Nicht-suizidales Selbstverletzendes. Verhalten (NSSV) Wie reagieren? Überblick

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1 Überblick Nicht-suizidales Selbstverletzendes Paul L. Plener Verhalten (NSSV) Wie reagieren? Workshop Würzburg 2014 Definition NSSV vs. Suizidalität Epidemiologie Ätiologie Diagnostik Psychotherapie Therapeutic Assessment CBT DBT-A Psychopharmakologie Ressourcen Diskussion Selbstverletzung- ganz alt Ältestes literarisches Zeugnis (5. Jhdt. vor Christus) aus Herodot, 6. Buch Antike (Ovid, Sophocles, Catull) Religiös motivierte Selbstverletzungen (Christentum, Islam,..) Med. Fachliteratur: Bergmann,

2 Was ist NSSV? Definition Bewusste, freiwillige und direkte Zerstörung von Körpergewebe, ohne suizidale Absicht, die sozial nicht akzeptiert ist Lloyd-Richardson et al. 2007, Nitkowski & Petermann (2009) DSM 5: Non-suicidal self-injury A. Innerhalb des letzten Jahres hat sich das Individuum an fünf oder mehr Tagen absichtlich selbst eine Schädigung an der Körperoberfläche zugefügt, in einer Weise, die Blutungen, Quetschungen oder Schmerzen wahrscheinlich macht (z.b. Schneiden, Verbrennen, Stechen, Schlagen, die Haut aufreiben), mit der Erwartung, dass die Verletzung nur zu einem kleinen bis moderaten körperlichen Schaden führt (nämlich ohne suizidale Intention). Beachte: Die Abwesenheit einer suizidalen Intention wird entweder vom Individuum berichtet oder kann aus dem repetitiven Vorkommen eines Verhaltens hergeleitet werden, von dem der Patient aus Erfahrung weiß oder gelernt hat, dass es wahrscheinlich nicht zum Tod führt. APA, 2013, dt. Übersetzung: Plener et al., in press DSM 5: Non-suicidal self-injury B. Das Individuum unternimmt das selbstverletzende Verhalten mit einer oder mehr der folgenden Erwartungen: 1. Um Erleichterung von einem negativen Gefühl oder kognitiven Zustand zu bekommen 2. Um eine interpersonelle Schwierigkeit zu lösen 3. Um einen positiven Gefühlszustand herbeizuführen Beachte: Die erwünschte Erleichterung oder Reaktion tritt während oder kurz nach der Selbstverletzung auf und das Individuum zeigt evtl. Muster von Verhaltensweisen, die eine Abhängigkeit im Sinne eines repetitiven Auftretens nahelegen. APA, 2013, dt. Übersetzung: Plener et al., in press 2

3 DSM 5: Non-suicidal self-injury C. Die absichtliche Selbstverletzung ist mit mindestens einem der folgenden Umstände assoziiert: 1. Interpersonelle Schwierigkeiten oder negative Gefühle oder Gedanken, wie Depression, Angst, Anspannung, Wut, allgemeine Verzweiflung oder Selbstkritik, welche unmittelbar im Zeitraum vor dem selbstverletzenden Akt auftreten. 2. Vor der Durchführung kommt es zu einer gedanklichen Beschäftigung mit der Handlung, die nur schwer kontrolliert werden kann. 3. Häufiges Nachdenken über Selbstverletzung, auch wenn nicht immer danach gehandelt wird. DSM 5: Non-suicidal self-injury D. Das Verhalten ist sozial nicht akzeptiert (z.b. Piercing, Tätowierungen, Teil eines religiösen oder kulturellen Rituals) und ist nicht auf das Zupfen an Schorf oder Nägel beißen beschränkt. E. Das Verhalten oder seine Konsequenzen verursachen klinisch signifikanten Stress oder eine Beeinträchtigung in interpersonellen, akademischen, oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. APA, 2013, dt. Übersetzung: Plener et al., in press APA, 2013, dt. Übersetzung: Plener et al., in press DSM 5: Non-suicidal self-injury F. Das Verhalten tritt nicht ausschließlich während psychotischer Zustände, im Delirium, während Intoxikationen durch Substanzen oder im Substanzentzug auf. Bei Individuen mit einer Entwicklungsstörung, ist das Verhalten nicht Teil eines Musters repetitiver Stereotypien. Das Verhalten kann nicht durch eine andere psychische oder medizinische Erkrankung erklärt werden (z.b. psychotische Störung, Autismus-Spektrums-Störung, mentale Retardierung, Lesch-Nyhan-Syndrom, stereotype Bewegungsstörung mit Selbstverletzungen, Trichotillomanie [Haareausreißen], Excoriation [Hautzupfen] Störung). Ist Selbstverletzung suizidales Verhalten? APA, 2013, dt. Übersetzung: Plener et al., in press 3

4 Selbstverletzendes Verhalten Suizidalität I Suizid NSVV Intention Existenz beenden Streßabbau, besser fühlen Lethalität Hoch, oft med. Behandl. Chronizität Infrequent Repetitiv Niedrig, wenig med. Behandlung Methoden Oft eine Methode Häufig mehrere Methoden Kognitionen Sterben, Suizidale Gedanken Erleichterung, keine Todesgedanken NSSV Suizidalität I Studien b. jungen Erwachsenen (incl. psychiatr. Pat.): Mehrheit derer mit NSSV: keine Suizidalität NSSV starker Prädiktor für suizidales Verhalten Wahrscheinlichkeit mit Häufigkeit von NSVV Jugendliche mit NSSV (mit u. ohne Suizidalität): Zusammenhang Häufigkeit NSSV u. SV Whitlock & Knox, 2007, Andover & Gibb, 2010, Brausch & Gutierrez, 2010, Cloutier et al., 2010, Reaktionen d. Umwelt Anteilnahme, Besorgnis Angst, Ekel, Feindseligkeit Muehlenkamp 2005, Pattison & Kahan 1984 NSSV Suizidalität II Jugendliche, die sich an anderen Stellen als an den Armen verletzen, haben mehr Suizidversuche und mehr Suizidgedanken NSSV Suizidalität III Jugendliche Patienten (n = 171) Korrelation zu Suizidversuchen (Klonsky, 2010): Suizidgedanken r=.55 NSSV r=.50 Groschwitz & Plener, 2013 Suizidgedanken NSSV r=.25, p<.001 r=.31, p<.001 Laukannen et al., 2013 NSSV kein SV SV 1x (90.9) 4 (9.1) 2x (78.6) 9 (21.4) 3x (81) 4 (19) 4x od. > (74.6) 16 (25.4) 4

5 NSSV Suizidalität IV Wichstrøm, 2009 NSSV Suizidalität IV NSSV: Früheres NSSV Früher Sexualkontakt P: soz. Unterst. N=2924 Gemeinsam: Weiblich Früherer SV Selbstwert Homo-/Bisex. SV: Suizidgedanken Probleme: Sozialverhalten P: elterl. Fürsorge NSSV: Früheres NSSV Körperl. od. sex. Missbrauch NSSV: Früheres NSSV Hoffnungslosigkeit Angststörung weiblich jünger N=237, mit MDD N=164, mit MDD SV: Früheres NSSV Hoffnungslosigkeit SV: Früheres NSSV Schwierige familiäre Situation Hohe Suizidalität Asarnow et al., 2011 Wilkinson et al., 2011 Joiner, 2005 Interpersonelle-psychologische Theorie Sich wie eine Last fühlen Sich von anderen isoliert erleben Erworbene Fähigkeit sich selbst zu schädigen Wie häufig ist selbstverletzendes Verhalten? Suizidwunsch + ACS 5

6 Prävalenz- Studien im Schulsetting Systematischer Review: Alles 1-Jahres Prävalenz: Adoleszente:15.4% ( ) Junge Erwachsene: 10.5% ( ) Erwachsene : 4.2% ( ) Lifetime prevalence: Adoleszente: 17.2% ( ) Junge Erwachsene: 13.4% ( ) Erwachsene: 5.5% ( ) Keine Zunahme der Prävalenz (nach Adjustierung methodol. Faktoren) 53 Studien, Mittlere Lebenszeitprävalenz: 18% Keine Differenz zwischen geograph. Regionen (nach Adjustierung methodol. Faktoren) Swannell et al., 2014 DSM-5 Definition Prävalenz: D Schweden: Schule (n=3060; 7-17 Jahre): einmalige SV: 35,6%, NSSV: 6,7% (Zetterquist et al., 2013) USA: Erwachsene ambulante psychiatr. Pat. (n=571) NSSI: 11% (Selby et al., 2012) Kinder- u. jugendpsychiatr. Pat. (n=198; years): NSSV: 50% : (+ additional 4% in the past) (Glenn & Klonsky, 2013) D: Re-Analyse vorhandener Daten: 4% (Plener et al., 2012) Kinder- u. jugendpsychiatr. Pat.(n=125;13-26 Jahre): NSSV: 49.6% (Kaess et al., 2013) Review: Plener et al., in press Lebenszeit: 25.6% 1-Jahr: 14.9% repetitiv: 4% 6-Monate: 14.2% Plener et al., 2009, Brunner et al., 2007, Plener et al.,

7 Prävalenz NSSV D und USA USA n Alter Ort Ergebnisse: Urban high school/ Midwest D Ulm Alb Donau Kreis Plener et al., 2009 Deutschsprachige Länder: 6-M-Prävalenz 6-Monatsprävalenz: 11% vs. 14% vs. 7.6% (p=.02) A D CH Total Nie 202 (89) 572 (86) 413 (92.4) 1187 (88.6) 1-5x 20 (8.8) 71 (10.7) 22 (4.9) 113 (8.4) monatlich 2 (0.9) 13 (2) 4 (0.9) 19 (1.4) USA D wöchentlichh 3 (1.3) 9 (1.4) 7 (1.6) 19 (1.4) NoSH 75.2 % % NSSI 16.1 % % täglich 0 (0) 0 (0) 1 (0.2) 1 (0.1) SA 1.9 % 1.51 % NSSI+SA 7.0 % 4.97 % N=1339, mittleres Alter: (0.79) Plener et al., 2013 SEYLE Studie SEYLE Studie Vergleichsstudie von direct selfinjurious behavior 11 Länder, n= (mittleres Alter: ca. 15) Lebenszeitprävalenz: 27,6% 7,8% repetitives D-SIB Brunner, Kaess, et al., 2014 Land Lebenszeitprävalenz manchmal Repetitiv 5x F 38,5% 25,6% 13% D 35,1% 22,9% 12,3% Est 32,9% 23,7% 9,1% Prädiktoren: Suizidalität Angstsymptomatik Depressive Symptomatik Illegaler Drogenkonsum Bullying Sensation-seeking Delinquente Verhaltensweisen Tabakkonsum Alkoholkonsum Unverstanden durch Eltern fühlen Keine Aufmerksamkeit von Eltern Brunner, Kaess et al.,

8 ...und nocheinmal: Welle 2 N= 452, w: 46,2%, mittleres Alter: 14,85 NSSV: 92 (20,7%) 2006 vs. 2011: p=.07 Suizidversuche: 18 (4,2%) 2006 vs. 2011: p=.11 Plener et al., unveröffentlichte Daten Junge Erwachsene: SEMPER SEMPER ( Studie zur Empathie, Motivation für Psychiatrie und Emotionale Ressourcen ) n=714, w: 65%, Alter: 18-35, M: 23.1 NSSV: 102 (14,3%) f: 79 (77.5%), m: 23 (22.5%) (p=.012) Häufigkeit: 1 mal: 31.4% 2-4 mal 41: 40.2% 5 mal oder mehr: 29: 28.4% SA: 11 (1.5%) Allroggen et al., 2014 Ergebnisse Wie alt warst Du als Du begonnen hast Dich selbst zu verletzen? Verlauf NSSV Allgemeinbevölkerung: 4%-5.9% 40,00% 37,50% 35,00% 30,00% 25,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 2,50% 3,13% 6,86% 9,38% 12,50% 3,13% 0,00% <10a 10a 11a 12a 13a 14a 15a 16a Klonsky, 2011, Moran et al.,

9 Ätiologie Die Verstärker selbstverletzenden Verhaltens I WARUM MACHEN DIE DAS? Autonom : intrapersonell +: APV Erreichen positiv erlebter Zustände -: Beenden aversiv erlebter Zustände Nock et al. (2007) Die Verstärker selbstverletzenden Verhaltens II Integiertes theoretisches Modell von NSVV Sozial : interpersonell +: SPV Auftretenswahrscheinlichkeit eines externen Ereignisses erhöhen -: Beeinflussung aversiver externer Umstände Nock et al. (2007) Nock,

10 NSSV u. Emotionsregulation aufgeregt, ängstlich fröhlich NSSV u. Emotionsregulation Arousal/Valenz Valenz - Valenz + Arousal Valenz Arousal überfordert, frustriert aufgeregt, euphorisch Arousal traurig, innerlich leer erleichtert, entspannt ruhig, hoffnungslos traurig Klonsky, 2009 NSSV u. Emotionsregulation Arousal/Valenz Valenz - Valenz + Arousal Real time ecological momentary assessment (EMA) N=30, m Alter: 17.3; SD: 1.9. PDA: 2x/Tag u. Eintrag b. Gedanken und NSSV über 2 Wochen Vor Gedanken an NSSV: Sorgen belastende Erinnerungen und Druck Nock et al., 2009 Arousal = Prädiktor für Frequenz von NSSV Klonsky, 2009, Claes et al., 2010 Vor NSSV: zurückgewiesen fühlen Wut gegen sich selbst Selbsthass taub fühlen Wut auf andere WENIGER: bei Gefühl der Traurigkeit und Wertlosigkeit 10

11 Stress Höhere physiologische Erregbarkeit Physiologische Anspannung kann durch Gedanken an NSSV vermindert werden In mehreren Studien repliziert Nock & Mendes, 2008, Haines et al., 1995, Brain et al., 1998, Welch et al., 2008 Endogene Opioide & Cortisol CSF Spiegel 29 BPD & Cluster B PD (14 mit NSSV, 15 no NSSV, alle: SV) β endorphin und met-enkephalin (mu- & delta Receptor Agonisten) Kein Unterschied: Homovanillinsäure (Dopaminmetabolit) 5-HIAA (Serotoninmetabolit) Dynorphin Traumatische Kindheitserlebnisse Opioide NSSV Jugendliche (14 NSSV vs. 14 nonssi) Trier Sozialer Stress Test Schwächere Cortisolantwort: hyporesponsive HPA Achse b. NSSV (chronisch aktiviert?) Vulnerabler bei akutem Stress? Stanley et al., 2010, Kaess et al., 2012 fmri Erwachsene (20 BPD vs. 23 HC): Kombination von warmen & schmerzhaften Stimuli + neutrale und negative IAPS Bilder : Aktivierung : Amygdala, ACC, Insula Jugendliche (9 NSSV vs. 9 HC): Aktivierung : Amygdala, ACC bei allen emotionalen Bildern: hohe emotionale Reaktivität Aktivierung : BA 45 R (Rizzolatti Areal) b. steigender Valenz fmri 11 BPD + NSSV vs. 10 HC Skript vorgelesen Während Stress: Aktivierung linker OFC: Impulskontrolldefizit? Aktivierung DLPFC: d. Selektion d. Antwortverhaltens: ev. Schwierigkeiten sich v. Situation zu distanzieren. Auch in Studien zu Missbrauchsopfern Während Vorstellung von NSSV: Aktivierung rechter posteriorer ACC: Kognitive Bewertung und emotionale Bewertung von Antwortverhalten: Schwierigkeiten die emotionale Valenz zu ändern? ACC: auch in Schmerzwahrnehmung Niedtfeld et al., 2010, Plener et al., 2012 Kraus et al.,

12 Analgesie BPD+NSSV ~ 80 %: Hypalgesie/ Analgesie NSSV: höhere Schmerzschwellen (habituell) Schmerzinduktion: Aktivierung : posteriorer parietaler Cortex Aktivierung : perigenualer ACC & rechte Amygdala Schmerz zur Normalisierung erhöhter Aktivierung? traumatische Kindheitserlebnisse Genetische Einflüsse Neurobiologisches Modell von NSSV Dopaminerge Abweichungen Serotonerge Abweichungen Endogene Opioide: Abweichungen Stress Vulnerabilität Stress NSSV Geänd. Opioid Homöostase Homöostase hergestellt Bohus et al., 2000, Cardenas-Morales et al., 2011, Schmahl et al., 2004, 2006, Ludäscher et al., 2009 HPA Achse Abweichungen Sher & Stanley, 2009 Wichtige Fragen II Diagnostik 10. Worte, Symbole? 11. Gebrauch von Werkzeugen 12. Ort f. NSSV 13. Alleine oder mit anderen? 14. Nach NSSV(Gedanken, Gefühle, Verhalten) 15. Nach NSSV( biologische Elemente; Selbstfürsorge?) 16. Nach NSSV (Ereignisse in Umwelt) 17. Motivation aufzuhören? 18. Eigentümliche Details? Walsh,

13 Einige Fragebögen Self Harm Behavior Questionnaire (Gutierrez et al., 2001, Fliege et al., 2006) Self Harm Inventory (Sansone et al., 1995, Plener et al., 2005) Functional Assessment of Self-Mutilation (Lloyd- Richardson et al., 1997, Guertin et al., 2001, Nock & Prinstein, 2004, Kaess et al., subm.) Semistrukturiertes Interview Self-Injurious Thoughts and Behavior Questionnaire (SITBI) (Nock et al., 2007) Ottawa Self-Injury Inventory (Nixon et al., 2002, Plener et al., subm.): Was tun? Wer war am hilfreichsten? NGO Freunde Krankenschwester Lehrer Hausarzt Sozialarbeiter Psychiatrischer Kontakt Polizei Schulkrankenschwester Gefängnisse Verwandte Mental Health Foundation report

14 Konsensus Statement Konsensus Statement DELPHI Prozess: 26 Fachleute, 16 Betroffene, 3 Angehörige Für Öffentlichkeit, nicht für Fachpublikum Ansteckung I SVV durch peers getriggert : Indirekt: sich darüber austauschen, sich hps ansehen Direkt: gemeinsames SVV Ansteckung II Warum besteht Ansteckungsgefahr? Verhalten schafft Gefühl der Zusammengehörigkeit Verhalten mit starkem Kommunikationsaspekt Verhalten provoziert Erwachsenengeneration und wird durch die Reaktionen ev. ungewollt verstärkt Rosen & Walsh, 1989, Lieberman et al., 2009 Lieberman et al.,

15 Beratungslehrer I N=213, 443 bzw. 470 Kontakt zu Schülern mit SVV: 81%-99% (durchschn. 3 im letzten Jahr) Kontakt durch: andere Schüler (67%) Lehrer (65%) Betroffene Duggan al., in press selbst (51%) selbst Symptome bemerkt (48%) Roberts-Dobie & Donatelle, 2007, Robinson et al., 2008, Interventionen Schüler Lehrer Experte Interventionen Grundlagen I Wissen über verschieden Formen von SVV aneignen Schüler Lehrer Experte Unterscheidung zwischen suizidalem Verhalten (Waffengebrauch, Überdosis, Erhängen) und SVV kennen Body modification ist nicht dasselbe wie SVV Verschiedene Formen von SVV sollten sofort ärztlich/ psychiatrisch vorgestellt werden: B. schweren Verletzungen, die ärztliche Versorgung benötigen Verletzungen im Gesicht, den Augen od. dem Genitalbereich Walsh

16 Grundlagen II Beste Form des Umgangs: Respektvolle Neugier unaufgeregt, leidenschaftsarm nicht als zu gering abtun Behandlung dauert Zeit, schnelle Änderung ist nicht zu erwarten. Auch Schüler die sich selbst verletzen, können zur Schule gehen (CAVE: Ansteckung!) Walsh 2006 Warnzeichen Häufige, nicht erklärbare Schrammen, Narben, Schnitte oder Verbrennungen Unpassende Kleidung um Wunden zu verdecken Schüler verbringen ungewöhnlich viel Zeit auf der Toilette oder an isolierten Orten Lieberman et al.,2009 Risikoverhalten (Promiskuität, DOs Dem Schüler ruhig und mitfühlend begegnen DON Ts In übertriebenen Aktionismus verfallen Den Schüler akzeptieren, auch wenn Verhalten nicht akzeptiert wird Dem Schüler mitteilen, dass es Leute gibt, die sich Gedanken um ihn machen Toste & Heath, 2010, Plener et al., 2012 Panik, Schock, Ablehnung zeigen Ein Ultimatum stellen oder Drohungen aussprechen Exzessives Interesse zeigen Toste & Heath, 2010, Plener et al.,

17 Schulprotokoll Schulprotokoll Schüler Schüler Lehrer Lehrer Eltern Experte Experte Krisenteam externe Hilfen Lieberman et al., 2009 Lieberman et al., 2009 Schulprotokoll: Anforderungen JEDEM Lehrer bekannt Wann soll SVV eines Schülers gemeldet werden? Wem soll es gemeldet werden? Wie ist die Schuladministration einzubezogen? Welche Rolle spielen BeratungslehrerInnen? Wie erfolgt Einbeziehung der Eltern? Schulprotokoll: Ablauf Erstkontakt Kontakt mit Experte Risikoabschätzung KJPP Walsh 2006, Plener et al., 2012 Elternkontakt Lieberman et al.,

18 Protokoll I Verantwortliche Person (Vertrauenslehrer, Schulpsychologe od. Sozialarbeiter) benennen sofortige Meldung bei: jeder suizidalen Äußerung, Gedichte, Zeichnungen, Spuren von SVV, Hinweisen auf Essstörungen, Hinweisen auf stark selbstgefährdendes Verhalten (S-Bahn Surfen, Prostitution,...), Substanzkonsum der über das normale Probierverhalten hinausgeht, Hinweise auf Kindeswohlgefährdung Walsh 2006 Umgang mit Epidemien Kommunikation über SVV innerhalb der peer group reduzieren: offen ansprechen, daß manche Mitschüler durch Kommunikation zu SVV verleitet werden könnten Kein zur Schau stellen von Narben in der Schule gestatten Schüler, die bluten sollen nicht ins Klassenzimmer Ev. Exit Karten, mit denen sich Schüler Auszeit nehmen können Intervention nur individuell- KEINE Gruppen (Ausnahme: therapeut. DBT skills Gruppen) Walsh 2006, Wishart 2004, Plener et al., 2012 Review Psychotherapeutische Verfahren Systematischer Review: 3 RCTs, 4 Cts u. 3 Pilotstudien: Wirksamkeit von Gruppen CBT mit DBT-A Elementen Burns et al.,

19 CBT Gruppentherapie N= 90: CBT Gruppe vs. TAU: NSSV, Suizidgedanken, depressive Symptomatik, Angstsymptomatik 12 Stunden ( follow up) Identifikation und Modifikation von Mechanismen, die NSSV aufrechterhalten Letzte Episode, Gedanken, Gefühel Handlungen Dysfunktionale Kognitionen Emotionsregulation Problemlösefertigkeiten Rückfallprophylaxe NSSV: CBT/TAU: 14.42/ M.: 5.63/ M.: 5.30/ M.: 1.18/4.58 DBT(-A) Pilotstudie DBT-A (n=12) Beendigung NSSV b. 2/3 Effekte nach 12 Monaten stabil DBT (n=20) Baseline-6.M. signifikanter Rückgang: NSSI, Ritzdruck, SI Slee et al., 2008 Fleischhaker et al., 2006, Fleischhaker et al., 2011, Stanley et al., 2007 Therapeutic assessment RCT (n=70) vs. TAU 83% vs. 49% kommen zur zweiten Sitzung 40% vs. 11 % 4 od. >4 Sitzungen 1h Anamnese 10 min. Pause Diagramm: Rolle in der Familie, Kernproblem und maladaptive Strategien Kernproblem identifizieren Motivation f. Veränderungen Auswege aus Teufelskreisen Brief, in dem auf Diagramm Bezug genommen wird Ougrin et al., 2011 Psychodynamische Verfahren Mentalization Based Treatment (MBT): Verbesserung d. Mentalisierungsfähigkeit Fähigkeit über mentale Zustände bei sich und anderen nachzudenken (Wünsche, Intentionen, ) Reduktion selbstverletzenden Verhaltens in tagesklinischer Behandlung Transference focused psychotherapy (TFP): Ziel: integrierte Repräsentation des Selbst schaffen Modifikation primitiver Abwehrmechanismen Durch die Analyse der Übertragung sollen an die Stelle von unreifen reife Obketbeziehung treten Klärung Konfrontation Interpretation Reduktion selbstverletzender Verhaltensweisen im ambulanten und tagesklinischen Setting Bateman & Fonagy 2004, Bateman & Fonagy, 2001, Clarkin et al., 2001, Levy et al.,

20 Barrieren Am meisten Hilfe durch Freunde (40%) und Familei (11%) Barrieren: NSSV als zu unwichtig für richtige Therapie angesehen Gefühl, dass man es selbst bewältigen können sollte Offen machen von NSSV würde Menschen verletzen Gefühl als aufmerksamkeitssuchend zu gelten Unwissen, wohin man sich wenden kann Fortune et al., 2008 Umgang mit NSVV Medizinische Behandlung zuerst (Schnitte versorgen, etc.) Nicht geschockt reagieren Versuchen Verbindung aufzunehmen ohne den Jugendlichen in die Ecke zu drängen Nie direktiv sein oder ein Urteil fällen Gefühle ernstnehmen. Angebot zuzuhören Versichern, dass es nichts ist, wofür man sich schämen muß Wichtig: SVV ist ein Coping-Mechanismus und keine bizarre Angewohnheit. SVV ist Suizid vorzuziehen Hoffnung aufbauen- Therapeutensuche anbieten } Respektvolle Neugier DOs Dem Jugendlichen ruhig und mitfühlend begegnen Den Jugendlichen akzeptieren, auch wenn Verhalten nicht akzeptiert wird Dem Jugendlichen mitteilen, dass es Leute gibt, die sich Gedanken um ihn machen Verstehen, dass SVV ein Weg sein kann mit seelischem Schmerz umzugehen Die Worte des Jugendlichen für SVV verwenden Bereitschaft zuzuhören vermitteln DON Ts In übertriebenen Aktionismus verfallen Panik, Schock, Ablehnung zeigen Ein Ultimatum stellen oder Drohungen aussprechen Exzessives Interesse zeigen Dem Jugendlichen erlauben sich detailliert mit anderen Jugendlichen über SVV auszutauschen Dem Jugendlichen versichern, dass man es unter keinen Umständen weitersagen wird Nicht urteilen Toste & Heath, 2010 Toste & Heath,

21 Erstkontakt Vermeidung v. Suizidterminologie Sprache des Patienten verwenden CAVE: Verniedlichungen, wahnhaftes Erleben Unaufgeregte Grundhaltung Respektvolle Neugier Akzeptanz, nicht-verurteilend Walsh, 2006 Umgang mit SVV Medizinische Behandlung zuerst (Schnitte versorgen, etc.) Nicht geschockt reagieren Versuchen Verbindung aufzunehmen ohne den Jugendlichen in die Ecke zu drängen Ich sehe, daß Du Dich selbst verletzt und würde Dir gerne helfen oder Ich bin vielleicht nicht die richtige Person mit der Du reden willst, aber ich kann Dir helfen so jemanden zu finden. Umgang mit SVV Nie direktiv sein oder ein Urteil fällen Umgang mit SVV Nie direktiv sein oder ein Urteil fällen Du mußt sofort damit aufhören oder Es ist schrecklich sich so etwas anzutun Versichern, daß es nichts ist, wofür am sich schämen muß Versichern, daß es nichts ist, wofür am sich schämen muß Gefühle ernstnehmen. Angebot zuzuhören Gefühle ernstnehmen. Angebot zuzuhören Wichtig: SVV ist ein Coping-Mechanismus und keine bizarre Angewohnheit. SVV ist Suizid vorzuziehen Wichtig: SVV ist ein Coping-Mechanismus und keine bizarre Angewohnheit. SVV ist Suizid vorzuziehen 21

22 Umgang mit SVV Empathisch reagieren, aber nie vorgeben zu wissen, wie sich der Jugendliche fühlt Spezifische Verfahren Hoffnung aufbauen Es ist wahrscheinlich momentan schwierig sich vorzustellen auf diesen Weg mit Deinen Gefühlen umzugehen verzichten zu sollen, aber es gibt andere Leute, die andere Wege gelernt haben. Ich bin sicher wir finden jemanden der helfen kann Therapeutic Assessment Mix aus lösungsorientierten, narrativen und systemischen Ansätzen Jugendlicher und Bezugsperson Therapeutic assessment Erster Kontakt nach Selbstverletzung Zuerst Suizidalitätsabklärung: Frage, ob man weitermachen soll Kurzintervention (30 Minuten) + Brief Jugendlicher erhält Diagramm und entscheidet sich für Exit Ougrin et al., 2011 RCT: TA vs. TAU (n=70, years) Signifikant häufiger in Therapie (86% vs. 51%, p=.002), mehr Sitzungen im Anschluß (p<.001) auch höherer Anteil derer, die vier od. mehr Sitzungen wahrnehmen (40% vs. 11%) 22

23 TA: Prinzipien Die Abklärung ist vielleicht die einzige Chnace um Jugendliche zu motivieren Junge Menschen mit Selbstverletzung können von verschiedenen Ansätzen profitieren Junge Menschen können am Besten beurteilen, was für sie hilfreich ist Therapeut und Patient: verschiedene Erwartungen Therapeut: Vollständige Anamnese Risikoeinschätzung Sicherheit Für Therapie motiveiren Jugendliche: NSSV verstehen Sich besser fühlen/ Hoffnung Alternativen zu NSSV Motiviert werden by Ougrin & Zundel by Ougrin & Zundel TA auf einen Blick TA diagram Anamnese Diagramm Wo willst Du beginnen? Exit schaffen Hausaufgabe Brief schreiben MENTAL ISATIO CAT IPT MI DIAG RAM FAMILY THERAP Y CBT DBT LANGFRISTIGE NEG:KONSEQEUNZEN INTERPERSONALE PROBLEME NEGATIVE GEDANKEN UND GEFÜHLE MALADAPTIVES VERHALTEN KURZZEITIGE BESSERUNG by Ougrin & Zundel by Ougrin & Zundel 23

24 TA diagram: example MEIN FREUND HAT MICH VERLASSEN TA Diagramm: Inhalte Reziproke Rollen Core Pain Aufrechterhaltende Prozesse ICH FÜHLE MICH SCHLECHT ICH GEHE NICHT AUS NSSV ERLEICHTERUNG by Ougrin & Zundel by Ougrin & Zundel TA: reziproke Rollen Interpersonale Probleme werden als repetitive, polarisierte, maladaptive Beziehungsmuster (reziproke Rollen) konzeptionalisiert TA diagram components: core pain Durch häufige Verwendung reziproker Rollen entsteht core pain : negative Gedanken, Einstellungen, Bilder, Emotionen und Körpergefühle kontrollierend kritisierend zurückweisend verlassend zurückweisend kontrollierend kritisierend verlassend idealisierend kontrolliert kritisiert zurückgewiesen verlassen zurückgewiesen kontrolliert kritisiert verlassen idealisiert Ich bin hilflos Ich fühle mich wütend und traurig Mich kann man nicht gern haben Ich fühle mich hoffnungslos by Ougrin & Zundel by Ougrin & Zundel 24

25 TA diagram components: procedures Die Patienten verwenden maladaptives Verhalten um dem core pain zu begegnen kontrollierend kontrolliert Ich bin hilflos Ich fühle mich wütend und traurig kritisierend kritisiert zurückweisend zurückgewiesen Mich kann man nicht gern haben Ich fühle mich hoffnungslos verlassend verlassen by Ougrin & Zundel NSSV wird meist angewendet, wenn andere Verhaltensweisen nicht zielführend sind Häufig vs. core pain: Alkohol/Drogenkonsum Essstörung Schlägereien Perfektionismus Risikoverhaltensweisen by Ougrin & Zundel Anfassen mit Samthandschuhen Überdosis Ich fühle mich isoliert Ich schneide mich Andere kümmern sich Fühle mich besser Kognitionen by Ougrin & Zundel TA Diagramm by Ougrin & Zundel Kognitionen b. core pain: Gedanken/ Emotionen unterdrücken Grübeln Perfektionismus kontrollierend kontrolliert kritisierend kritisiert zurückweisend zurückgewiesen Ich bleibe zuhause und spreche mit niemandem Ich bin nicht liebenswert Ich bin nicht gut genug Ich staue meine Gefühle auf verlassend verlassen Ich bin nicht gut genug Ich fühle mich traurig Andere halten mich für einen Freak Ich staue meine Gefühle auf Fühle mich kurz besser Danach bemitleidenswert Wut baut sich auf Kein Ausweg Ich fühle mich besser Ich schneide mich selbst Ich explodiere ab und zu Ich schneide mich Fühle mich kurz besser Danach bemitleidenswert Ich rauche THC 25

26 TA Diagramm: Exits? by Ougrin & Zundel TA Diagramm mit Exits by Ougrin & Zundel zurückweisend verlassend Andere verstehen Akzeptierend zurückgewiesen Ich bin nicht liebenswert Ich bin nicht gut genug verlassen Sich verstanden fühlen Ich bin talentiert, kreativ und kümmere mich um andere akzeptiert Ich bleibe zuhause und spreche mit niemandem Ich staue meine Gefühle auf Ich mache Dinge, die ich gut kann Ich sage anderen wie ich mich fühle Fühle mich kurz besser Danach bemitleidenswert Wut baut sich auf Kein Ausweg Musik, Familie, Zeichnen helfen das Schneiden zu kontrollieren Ich kann eine Liste machen mit Problemlösungen Ich schneide mich Fühle mich kurz besser Danach bemitleidenswert Ich rauche THC Ich kontrolliere das Schneiden Ich suche die beste Lösung und lerne THC hilft nur kurzfristig aber macht Probleme schlimmer Brief Beschreibt das Diagramm Streicht positive und protektive Faktoren heraus Motiviert den Jugendlichen weiter zu arbeiten Nennt Ort und Zeit für den nächsten Termin by Ougrin & Zundel 1. Eröffnung Fragen an Jugendlichen und Begleitperson: Was sind Deine größten Hoffnungen/Erwartungen für diese Stunde? Wann wirst Du wissen, dass Dir diese Stunde etwas gebracht hat? Was muß passieren, damit Du auf Deinem Nachhauseweg zu Dir selbst sagst: Das war eine erfolgreiche Stunde? Was hoffst Du, dass sich durch diese Stunde verändert? 26

27 2. Konstruktion der erwünschten Zukunft Stell Dir vor, das Dich Dein Problem nicht länger belastet woran würdest Du es merken? Versuchen die Antwort im Detail zu explorieren (Bsp., Leute) Unterschiede in: Handlungen, Gefühle, Gedanken zuhause, in der Schule, in der Freizeit Wie würden andere Leute sich verhalten, denken oder fühlen? Wie würde sich die Beziehung zu anderen verändern: Familie, Freunde, Lehrer? Was könne Familienmitglieder unternehmen um die Beziehungen besser zu gestalten? Erwünschte Zukunft Die erwünschte Zukunft sollte positiv sein (kein Vermeidungsziel) Es sollte realistisch sein Miracle question: Stell Dir vor Du gehst heute nach der Stunde nach Hause und legst Dich am Abend schlafen. Während Du schläfst geschieht ein Wunder und Dein Problem ist gelöst. Wenn Du morgens aufwachst, woran würdest Du es erkennen? Lösungsorientierter Ansatz: Stell Dir vor Dein Problem verbesert sich ein bißchen. Woran würdest Du es merken? Was machst Du, damit Du weitermachst und nicht aufgibst? Was machst Du gerade, damit die Dinge nicht schlimmer werden? Einführung einer anderen Perspektive: Wer würde am ehesten merken, dass Dein Problem sich bessert? Wie erkennt Deine Familie, dass sich die Dinge verbessern? Was wird das erste sein, das sie bemerken? Was das nächste? Einführung von Ressourcen: Wer oder was wird hilfreich dabei sein das Zielproblem zu lösen? Welche Stärken oder Fähigkeiten kannst Du nutzen um das zu erreichen? Welchen Unterschied wird das für Dich in Zukunft haben? 3. Skalierung Auf einer Skala von 0-10, wenn 0 das schlimmste [Problem] ist, dass Du in Deinem Leben hattest und 10 die Erfüllung Deiner größten Hoffnung, wo stehst Du jetzt? Was heißt dass, das Du an [X] stehst und nicht auf 0? Wo auf der Skala liegt für Dich gut genug? Woran merkst Du, dass Du einen Punkt nach oben gekommen bist? Was denkst Du ist das Wahrscheinlichste, dass sich nächste Woche ändern wird? Woher wird [Bezugsperon] wissen, das Du einen Punkt nach oben gerutscht bist? Welche Deiner Stärken wirst Du nutzen um einen Punkt nach oben zu kommen? 27

28 Skalen Zuversichtsskala Wie zuversichtlich bist Du, dass Du den gut genug Punkt erreichen wirst? Überhaupt nicht zuversichtlich sehr zuversichtlich 0 10 Sicherheitsskala Wo stehst Du auf einer Skala von 0 bis 10, auf der 0 dafür steht, dass Du nicht auf dich aufpassen kannst und 10 heißt, dass Du sicher weißt, dass Du auf Dich aufpassen kannst? Überhaupt nicht sicher sehr sicher Teile der erwünschten Zukunft, die schon existieren Danke, dass Du Deine Wünsche bzgl. Deiner Zukunft mit mir geteilt hast. Das hörst sich wirklich machbar an. Wie viel davon läuft jetzt schon? Was oder wer hilft Dir das zu erreichen? Was war am letzten Wochende, das in diese Richtung gegangen ist; was hast Du gemacht? Was sagt das über Dich? Als Du mit denselben Problemen in der Vergangenheit konfrontiert warst, wie hast Du sie gelöst? Was fand Deine [Bezugsperson] gut an der Art und Weise, wie Du es gelöst hast? Hast Du in den letzten tagen irgendetwas bemerkt, egal wie klein, von dem Du hoffst, dass es auch in der Zukunft so sein wird? Anamnese durchgehen Gibt es irgendeinen Hinweis darauf, dass der Patient in der Vergangenheit sich schon einmal im Sinne der erwünschten Zukunft verhalten hat? Woran lag das? Was war anders? Wer oder was hat geholfen? 5. Ausnahmen Wann tritt das Problem nicht auf? In welchen Situationen ist es kürzer vorhanden? Wann hat das Problem weniger Kontrolle über Dich? Zu welchen Zeitpunkten fühlst Du Dich besser? Wann kannst Du dem Ritzdruck widerstehen? Wer oder was hilft Dir das Kommando zu behalten? Was sagt das über Deine Charakter/ Deine Stärken aus? Was hat es gebraucht um das zu erreichen? 28

29 6. Aufgaben Ich werde Dich in einer Woche wiedersehen. Wenn wir uns das nächste mal sehen, kannst Du mir sagen, welche Änderunegn Dir aufgefallen sind. Versuche Dich in den nächsten Tagen auf die Situationen zu konzentrieren, wenn Dich das Problem nicht bedrückt. Erzähle mir beim nächsten Mal, was Dir aufgefallen ist. Versuche in den nächsten Tagen bewußt darauf zu achten in welchen Situatioen alles so läuft, wie Du es Dir wünscht, bzw. wenn Du Dich besser fühlst. Bitte erzähle mir dann, was Du bemerkt hast und was oder wer geholfen hat. 8 Schritte in der Therapie von NSSV ( Walsh, 2011) 1. Die Reaktion Wichtigkeit der Sprache: Professionell Keine abfälligen Bemerkungen Interpersonelles Verhalten Ruhiges, unaufgeregtes Verhalten Respektvolle Neugier 8 Schritte in der Therapie von NSSV ( Walsh, 2011) 2. Krisenintervention Ausmaß des körperlichen Schaden bestimmen, ev. med. Versorgung Körperregion 3. Verhaltensanalyse Umweltfaktoren Biologisch Kognitiv Affekte Verhaltensmuster Verhalten Kognitionen Umwelt SVV Affekte Biologie Logbuch Frequenz Wunden Episoden Körperlicher Schaden Stellen am Körper Muster Werkzeuge Ort Sozialer Kontext Vorläuferbedingungen Konsequenzen Walsh,

30 8 Schritte in der Therapie von NSSV ( Walsh, 2011) Eine kleine Übung Positive Verstärkung Autonom APR: Sozial SPR: Bitte denken Sie an eine/n Patient/in mit NSSV und an die Motive/ Funktionen des NSSV: Negative Verstärkung Nock et al. (2007) Erreichung positiv erlebter Zustände ANR: Milderung aversiv erlebter Zustände Auftretenswahrscheinlichkeit eines externen Ereignisses erhöhen SNR: Beeinflussung aversiver externer Umstände > Welche sind die wichtigsten? > Welche sind unklar, wo brauchen Sie mehr Information? > Geht es eher um intrapersonelle oder interpersonelle Motive? > Welche Therapieschritte würde das nach sich ziehen? 8 Schritte in der Therapie von NSSV ( Walsh, 2011) Autonom Sozial Positive Verstärkung Negative Verstärkung Nock et al. (2007) 30

31 8 Schritte in der Therapie von NSSV ( Walsh, 2011) 4. Training alternativer Fertigkeiten Ersatz tätigkeiten Achtsames Atmen Visualisierung Sportliche Aktivitäten Schreiben, Musik hören, Künstlerischer Ausdruck Mit anderen kommunizieren Ablenkungen 8 Schritte in der Therapie von NSSV ( Walsh, 2011) 5. Kognitive Therapie Trigger identifizieren und alternative Techniken daran erproben Automatische Gedanken und core beliefs identifizieren, die NSSV unterstützen Negative Kognitionen identifizieren und durch adäquate Kognitionen ersetzen Kognitives Modell Core beliefs: Du bist ein Abschaum Einstellungen, Regeln, Annahmen Du verdienst schlecht behandelt zu werden Nur NSSV schafft Erleichterung Es wird sich nie ändern Automatische Gedanken Dich sollte man grün und blau schlagen Dysfunktionale Gedanken Kognitionen pro NSSV Wenn ich diese Gefühle habe, muß ich mich schneiden NSSV verschafft mir schnelle Erleichterung Andere reagieren wenn ich mich selbst verletze Automatische Gedanken Alternative Kognitionen Ich kann meine Skills versuchen um mit den Gefühlen umzugehen NSSV hat langfristig negative Effekte NSSv führt dazu, dass mich viele Leute meiden Emotionen, Handlungen, körperliche Reaktionen 31

32 Dysfunktionale Gedanken Kognitionen pro NSSV Ich habe diese Zurückweisung verdient Ich habe es verdient mich selbst zu verletzen NSSV ist die beste Lösung NSSV wirkt sofort Es ist hoffnungslos. Ich kann mich nicht ändern Einstellungen Regeln Annahmen Alternative Kognitionen Ich habe jemand verdient, der mich mit Respekt behandlet Ich habe es verdient mich selbst zu schützen NSSV ist eien von vielen Lösungen und nicht unbedingt die Beste Ich kann ein unangenhemes Gefühl ein bißchen aushalten, während ich meien Skills versuche. Ich kann auf der Welle der Anspannung surfen Ich habe schon viele wichtige Änderungen geschafft. Dysfunktionale Gedanken Kognitionen pro NSSV Ich bin nicht liebenswert Ich bin inkompetent Ich bin ein Loser Core beliefs Alternative Kognitionen Viele Leute machen sich wirklich etwas aus mir Ich bin kompetent in meiner Arbeit, beim Kochen,... Keine Verallgemeinerungen mehr! Die sind verzerrt und ungenau! Kontingenzmanagement I Kontingenzmanagement II 1. Qualitative Baseline 2. Klares, messbares Ziel 3. Ersatz Skills 4. Belohnung 5. Ausweichoption 6. Signatur Walsh, Qualitative Baseline In den letzten 3 Monaten habe ich mich 3 x /Woche geschnitten mit je 4-6 Schnitten/Episode 2. Klares, messbares Ziel Ich will in der kommenden Woche mein NSSV auf eine Episode/Woche reduzieren 3. Ersatz Skills Musik hören Joggen Atemtechnik Betreuer ansprechen 4. Belohnung Wenn ich das schaffe, darf ich 1x mit meiner Mutter beim H&M shoppen gehen 5. Ausweichoption Wenn ich es nicht schaffe, darf ich dennoch ins Wochenende, außer ich gefährde mich selbst 6. Signatur Unterchrift (auch Tjerapeut), Datum, Zeitraum 32

33 8 Schritte in der Therapie von NSSV ( Walsh, 2011) Familientherapie 6. Expositionsbehandlung bei Traumavorgeschichte 7. Gruppentherapie Skillstraining CAVE: Ansteckungseffekte Psychoedukation Einbeziehung in Anamnese Skills Verbündete 8. Familientherapie Aufklärung und strategisches interfamiliäres Management v. NSSV Familienprobleme angehen, die NSSV stützen Alternative Techniken Familienmitgliedern beibringen Familientherapie Psychoedukation Wissen über verschiede Formen von NSSV (incl. Direkte und indirekte Formen): wer ist in der Familie betroffen? Unterschiede zwischen NSSV und Suizidalität Erkennen welche Verhaltensweisen ein hohes Suizidrisiko haben Welche NSSV Formen sollen sofort ärztlich betreut werden Body modification NSSV Emotionsarme Reaktion auf NSSV Komplexität von NSSV: multifaktoriell Konfrontation mit SVV Wie man sich vielleicht fühlt Was man vielleicht denkt Die ist verrückt Es ist alles meine Schuld Die macht das nur um mich zu manipulieren das verändert unsere gesamte Beziehung 33

34 Hilfe für Freunde und Angehörige Vorsicht! Finger weg! Denke nicht Du kannst jemanden davon abhalten, der das nicht will Fühl Dich nicht verantwortlich Mach Ihnen keine Schuldgefühle Familientherapie Einbeziehung in Anamnese Ec. Log gemeinsam bearbeiten (falls Patient einverstanden) Identifikation von Vorläuferbedingungen Trigger in Familie Erzähle es nicht im Freundeskreis weiter Setze die Person nicht unter Druck Familientherapie Skills Verbündete Trigger Identifikation: erinnern Patienten an Trigger Aufforderung Skills zu praktizieren, überwachen Effektivität Skills mit Patienten gemeinsam praktizieren Dialektisch behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) Paul Plener 34

35 DBT-A: Struktur DBT-a:16 Wochen Das bio-psycho-soziale Modell (nach M. Linehan) Crowell et al., 2009 Kombination Einzel- und Gruppentherapie, Elternarbeit Wirksamkeit auch gegen selbstverletzendes Verhalten dokumentiert Deutsches Manual evaluiert Fleischhaker 2005, 2006, 2011, Petermann & Winkel 2007 Invalidierendes Umfeld: Verhaltensweisen sind dumm, unsinnig und falsch Biologische Vulnerabilität f. emotionale Dysregulation Was ist DBT? Entwickelt aus der kognitiv-behavioralen Therapie + Ergänzt um dialektische Behandlungsstrategien Balance von Akzeptanz und Veränderung + Ergänzt um Zen-Elemente Parasuizidale Verhaltensweisen: maladaptive Problemlösestrategien für emotionale Zustände Basiert auf einem bio-sozialem Modell und kombiniert Motivationsförderung und Aufbau/Generalisierung von Verhaltensfertigkeiten Böhme et al.,

36 Setting 16 Wochen 1x Einzeltherpie pro Woche (1h) 1x Gruppentherapie (2h) mit Eltern Möglichkeit der telephonischen Krisenintervention Setting Verlauf DBT-A 1-2: Commitment Intervention : welche Faktoren motivieren zu Therapie? Welche Barrieren gibt es? Welche Lösungen gibt es dafür? 3-12: NSSV und Therapie gefährdende Bedingungen reduzieren Tagebuchkarten 13-24: Reduktion von Dingen, die Lebensqualität einschränken Nock et al., 2007 DBT-A Konzept Achtsamkeit Fähigkeit eigene Aufmerksamkeit zu kontrollieren und fokussieren Stresstoleranz Fähigkeit unveränderliche Ereignisse zu akzeptieren Zwischenmenschliche Fertigkeiten Fähigkeit soziale Probleme zu lösen, Selbstbehauptung Emotionsregulation Fähigkeit eigene Gefühle zu beeinflussen und zu kontrollieren Walking the middle path: Bewältigung jugendspezifischer Dilemma Warum Dialektik? Akzeptanz Veränderung Zwei Dinge, die wie Gegensätze scheinen, könne beide wahr sein 36

37 Dialektik Es gibt immer mehr als eine Art, eine Situation zu sehen Es gibt immer mehr als eine Art, ein Problem zu lösen Alle Menschen haben einzigartige Fähigkeiten und unterschiedliche Einstellungen Es ist wichtig, die Welt nicht in absoluten Größen zu betrachten Nur Veränderung ist konstant Dialektische Strategien Balance zw. Veränderungs- und Akzeptanzstrategien Balance zwischen stützenden Strategien und Forderungen (Validierung vs. Problemlösung) Balance zwischen Beständigkeit und Flexibilität Balance zw. Betonung von Fertigkeiten und Aufzeigen von Grenzen und Defiziten Jede Interpretation von Ereignissen sollte als relativ deklariert werden Dauerhaftigkeit und Unveränderlichkeit von Problemen soll in Frage gestellt werden Validierungsstrategien I Validierungsstrategien II Strategie Bsp. Wirkung Aufmerksames Zuhören Modalitätenkonforme Validierung Validierung in Kreuzmodalitäten das kann ich nachvollziehen P: Ich war stocksauer, T: sie waren enorm wütend P: genau P: Ich war stocksauer, T: sie konnten keinen anderen Gedanken mehr fassen Wertschätzung Verständnis Emotionales Mitschwingen Validierung in Bezug auf biographische Erfahrung Validierung der jeweils aktivierten Schemata Normative Validierung P: Ich war stocksauer, T: Naja, sie haben ja schon mal erlebt, dass. P: Ich war stocksauer, T: Wenn sie annehmen, dass dies ihre letzte Chance auf.. ist, ist klar, dass sie rot sehen, aber P: Ich war stocksauer, T: Das ist normal, das wäre mir genauso gegangen einsichtsfördernd Einsichtsfördernd aber relativierend Starker Beziehungsaufbau, Aufbau von Selbstwert 37

38 Einzeltherapie: Setting Setting: Eine Einzeltherapiesitzung / Woche Etwa jede 4. Einzeltherapiesitzung zur Hälfte Einzeltherapie, zur Hälfte Familientherapie Telephonkontakte Allgemeines: Hierarchisierung der Behandlungsziele Verbesserung der Motivation Wochenprotokoll Verhaltens- und Lösungsanalyse Üben und Festigen von Fertigkeiten Generalisieren der Fertigkeiten (in vivo oder am Telephon) Einzeltherapie: Vorgehen Therapeut erarbeitet mit Patienten am Problem mit höchster Priorität Arbeit mit Verhaltensanalysen Auslösende Faktoren: konkrete Problemlösung Verbesserung zwischenmenschlicher Fertigkeiten Körperliche Reaktionen Affektmodulation Jedes Problem Stresstoleranz hat (min.) zwei ev. Psychopharmakotherapie Seiten Emotionale Ebene: Expositionsübungen in Kombination mit Kontingenzmanagement Kognitive Ebene: kognitive Umstrukturierung b. dsyfunktionalen Kognitionen Ebene der Konsequenzen Einzeltherapie: Therapiephasen Vorbereitungsphase Therapiephase I: Schwere Probleme auf der Verhaltensebene Therapiephase II: Probleme mit Folgen von traumatischen Erfahrungen Therapiephase III: Steigerung d. Selbstachtung u. Umsetzung individueller Ziele Therapiephase IV: Zugang zu eigener Unvollkommenheit finden und Wiederfinden von Freude Hilfe für Betroffene Erzähl die Geschichte Deines Lebens Erzähle sie einer Person Sprich sie auf Band Schreibe sie nieder Zeichne eine Zeitlinie Mach Dir ein Album mit Photos, Notizen, Eintrittskarten Führe ein Tagebuch Sprich mit jemanden, der zuhört Zeichne, Male oder betätige Dich sonst kreativ Schreibe Briefe in denen Dinge stehen, die Du gerne anderen Leuten mitteilen willst (Du mußt sie nicht wegschicken) 38

39 Hilfe für Betroffene Schreib Gedichte, Geschichten oder Worte Höre Musik, die das ausdrückst, was Du fühlst Weine Benutze einen Boxsack, Punching ball oder Dartboard Bewege Dich (körperliche Anstrengung) Fluche laut Hilfe für Betroffene Bevor Du Dich verletzt: Zeichne die Verletzung auf Deine Haut (roter Edding, ) Halte einen Eiswürfel in Deiner Hand Halt Deinen Arm in ein Gefäß mit Eiswasser Schütte Dir Tabasco Sauce auf die Zunge Enthaare Deine Beine (wachsen!) Schlag in einen Polster Schreie laut Gruppentherapie: Setting DBT-A Ablauf Miller & Rathus 2007, Böhme et al Erlernen von Fertigkeiten (Vermittlung, Modell) Festigen neu erlernter Fertigkeiten (Üben, Verstärken) Setting: 2 Stunden / Woche PatientIn und ein Familienangehöriger / enge Bezugsperson TrainerIn und Co-TrainerIn Halboffene Gruppe Im Wechsel eine Sitzung Achtsamkeit und drei Sitzungen eines der anderen Module Familienmitglieder können Co-TrainerIn zur Unterstützung bei Generalisierung der Fertigkeiten anrufen Walking the middle path Achtsamkeit Emotionsregulation Zwischenmenschliche Fertigkeiten Achtsamkeit Achtsamkeit Achtsamkeit Stresstoleranz 39

40 Stufen der Anspannung Stufen der Anspannung- Bewältigung Vorwürfe von Eltern Stresstoleranz Hausaufgabe vergessen 70 % Freundin sagt Treffen ab Emotionsregulation Zwischenmenschliche Fertigkeiten 70 % 30 % 30 % Zu spät aufgestanden Streit mit Freunden in Pause Achtsamkeit Achtsamkeit Innere und äußere Achtsamkeit Was Fertigkeiten: Nimm wahr Beschreibe Nimm teil Wie Fertigkeiten: Bewerte nicht Bleibe konzentriert Mache, was funktioniert Rocken statt Ritzen Musiktherapie: Soziale Fertigkeiten Interpersonelle Problemlösefertigkeiten Emotionsregulation Attraktivität erhöhen Individuelle DBT-A Emotionsregulationsfertigkeiten Inidviduelle Problemlösestrategien Psychoedukation Elterngruppe Psychoedukation Problemlösestrategien 40

41 Rocken statt Ritzen Musiktherapie Entspannungstechnik (PMR + Musik) 1-2: perzeptive Musiktherapie 3-12: aktive Musiktherapie Tag im Tonstudio Ind. Therapie 1: Psychoedukation: Emotionen, Tagebuch 2-3: Emotion- Reaktion, Trigger 4-5: Emotionsregulations Skills 6: Interpersonelle Kommunikation mit Familie Parent group 1: Psychoedukation, Info über MT, Achtsamkeitsübung u. MT Rhythmus Session 2: Funktionen von NSSV, Umgang im familiären Kontext 3: Stressregulationsfertigkeiten postive Veränderungen Plener et al., 2010; Plener et al., 2014 Pharmakotherapie 7-11: problematische Situationen & Alternativen 12:erfolgreich gemeisterte Situationen Paul L. Plener AZVT 2012 Fallbeispiel.. oder: Warum lohnt es sich Bescheid zu wissen? AB :, 16 Jahre: NSSV als Symptom bei BPD. Gute Schülerin (Gymnasium). NSSV seit 2 Jahren, seit 6 Monaten täglich. 4 Monate stationäre KJPP Behandlung nach letztem Suizidversuch (ein Suizidversuch während des stationären Aufenthaltes). 3 mal OP da durch NSSV Muskeln durchtrennt Kein Effekt b.naltrexon Kombination von Fluoxetin und Quetiapin: Frequenz v. NSSV reduziert: Entlassung Ambulante Weiterbehandlung nach 4. Termin beendet Psychopharmakologie The simplest conclusion is that there is no agreed-on pharmacological treatment for NSSI. AB: 20 Jahre: drei verschiedene stationäre Aufenthalte, zwei Hauttransplantationen Tägliches Schneiden oder Verbrennen Medikation: Quetiapin, Ziprasidon, Aripiprazol, Pregabalin, Venlafaxine, Metformin, Propanolol Sandman,

42 Probleme Probleme: NSSV ist kein Syndrom sondern ein Symptom bzw. Teil eines Symptomclusters Häufig begleitet von affektiver Instabilität, Impulsivität, schnelle Stimmungswechsel In BPD, MDD, Essstörungen,... In Studien häufig kein outcome Parameter Cochrane review: DSH Alle RCTs über DSH Flupenthixol vs. Placebo: signifikante Reduktion von DSH Antidepressiva vs. Placebo: pooled odds ratio [...] indicates no apparent benefit regarding repetition of DSH Hawton et al., 2009 Serotonerges System Fluoxetine OL 22 BPD SI 3 Fluoxetine + DBT RCT 24 BPD or BPD traits anger in fluoxetine group 2- RCT 40 Personality disorders (BPD and others) Aggression Irritability RCT 20 BPD No difference between fluoxetine and placebo Paroxetine RCT 91 Suicide attempters Fewer suicidal attempts in Paroxetine group, not statistically significant Fluvoxamine RCT 38 BPD Anger Impulsivity in both groups- no difference to placebo Clomipramine/ Desipramine DBCT 13 Trichotillomania Clomipramine relieves symptoms better than Desipramine Mianserin DBPC 58 Multiple episodes of suicidal behavior Mianserin = placebo 2+ Markovitz et al 1991,Salzman et al. 1993, Coccaro & Kavoussi 1997, Simpson et al. 2004, Verkes et al. 1998, Rinne et al. 2002, Swedo et al 1999, Montgomery et al Level of evidence SSRIs: NSSV als UAW TORDIA: Depressive Jugendliche (N=334): non-responders f. SSRI: SSRI (Paroxetin, Fluoxetin) oder Venlafaxin +/- CBT, NSSV: bester Prädiktor: vorheriges NSSV 50 NSSV events in 31 PatientInnen Venlafaxin: höhere Rate von NSSV: nur bei Teilnehmern mit Suizidgedanken Benzodiazepine (n=10): höhere Rate von NSSV (4 v. 10) ADAPT: Depressive Jugendliche (n=164): SSRIs keine Steigerung von NSSV NSSV bester Prädiktor: vorheriges NSSV Rate von NSSV sinkt (28 Wochen: SSRI: 23-9, SSRI+CBT: 30-12) Brent et al.,2009, Goodyer et al., 2008: Wilkinson et al.,

43 Dopaminerges System- Konventionelle APLevel of evidence Haloperidol/ Phenelzine DBPC (Haloperidol/ Phenelzine/ Placebo) 108 BPD haloperidol only superior in of impulsive aggression 2+ Dopaminerges System- Atypische AP Level of evidence Clozapine RCR 7 SI ( BPD) SI 3 Olanzapine DBPC 28 BPD Impulsivity, anxiety 2+ CR 2 BPD SI 3 RCT 40 BPD BPD symptoms 2- DBPC (Haloperidol/ Phenelzine/ Placebo) 54 BPD No benefit of continuation with Haloperidol except for irritability 2+ Olanzapine/ Fluoxetine alone+ comb. RCT 45 BPD Depression and aggression in both combination and olanzapine group Olanzapine + DBT RCT 60 BPD Aggression, impulsiveness 2- RCT 24 BPD SI: No sign. Diff Flupenthixol RCT 30 Suicide Suicidal 2- attempters (mostly BPD) attempts under Flupenthixol Fluphenazine RCT 58 Suicide attempters Self-harm in both groups 2- Soloff et al. 1993, Cornelius et al. 1993, Montgomery & Montgomery 1982, Battaglia et al Risperidone OL 15 BPD incl. SI Impulsive-aggressive behaviours 3 Quetiapine OL 23 BPD Impulsivity 3 Aripiprazole Placebo vs. OL 14 BPD Impulsivity, but no sign. effect on parasuicidal behaviour OL 29 BPD Hostility and aggression, no changes in suicidality DBPC 52 BPD SI months 39 BPD SI tx 2:26 / 7:26; 18m 4:26 / 11: SA AP-G/P-G: 8w before 7:26 / 5:26; 8w 2+ Chengappa et al., 1999, Zanarini & Frankenburg 2001, Hough 2001, Bogenschutz & Gorge 2004, Zanarini et al. 2004, Soler et al. 2005, Rocca et al. 2002, Villeneuve et al. 2005, Bellino et al., 2006, Perrella et al. 2007, Nickel et al. 2006, Nickel et al Anticonvulsants ( Mood stabilizers ) Carbamazepine/ In comb. (Benzo.) DBCT 16 BPD Carbamazepine: Behavioural dyscontrol 2+ Carbamazepine RCT 20 BPD No differences 2- Oxcarbazepine OL 17 BPD Impulsivity, affective instability, no change in parasuicidal behaviour CR 2 Bulimia SI 3 Divalproex RCT 30 BPD and Bipolar II disorder Anger, hostility and impulsive aggression RCT 52 BPD Impulsive aggression 2- Topiramate CR 1 BPD SI 3 DBPC 29 BPD Anger 2+ RCT 44 BPD Anger 2- RCT 56 BPD interpersonal sensitivity Anger, hostility and 2- Lamotrigine RCT 27 BPD Anger 2- RCT 29 PSP PSP: no difference to placebo Lithium Sysrev 1389 Mood disorder DSH: no sign. diff 1+ Level of evidence Cowdry & Gardner 1988, De la Fuente & Lotstra 1994, Bellino et al. 2005, Cordás et al. 2006), Frankenburg & Zanarini 2002, Hollander et al. 2005, Cassano et al. 2001, Nickel et al. 2004, Nickel et al. 2005, Loew et al. 2006, Tritt et al. 2005, Cipriani et al. 2005, Grant et al., 2010 Naltrexone Tiefgreifende Entwicklungsstörungen: Gute Effekte in Reduktion NSSV Case reports Placebo kontrollierte Studien Metaanalyse: PDD: 80% positiver response, 47% deutliche Verbesserung BPD: Case reports (Griengl et al., 2001, McGee, 1997). Case series (Sonne et al., 1996, Roth et al., 1996) Gemischte Ergebnisse: dissoziative Zustände (Bohus et al, 1999: OL vs. RCT Phillipsen et al., 2004) Sandman, 2009, Symons et al., 2004, Sandman et al., 1993, Thompson et al., 1994 Griengl et al., 2001, McGee, 1997, Sonne et al., 1996, Roth et al., 1996, Bohus et al., 1999, Phillipsen et al.,