Therapeutic Assessment

Transkript

1 Therapeutic Assessment Gestaltung des Erstkontaktes zu Jugendlichen mit suizidalen Äußerungen und selbstverletzendem Verhalten Prof. Dr. Paul L. Plener, MHBA M.Sc. Rebecca Groschwitz Heidelberg 2016

2 Überblick Erstkontakt NSSV Suizidalität Therapeutic Assessment nach Ougrin Studienlage: psychotherapeutische Behandlung von NSSV Schulprotokoll / Leitlinien Ressourcen Stresstoleranz-Training Diskussion

3 Erstkontakt

4 Umgang mit NSVV Medizinische Behandlung zuerst (Schnitte versorgen, etc.) Nicht geschockt reagieren Versuchen Verbindung aufzunehmen ohne den Jugendlichen in die Ecke zu drängen Nie direktiv sein oder ein Urteil fällen Gefühle ernstnehmen. Angebot zuzuhören Versichern, dass es nichts ist, wofür man sich schämen muß Respektvolle Neugier Wichtig: SVV ist ein Coping-Mechanismus und keine bizarre Angewohnheit. SVV ist Suizid vorzuziehen Hoffnung aufbauen- Therapeutensuche anbieten

5 DOs Dem Jugendlichen ruhig und mitfühlend begegnen Den Jugendlichen akzeptieren, auch wenn Verhalten nicht akzeptiert wird Dem Jugendlichen mitteilen, dass es Leute gibt, die sich Gedanken um ihn machen Verstehen, dass SVV ein Weg sein kann mit seelischem Schmerz umzugehen Die Worte des Jugendlichen für SVV verwenden Bereitschaft zuzuhören vermitteln Nicht urteilen Toste & Heath, 2010

6 DON Ts In übertriebenen Aktionismus verfallen Panik, Schock, Ablehnung zeigen Ein Ultimatum stellen oder Drohungen aussprechen Exzessives Interesse zeigen Dem Jugendlichen erlauben sich detailliert mit anderen Jugendlichen über SVV auszutauschen Dem Jugendlichen versichern, dass man es unter keinen Umständen weitersagen wird Toste & Heath, 2010

7 Therapeutic Assessment

8 Barrieren für das Aufsuchen professioneller Hilfe Am meisten Hilfe durch Freunde (40%) und Familie (11%) Barrieren: NSSV als zu unwichtig für richtige Therapie angesehen Gefühl, dass man es selbst bewältigen können sollte Offen machen von NSSV würde Menschen verletzen Gefühl als aufmerksamkeitssuchend zu gelten Unwissen, wohin man sich wenden kann Fortune et al., 2008

9 Therapeutic Assessment Mix aus lösungsorientierten, narrativen und systemischen Ansätzen Jugendlicher und Bezugsperson

10 Therapeutic assessment Erster Kontakt nach Selbstverletzung Ougrin et al., 2011 Zuerst Suizidalitätsabklärung: Frage, ob man weitermachen soll Kurzintervention (30 Minuten) + Brief Jugendlicher erhält Diagramm und entscheidet sich für Exit RCT: TA vs. TAU (n=70, years) Signifikant häufiger in Therapie (86% vs. 51%, p=.002), mehr Sitzungen im Anschluß (p<.001) auch höherer Anteil derer, die vier od. mehr Sitzungen wahrnehmen (40% vs. 11%)

11 TA: Prinzipien Die Abklärung ist vielleicht die einzige Chance um Jugendliche zu motivieren Junge Menschen mit Selbstverletzung können von verschiedenen Ansätzen profitieren Junge Menschen können am Besten beurteilen, was für sie hilfreich ist by Ougrin & Zundel

12 TA auf einen Blick Anamnese MI Diagramm CAT CBT Wo willst Du beginnen? Exit schaffen MENTAL ISATIO DIAG RAM DBT Hausaufgabe Brief schreiben IPT FAMILY THERAP Y by Ougrin & Zundel

13 TA Diagramm: Inhalte Reziproke Rollen Core Pain Aufrechterhaltende Prozesse by Ougrin & Zundel

14 TA Diagramm: Struktur INTERPERSONALE PROBLEME NEGATIVE GEDANKEN UND GEFÜHLE LANGFRISTIGE NEG:KONSEQEUNZEN MALADAPTIVES VERHALTEN KURZZEITIGE BESSERUNG by Ougrin & Zundel

15 TA Diagramm: Beispiel MEIN FREUND HAT MICH VERLASSEN ICH FÜHLE MICH SCHLECHT ICH GEHE NICHT AUS NSSV ERLEICHTERUNG by Ougrin & Zundel

16 TA: reziproke Rollen Interpersonale Probleme werden als repetitive, polarisierte, maladaptive Beziehungsmuster (reziproke Rollen) konzeptionalisiert zurückweisend kontrollierend kritisierend verlassend idealisierend zurückgewiesen kontrolliert kritisiert verlassen idealisiert by Ougrin & Zundel

17 TA: core pain Durch häufige Verwendung reziproker Rollen entsteht core pain : negative Gedanken, Einstellungen, Bilder, Emotionen und Körpergefühle kontrollierend kritisierend zurückweisend verlassend kontrolliert kritisiert zurückgewiesen verlassen Ich bin hilflos Ich fühle mich wütend und traurig Mich kann man nicht gern haben Ich fühle mich hoffnungslos by Ougrin & Zundel

18 TA: Abläufe Die Patienten verwenden maladaptives Verhalten um dem core pain zu begegnen by Ougrin & Zundel kontrollierend kritisierend zurückweisend verlassend kontrolliert kritisiert zurückgewiesen verlassen Ich bin hilflos Ich fühle mich wütend und traurig Mich kann man nicht gern haben Ich fühle mich hoffnungslos Anfassen mit Samthandschuhen Überdosis Ich fühle mich isoliert Ich schneide mich Andere kümmern sich Fühle mich besser

19 NSSV wird meist angewendet, wenn andere Verhaltensweisen nicht zielführend sind by Ougrin & Zundel Häufig vs. core pain: Alkohol/Drogenkonsum Essstörung Schlägereien Perfektionismus Risikoverhaltensweisen

20 Kognitionen by Ougrin & Zundel Kognitionen b. core pain: Gedanken/ Emotionen unterdrücken Grübeln Perfektionismus kontrollierend kontrolliert kritisierend kritisiert Ich bin nicht gut genug Ich fühle mich traurig Andere halten mich für einen Freak Ich staue meine Gefühle auf Ich fühle mich besser Ich explodiere ab und zu Ich schneide mich selbst

21 Fragen zum Diagramm Was ging dir durch den Kopf, bevor du dich selbstverletzt hast? Was ging dir am schlimmsten Punkt noch durch den Kopf? Was hat das für dich bedeutet? Welche Bilder hattest du im Kopf, hast du dich an ein bestimmtes Ereignis erinnert? Wie hast du über dich selbst gedacht? Manche Menschen fühlen sich dann ( ), hast du dich so gefühlt?) Core Pain

22 Ich bin nicht liebenswert Ich bin nicht gut genug

23 Fragen zum Diagramm Was machst du dann meistens? Was willst du damit erreichen? Wie reagieren andere darauf? Funktioniert es? Was passiert dann? Was sind die Konsequenzen? Was sind die langfristigen Konsequenzen? Wie fühlst du dich dann? Wie fühlen sich andere dann?

24 TA Diagramm by Ougrin & Zundel zurückweisend verlassend zurückgewiesen Ich bin nicht liebenswert Ich bin nicht gut genug verlassen Ich bleibe zuhause und spreche mit niemandem Ich staue meine Gefühle auf Fühle mich kurz besser Danach bemitleidenswert Wut baut sich auf Kein Ausweg Ich schneide mich Fühle mich kurz besser Danach bemitleidenswert Ich rauche THC

25 Brief by Ougrin & Zundel Beschreibt das Diagramm Streicht positive und protektive Faktoren heraus Motiviert den Jugendlichen weiter zu arbeiten Nennt Ort und Zeit für den nächsten Termin

26 Video

27 Problemlösetraining Problem identifizieren Was würdest du in deinem Leben gerne ändern? Was wäre dein Wunsch, wenn du einen Zauberstab hättest? Woran würdest du merken, dass die Dinge besser werden?

28 Problemlösetraining Brainstorming - Lösungen sammeln Stell dir vor, dass heute alles möglich ist. Wie könnten mögliche Lösungen für dein Problem aussehen? Was wäre die ideale Lösung? Was wäre eine Lösung, die in Ordnung wäre? Was hat dir in der Vergangenheit geholfen? Was würde jemand, der dir wichtig ist vorschlagen, wenn er hier im Stuhl neben mir sitzen würde? Hast du ein Vorbild oder einen Helden? Was würde diese Person vorschlagen? Was gibt es noch für mögliche Lösungen?

29 Problemlösetraining Lösungen abwägen Schauen wir uns jede Lösung an. Jede Lösung hat Vor- und Nachteile: Was sind die kurzfristigen Konsequenzen? Was sind die langfristigen Konsequenzen? Wie würde es dich beeinflussen? Welchen Einfluss hätte es auf andere Personen?

30 Problemlösetraining Auswahl der besten Lösung Welche Lösung würdest du als erstes auswählen? Welche klingt am vielversprechendsten? Welche wäre die einfachste? Welche wäre die schnellste? Welche würdest du deinem besten Freund vorschlagen? Kann man die Lösungen kombinieren? Wenn du dich dich selbst in einem Jahr vorstellst, welche Lösung würde dich besonders stolz machen?

31 Problemlösetraining Planung wie setzt du die Lösung in die Wirklichkeit um? Was ist das erste, das du tun musst? Was kommt dann? Was wird das schwierigste sein? Wer oder was könnte helfen? Hast du so etwas schon einmal versucht? Was hat dir damals geholfen? Was war damals schwierig oder einfach?

32 Therapieverfahren für NSSV

33 The results of the present study support the value of therapeutic interventions in the reduction of self-harm as a global category we did not find sufficient evidence to recommend any specific intervention to reduce self-harm. Ougrin et al., 2015, pp

34 Interventionen

35 N= 77, Alter: years Primäre Zioelgröße: self-harm 19 Wochen Kontrollbedingung: Enhanced usual care (min. ein Termin/ Woche)

36 DBT-A Mehlum et al., 2014

37 1 Jahr MBT-A vs. 1 Jahr TAU N=80 (85% female) MBT-A signifikant weniger DSH Effekt nur bei 12 Monats Messung ½ vorzeitig Behandlung verlassen 56% noch DSH nach Behandlung

38 CBT Cutting Down 8-12 Sitzungen CBT N=25, 16 Behandlung beendet Nach 3 Monaten: 50% noch self harm Signifikante Reduktion der Frequenz Taylor et al., 2011

39 Schulprotokoll

40 Reflektion zum Thema Schulprotokoll Wie ist der Ablauf im Falle des Bekanntwerdens von Suizidalität / NSSV eines Schülers an Schulen, mit denen Sie zusammenarbeiten (z.b. wie/wann werden Eltern informiert, wer wird einbezogen, wie wird ein Jugendlicher ggf. in die Klinik gebracht, etc.?) Wie stellen Sie sich den Ablauf idealerweise vor? Wie könnte man Schüler effektiv darüber informieren, an wen sie sich wenden können? Welche Ressourcen bräuchte man, um ein Schulprotokoll installieren zu können?

41 Schulprotokoll: Ablauf Erstkontakt Kontakt mit Experte Risikoabschätzung KJPP Elternkontakt Lieberman et al., 2009

42 Schulprotokoll: Anforderungen JEDEM Lehrer bekannt Wann soll SVV eines Schülers gemeldet werden? Wem soll es gemeldet werden? Wie ist die Schuladministration einzubezogen? Welche Rolle spielen BeratungslehrerInnen? Wie erfolgt Einbeziehung der Eltern? Walsh 2006, Plener et al., 2012

43 Leitlinien

44 Grade der Empfehlung soll: starke Empfehlung sollte: Empfehlung kann: kann gemacht werden (muss: in 100% aller Fälle)

45 Setting Ambulante Behandlung bei NSSV: Eine ambulante Behandlung soll eingeleitet werden, wenn das psychische, soziale und schulische (berufliche) Funktionsniveau ausreichend ist und wenn eine ausreichende Kooperationsfähigkeit besteht und wenn die Kriterien für eine stationäre Behandlung nicht erfüllt sind Sehr starker Konsens Bei akuter Suizidalität muss umgehend eine stationäre Behandlung in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie eingeleitet werden

46 Setting Eine stationäre Aufnahme bei NSSV: Soll bei erheblichen körperlichen Schäden oder Situationen durchgeführt werden, die eine enge Überwachung notwendig machen sollte erfolgen, wenn der Einfluss des Umfeldes einem Behandlungserfolg entgegensteht Kann eingeleitet werden, wenn ambulant keine ausreichende diagnostische Klärung herbeigeführt werden kann Kann eingeleitet werden, wenn keine ambulante Behandlung verfügbar ist Kann eingeleitet werden, wenn sich durch eine ambulante oder teilstationäre Behandlung keine ausreichende Verbesserung erzielen lässt Sehr starker Konsens

47 Psychotherapie Als Elemente der psychotherapeutischen Behandlung von NSSV sollten folgende Bereiche beachtet werden: Klare Absprachen zum Vorgehen bei Suizidalität und NSSV Aufbau einer Behandlungsmotivation Psychoedukation Identifikation von Faktoren, die NSSV auslösen oder aufrechterhalten Vermitteln von alternativen Handlungs- oder Konfliktlösestrategien zu NSSV Beachtung und leitliniengerechte Mitbehandlung psychischer Störungen Sehr starker Konsens

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49 Ressourcen

50 Risiko- und selbstverletzendes Verhalten: AtR!SK-Ambulanz der Kinder- und Jugendpsychiatrie Tel: Offene Sprechstunde jeden Donnerstag von Uhr Man kann unangemeldet kommen, eine kurze telefonische Voranmeldung ist aber erwünscht Schüler kann alleine kommen, mit Lehrer, Schulsozialarbeiter, Eltern, Freunden, etc. 30 minütiger Termin. Danach Entscheidung: Reicht Beratung durch Schulsozialarbeiter /Beratungsstelle? Ambulante/Stationäre Therapie? Angebot einer Gruppentherapie für Jugendliche

51 Online Ressourcen

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56 Aktuelle deutschsprachige Bücher Petermann & Winkel; 2015 Kaess; 2013 Plener; 2014 In-Albon, Plener, Brunner, Kaess; 2014

57 Aktuelle englischsprachige Bücher Walsh, 2012 Nixon & Heath, 2009

58 Stresstoleranz Training

59 Stufen der Anspannung Vorwürfe von Eltern Hausaufgabe vergessen 70 % Freundin sagt Treffen ab 30 % Zu spät aufgestanden Streit mit Freunden in Pause

60 Einteilung und Merkmale von Anspannungszuständen Drei Anspannungsdimensionen: Hochspannung (70-100%) Mittlere Anspannung (30-70%) Niedrige Anspannung (0-30%) Merkmale jeweiliger Anspannungszustände erkennen Spannung Hochspannung % Mittlere Anspannung 30-70% Niedrige Anspannung 0-30% Gedanken: Gefühle: Körperliche Merkmale: Verhalten: Gedanken: Gefühle: Körperliche Merkmale: Verhalten: Gedanken: Gefühle: Körperliche Merkmale: Verhalten:

61 Skills Was sind Skills? Definition: Jedes Verhalten, das in einer schwierigen Situation kurzfristig wirksam ist und dabei langfristig nicht schädlich ist Bei jedem Menschen wirken Skills unterschiedlicher Zugangskanäle Art des Skills Sinnesbezogene Skills Sehen Hören Schmecken Riechen Spüren Gedankenbezogene Skills Handlungsbezogene Skills Körperbezogene Skills Methode Manche Menschen können Anspannung durch sinnesbezogene Skills wie in Meerrettich beißen, Chilischoten kauen oder den Kopf in kaltes Wasser tauchen Manche Personen können sich ablenken in dem sie z.b. ein Kreuzworträtsel lösen Sport kann z.b. erfolgreich eingesetzt werden, um Spannung zu reduzieren Viele Menschen können ihren Zustand verändern, indem sie etwa ihre Atmung verändern

62 Notfall-Koffer Skills Notfall-Koffer Nur die effektivsten Wege zur Ablenkung und Selbstberuhigung unter Hochstress Nur 3-4 Skills in Notfallkoffer legen In den Notfallkoffer gehören nur Skills die sehr zuverlässig und wirksam sind Wichtig ist auch, dass die Skills immer verfügbar sind

63 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit