatsträger/in Dr. med. H. Dieterich Prof. Dr. med. I. B. Runnenbaum 2 Prof. Dr. med. W. Kleine Prof. Dr. med. A. Strauss 2 Prof. Dr. med. M. Menton 2 Prof. Dr. med. I. Mylonas 2 Prof. Dr. M. David 2 Prof. Dr. med. L-C. Horn Prof. Dr. med. D. Schmidt Prof. Dr. med. A. T. Teichmann Dr. med. P. Brandner 2 Dr. M. Nothacker 3 DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein Arbeitsgemeinschaft für ästhätische, plastische und wiederherstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie (AWOGyn) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS) Arbeitsgemeinschaft für Zytopathologie und Kolposkopie (AG CPC) Arbeitsgemeinschaft Infektiologie und Infektionsimmunologie (AGII) Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG) Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) Berufsverband Deutsche Pathologen (BDP) Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) Berufsverband Deutsche Pathologen (BDP) Berufsverband der leitenden Ärzte (BLFG ev.) Berufsverband der Frauenärzte (BVF) AWMF-Leitlinienberater 1 Mitglied der Steuerungsgruppe 2 stimmberechtigte Teilnehmer am nominalen Gruppenprozess 3 Erstellung des Evidenzberichtes Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (AG MedRecht) wurde angeschrieben und benannte einen Vertreter, eine aktive Beteiligung erfolgte jedoch nicht. Ein zweiter Vertreter war beim Berufsverband der Frauenärzte (BVF) benannt, konnte aber nicht teilnehmen.

12 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen Leitlinienkommission der DGGG 12 Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014) Präsident und Vorstand der DGGG Prof. Dr. Diethelm Wallwiener et al. Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. Matthias W. Beckmann Stellv. Leitlinienbeauftragter AWMF-Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer Leitliniensekretariat Ehrenvorsitzender Prof. Dr. Dietrich Berg Delegierte der DGGG Leitlinienkommission Gynäkologische Onkologie Prof. Dr. Olaf Ortmann Prof. Dr. Anton Scharl Reproduktionsmedizin Prof. Dr. Bettina Toth Prof. Dr. Wolfgang Würfel Pränatalmedizin Prof. Dr. Franz Kainer Prof. Dr. Ulrich Gembruch Junges Forum Dr. Sarah Schott Dr. Johannes Lermann BLFG Prof. Dr. Michael Untch Dr. Hermann Zoche Wiederherstellende und plastische Gynäkologie Dr. Volker Heyl Gynäkologische Endokrinologie Prof. Dr. Ludwig Kiesel PD Dr. med. Petra Stute Konservative Gynäkologie (Psychosomatik) PD Dr. Friederike Siedentopf Konservative Gynäkologie (Infektiologie) Prof. Dr. Ioannis Mylonas Justitiarin des BVF Claudia Halstrick Operative Gynäkologie Prof. Dr. Uwe Ulrich Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer Urogynäkologie Prof. Dr. Werner Bader PD Dr. Kaven Baessler Geburtsmedizin Prof. Dr. Holger Stepan Prof. Dr. Frank Louwen AG MedRecht Prof. Dr. Alexander Teichmann Dr. Hamann Präsident des BVF Dr. Christian Albring Österreichische Vertretung Prof. Dr. Karl Tamussino Schweizerische Vertretung Prof. Dr. Daniel Surbek DGGG-Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg Frauenklinik Universitätsstrasse Erlangen DGGG-Leitliniensekretariat Dr. med. Paul Gaß, Tobias Brodkorb, Marion Gebhardt Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg Frauenklinik Universitätsstrasse Erlangen Telefon: +49 (0) /44063 oder +49 (0) /33507 Telefax: +49 (0) /

13 - Leitlinienreport Leitlinieninformationen 13 Finanzierung und Redaktionelle Unabhängigkeit Die Erstellung der Leitlinie Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit. Finanzierung der Leitlinie: Der Koordinator und die Mitglieder der Entwicklungsgruppe waren ehrenamtlich tätig. Eine Erstattung von Reise- und Sachkosten (Kosten der Evidenzbewertung, Miete für den Tagungsraum, Kosten für Moderation usw.) erfolgte durch die DGGG. Die Kosten des Leitliniensekretariats wurden vom Leitlinienkoordinator getragen. Die Kosten des Evidenzberichtes und der methodischen Beratung wurden von der DGGG übernommen. Sponsorengelder wurden nicht verwendet. Darlegung von und Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten: Alle Mitglieder der Leitlinienentwicklungsgruppe und Teilnehmer am nominalen Gruppenprozess haben etwaige Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Erstellung der Leitlinie Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen schriftlich gegenüber den Leitlinienkoordinatoren erklärt. Die Tabelle wurde vom Leitlinienkoordinator kritisch durchgesehen. Die Notwendigkeit, Mitglieder der Leitlinienentwicklungsgruppe komplett auszuschließen bzw. bei einzelnen Abstimmungen im Nominalen Gruppenprozess nicht zuzulassen, ergab sich nicht. Koordinator und Moderator verbürgen sich somit dafür, dass keine erkennbare Einflussnahme auf Auswahl und Formulierung der Empfehlungen sowie des Leitlinientextes vorliegt. Publikation Das derzeitige Publikationsorgan ist die Geburtshilfe und Frauenheilkunde (GebFra) des Thieme Verlags. In diesem wird nach Veröffentlichung der Leitlinie angestrebt, die Langversion (bei maximal Seiten des Leitlinientexts) oder die Kurzversion zu publizierten. Ein Supplement im Frauenarzt ist möglich. Die aktuelle Version zum Download dieser Leitlinie finden Sie auf der Website der AWMF. Zitierweise Die korrekte Zitierweise dieser Langversion der Leitlinie besteht aus folgender Syntax. Diese Syntax ist bei der Benutzung im Rahmen von Publikationen bei Fachjournalen zu beachten, wenn in den Autorenhinweisen keine eigene Zitierweise vorgegeben wird: Indication and technics of hysterectomy for benigne diseases. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (AWMF Registry No. 015/077, March

14 - Leitlinienreport Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie 14 II. Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie Bei der Leitlinie Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen handelt es sich um eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei diesen Operationen und damit um eine Orientierungshilfe im Sinne von Handlungs- und Entscheidungsvorschlägen, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten/der individuellen Patientin vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden [Europarat 2002]. Auswahl des Leitlinienthemas Bei der Hysterektomie handelt es sich um den häufigsten größeren operativen Eingriff in der Gynäkologie. Während in der Vergangenheit nur die abdominale und vaginale Hysterektomie zur Verfügung standen, haben sich in den vergangenen Jahren auch endoskopische Methoden etabliert. Daneben stehen seit einiger Zeit Alternativen zur Verfügung, die einen Uteruserhalt ermöglichen. Es war Anliegen der DGGG, auf der Basis der in der wissenschaftlichen Literatur zur Verfügung stehenden Evidenz die unterschiedlichen Indikationen und Methoden zur Hysterektomie bei diesen einzelnen Varianten zu evaluieren und die derzeit zur Verfügung stehenden Alternativen zu beleuchten Zielorientierung Die aktuelle Unsicherheit über Vor- und Nachteile der verschiedenen Operationsmethoden und der alternativen, organerhaltenden Methoden führt zu einer großen Variationsbreite in der Versorgungsqualität von Patientinnen. Ziel dieser Leitlinie ist es daher, verlässliche und allgemein akzeptierte Definitionen des Notwendigen und Angemessenen bei der Hysterektomie zu geben. Aufgrund der Häufigkeit des Eingriffes und der Bedeutung für die betroffenen Patientinnen war es nach Vorliegen einer ersten, Konsens-basierten Version der Wunsch der DGGG, die Empfehlungen dieser Leitlinie aus der besten zur Verfügung stehenden Evidenz abzuleiten. Hierzu erfolgte aufbauend auf den im Evidenzbericht formulierten Schlüsselfragen eine systematische Literaturrecherche mit kritischer Würdigung der Literatur, deren Ergebnisse in einem gesonderten Evidenzbericht zusammengefasst sind. Die Evidenzbasierung und eine zusätzliche unabhängige Begutachtung sollen gewährleisten, dass auch wirklich das Angemessene in der Versorgung definiert wird und eine breite Akzeptanz findet. Versorgungsbereich Diese Leitlinie bezieht sich primär auf den gynäkologischen Versorgungsbereich sowohl im ambulanten als auch stationären Sektor.

15 - Leitlinienreport Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie 15 Adressaten Die Leitlinie richtet sich an die in der Durchführung dieses Operationsverfahrens beteiligten Gesundheitsberufe. Zum Verständnis dieser Leitlinie sind medizinische Vorkenntnisse erforderlich. Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise: Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Niederlassung Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Klinikanstellung Pflegekräfte an die Kooperationspartner der Ärzteschaft (z. B. Fachberufe im Gesundheitswesen, Kostenträger) an betroffene Patientinnen und ihr persönliches Umfeld (z. B. Partner) an die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise Patientinnenzielgruppe Diese Leitlinie ist für alle Patientinnen mit Beschwerden im Bereich des Uterus, wie Myome, Blutungsstörungen, Unterleibschmerzen, Adenomyosis u.a. mehr entwickelt worden. Hierbei ergibt sich die Besonderheit, dass der Zusammenhang zwischen morphologisch fassbarem Befund und klinischem Bild komplex ist, d.h. ein bestimmter Befund kann zu verschiedenen Symptomen führen bzw. umgekehrt ein Symptom kann verschiedene morphologische Ursachen haben. Die Leitlinie soll daher Entscheidungen in der medizinischen Versorgung dieser Patientinnen auf eine rationalere Basis stellen. Auf diesem Weg sollen die Qualität der Versorgung und die Stellung der Patientinnen verbessert werden. Gültigkeitsdauer Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine, sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission im April 2015 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer bis Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissenstand kann ebenso die Dauer verlängert werden. Verbreitung und Implementierung Konzept zur Verbreitung und Implementierung: Die für die Implementierung notwendige Verbreitung und Akzeptanz wird von gezielten Maßnahmen begleitet. Dazu gehört die elektronische Präsentation im Internet genauso wie die Verbreitung über die Publikationsorgane und Kongressveranstaltungen der beteiligten Fachgesellschaften.

16 - Leitlinienreport Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie 16 Unterstützende Materialien für die Anwendung der Leitlinie: Die Verbreitung der Leitlinie Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen liegt in der Verantwortung der Herausgeber. Die elektronische Version der Leitlinie wird auf den Internet-Seiten der AWMF zur Verfügung gestellt. Hier ist der Zugriff auf Langversion und Leitlinienreport unentgeltlich möglich. Zusätzlich ist die Erstellung einer Kurzversion und einer Patientinnenversion geplant. Diskussion möglicher organisatorischer und/oder finanzieller Barrieren gegenüber der Anwendung der Leitlinienempfehlungen: Der Wert einer Leitlinie zeigt sich erst bei ihrer praktischen Anwendung. Der Einsatz von Leitlinien im ärztlichen Alltag und ihr Einfluss auf die Versorgungsqualität sind noch verbesserungsfähig [Selbmann u. Kopp 2005]. Neben fachlicher Qualität müssen Leitlinien leicht verfügbar sein und vor allem auch in die fachlichen Gremien bzw. Einrichtungen Eingang finden. Hier ist besonders die Einbindung in ein Qualitätsmanagement wichtig. Bereits in der Ausbildung müssen die Grundsteine für eine Verhaltensänderung gelegt werden, da häufig ein Festhalten an bisher gemachten Erfahrungen und das Vertrauen in bisherige Behandlungsweisen einer Akzeptanz und Umsetzung der Leitlinie im Wege stehen. Positiv auf die Akzeptanz einer Leitlinie wirkt sich die Identifikation des Anwenders aus, die größer ist, wenn dieser sich nicht bevormundet fühlt [Hasenbein et al 2005]. Es ist daher wichtig zu betonen, dass eine Leitlinie keine Richtlinie ist, sondern nur empfehlenden Charakter hat. Diese Empfehlungen dürfen bzw. müssen gar im Einzelfall auch missachtet werden, falls die individuelle Situation dies erfordert und der behandelnde Arzt dies begründen kann. Da anzunehmen ist, dass Leitlinien zukünftig einen hohen Stellenwert bei medikolegalen Fragen haben, sollten die Gründe für das Abweichen aber gut dokumentiert werden. Die Autoren der vorliegenden Leitlinie haben sich verstärkt auf praktisch relevante Entscheidungsmerkmale konzentriert, um die Akzeptanz zu erhöhen [Hasenbein et al 2005]. Aktualisierung Eine periodische Überarbeitung und Herausgabe wichtiger Ergänzungen wird angestrebt. Hierfür ist zum einen die Rückmeldung der Leitlinienanwender wichtig. Diese wird an das Leitliniensekretariat erbeten. Darüber hinaus werden neue Publikationen durch die Leitlinienautoren auf relevante Erkenntnisse überprüft. Sollte eine kurzfristige Überarbeitung der Leitlinie Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen erforderlich sein, erfolgt eine Aktualisierung und Information der Öffentlichkeit über die AWMF-Internetseite

17 - Leitlinienreport Methologische Exaktheit 17 III. Methologische Exaktheit Es fanden insgesamt drei Treffen der Leitlinienentwicklergruppe und ein Treffen einer im Verlauf eingerichteten Steuerungsgruppe statt, bei denen folgende Entwicklungsschritte vollzogen wurden: Das konstituierende Treffen fand am in Frankfurt/Main statt. Bei dieser Sitzung wurden die Gründe für die Leitlinienentwicklung, die formale Vorgehensweise und die Beteiligung weiterer Fachgesellschaften besprochen. Es wurde festgelegt, dass jedes Mitglied der Leitlinienentwicklergruppe stimmberechtigt ist. Schließlich erfolgten noch eine vorläufige Kapitelgliederung der Leitlinie und die Festlegung der Arbeitsgruppen, die die verschiedenen Aspekte der Leitlinie bearbeiteten. (s. Anlage 1 Protokoll 1. Konsensusmeeting) Am erfolgte das zweite Leitlinienentwicklertreffen wiederum in Frankfurt/Main. Bei diesem Treffen wurde erneut die Beteiligung weiterer Fachgesellschaften, der thematische Umfang und die geplante Leitlinienklasse diskutiert. In einer Abstimmung votierte die Mehrheit der Anwesenden für eine Leitlinie auf S2k- Niveau mit Beschränkung auf benigne als Indikationen für die Hysterektomie. Einzelne konkrete Unterpunkte wurden angesprochen und ein weiteres Treffen für den 19. Januar 2011 geplant mit der Auflage bis dahin ausgearbeitete Textentwürfe mit vorangestellten Empfehlungen zu erarbeiten und in der Entwicklergruppe zu verteilen (s. Anlage 2 Protokoll 2. Konsensumeeting). In der Folgezeit zeigte sich trotz mehrfacher Verschiebung des nächsten Treffens aber, dass viele Autoren teilweise sich überschneidende Texte zu den verschiedenen Kapiteln vorlegten, manche waren sehr kurz, andere sehr umfangreich. Wiederum andere Kapitel wurden überhaupt nicht bearbeitet. Um die vorliegenden Schriften zu ordnen, zu strukturieren und zu redigieren wurde in Absprache mit der DGGG und dem Leitlinien- Moderator eine Steuerungsgruppe ins Leben gerufen, die sich einmalig am in Tübingen getroffen hat. Die fehlenden Kapitel wurden zuvor von den Mitgliedern der Steuerungsgruppe erarbeitet und gemeinsam redaktionell überarbeitet, so dass schließlich ein kompletter Textentwurf für die S2k-Leitlinie vorgelegt werden konnte. Über die Empfehlungen und den Text wurde am in Frankfurt/Main im Rahmen einer Konsenuskonferenz mit unabhängiger Moderation (Prof. Dr. K. Schwerdtfeger) abgestimmt Die finale Fassung der S2k Leitlinie lag im September 2012 vor und wurde an die DGGG, ÖGGG und SGGG versandt. Die Gutachten waren positiv. Allerdings hatte der Vorstand der DGGG Bedenken diese so wichtige Leitlinie ohne Evidenzbericht zu publizieren. Dies bedeutete, dass die Hysterektomie-Leitlinie noch vor ihrer Veröffentlichung von S2k auf ein evidenzbasiertes Niveau angehoben werden musste. Zur Abstimmung des weiteren Vorgehens erfolgte im Dezember 2012 ein Treffen des damaligen DGGG-Leitlinienbeauftragten Prof. Kreienberg, dem Leitlinienkoordinator, Prof. Neis und dem Leitlinienmoderator, Prof. Schwerdtfeger, in München statt. Die Modalitäten und eventuellen Kosten eines Upgrades mit professioneller

18 - Leitlinienreport Methologische Exaktheit 18 Literaturevaluation und Erstellung eines Evidenzberichtes wurden besprochen. Nach dem der Vorstand der DGGG dem Upgrade im Frühjahr 2013 zugestimmt hatte wurde nach einer Institution gesucht, die diese Aufgabe übernehmen kann. Die Suche gestaltete sich schwierig, da einerseits nur wenige Personen eine entsprechende Qualifikation besitzen, andererseits die Angebote die Möglichkeiten der DGGG überforderten. Auf Initiative von Herrn Kreienberg, der zwischenzeitlich den Vorsitz der Leitlinien Kommission der AWMF übernommen hatte konnte Frau Dr. Nothacker, Berlin, gewonnen werden, die ab Herbst 2013 mit Unterstützung von Dr. med. F. Neis, Tübingen, und Prof. Schwerdfeger, diese umfangreiche Aufgabe übernahm (s. gesonderten Evidenzbericht). Die Fertigstellung der Hysterektomie Leitlinie erfolgte im Dezember 2014 nach Einarbeitung des Evidenzberichtes und wurde nach erneuter Abstimmung in der Leitlinienentwicklergruppe im Umlaufverfahren abgeschlossen und den Vorständen von DGGG, ÖGGG, SGGG, der Arbeitsgemeinschaften, der übrigen beteiligten Fachgesellschaften und der Verbände zur Verabschiedung vorgelegt. Diese lagen für April 2015 vor. Aufgrund der Überarbeitung konnte nach Prüfung durch die AWMF eine Anhebung der Leitlinie auf S3-Niveau erfolgen. Literaturrecherche Gesucht wurde in Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register of controlled trials Central Medline Embase Biological Abstracts The National Research Register Gesucht wurde unter folgenden Begriffen: hysterectomy CRT hysterectomy vaginal abdominal LAVH LASH TLH myoma endometriosis

19 - Leitlinienreport Methologische Exaktheit 19 adenomyosis descensus incontinence complications quality of life Die Suche umfasste den Zeitraum von Januar 1990 bis November Darüber hinaus wurde bei besonderen Fragestellungen Medline gezielt durchsucht. Um eine transparente und aktuelle Evidenzbasis zu erreichen wurde 2013/14 Aktualisierungsrecherchen in Medline (via Pubmed) zu folgenden Themen durchgeführt: Vergleich der Hysterektomiemethoden Vergleich Hysterektomie versus uterine Arterienembolisation oder Myomenukleation bei symptomatischen Uterus myomatosus Vergleich Hysterektomie versus medikamentöse Therapie bei Uterus myomatosus, dysfunktionellen Blutungsstörungen oder Adenomyosis. Die Ergebnisse der Recherche wurden in die aktuelle Version der Leitlinie eingearbeitet.

20 - Leitlinienreport Methologische Exaktheit 20 Evidenztabellen Zur Beurteilung der Evidenz (Level 1-5) wurde in dieser Leitlinie das Klassifikationssystem des Oxford Centre for Evidence-based Medicine in der letzten aktuellen Version aus dem Jahr 2009 benutzt. Graduierung der Evidenz nach Oxford (März 2009) Level Therapy / Prevention, Aetiology / Harm Prognosis Diagnosis Differential diagnosis / symptom prevalence study Economic and decision analyses 1a SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSs SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of inception cohort studies; CLINICAL DECISION RULE" validated in different populations SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CLINICAL DECISION RULE" with 1b studies from different clinical centres SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of prospective cohort studies SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of Level 1 economic studies 1b Individual RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS (with narrow Confidence Interval" ) Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CLINICAL DECISION RULE" validated in a single population Validating** cohort study with good" " " reference standards; or CLINICAL DECISION RULE" tested within one clinical centre Prospective cohort study with good follow-up**** Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multiway sensitivity analyses 1c All or none All or none case-series Absolute SpPins and SnNouts" " All or none case-series Absolute bettervalue or worsevalue analyses " " " " 2a SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of cohort studies SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSs SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of Level >2 diagnostic studies SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of 2b and better studies SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of Level >2 economic studies 2b Individual cohort study (including low quality RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS; e.g., <80% follow- Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RANDOMIZED CONTROLLED Exploratory** cohort study with good" " " reference standards; CLINICAL DECISION RULE" after derivation, or validated only on Retrospective cohort study, or poor followup Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited review(s) of the evidence, or single studies; and

21 - Leitlinienreport Methologische Exaktheit 21 Level Therapy / Prevention, Aetiology / Harm Prognosis Diagnosis Differential diagnosis / symptom prevalence study Economic and decision analyses up) TRIALS; Derivation of CLINICAL DECISION RULE" or validated on split-sample only split-sample or databases including multiway sensitivity analyses 2c "Outcomes" Research; Ecological studies "Outcomes" Research Ecological studies Audit or outcomes research 3a SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of case-control studies SYSTEMATIC REVIEWS (with homogeneity*) of 3b and better studies 3b Individual Case-Control Study Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards Nonconsecutive cohort study, or very limited population Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations. 4 Case-series (and poor quality cohort and casecontrol studies ) Case-series (and poor quality prognostic cohort studies***) Case-control study, poor or nonindependent reference standard Case-series or superseded reference standards Analysis with no sensitivity analysis 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on economic theory or "first principles" Quelle (Inhalt, Abkürzungen, Notes):

22 - Leitlinienreport Methologische Exaktheit 22 Empfehlungsgraduierung Die reine Evidenzgraduierung einer Leitlinie auf S2e/S3-Niveau nach Oxford lässt einen leitlinientypischen Empfehlungsgrad zu. Dieser symbolische Empfehlungsgrad unterscheidet sich in drei Abstufungen mit jeweils unterschiedlichen Stärken der sprachlichen Ausdrucksweise. Diese derzeit allgemein angewandte Graduierung wird außer von der AWMF auch von der Bundesärztekammer und ihren Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) benützt. Graduierung von Empfehlungen Symbolik Beschreibung der Verbindlichkeit Ausdruck A Starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit Soll / Soll nicht B Einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit Sollte / Sollte nicht 0 Offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit Kann / Kann nicht Die oben aufgeführte Einteilung von Empfehlungen entspricht neben der Bewertung der Evidenz auch der klinischen Relevanz der zu Grunde liegenden Studien und ihren nicht in der Graduierung der Evidenz aufgeführten Maße/Faktoren, wie die Wahl des Patientenkollektivs, Intention-to-treat oder per-protocol Outcome-Analysen, ärztliches bzw. ethisches Handeln gegenüber dem Patienten, länderspezifische Anwendbarkeit usw. Demgegenüber kann eine starke, mäßige bzw. schwache Evidenzstärke entsprechend linear zu einer starken, einfachen bzw. offene Empfehlungen führen. Nur bei einer mittleren Evidenzstärke ist eine Höher- und Runterstufung in eine Grad A oder Grad 0 Empfehlung möglich. In besonderen Ausnahmefällen muss eine Graduierung der höchsten Evidenz zu einer schwächten/offenen Empfehlung oder umgekehrt im Hintergrundtext begründet werden. Starke Evidenzstärke Mäßige Evidenzstärke Schwache Evidenzstärke Grad A oder Grad B Empfehlung Grad A oder Grad B oder Grad 0 Empfehlung Grad B oder Grad 0 Empfehlung

23 - Leitlinienreport Methologische Exaktheit 23 Statements Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als Statements bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich. Konsensusstärke Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt. Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung Symbolik Konsensusstärke Prozentuale Übereinstimmung +++ Starker Konsens Zustimmung von > 95% der Teilnehmer ++ Konsens Zustimmung von > 75-95% der Teilnehmer + Mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von > 50-75% der Teilnehmer - Kein Konsens Zustimmung von < 50% der Teilnehmer Expertenkonsens Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensus-Entscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie Good Clinical Practice (GCP) oder klinischer Konsensuspunkt (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits oben beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch ( soll / soll nicht bzw. sollte / sollte nicht oder kann / kann nicht ).

24 - Leitlinienreport Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege (Evidenzbasierung) 24 IV. Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege (Evidenzbasierung) Formulierung von Schlüsselfragen Mit dem Koordinator der Leitlinie und dem Leitlinienbeauftragten der DGGG wurde die Bearbeitung folgender Fragestellungen vereinbart: 1. Welche Ergebnisse liegen für Patientinnen mit Uterus myomatosus zu Nutzen und Schaden einer Hysterektomie (HE) im Vergleich zu den Methoden a) Myomenukleation b) Embolisation der Arteriae uterinae c) medikamentöse Therapie? 2. Welche Ergebnisse liegen für Patientinnen mit Blutungsstörungen zu Nutzen und Schaden einer Hysterektomie vor im Vergleich zu a) Endometriumablation b) lokaler (intrauteriner) Hormontherapie (IUS mit Levonorgestrel) und c) systemischer Hormontherapie? 3. Welche Ergebnisse liegen für Patientinnen mit Adenomyosis uteri zu Nutzen und Schaden einer Hysterektomie vor im Vergleich zu a) systemischer Hormontherapie b) lokaler Hormontherapie (IUS mit Levonorgestrel) und c) Endometriumablation? 4. Welche Ergebnisse liegen zum Vergleich der Hysterektomiemethoden zu Nutzen und Schaden der verschiedenen operativen Verfahren vor? Als zu untersuchende Endpunkte wurden vereinbart: Symptomverbesserung/Beschwerdefreiheit Lebensqualität Unerwünschte Wirkungen/peri- und postoperative Komplikationen Ergebnisse zur Wirtschaftlichkeit der Verfahren sollten ggf. dargestellt werden, jedoch nur, soweit sie durch die Recherchen ohne zusätzliche spezifische Suche identifiziert wurden. Eine Bewertung erfolgte nicht. Die einfache Übertragung von internationalen

25 - Leitlinienreport Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege (Evidenzbasierung) 25 Daten auf die Situation in Deutschland, Österreich und der Schweiz wurde kritisch gesehen. Weitere in den Studien untersuchte Endpunkte wie Länge des Krankenhausaufenthalts oder Operationsdauer werden jeweils mit aufgeführt. Die systematische Literaturrecherche erfolgte in der Datenbank Medline via Pubmed. Die Recherchen für die einzelnen Fragestellungen wurden zwischen Oktober 2013 und Juni 2014 durchgeführt. Eine permanente Aktualisierung erfolgte bis Dezember Die Suche erfolgte auf Ebene aggregierter Evidenz in Form von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien sowie, falls aggregierte Evidenz nicht oder nicht ausreichend aktuell vorlag, auf Ebene von randomisierten kontrollierten Studien. In der aggregierten Evidenz berücksichtigte Primärstudien wurden im Volltext eingesehen, wenn nicht alle relevanten klinischen oder methodischen Aspekte in den Übersichtsarbeiten aufgeführt waren. Die methodische Bewertung erfolgte nach dem Oxford-Evidenzklassifikationssystem 2009 Details der Methodik wie, Ein- und Ausschlusskriterien pro Fragestellung, Suchalgorithmen für die systematische Literaturrecherche, Auswahl und Bewertung der Evidenz sowie die Evidenztabellen sind dem gesonderten Evidenzbericht zu entnehmen. Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung Aufgrund der komplexen Entstehungsgeschichte dieser Leitlinie erfolgte die formale Konsensfindung in zwei Schritten. Für die S2k-Version der Leitlinie erfolgte eine Konsensuskonferenz mit unabhängiger Moderation durch einen AWMF-zertifizierten Leitlinienberater (Prof. Schwerdtfeger) am in Frankfurt/Main. Für diese Sitzung wurden die Empfehlungen und im Vorfeld diskutierte Passagen des Hintergrundtextes in Tabellenform extrahiert und den Teilnehmern zusammen mit dem kompletten Manuskript zur Verfügung gestellt. Die strukturierte Konsensfindung erfolgte anhand der Methodik des nominalen Gruppenprozesses [Kopp et al. 2007]: stille Durchsicht des Leitlinienmanuskripts mit der Gelegenheit zu Notizen zu den Empfehlungen und den Hintergrundtexten, Registrierung der Stellungnahmen und Alternativvorschläge zu allen Empfehlungen im Einzelumlaufverfahren durch den Moderator. Diskussion nur zur Klarstellung, Abstimmung aller Empfehlungen/Hintergrundtexte und der genannten Alternativen, Da alle Empfehlungen/Hintergrundtexte mit ausreichendem Konsens im ersten Durchlauf angenommen wurden, entfiel eine erneute Diskussion der Punkte, die bei nicht ausreichendem Konsens hätte erfolgen müssen und die

26 - Leitlinienreport Externe Begutachtung 26 endgültige Abstimmung wurde protokolliert (s. Anlage 3 und 4). Berücksichtigung von Nutzen, Nebenwirkungen-relevanten Outcomes: Bei der Vergabe der Empfehlungen gingen Aspekte wie die klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Effektstärken und Konsistenz der Studienergebnisse; Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag oder ethische Verpflichtungen ein. Formulierung der Empfehlungen und Vergabe von Empfehlungsgraden: Da im Rahmen einer S2k-Leitlinie keine formellen Empfehlungsgrade vergeben werden müssen, wurde auf eine Kennzeichnung gemäß dem AB0-Empfehlungsschema verzichtet. Die Wortwahl innerhalb der Empfehlungen (soll, sollte, kann ) wurde aber bewusst gewählt und auch explizit im Nominalen Gruppenprozess abgestimmt, um eine Empfehlungsstärke auszudrücken: Die Empfehlungen und Hintergrundtexte wurden mit geringen Modifikationen angenommen (s. Anlage 3 Abstimmungstabelle Empfehlungen und Anlage 4 Abstimmungstabelle Text). V. Externe Begutachtung Externe Begutachtung: Die nach dem Nominalen Gruppenprozess erstellte S2k-Version wurde zur externen Begutachtung an folgende, nicht an der Leitlinienentwicklung beteiligte Spezialisten versandt: Prof. Dr. D. Fink, Zürich, Prof. Dr. C. Marth, Insbruck, Prof. Dr. D. Wallwiener, Tübingen, Prof. Dr. R. Kreienberg, Ulm

27 - Leitlinienreport Revidierte Version: Anhebung auf S3-Niveau und finale Verabschiedung 27 VI. Revidierte Version: Anhebung auf S3-Niveau und finale Verabschiedung Aufgrund des Beschlusses des DGGG-Vorstandes wurde die S2k-Leitlinie auf eine evidenzbasierte Leitlinie angehoben. Hierzu wurde von Frau Dr. M. Nothacker, Berlin, anhand der eingangs dargestellten Schlüsselfragen ein Evidenzbericht erstellt. Anhand des Evidenzberichts wurde eine Überarbeitung der Leitlinie vorgenommen. Die einzelnen Empfehlungen wurden auf ihre Konsistenz überprüft und die Hintergrundtexte um die Angaben zu der identifizierten Literatur inklusive Evidenzgrade ergänzt. Dabei zeigte sich, dass ein Großteil der relevanten Literatur bereits Eingang in die konsensbasierte Version der Leitlinie gefunden hatte. Der Evidenzbericht führte zur Modifikation einer Empfehlung bei Hysterektomie wegen Myomen, einer zusätzlichen Empfehlung zur Lebensqualität und zur Aufnahme eines Statements zum Methodenvergleich der Hysterektomien. Alle drei Änderungen wurden im -Umlaufverfahren, von den Leitlinienentwicklern ohne Gegenstimme bestätigt. Die im strukturierten Konsensverfahren bereits verabschiedeten Empfehlungen wurden durch die Ergebnisse des Evidenzberichts bestätigt und konnten in der verabschiedeten Formulierung belassen werden. Die Leitliniengruppe stimmte schriftlich neben den ergänzten Empfehlungen/Statements auch der gesamten Leitlinie in der überarbeiteten Form uneingeschränkt zu. Die evidenzbasierte Version der Leitlinie wurde keiner erneuten externen Begutachtung unterzogen, da sich nur marginale inhaltlichen Ergänzungen und keine grundlegenden Änderungen gegenüber der konsensbasierten Version der -Leitlinie ergaben. Verabschiedung durch die Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften/ Arbeitsgemeinschaften/ Verbände: Nach einer abschließenden redaktionellen Überarbeitung wurde die Leitlinie den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und Verbände zur Genehmigung vorgelegt und nach schriftlicher Zustimmung der AWMF und dem Vorstand der DGGG mit der Bitte um Bewertung und Veröffentlichung der Leitlinie übermittelt. Aus dem Vorstand der DGGG wurden zwei Anmerkungen gemacht: 1. Man möge den Titel um den Zusatz. am nicht graviden Uterus ergänzen. Es wurde gemeinsam mit der Leitlinienkommision festgestellt, dass, da deutlich über 99% aller Hysterektomien am nicht graviden Uterus vorgenommen werden, bei der Zielgruppe keine Irritationen entstehen werden, wenn man diesen Zusatz unterlässt. In diesem Zusammenhang wurde auch darauf verwiesen, dass die S2k Leitlinie Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie (AWMF-Nr ) weitestgehend fertig gestellt sei. Daher wurde im Verbund der Leitlinien der DGGG, im Hintergrundtext auf die zu erwartende Leitlinie hingewiesen.

28 - Leitlinienreport Interessenkonflikte Aus der Leitlinienentwicklungsgruppe der S3 Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom wurde darauf hingewiesen, dass der Transvaginalschall alleine nicht ausreicht um das Vorliegen eines Endometriumkarzinoms sicher auszuschließen. In dieser Leitlinie wird hierzu eine histologische Diagnostik gefordert werden. Diesem Argument folgend wurde der Hintergrundtext unter Hinweis auf diese Leitlinie (AWMF-Nr. 032/0340OL) geändert. Die Empfehlung 3.E12 wurde abgeändert in Bei Belassen des Uterus sollte das Vorliegen eines Malignoms ausgeschlossen werden. Beide Anmerkungen wurden der Leitlinienentwicklungsgruppe mitgeteilt, die oben erwähnten sich hieraus ergebenden Veränderungen wurden positiv beschieden. VII. Interessenkonflikte An alle Teilnehmer an der Leitlinienerstellung und/oder aktive Teilnahme an Konsensusprozessen wurde das AWMF-Formular zur Erklärung von Interessenkonflikten im Rahmen von Leitlinienvorhaben (Stand: ) verschickt. Diese wurden vom federführenden Leitlinienautor/in zur Veröffentlichung zusammengefasst und befindet sich im vollen Umfang tabellarisch anbei. Details mit genauen Angaben erfahren Sie beim Leitlinienkoordinator.

29 - Leitlinienreport Interessenkonflikte 29 Zusammenfassung aller Interessenkonflikte Beraterbzw. Gutachtert ätigkeit oder bezahlte Mitarbeit 1 Honorare für Vortragsund Schulungst ätigkeiten, bezahlte Autorenoder Co- Autorenschaften 2 Finanzielle Zuwendun gen (Drittmittel) 3 Eigentümerinteresse an Arzneimitt eln/ Medizinprodukten 4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds 5 Persönliche Beziehungen 6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände 7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen 8 Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (<3 Jahren) B. Bojahr Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja P. Brandner Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja M. David Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja H. Dieterich Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja M. Fehr Nein Nein Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja B. Gabriel Nein Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein Ja B. Holthaus Ja Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja L-C. Horn Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja W. Kleine Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja T.W. Kraus Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja A. Kuhn Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja M. Menton Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja M.D. Müller Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja I. Mylonas Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja F. Neis Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja K. J. Neis Nein Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein Ja C. Reisenauer Nein Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein Ja

30 - Leitlinienreport Interessenkonflikte Beraterbzw. Gutachtert ätigkeit oder bezahlte Mitarbeit 1 Honorare für Vortragsund Schulungst ätigkeiten, bezahlte Autorenoder Co- Autorenschaften 2 Finanzielle Zuwendun gen (Drittmittel) 3 Eigentümerinteresse an Arzneimitt eln/ Medizinprodukten 4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds 5 Persönliche Beziehungen 6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände 7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen 8 30 Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (<3 Jahren) S. Rimbach Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja T. Römer Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja I.B. Runnebaum Ja Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein Ja D. Schmidt Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja Th. Scholleyer Nein Ja Ja Nein Nein Nein Ja Ja Ja K. Schwerdtfeger Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja Nein Ja E.F. Solomayer Ja Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein Ja A. Strauss Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja K. Tamussino Nein Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein Ja W. Stummvoll Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja A.T. Teichmann Ja Nein Nein Ja Nein Nein Ja Nein Ja A. Umlandt Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja A. Wischnik Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja W. Zubke Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja

31 - Leitlinienreport Interessenkonflikte Beraterbzw. Gutachtert ätigkeit oder bezahlte Mitarbeit 1 Honorare für Vortragsund Schulungst ätigkeiten, bezahlte Autorenoder Co- Autorenschaften 2 Finanzielle Zuwendun gen (Drittmittel) 3 Eigentümerinteresse an Arzneimitt eln/ Medizinprodukten 4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds 5 Persönliche Beziehungen 6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände 7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen 8 1 = Berater-bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 = Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 = Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 = Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 = Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 = Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 = Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 = Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 31 Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (<3 Jahren)