Chancen und Hürden von Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen

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1 Chancen und Hürden von Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen Dipl.-Med. Hans-Werner Pfeifer GKV-Spitzenverband Berlin, 28. November 2013

2 Historie Empfehlungen des Sachverständigenrats 2007 und 2009 Pflegeweiterentwicklungsgesetz 2008: Modellklausel nach 63 Abs. 3c SGB V Richtlinien-Beschluss des G-BA 2011: Nicht-Beanstandung des BMG 2012 GKV-VstG 28 SGB V: Katalog delegierbarer Leistungen im Bundesmantelvertrag seit in Kraft

3 Problemkonstellation Gründe für eine Neuordnung der Aufgabenverteilung: Ärztemangel fehlende Arbeitszufriedenheit (bei Ärzten und Pflegepersonal) Komplexität durch medizinischen Fortschritt demographischer Wandel und sein Einfluss auf das Pflegepersonal veränderte Bedürfnisse von Patienten bereits bestehende regionale Versorgungsengpässe veränderte Arbeitsbedingungen im Gesundheitswesen unzureichende Nutzung der Qualifikation von Pflegefachkräften

4 Entwicklung der Arztzahlen - aktuell Vertragsärzte ,8 % Quelle: Bundesärztekammer, Darstellung GKV

5 Pflegefachkräfte

6 Ziele der Neuordnung der Aufgabenverteilung Abbau derzeitiger Versorgungsdefizite Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung geringster Ressourceneinsatz bei zumindest gleichbleibender Qualität Verbesserung der Kooperation im Gesundheitswesen intakte Kommunikation, flache Teamstrukturen Entkoppelung von funktionalen und hierarchischen Befugnissen Verbesserung der Arbeitszufriedenheit durch sinnvolle Arbeitsteilung Weiterentwicklung des Arbeitsteilungsprozesses, der kooperativen Beziehungen und des Zuschnitts der Versorgungsaufgaben

7 Delegation ärztlicher Aufgaben Definition: Übertragung der Durchführungsverantwortung auf Pflegekräfte Ob eine Leistung erbracht wird, ist nicht mehr anzuzweifeln. Dies wird durch den Arzt veranlasst. Alleine die Art und Weise der Erbringung, d.h. das wie, obliegt der Pflegekraft

8 Delegation - gesetzliche Regelung im VstG: 28 (1) Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Partner der Bundesmantelverträge legen bis zum 30. Juni 2012 für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind

9 Delegation - Beispiel AGnES AGnES (Arztentlastende, Gemeinde-nahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention) Konzept vom Institut für Community Medicine an der Universität Greifswald 2004 entwickelt, als Modellprojekt 2005 in Mecklenburg-Vorpommern gestartet, Kern des Konzeptes ist die Übernahme von Hausbesuchen, bei dafür geeigneten Patienten, durch qualifizierte nicht-ärztliche Praxismitarbeiter/-mitarbeiterinnen

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12 Substitution ärztlicher Aufgaben Definition: Übertragung sowohl der Durchführungsverantwortung, als auch der Entscheidung über das ob Zusätzlich zum wie obliegt der Pflegekraft auch noch das ob (Entscheidung und Verantwortung)

13 Substitution - Umfang zu übertragender ärztlicher Aufgaben gesetzlich nicht ausdrücklich bestimmt nicht delegations-/substitutionsfähig Kernbereich ärztlicher Behandlung Problem: exakte Umschreibung des ärztlichen Kernbereiches existiert nicht

14 Substitution - Konzepte Substituierte Leistungen sollten einen abgrenzbaren Leistungsbereich füllen Neuer Leistungserbringer kann eigenständig (selbständig / niedergelassen) tätig werden und abrechnen (analog Hebammen) Welche Leistungen lassen sich zu einem Leistungskatalog zusammenfassen und ermöglichen ein eigenständiges Auskommen? Management von chron. Erkrankungen oder spezieller Behandlungen oder zur Unterstützung der Compliance, Post-OP-Entlassmanagement Praxis für Wundmanagement; Diabetesmanagement; DMP- Management (indikationsspezfisch) *

15 Einordnung des 63.3c SGB V * 63.3c SGB V * Quelle: Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen Empfehlung/Stellungnahme der Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung Stand:

16 Modellvorhaben nach 63 SGB V Kann-Regelung für GKV Abs. 1: Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung Abs. 2: Erprobung von Leistungen, die nicht zum GKV- Leistungskatalog gehören Abs. 3: - Grundsatz der Beitragsstabilität Verordnung von Verbands- und Pflegemitteln, Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege durch Pflegekräfte Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegekräfte

17 Richtlinie des G-BA nach 63.3c Kompromiss: Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten auf Angehörige der Pflegeberufe, fachliche, wirtschaftliche und haftungsrechtliche Verantwortung. Arztvorbehalt: stellt die Diagnose und die Indikation, entwirft einen verbindlichen Therapieplan. Überweisungsvorbehalt: nicht eigenständig, lediglich Veranlassung

18 Richtlinie des G-BA nach 63.3c Anhang der Richtlinie: Indikationen Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Demenz, chronische Wunden, Hypertonie. Prozeduren Erfassung Polypharmazie im Alter, Ernährungsberatung Hypertonieschulung, Versorgung chronischer Wunden Verordnung von Hilfsmitteln

19 Ambulante Modellvorhaben? z. B. Versorgung chronischer Wunden Definition von Art und Umfang Erfassung des Wundzustands und pathophysiologischer Ursachen, sowie Begleitparameter Entscheidung über bzw. Verordnung von ggf. weiterführender Diagnostik Entscheidung über konkrete Therapiemaßnahmen: - Debridement - konservativ - chirurgisch Qualifikationsanforderung Wissen über Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie von Wunden und ursächlichen Erkrankungen (z.b. Diabetes mell.) Auswahl und Anwendung von Assessmentinstrumenten Wissen um Therapiemöglichkeiten, die Auswahl geeigneter Interventionen,

20 Hürden für die Substitution Aus- und Weiterbildung der relevanten Gesundheitsberufe Legitimierung Ausbildung Kostenträger Haftungsverantwortung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe (vgl. Hebammenproteste in 2010/11)

21 Hürden für die Substitution Risiko der Addition von Leistungen und Kosten statt einer Substitution weiterhin nur Einzelkrankheiten/Einzelleistungen statt nurse practitioners Widerstand der Ärzteschaft mögliche Vereinzelung (und Wettbewerbsorientierung) neuer Anbieter statt Einbindung in multi-professionelle Teams

22 Nicht-Beanstandung des BMG vom

23 Regelungsbedarf: Ausbildungsrecht neuer Gesundheitsberuf, substitutiv zwischen ärztlicher, pflegerischer und praxisverwaltender Kompetenz angesiedelt bundeseinheitliches Berufsbild, Ausbildungs-Curriculum mit staatlicher Prüfung, z. B. nach Modell Ausbildung zum Podologen? Akademische Ausbildung in der Humanmedizin? Eingangsvoraussetzungen grundständig nach Schulabschluss? sekundär nach Ausbildung in der Kranken-, Altenpflege? oder weiterer Assistenzberufe?

24 Fragen: Planungsdauer Modellvorhaben ohne klärende /beschleunigende gesetzliche Regelungen: Definition des Curriculums: 2 bis 3 Jahre je nach Beteiligungsspektrum Legitimierung des Curriculums: BMG/BMAS bzw. Landesgesundheitsminister 5 Jahre Modellzeit, 2 Jahre Evaluation in 9 bis 10 Jahren: Integration in die Regelversorgung

25 Thesen Berufliche Kompetenzen der Pflegeberufe werden unzureichend genutzt Eigenverantwortliche Tätigkeit erhöht die Attraktivität der Pflegeberufe Absehbare Defizite ärztlicher Versorgung können durch Delegation und Substitution kompensiert werden Entlastung der Ärzte ist möglich ohne die Versorgungsqualität zu gefährden

26 Thesen Delegation ist sinnvoll bei ungeteilter Verantwortung des Arztes bei sofortiger Erreichbarkeit des Arztes bei Einbeziehung der MFA Substitution ist sinnvoll bei chronisch-konstanten Verläufen bei engmaschiger Versorgung vor Ort zur besseren Ausschöpfung der Qualifikation der Pflegefachberufe zur umfassenden Entlastung des Arztes

27 Seite 76: Der Einsatz von qualifizierten nichtärztlichen Gesundheitsberufen, die delegierte ärztliche Leistungen erbringen, soll flächendeckend ermöglicht und leistungsgerecht vergütet werden. Modellvorhaben zur Erprobung neuer Formen der Substitution ärztlicher Leistungen sollen aufgelegt und evaluiert werden. Je nach Ergebnis werden sie in die Regelversorgung überführt

28 感您的关注! Merci pour votre attention! Thanks for your attention! Спасибо за ваше внимание! Danke für Ihre Aufmerksamkeit!