ANTRAG auf Genehmigung zur Führung einer Zweigpraxis

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1 Praxisstempel ANTRAG auf Genehmigung zur Führung einer Zweigpraxis Für folgende Ärzte wird die Genehmigung beantragt: 1. zugelassen angestellt 2. zugelassen angestellt 3. zugelassen angestellt 4. zugelassen angestellt Sind Sie bereits an einem weiteren Ort außerhalb Ihres Vertragsarztsitzes tätig? ja wenn ja, nein in einer ausgelagerten Praxisstätte (inkl. Operationszentren, in denen ambulante Operationen durchgeführt werden) in einer Zweigpraxis an den anderen Sitzen der Partner einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft Folgende Zweigpraxis wird beantragt: mit Wirkung ab Anschrift der Zweigpraxis PLZ, Ort Straße, Nr. am Vertragsarztsitz Sprechstundenzeiten in der Zweigpraxis 1/6

2 Welche Leistungen sollen in der Zweigpraxis erbracht werden? gesamtes Fachgebiet ja nein wenn nein, welche konkreten Leistungen (Gebührenziffern)? Entfernungen Vertragsarztsitz - Zweigpraxis Wohnsitz - Zweigpraxis km / min. km / min. gegebenenfalls kurze Begründung Wir weisen darauf hin, dass mit der Genehmigung einer Zweigpraxis grundsätzlich keine Erhöhung der individuellen Gesamtvolumina verbunden ist. Die Seiten 3-5 bitte für jeden Arzt ausfüllen, der in der Zweigpraxis die angegebenen Leistungen erbringen soll! 2/6

3 auszufüllen von KVSH: an Abt. Qualitätssicherung weitergeleitet: Name/Anschrift: Zur Beachtung vor Aufnahme der Tätigkeit als Vertragsarzt, angestellter oder ermächtigter Arzt! Zur Erbringung der nachfolgenden Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ist nur derjenige Arzt berechtigt, dem von der Kassenärztlichen Vereinigung die vorherige Genehmigung erteilt worden ist. Die entsprechenden Genehmigungen müssen bei der KV beantragt werden. Eine Abrechenbarkeit dieser Leistungen ist erst vom Tage des Zugangs des Genehmigungsbescheides an gegeben. Entsprechende Antragsunterlagen können Sie in der Abteilung Qualitätssicherung auch telefonisch unter anfordern bzw. unter (Praxis - Qualität und Fortbildung - Genehmigungen) downloaden. Genehmigungen wären zu beantragen für: Abtragung ausgedehnter Nekrosen der unteren Extremitäten beim diabetischen Fuß aha!-programm Akupunktur Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe (nur für Operateure) Ambulante Durchführung der Apheresen als extrakorporales Hämotherapieverfahren Arthroskopie Badeärztliche Tätigkeit Balneophototherapie Behandlung eines Patienten mit einer Funktionsstörung der Hand (betrifft nur Chirurgen und Orthopäden) Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus, DAK-Vertrag Belegärztliche Tätigkeit Beratung und Untersuchung im Rahmen der Empfängnisregelung (Betrifft nur Allgemeinärzte und Kinderärzte) Chirotherapie Chronikervertrag mit der LKK Delegationsvereinbarung Dermatohistologie für Hautärzte DMP Brustkrebs DMP-Diabetes Typ I DMP-Diabetes Typ II DMP KHK DMP Asthma bronchiale DMP COPD Dialyse Dünndarm-Kapselendoskopie 3/6 Stand: Dezember 2014 Entnahme Venenblut für Varicella-Zoster-Virus-Antikörper-Nachweis im Rahmen der Empfängnisregelung (betrifft nur Allgemeinärzte und Kinderärzte) Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen / ESWL Früherkennung-Krebserkrankung Frau (betrifft nur Allgemeinärzte) Früherkennungsuntersuchung Kinder Gestationsdiabetes (nur für Diabetes-Schwerpunktpraxen) Hausarztzentrierte Versorgung Hausarztzentrierte Versorgung für Kinder- und Jugendmedizin Hautkrebsscreening (betrifft nur Dermatologen und Hausärzte)

4 Herzschrittmacher-Kontrollen Histopathologie Hautkrebsscreening HIV-Infektion/AIDS-Erkrankung Hörgeräteversorgung Hörgeräteversorgung Kinder Homöopathie Interventionelle Radiologie intravitreale Medikamenteneingabe (IVM) Invasive Kardiologie Kardiorespiratorische Polygraphie Kardiorespiratorische Polysomnographie Kernspintomographie / MRT Allgemeine Kernspintomographie Kernspintomographie der Mamma MR-Angiographie Koloskopien Künstliche Befruchtung (Genehmigung der Behörde gem. 121 a SGB V ist erforderlich) Laborleistungen, Spezielle Langzeit-Elektrokardiogramme Mammographie Molekularbiologie Molekulargenetik MRSA Neuropsychologische Therapie Nuklearmedizin Onkologie Otoakustische Emissionen (OAE) (außer Neugeborenenhörscreening) Photodynamische Therapie am Augenhintergrund (PDT) Phototherapeutische Keratektomie (PTK) Physikalisch-medizinische Leistungen Psychotherapie Analytische Psychotherapie Autogenes Training Gruppenpsychotherapievertrag mit der Barmer GEK und der TK Hypnose Jacobsonsche Relaxationstherapie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Neuropsychologische Therapie Psychosomatische Grundversorgung Tiefenpsychologische Psychotherapie Verhaltenstherapie QuaMaDi (Qualitätsgesicherte Mamma-Diagnostik) Verordnung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation Röntgendiagnostik Allgemeine Röntgendiagnostik Computertomographie Osteodensitometrie 4/6

5 Schmerztherapie Sonographie Sozialpsychiatrie Soziotherapie Strahlentherapie Substitution von Opiat-Abhängigen Tonsillotomie Vakuumbiopsie der Brust Zervix-Zytologie Zyto- und Molekulargenetik für Pathologen Allgemeine Hinweise: Die Abrechnung von Apparaturleistungen (z.b. Wärmetherapie, Elektrotherapie, Tonschwellenaudiometrie) setzt voraus, dass der KV die Inbetriebnahme des entsprechenden Gerätes angezeigt worden ist. Bei der Abrechnung von Laborleistungen sind die Richtlinien der Bundesärztekammer (RiLi BÄK) zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen zu beachten. Die Mitgliedschaft in einer Laborgemeinschaft muss der Kassenärztlichen Vereinigung namentlich angezeigt werden. Die angekreuzten Leistungen beabsichtige ich in meiner zukünftigen Tätigkeit zu erbringen und bitte um Übersendung der Antragsunterlagen. Weitere genehmigungspflichtige Leistungen beabsichtige ich zurzeit nicht zu erbringen. Die angekreuzten Leistungen beabsichtige ich ebenfalls an folgenden Standorten zu erbringen: Ich beabsichtige keine der oben angegebenen Leistungen zu erbringen. Die entsprechenden Antragsunterlagen werde ich mir unter downloaden. (Praxis Downloadcenter genehmigungspflichtige Leistungen) Ort, Datum Unterschrift des Arztes, der die oben angegebenen Leistungen erbringen soll Für angestellte Ärzte im MVZ / bei einem Vertragsarzt / in einer Berufsausübungsgemeinschaft: Für die Genehmigungserteilung für angestellte Ärzte ist die Unterschrift des anstellenden Vertragsarztes bzw. des Leiters und/oder des Geschäftsführers des MVZ zwingend erforderlich! Es liegen bereits Genehmigungen im Rahmen der Zulassung vor, diese sollen für die Anstellung übernommen werden. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Vertragsarztes (Arbeitgeber) bzw. Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ und bei einer GmbH Unterschrift des Geschäftsführers 5/6

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