INAUGURAL-DISSERTATION. zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br.

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1 Aus der Medizinischen Universitätsklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. C. Bode Abläufe und Strategien in der notärztlichen Versorgung reanimierter Patienten in Baden-Württemberg unter besonderer Berücksichtigung der Hypothermiebehandlung INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. vorgelegt 2009 von Verena Brendle geboren in Singen

2 Dekan: Prof. Dr. Christoph Peters 1.Gutachter: Prof. Dr. Christoph Bode 2.Gutachter: PD Dr. René Schmidt Jahr der Promotion: 2010

3 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG STRUKTUR UND AUFGABEN DES RETTUNGSDIENSTES HERZ-KREISLAUF-STILLSTAND Ursachen und Epidemiologie Rettungskette Schädigungsmechanismen Postreanimationsphase Outcome ERC-LEITLINIEN HYPOTHERMIE Klassifikation Wirkmechanismen Komplikationen Kontraindikationen Kühlmethoden Erfolgsdaten Anwendung im klinischen Alltag ZIELE UND FRAGESTELLUNG MATERIAL UND METHODEN FRAGEBOGEN DATENERHEBUNG AUSWERTUNG LIMITATIONEN ERGEBNISSE ALLGEMEINES TEIL I: STRUKTUR DES RETTUNGSDIENSTES Einsatz- und Reanimationszahlen Eintreffzeit Besetzung der Notarztdienste TEIL II: VERSORGUNG PRÄKLINISCH REANIMIERTER PATIENTEN Kanal-EKG Lyse Seite I

4 Inhaltsverzeichnis Hypothermie Durchführung Angewandte Kühlmethoden Initialer Rhythmus als Hypothermie-Indikation Messung der Abkühlung Gründe für die Nichtdurchführung präklinischer Hypothermie Transport Hirnödemprophylaxe Notkompetenz durch Rettungsassistenten Standardisierte Algorithmen ERGEBNISSE DER UMFRAGE IM VERGLEICH Vergleich innerhalb kühlenden / nicht-kühlenden Notarztstandorten Transport primär nach Reanimation Hypothermie im Krankenhaus Vergleich regelhaft und vereinzelt kühlender Notarztstandorte Kühlmethoden Initialer Rhythmus Vergleich zwischen Akutkrankenhaus und Herz-Kreislauf-Zentrum Stunden-Herzkatheterbereitschaft Hypothermie-Durchführung Hypothermie-Möglichkeit und 24-Stunden-Herzkatheterbereitschaft Vergleich zwischen Existenz und Nichtexistenz von Algorithmen Hypothermie-Durchführung Primärer Transport erfolgreich reanimierter Patienten Durchführung der Lyse DISKUSSION EINSATZZAHLEN UND AUSSTATTUNG DER RETTUNGSMITTEL HYPOTHERMIE Umsetzung der Leitlinien Gründe für die Nichtdurchführung von Hypothermie Logistik Mangelnde Evidenz Mangelnde Hypothermie-Fortführung im Krankenhaus Seite II

5 Inhaltsverzeichnis Kurze Transportzeiten in die Klinik Gefahr der Nebenwirkungen Initiale Rhythmen Kühlmethoden STANDARDISIERTE ALGORITHMEN Auswirkungen der Algorithmen Notkompetenz der Rettungsassistenten ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS I. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 85 II. ABBILDUNGSVERZEICHNIS. 87 III. TABELLENVERZEICHNIS IV. DANKSAGUNG V. LEBENSLAUF 91 Seite III

6 Einleitung 1 Einleitung 1.1 Struktur und Aufgaben des Rettungsdienstes Der Rettungsdienst ist eine öffentliche Aufgabe staatlicher Gesundheitsvorsorge sowie der Gefahrenabwehr für seine Bürger und umfasst die flächendeckende, bedarfsgerechte Versorgung aller Landesteile mit den Leistungen der Notfallrettung und des Krankentransports. Die rechtliche Grundlage für die Durchführung des Rettungsdienstes in Baden-Württemberg stellt das Rettungsdienstgesetz von 1998 dar. Dieses beschreibt u.a. die Aufgabe der Notfallrettung als Einleitung von Maßnahmen zur Erhaltung des Lebens oder zur Vermeidung gesundheitlicher Schäden. Ebenso sollen Notfallpatienten transportfähig gemacht und unter fachgerechter Betreuung in eine für die weitere Versorgung geeignete, nächst erreichbare Einrichtung befördert werden ( 1 Abs. 2 Satz 1 RDG). Diese Notfallrettung wird von Rettungsdienstorganisationen wie beispielsweise dem Deutschen Roten Kreuz (DRK), Arbeiter-Samariter-Bund (ASB), Johanniter-Unfall-Hilfe (JUH) und dem Malteser-Hilfsdienst (MHD) wahrgenommen, mit welchen das Sozialministerium auf Landesebene Vereinbarungen über die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung geschlossen hat. Prinzipiell kann der Rettungsdienst in den luft- und bodengebundenen Rettungsdienst eingeteilt werden, wobei sich in letzterem aufgrund örtlicher Strukturen zwei Organisationsformen entwickelt haben. Das Stationssystem, bei dem ein Notarztwagen (NAW) an einer Klinik stationiert ist und im Alarmfall mit dem Notarzt zum Einsatzort ausrückt, wird nur in 15 % der Fälle genutzt. In dem meist verwendeten Rendezvous- System (85 %) fahren sowohl der Notarzt von seinem Tätigkeitsort aus mit einem Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) als auch gleichzeitig ein Rettungswagen (RTW) zum Einsatzort. Das Rendezvous-System als deutlich flexiblere Organisationsstruktur nimmt stetig an Bedeutung zu und ist unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten allen anderen Formen überlegen [12]. In Baden-Württemberg umfasst der Rettungsdienst die Versorgung von rund 10,7 Millionen Einwohnern auf einer Fläche von km². Er ist in 37 Rettungsdienstbereiche unterteilt, deren Einsätze jeweils über die entsprechende Rettungsleitstelle als Einsatzzentrale des jeweiligen Rettungsdienstbereiches koordiniert werden. Seite 1

7 Einleitung Die Anzahl und Standorte der bedarfsgerechten Rettungswachen und Notarztstandorte pro Rettungsdienstbereich werden so bemessen, dass die gesetzlich festgelegte Hilfsfrist in 95 % der Einsätze pro Jahr eingehalten werden kann. Sie ist dabei definiert als Zeit vom Eingang der Notfallmeldung in der Rettungsleitstelle bis zum Eintreffen eines Rettungsfahrzeugs am Notfallort (je nach Land Minuten). Derzeit existieren in Baden-Württemberg 139 Notarztstandorte (siehe Abbildung 1), in denen je ein Ärztlicher Leiter Notarztstandort als zuständiger, weisungsbefugter Arzt eines am Notarztdienst teilnehmenden Krankenhauses die Auswahl und Überwachung der Notärzte übernimmt. Seine Aufgaben bestehen des Weiteren in der Regelung und Überwachung aller relevanten organisatorischen, einsatztaktischen, medizinischen und medizinisch-technischen Angelegenheiten des Notarztdienstes der Klinik. Aufgrund dieses Aufgabenspektrums wurde für die vorliegende Arbeit der Ärztliche Leiter Notarztstandort als Ansprechperson für die Erfragung der Versorgungsabläufe in den einzelnen Notarztstandorten gewählt. Tabelle 1: Notarztstandorte Baden-Württembergs in alphabetischer Reihenfolge Aalen Emmendingen Lörrach Schwendi Achern Engen Löwenstein Schwetzingen Albstadt Eppingen Ludwigsburg Sigmaringen Altshausen Esslingen Mannheim Nord Sindelfingen Backnang Filderklinik Mannheim Süd I Singen Bad Friedrichshall Freiburg Mannheim Süd II Sinsheim Bad Krozingen Freudenstadt Markdorf Spaichingen Bad Mergentheim Friedrichshafen Möckmühl St. Georgen Bad Säckingen Furtwangen Mosbach Stockach Bad Saulgau Gaildorf Mühlacker Stühlingen Bad Schussenried Geislingen Müllheim Stuttgart BG-Klinik Bad Urach Gernsbach Münsingen Stuttgart Bürgerhospital Bad Waldsee Göppingen Mutlangen Stuttgart Diakonie Bad Wildbad Hardheim Nagold Stuttgart Karl-Olga-Krankenhaus Baden-Baden Hausach Nürtingen Stuttgart Katharinenhospital Balingen Hechingen Oberkirch Stuttgart Krankenhaus Bad Cannstatt Biberach Heidelberg Oberndorf Stuttgart Krankenhaus vom Roten Kreuz Bietigheim Heidelberg Orthopädische Klinik Ochsenhausen Stuttgart Marienhospital Blaubeuren Heidenheim Offenburg Klinikum Stuttgart Olgahospital Blumberg Heilbronn Offenburg St. Josefsklinik Stuttgart Robert-Bosch-Krankenhaus Böblingen Herrenberg Öhringen Tauberbischofsheim Bopfingen Horb Pforzheim Tettnang Brackenheim Isny Pfullendorf Titisee-Neustadt Breisach Karlsruhe Durlach Radolfzell Todtnau/Schönau Bretten Karlsruhe Ettlingen Rastatt Tübingen Universität Bruchsal Karlsruhe Stadt Ravensburg Tuttlingen Buchen Kehl Reutlingen Überlingen Calw Kirchheim Rheinfelden Ulm Universitätsklinikum Crailsheim Konstanz Riedlingen Villingen-Schwenningen Creglingen Künzelsau Rottweil Waiblingen Donaueschingen Lahr Ruit Waldshut Eberbach Laichingen/Merklingen Schopfheim Wangen Ehingen Laupheim Schorndorf Weinheim Ellwangen Leonberg Schramberg Wertheim Elzach Leutkirch Schwäbisch Hall Seite 2

8 Einleitung Notarztstandorte Abbildung 1: Notarztstandorte in Baden-Württemberg Seite 3

9 Einleitung 1.2 Herz-Kreislauf-Stillstand Ursachen und Epidemiologie Der Herz-Kreislauf-Stillstand, definiert als Ausfall des Herz-Kreislauf-Systems mit Sistieren der mechanischen Herzaktivität, ist klinisch vor allem durch Pulslosigkeit der großen Arterien, Atemstillstand und Bewusstlosigkeit gekennzeichnet. Er wird anhand des initialen EKG- (Elektrokardiogramm) Befundes in 3 Formen unterteilt: a) tachykarder Herz-Kreislauf-Stillstand in Form von Kammerflimmern (VF) bzw. Kammertachykardie (VT). Er stellt mit etwa % die häufigste initiale Dysrhythmie dar [9, 21, 71] und ist durch unkoordinierte elektrische Aktionen und Herzmuskelkontraktionen charakterisiert. b) bradyasystoler Herz-Kreislauf-Stillstand, der im EKG als Asystolie definiert und sowohl durch ein Fehlen elektrischer Aktionen als auch durch nicht vorhandene Herzmuskelkontraktionen gekennzeichnet ist. c) pulslose elektrische Aktivität (PEA), bei welcher zwar eine elektrische Aktivität im EKG registriert, aber keine Auswurfleistung am Herzen gemessen werden kann. Der plötzliche Herztod stellt mit circa 80 % [71, 97] die häufigste Form des außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstands dar, wobei die Ursache hierbei einer kardialen Erkrankung zuzuordnen ist. Einige beispielhafte Ätiologien des prähospitalen Kreislauf-Stillstands sind in Abbildung 2 dargestellt (modifiziert nach [97]). Kardiale Ursachen (82,4 %) Nicht kardiale Ursachen KHK (75-80 %) Kardiomyopathien selten: Long-QT-Syndrom Aortenstenose Herz- Kreislauf- Stillstand Innere Erkrankung (8,6 %) pulmonal zerebrovaskulär onkologisch Externe Ursachen (9 %) Trauma Intoxikation Ertrinken Abbildung 2: Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstands Seite 4

10 Einleitung In Europa erleiden schätzungsweise bis Personen pro Jahr einen präklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand [36, 112], was einer Inzidenz von 39,3 bis 50 / Einwohner entspricht. Dabei sind bevorzugt Männer im Alter von 60 +/- 15 Jahren [8] betroffen. In Deutschland werden pro Jahr zwischen und prähospitale Reanimationsversuche [32] mit einer primären Erfolgsrate von nur ca. 30 % verzeichnet Rettungskette Um Patienten in dieser lebensgefährlichen Situation eines Herz-Kreislauf-Stillstands möglichst schnell und effektiv zu versorgen, sollten Hilfeleistungen in Form einer Rettungskette ablaufen. Abbildung 3: Rettungskette Diese Kette beschreibt alle Maßnahmen zwischen dem plötzlichen Herz-Kreislauf-Stillstand und dem Überleben des Patienten. Zu diesen zählen: 1. das frühe Erkennen des Notfalls mit Alarmierung des Rettungsdienstes 2. die rasche kardiopulmonale Reanimation 3. die frühe Defibrillation Ziel der Reanimation und eventueller Defibrillation bei entsprechendem initialen Rhythmus ist die frühestmögliche Wiederherstellung eines spontanen Kreislaufs (engl.: ROSC return of spontaneous circulation ), was in % der Fälle gelingt [32, 112]. Internationale Fachverbände, die sich wissenschaftlich mit der kardiopulmonalen Reanimation beschäftigen, haben als Neuerung diese Rettungskette um einen an Bedeutung immer stärker zunehmenden Punkt erweitert: 4. die Postreanimationsphase. Seite 5

11 Einleitung Schädigungsmechanismen Durch einen Herz-Kreislauf-Stillstand kommt es zu einer Ganzkörperischämie mit anschließender Reperfusion, deren Auswirkung auch als Postreanimationssyndrom bezeichnet wird. Hierbei werden vorrangig Organe mit hohem Sauerstoffverbrauch geschädigt, deren Unterversorgung zu einer %igen Mortalität nach Aufnahme in die Klinik führt [89]. DAS GEHIRN Die Schädigung des Gehirns kann in 2 Phasen beschrieben werden: 1. ischämisch-anoxische Phase Innerhalb weniger Sekunden der zerebralen Hypoxie und Ischämie sind die Energiereserven der Nervenzellen verbraucht, Ionenpumpen werden funktionsuntüchtig und der anaerobe Stoffwechsel wird aktiviert mit folglichem Anstieg des Laktatspiegels. Kalzium strömt in die Zelle ein, Mitochondrien werden geschädigt und schließlich exzitatorische Neurotransmitter freigesetzt, was letztlich zu einer Zerstörung der Neurone durch akute Nekrose führt [4, 88]. Ohne Wiederherstellung eines spontanen Kreislaufs sterben alle Neurone innerhalb 30 Minuten ab. Die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten sinkt um 7-10 % pro Minute, in der keine Reanimations-/Defibrillationsmaßnahme durchgeführt wird [5]. 2. Reperfusionsphase Nach Eintreten des ROSC kommt es zur Reperfusionsphase, die einen sekundären Schädigungsprozess mit sich bringt. In der Frühphase nach Reanimation werden im Rahmen des no-reflow-phänomens trotz einer Spontanzirkulation mit ausreichender systemischer Hämodynamik nicht alle Hirnareale reperfundiert. Durch die Ausbildung von Mikrothromben aufgrund einer ausgeprägten Gerinnungsaktivierung persistiert also eine regionale mikrozirkulatorische Reperfusionsstörung. Als Folge der ischämischen Schädigung werden freie Radikale gebildet, wichtige Enzyme zerstört und es resultiert eine Störung der Blut-Hirn-Schranke mit Hirnödem sowie ein weiterer Neuronenuntergang durch Apoptose. In anderen Hirnarealen kann eine reaktive Hyperämie aufgrund einer Minuten andauernden Vasoparalyse entstehen. Diese geht schließlich in eine prolongierte postischämische, bis zu 24 Stunden dauernde Minderperfusion über und birgt somit eine große Gefahr sekundärer neuronaler Schäden [4, 88]. Aufgrund der strukturellen Hirnschädigung und des Hirnödems kann das Ausmaß der Gehirnstörung von milden neuropsychologischen Defiziten bis hin zum persistierenden Koma reichen. Mit Beginn der Reperfusion können die schädlichen Kaskaden verstärkt Seite 6

12 Einleitung werden und somit könnte schließlich der Reperfusionsschaden entscheidender sein als die initial ischämische Phase. Dies verdeutlicht, dass für die Postreanimationsphase und die neurologische Erholung besonders die ersten 1-2 Tage nach der kardiopulmonalen Reanimation von großer Relevanz sind [132]. Nach etwa 20 Stunden beginnt sich schließlich die zerebrale Durchblutung zu normalisieren. Persistiert im ungünstigen Falle die Hypoperfusion, tritt letztlich der Hirntod des Patienten ein. DAS HERZ Durch die myokardiale Ischämie kann ein Verlust von Herzgewebe sowie eine ventrikuläre Dysfunktion mit systolischen und diastolischen Funktionseinschränkungen resultieren, die sich als Herzrhythmusstörungen äußern [89]. DAS ENTZÜNDUNGS- und GERINNUNGSSYSTEM Die Ganzkörperischämie sowie die Reperfusion nach ROSC führen zu einer Stimulation des Entzündungs- und Gerinnungssystems, das auch als Sepsis-like-Syndrom bezeichnet wird. Dieses erhöht das Risiko an Multiorganversagen und Infektionen [89]. Charakteristischerweise kommt es zu einer Aktivierung von Leukozyten und Komplementsystem mit entsprechendem Anstieg inflammatorischer Marker sowie zu einer vermehrten Zytokinfreisetzung und Aktivierung der Blutgerinnung. Folglich resultiert eine hyperdyname Kreislaufsituation und eine Störung der Mikrozirkulation mit konsekutivem Gewebeschaden [4, 88]. Des Weiteren führt der Stress durch Ischämie und Reperfusion zu einer relativen Nebenniereninsuffizienz. Aufgrund dieser komplexen Folgeschäden im Rahmen des Herz-Kreislauf-Stillstands kommt der nachstehend beschriebenen Postreanimationsphase ein immer größerer Stellenwert zu Postreanimationsphase Definitionsgemäß beginnt die Postreanimationsphase mit der Wiederherstellung eines spontanen Kreislaufs (ROSC) und beinhaltet die präklinische Stabilisierung, den Transport in eine geeignete Klinik sowie die erweiterte intensivmedizinische Behandlung und Überwachung des reanimierten Patienten. Seite 7

13 Einleitung Da die Postreanimationsphase zusammen mit den unter genannten Kriterien die neurologische Erholung wesentlich beeinflusst, sollten nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs vor allem folgende neuroprotektive Strategien in Erwägung gezogen werden [4, 89, 132]: Behandlung der Hyperthermie mittels Kühlung Sedierung und Therapie von Krampfanfällen suffiziente zerebrale Perfusion, Vermeidung von Hypotonien schnelle hämodynamische Stabilisierung, Volumengabe zur Vorlastoptimierung Neuroprotektion Vermeidung von Hyperventilation, Hyperkapnie und Hypoxie engmaschige Blutzuckereinstellung mit Insulin Abbildung 4: Neuroprotektive Strategien Von besonderer Wichtigkeit ist außer der Neuroprotektion die Eruierung des ursächlichen Ereignisses. Dementsprechend ist z.b. bei Verdacht auf einen Koronararterienverschluss umgehend eine Revaskularisierung mittels Angioplastie oder Thrombolyse einzuleiten. Ferner sollte durch eine adäquate Oxygenierung aller Organe für die Erhaltung der Zellfunktionen gesorgt werden. Inflammatorische Prozesse müssen unter Kontrolle gebracht und die Aktivierung des Blutgerinnungssystems beherrscht werden [4] Outcome Der Begriff Outcome bezeichnet im Allgemeinen das Ergebnis, das durch eine therapeutische Maßnahme erzielt wird. Bezogen auf die Reanimation sind hierbei wichtige Parameter das langfristige Überleben und der neurologische Status, die vor allem durch die zerebralen Schäden beeinflusst werden. Seite 8

14 Einleitung Die Überlebensquote nach präklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand ist mit 2-33 % [38] nach wie vor schlecht. Selbst bei Erreichen des ROSC sind über 80 % der primär erfolgreich reanimierten Patienten initial über ein Stunde komatös [61] und sogar mehr als die Hälfte der Patienten versterben im Verlauf der stationären Behandlung. Nur 2-10 % der erfolgreich wiederbelebten Herz-Kreislauf-Stillstand-Opfer erholen sich vollständig ohne ein neurologisches Defizit, % sind nach dem Krankenhausaufenthalt in wenigen Bereichen auf fremde Hilfe angewiesen [32, 103]. Zur Objektivierung des Outcomes werden unterschiedliche Kriterien zu Rate gezogen, wobei meist die zerebrale Leistungsfähigkeit CPC (= cerebral performance category) entsprechend den Glasgow-Pittsburgh-Outcome-Categories (siehe Tabelle 2) beurteilt wird [110]. Tabelle 2: Outcome-Kriterien Category Performance Bezeichnung Score gute zerebrale 1 Leistungsfähigkeit mäßige zerebrale 2 Behinderung schwere zerebrale 3 Behinderung 4 Koma 5 Hirntod oder Tod Beschreibung wach, orientiert normale Lebensführung, arbeitsfähig wach, aufmerksam einzelne Hirnfunktionsstörungen (Epilepsie, Ataxie, Dysarthrie, Gedächtnisstörungen etc.) selbstständiges tägliches Leben möglich wach, eingeschränkte Wahrnehmung schwer zerebral beeinträchtigt hilfsbedürftig im täglichen Leben komatös, vegetative Zustandsbilder keine Interaktion mit der Umwelt Apnoe, Areflexie, komatös, stilles EEG, mit oder ohne Herzschlag Häufig werden die einzelnen Skalen der CPC folgendermaßen zusammengefasst und interpretiert [3, 62]: CPC 1 und 2 : überlebte Patienten mit gutem Outcome / günstiger Prognose CPC 3 und 4: überlebte Patienten mit schlechtem Outcome / schlechter Prognose CPC 5: verstorbene Patienten Seite 9

15 Einleitung Die Überlebensrate nach Herz-Kreislauf-Stillstand sowie das neurologische Outcome reanimierter Patienten werden von diversen Faktoren beeinflusst. Neben Vorerkrankungen, Komorbiditäten und Allgemeinzustand sind u.a. folgende Ereignisse von Bedeutung [32, 93, 121]: Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstands initialer Rhythmus (defibrillierbar vs. nicht schockbar) no-flow-time = Dauer Kreislaufstillstand bis Beginn der Reanimation low-flow-time = Dauer Reanimationsbemühung bis ROSC Qualität und Quantität der Reanimationsmaßnahmen Körpertemperatur Reperfusionsschaden-Mechanismus in Postreanimationsphase Abbildung 5: Beeinflussende Faktoren des neurologischen Outcomes Für die Prognose des Patienten mit prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand sind somit zum einen die Determinanten eines optimalen BLS (Basic Life Support) mit einer schnellen Notarztalarmierung und frühestmöglichem Beginn einer effektiven Reanimation von besonderer Wichtigkeit. Ebenso spielen das anschließend schnelle Durchführen von ACLS (Advanced Cardiac Life Support) mittels Defibrillation und Applikation vasoaktiver Substanzen, als auch die Postreanimationstherapie eine bedeutende Rolle. Um bereits während des klinischen Aufenthaltes Aussagen über die Prognose des Patienten treffen zu können, werden verschiedene Parameter zu Rate gezogen. Ein schlechtes neurologisches Outcome ist anhand klinischer Befunde vorhersehbar, wenn Korneal- und Puppillenreflexe nach 24 Stunden fehlen und sich innerhalb dieser Zeit weder eine motorische Antwort noch eine Reaktion auf Schmerzreize zeigt. Diese klinische Beurteilung ist allerdings hinfällig bei einem analgosedierten Patienten [103]. Apparativ belegt ein bilateraler Verlust der frühkortikalen Reizantwort auf Nervus-medianus- Stimulation in den somatosensibel evozierten Potentialen (SEP) eine sehr schlechte Prognose entsprechend CPC 4 oder 5 [112]. Verschiedene Serumproteine werden ebenfalls zur Prognoseeinschätzung beurteilt, wobei deren Wertigkeiten noch umstritten und Gegenstand aktueller Forschung sind. Ein NSE-Wert > 33 ug/l (neuronenspezifische Enolase) in den ersten Stunden nach Reanimation scheint ein schlechtes Outcome Seite 10

16 Einleitung vorherzusagen [96, 136], andere Untersuchungen widerlegen allerdings die prognostische Relevanz dieses Markers [19]. Für CK-BB und das aus Astroglia und Schwann schen Zellen stammende Protein S-100 sind bisher nur uneinheitliche Daten verfügbar [103]. Des Weiteren fehlen bisher prospektive, multizentrische Studien zur Wertigkeit der Computertomographie, kleinere Studien belegen jedoch eine Korrelation pathologischer Signalanhebungen in der MRT (Magnetresonanztomographie)-Bildgebung, die mit einer schlechten Prognose einhergehen. Die Kombination unterschiedlicher Parameter und deren Verknüpfung in Scores, die mit hoher Treffsicherheit schlechte Prognosen vorhersagen sollen, muss in zukünftigen Studien noch validiert werden. Um den Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand eine optimale Versorgung zu garantieren und das Überleben dieser häufigen Todesursache zu verbessern, werden in regelmäßigen Abständen Reanimationsleitlinien überarbeitet, die den aktuellen Stand der Wissenschaft und Forschung wiederspiegeln. 1.3 ERC-Leitlinien Die aktuell gültigen Reanimationsleitlinien, herausgegeben vom ERC (European Resuscitation Council), basieren auf den neuesten Erkenntnissen der Wissenschaft. Sie wurden zuletzt 2005 als allgemeine Behandlungsempfehlungen zu Basis- und erweiterten Maßnahmen, zur Defibrillation sowie zur Postreanimationstherapie neu veröffentlicht. Dabei berücksichtigen sie die geographische Situation und die Rettungssysteme in Europa sowie wissenschaftliche, wirtschaftliche und lerntheoretische Aspekte. Sie basieren maßgeblich auf dem erreichten Konsensus der ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) - einem Verbund verschiedener Wiederbelebungsorganisationen wie der American Heart Association (AHA), dem European Resuscitation Council (ERC), dem Australian and New Zealand Committee on Resuscitation sowie zwei weiteren Fachverbänden. Anhand der Folge mehrerer klinischer Studien formulierte ILCOR nach Prüfung verfügbarer Evidenzen erstmals 2002 die Empfehlung der milden therapeutischen Hypothermie, welche dann von der ERC 2005 in deren eigenen CPR Guidelines aufgenommen wurde. Die Kühlung soll hierbei für Stunden bei einer Körpertemperatur von C erfolgen. Der Beginn dieser Therapie sollte so früh als möglich in komatösen Patienten nach präklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand mit initialem Kammerflimmern induziert werden [91]. Seite 11

17 Einleitung 1.4 Hypothermie Klassifikation Unter Hypothermie versteht man eine abnorm tiefe Körpertemperatur, die in unterschiedlicher Weise klassifiziert werden kann. Die Gebräuchlichste stellt eine Einteilung der akzidentiellen Hypothermie in folgende Grade dar: C milde Hypothermie C mäßige / moderate Hypothermie C tiefe Hypothermie < 15 C profunde Hypothermie Abbildung 6: Klassifikation der Hypothermie Wirkmechanismen Die therapeutisch induzierte milde Hypothermie greift in verschiedene Systeme des menschlichen Organismus ein und führt neben vielen weiteren physiologischen Effekten durch folgende Mechanismen zur zerebralen Protektion [26, 36]: Supprimierung intrazellulärer Calcium- Ionen-Anstieg Reduktion des Sauerstoffbedarfes Reduktion des programmierten Zelltodes Fakt Wirkmechanismen der Hypothermie Verminderung exzitatorischer Neurotransmitter Verlangsamung destruierender Enzymprozesse Reduktion Laktatazidose + Produktion freier Radikale Abbildung 7: Wirkmechanismen der Hypothermie Seite 12

18 Einleitung Insgesamt kommt es somit durch Reduktion von Störungen der Blut-Hirn-Schranke und verminderter Entstehung postischämischer Hirnödeme zur Senkung des erhöhten intrakraniellen Druckes [26]. Die kardiale Kontraktion wird verbessert und stabile mikrozirkulatorische Verhältnisse werden hergestellt. Ferner kommt der Hemmung von Gerinnungs- und Inflammationskaskaden eine bedeutende Stellung im Hinblick auf die Postreanimationsphase zu. Die protektiven Effekte der Hypothermie sind schon lange bekannt, denn immer wieder verdeutlichen Fallberichte von Lawinenunglücken oder beinahe ertrunkener Opfer mit stundenlangem Herz-Kreislauf-Stillstand den schützenden Effekt der Kälte auf das Gehirn vor den schädlichen Folgen des Sauerstoffmangels [65, 118]. Gezielt wird die Hypothermie seit den 50er Jahren zur Neuroprotektion angewandt und perioperativ in der Kardio- und Neurochirurgie zu Nutze gemacht. Weitere positive Effekte werden im Rahmen der perinatalen Asphyxie postuliert sowie in Bezug auf das Schädel-Hirn-Trauma, bei Subarachnoidalblutung und bei zerebraler Ischämie. Zwar sind hier aufgrund der Reduktion sekundärer Gehirnschäden und der Senkung eines pathologisch erhöhten intrakraniellen Hirndruckes jeweils Trends zur Abnahme von Letalität und Morbidität beschrieben [26, 27, 137], die therapeutische Hypothermie sollte jedoch weiteren Studien vorbehalten bleiben [114]. Auch wäre die Anwendung beim Herzinfarkt oder zur Prophylaxe eines eventuellen myokardialen Reperfusionsschadens während der Koronarangioplastie vielversprechend [37], der Nutzen muss aber noch durch größere kontrollierte Studien nachgewiesen werden [26] Komplikationen Die Induktion der Hypothermie führt zu einer Reihe physiologischer Änderungen, die potentielle Nebenwirkungen verursachen können. Tatsächlich waren in großen randomisierten Studien zur Hypothermie keine schwerwiegenden Komplikationen statistisch signifikant erhöht im Vergleich zur normothermen Kontrollgruppe [17, 52]. Prinzipiell ist allerdings auf die in Abbildung 8 dargestellten möglichen Komplikationen zu achten [100, 112], die größtenteils verhindert bzw. denen entgegengewirkt werden kann. Die meist gefürchteten Komplikationen wie schwere Blutung und Arrhythmien sind extrem selten bzw. treten nicht auf, sofern eine milde Hypothermie angewandt wird [101]. Aufgrund dieser möglichen unerwünschten Effekte ist ein hämodynamisches Monitoring sowie gegebenenfalls eine entsprechende Substitution erforderlich. Die Überwachung Seite 13

19 Einleitung beinhaltet vor allem die Kontrolle des Volumenstatus sowie die engmaschige Prüfung von Elektrolythaushalt, Blutzucker und Blutgasen. Koagulopathie / Gerinnungsstörung Blutungen Änderung von Medikamentenwirkung u. -metabolismus Insulinresistenz mit Hyperglykämie Infektionen (Atemwege, Wunden, Sepsis) Pankreatitis Hypovolämie mit Elektrolytstörungen Arrhythmien Abbildung 8: Komplikationen der Hypothermie Kontraindikationen Aus den genannten Nebenwirkungen begründen sich folgende Kontraindikationen für den Einsatz der therapeutischen Hypothermie [91, 114]: therapieresistente hämodynamische Instabilität / kardiogener Schock schwere aktive Blutung (wenn Blutungsursache nicht unter Kontrolle) primäre Koagulopathie schwere Sepsis Schwangerschaft lebensbedrohliche Arrhythmien fortgeschrittene maligne Grunderkrankung Die persistierende Hypotension, eine PTCA sowie die Arrhythmie stellen keine Kontraindikation für eine milde Hypothermie dar. Gerade für die Arrhythmie kommt es zu keiner Risikoerhöhung, wenn die Körpertemperatur > 30 C beträgt [101]. Seite 14

20 Einleitung Kühlmethoden Basierend auf den Grundmechanismen Konvektion, Konduktion, Strahlung und Verdunstung existieren verschiedene Möglichkeiten, Patienten zu kühlen. Dabei scheint die Dauer bis zum Erreichen der Zieltemperatur von entscheidender Bedeutung zu sein, denn durch eine verlängerte Zeit bis zum Eintritt der Hypothermie können die durch sie erzielten positiven Effekte reduziert werden [79]. Diverse Kühltechniken wurden in vitro als auch in klinischen Studien getestet, wobei die am häufigsten angewandten Methoden in Tabelle 3 zusammengefasst sind. Tabelle 3: Kühlmethoden Kühlmethode Mechanismus Oberflächenkühlung Kühlrate [ C/h] [16, 100, 102, 112] Entkleidung + Alkoholspray Strahlung+Verdunstung Kaltluft (DeltaTherm ) Konvektion 0,4-0,8 (1,25) Kältehelme Konduktion 0,5-0,9 Kältematten Konduktion 0,9 Eispacks Konduktion 0,9 Invasive Kühlung kalte Infusionslösung Konduktion 3,2 endovaskuläre Kühlkatheter Konduktion 0,7-4,7 extrakorporale Zirkulation Konduktion 12 Die Auswahl eines bestimmten Kühlverfahrens stellt stets einen Kompromiss aus Effektivität und Invasivität dar. Endovaskuläre Kühlsysteme gelten bezüglich der Kühlgeschwindigkeit und der Steuerbarkeit der Hypothermie als besonders effektiv und sind einer Oberflächenkühlung deutlich überlegen. Allerdings bergen sie aufgrund der Invasivität gewisse Risiken und sind nur im innerklinischen Bereich verwendbar. Zur Induktion der Hypothermie im präklinischen Bereich eignen sich Methoden der Oberflächenkühlung sowie die Infusion kalter Flüssigkeiten. Letztere erzeugen eine rasche Hypothermie ohne Nebenwirkungen im gewünschten Temperaturbereich und stellen somit einen guten Kompromiss dar [16]. Seite 15

21 Einleitung Da jede Induktion einer Hypothermie zu physiologischen sympathikotonen Gegenregulationsmechanismen mit Vasokonstriktion, Zunahme der Stoffwechselrate und Auftreten unwillkürlichen Muskelzitterns (Shivering) mit folglich erhöhtem Sauerstoffbedarf führt, sollten diese durch Analgosedierung und ggf. Relaxierung vermindert werden [11, 26, 113]. Die Aufrechterhaltung der Hypothermie für Stunden kann sowohl durch Oberflächenkühlung als auch durch endovaskuläre Kühlkatheter zuverlässig erfolgen. Die Wiedererwärmung des Patienten sollte aufgrund einer erhöhten Hirndruck- und Hyperthermiegefahr mit neurodestruktiven Folgen, im Gegensatz zur Kühlung, langsam erfolgen (mit 0,25 C - 0,5 C pro Stunde). Allerdings fehlen derzeit noch klinische Daten zur optimalen Wiedererwärmungsrate. Sie kann sowohl passiv durch Absetzen der Kühlmaßnahmen erfolgen (ca. 8 Stunden bis zur Normothermie) als auch kontrolliert mittels endovaskulärem Kühlkatheter (12 Stunden bis zur Normothermie bei 0,3 C/h) Erfolgsdaten Bereits 1950 wurde die therapeutische Hypothermie als empfehlenswert eingestuft, aber erst durch zwei prospektive, randomisierte Studien, die 2002 im New England Journal of Medicine publiziert wurden, hielt die milde Hypothermie Einzug in die internationalen Empfehlungen. Die große europäische Multicenter-HACA-Studie zeigte in der Hypothermiegruppe, verglichen zur Normothermiegruppe, sowohl ein statistisch signifikant besseres neurologisches Outcome (55 % versus 39 %) als auch einen deutlichen Vorteil bezüglich des 6-Monats-Überlebens (Tod nach 6 Monaten: 41 % versus 55 %) [52]. Ebenso wurde in der kleineren australischen Single-Center-Studie von Bernard et al. eine signifikant höhere Überlebensrate mit gutem neurologischen Ergebnis in der Hypothermiegruppe mit 49 % versus 26 % in der Normothermiegruppe erzielt [17]. Diese Studien wurden an Patienten mit initialem Kammerflimmern durchgeführt, wobei die internationalen Empfehlungen auch einen möglichen Effekt für andere Rhythmen aussprechen [91]. Weitere Forschungsergebnisse suggerieren bei allen Patienten mit Herz-Kreislauf- Stillstand, unabhängig ihres initialen Rhythmus, einen deutlichen Vorteil der milden Hypothermie mit Überlebensraten von 59 % versus 32 % in einer kleinen Studie [34] sowie 45 % versus 32 % in einer großen europaweiten Datenerhebung [8]. Ein gutes neurologisches 1-Monats-Ergebnis (53 % versus 34 %) wurde ebenfalls in einer retrospektiven Kohortenstudie mit endovaskulärer Kühlung erzielt [63]. Seite 16

22 Einleitung Die Hypothermie stellt somit aktuell die einzige Intervention dar, die einen erheblichen Einfluss auf das Outcome ausüben könnte [45] bzw. mit einer verbesserten neurologischen Erholung assoziiert ist [104]. Andere bedeutende Fortschritte in der Ersten Hilfe sowie in Wiederbelebungsmaßnahmen durch medizinische Laien und professionelle Helfer konnten in den letzten Jahren das Überleben nur gering positiv beeinflussen [35] Anwendung im klinischen Alltag Die Umsetzung der in den ERC-Guidelines empfohlenen Behandlung reanimierter komatöser Patienten mit milder Hypothermie wurde bisher nur spärlich vollzogen. Verschiedene Umfragen der letzten Jahre spiegeln dies eindrücklich wieder. In Deutschland wurden 2005 beispielsweise 735 deutsche Krankenhäuser mit Intensivstationen zur Anwendung der Hypothermie befragt, mit dem Ergebnis, dass nur 23,5 % Kühlung durchführen [135]. Gleiche Ergebnisse (21,7 %) kamen 2006 bei der Befragung norddeutscher Krankenhäuser zustande [58]. Ebenso wandten 61,5 % der anästhesiologischen Intensivstationen der Universitätskliniken keine Hypothermie an [108]. Internationale Umfragen bestätigen ebenfalls eine geringe und inadäquate Umsetzung der ERC-Guidelines bezüglich der Durchführung von Kühlmaßnahmen. Da diverse Studien eine Einleitung der Hypothermie außerhalb des Krankenhauses als sinnvoll und praktikabel erachten [25, 67, 72, 122, 127] und dies bereits laut Wolfrum et al. in einigen wenigen Rettungsdienstbereichen Deutschlands durchgeführt wird [135], war es unter anderem Ziel dieser Arbeit, den aktuellen Stand über präklinisch induzierte Kühlmaßnahmen im Rettungsdienst Baden-Württembergs zu erfassen. Seite 17

23 Ziele und Fragestellung 2 Ziele und Fragestellung Internationale Leitlinien empfehlen seit 2005 die Durchführung von Hypothermie bei komatösen reanimierten Patienten nach Wiederherstellung eines spontanen Kreislaufs. Da inzwischen einige Rettungsdienstbereiche den Empfehlungen eines Beginnes der Kühlung so früh als möglich nach Reanimation folgen, ist ein Ziel der vorliegenden Arbeit zu erfassen, in wie weit die Hypothermie bereits außerklinisch im Rettungsdienst in Baden- Württemberg Anwendung findet. Zudem soll eine Bestandsaufnahme über die präklinischen Versorgungsmöglichkeiten und -strategien nach Reanimation in den Notarztstandorten erhoben werden. Betrachtet werden zum einen statistische Daten der Notarztstandorte und die Ausstattung der Rettungsmittel sowie die allgemeinen Versorgungsmöglichkeiten der Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Schwerpunkte der Datenerhebung liegen in der bereits prähospital angewandten Hypothermie mit ihren Einsatzgebieten und Methoden, aber auch in der Versorgung der Patienten in den primär vom Rettungsdienst angefahrenen Krankenhäusern inklusive derer Interventionsmöglichkeiten. Ferner wird ein zusätzliches Augenmerk auf standardisierte Abläufe innerhalb der Notarztstandorte gelegt. Neben dem Ziel der Erfassung obiger Daten sollen vor allem folgende Fragestellungen beantwortet werden: 1.) Wie werden die internationalen Richtlinien und Empfehlungen von 2005, bezogen auf die Hypothermiebehandlung zum Stand der Umfrage 2008, umgesetzt? 2.) Ist bereits der Rettungsdienst in die Ausübung neuroprotektiver Maßnahmen nach Reanimation integriert? 3.) Existieren Versorgungsunterschiede in der Behandlung des komplexen Krankheitsbildes nach Herz-Kreislauf-Stillstand zwischen Akutkrankenhäusern und spezialisierten Zentren oder können reanimierte Patienten gleicherorts suffizient behandelt werden? 4.) Welchen Einfluss hat das Vorhandensein oder Fehlen standardisierter Algorithmen innerhalb der Notarztstandorte auf die Versorgung reanimierter Patienten? Seite 18

24 Material und Methoden 3 Material und Methoden Für die Erfassung der Versorgungsabläufe nach präklinischer Reanimation in Baden- Württemberg innerhalb des notärztlichen Systems wurde Anfang November 2007 ein dreiseitiger, farbig gedruckter Fragebogen mit frankiertem Rückumschlag sowie einem persönlichen Informationsschreiben über das Ziel der Umfrage an 141 Ärztliche Leiter der Notarztstandorte Baden-Württembergs versandt. Die Teilnahme an der Befragung beruhte auf freiwilliger Basis, es wurde keine Aufwandsentschädigung geboten. 3.1 Fragebogen Der Fragebogen (Abbildung 9) wurde anhand eigener Überlegungen und auf Basis der aktuellen Datenlage selbst entwickelt. Er gliedert sich in zwei Bereiche: 5 Fragen zur Struktur des Rettungsdienstes sowie 8 Fragen mit 9 Unterpunkten zur Versorgung präklinisch reanimierter Patienten. Teil I der Umfrage beinhaltet Fragen zu Gesamt- und Reanimationseinsatzzahlen, zu Zeitangaben der Hilfsfrist sowie zur fachlichen Besetzung der Notarztdienste. In Teil II liegt das Hauptaugenmerk darauf, ob, wann und wie außerklinisch bereits gekühlt bzw. aus welchen Gründen keine Hypothermie durchgeführt wird. Des Weiteren wird das primär angefahrene Krankenhaus mit den dort bestehenden Behandlungsmöglichkeiten erfragt. Ergänzend sind Fragen zur Existenz standardisierter Algorithmen, zur Ausstattung des Rettungsmittels, zur Durchführung der Hirnödemprophylaxe sowie Fragen zur Notkompetenz der Rettungsassistenten gestellt. Es wurde darauf geachtet, möglichst viele Multiple-Choice-Fragen und wenig Freitextangaben zu formulieren, um die Bearbeitungszeit für die ausfüllenden Personen gering und damit den potentiellen Rücklauf hoch zu halten. Je nach Fragestellung waren sowohl Ein- als auch Mehrfachnennungen möglich. Um sicherzugehen, dass die gestellten Fragen schließlich auch vernünftige, statistisch auswertbare und valide Ergebnisse liefern, wurde der Fragebogen zur Überprüfung einem Statistiker des Biomathematischen Instituts in Freiburg zur Durchsicht vorgelegt. Vor Versand kontrollierten drei Notärzte den Fragebogen auf Verständlichkeit und Praktikabilität. Seite 19

25 Material und Methoden FRAGEBOGEN Thema: Versorgungsabläufe nach präklinischer Reanimation in Baden-Württemberg Die Daten werden anonym behandelt und nur innerhalb dieser wissenschaftlichen Arbeit verwendet! I. Struktur des Rettungsdienstes Notarztstandort (bitte nennen, welcher) 1) Wie viele Einsätze sind es durchschnittlich pro Monat in Ihrem Notarztstandort? 2) Wie viele Einsätze mit präklinischer Reanimation (durchschnittlich pro Monat)? 3) Bei wie vielen Patienten war die Reanimation primär erfolglos? % 4) Typischerweise benötigte Zeit zwischen Alarm und Eintreffen des Notarztes am Einsatzort? Minuten 5) Ungefähre prozentuale Besetzung des Notarztdienstes durch folgende Fachgebiete: Internisten % Chirurgen % Anästhesisten % Allgemeinmediziner % andere % II. Versorgung präklinisch reanimierter Patienten 1) Wird auf dem Rettungsmittel ein 12-Kanal-EKG mitgeführt und bei Herz-Kreislauf-Stillstand eingesetzt? Ja Nein 2) Besteht präklinisch die Möglichkeit zur Durchführung von Lyse? Ja Nein Wenn ja: 2.1) Wird auch bei Reanimation lysiert? Nein regelhaft als Ultima ratio 2.2) Welche Lysemedikamente werden auf dem Rettungsmittel mitgeführt? Metalyse Actilyse Streptokinase andere: (bitte nennen, welche) 3) Besteht präklinisch die Möglichkeit zur Durchführung von Hypothermie? Ja Nein wenn nein, Änderung der Ausrüstung geplant? Ja Nein Welche Ausrüstung geplant? Wenn ja: 3.1) Wird eine präklinische Kühlung nach Reanimation durchgeführt? Ja, Nein regelhaft vereinzelt 3.2.) Wie wird diese durchgeführt? Kältematten Kältehelm Eispacks Tiefkühlware Infusionen, 4 C kalt nasse Handtücher andere: (bitte nennen) 3.3) Bei welcher Art des Herz-Kreislauf-Stillstands wird präklinische Kühlung eingesetzt? Kammerflimmern Asystolie PEA alle Arten 3.4) Wird die Abkühlung gemessen? Nein Ja, mittels: Ösophagussonde Ohrtemperaturmessung axilläre Temperaturmessung rektale Temperaturmessung andere Messung: (bitte nennen, welche) Seite 20

26 Material und Methoden 4) Werden weitere Maßnahmen zur Hirnödemprophylaxe durchgeführt? Nein Ja, Oberkörperhochlage Stifneck -Anlage kontrollierte Normoventilation Vermeidung Blutdruckabfall andere: (bitte nennen, welche) 5) Wohin wird der Patient im Regelfall primär nach erfolgreicher Reanimation transportiert? nächstgelegenes Akutkrankenhaus Herz-Kreiislauf-Zentrum sonstiges: (bitte nennen, welches) In den von Ihnen angefahrenen Kliniken: 5.1) besteht dort eine 24h-Herzkatheterbereitschaft? Ja Nein unbekannt 5.2) wird dort Hypothermie nach Reanimation durchgeführt? Ja Nein unbekannt 5.3) falls gekühlt wird: Ist Ihnen bekannt, mit welcher Methode? Nein Ja, endovaskuläre Kühlung Oberflächenkühlung Kälteinfusionen 6) Falls Sie keine präklinische Kühlung nach Reanimation betreiben; aus welchen Gründen wurde diese bisher nicht durchgeführt? Gefahr der Nebenwirkungen zu groß Kühlung wird in angefahrenem Krankenhaus nicht fortgeführt Kosten-/ Wirtschaftlichkeitsgründe: Anschaffung zu teuer klinische Beweise über Effektivität bzw. Datenlage unzureichend logistische Gründe sonstiges: 7) Im Rahmen der Notkompetenz wird durch Rettungsassistenten durchgeführt: Venenpunktion Medikamentengabe Frühdefibrillation Atemwegsmanagement / Intubation 8) Existieren zur Weiterversorgung der erfolgreich reanimierten Patienten standardisierte Algorithmen im Rettungsdienstbereich? Nein Ja, bez. Zielklinik Kühlung Lyse Narkoseführung Katecholamintherapie weiteres: Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Datum: Unterschrift: Ich möchte gerne nach Zusammenstellung der Ergebnisse die Auswertung der Umfrage per Post / erhalten: Adresse: Abbildung 9: Fragebogen 3.2 Datenerhebung Die Kontaktdaten der Ärztlichen Leiter Notarztstandort wurden freundlicherweise von der AGSWN (Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte) zur Verfügung gestellt. In zwei Fällen waren dieselben Ansprechpartner für jeweils zwei Notarztstandorte gleichzeitig zuständig. Diesen wurde ein gesonderter Brief mit zwei Fragebögen und der Bitte um separate Ausfüllung pro einzelnem Notarztstandort zugesandt. Anhand der auf dem Fragebogen genannten Notarztstandorte bzw. anhand der Absenderstempel konnten die eingehenden Fragebögen zugeordnet werden. War nach Seite 21

27 Material und Methoden 8-10 Wochen keine Rückantwort eingegangen, wurden in den betreffenden Standorten mittels Internetrecherche die Telefonnummern der Ärztlichen Leiter ausfindig gemacht und per Telefonkontakt über den Erhalt der Postsendung befragt sowie um Mitwirkung an der Umfrage gebeten. Je nach Wunsch wurde der Fragebogen folglich erneut oder an die tatsächlich zuständigen Ansprechpartner gesandt. Bei fehlendem Interesse an der Teilnahme wurde dies vermerkt und keine weitere Befragung vorgenommen. Es bestand außerdem die Möglichkeit einer direkten telefonischen Beantwortung. Bei wiederholter Zusendung der Unterlagen sowie bei Missverständnissen und Unklarheiten der zurückgesandten Angaben wurde ein erneuter Telefonkontakt hergestellt. Mitte Mai 2008 wurde die Annahme des Rücklaufes eingestellt. 3.3 Auswertung Die Daten wurden durch Vergabe von Ziffercodes in einer selbst erstellten Excel-Datei eingegeben und der gesamte Datensatz nach Abschluss des Rückgabezeitraums nochmals auf Übereinstimmung mit den Angaben aus den Fragebögen geprüft. Daten, die einen Zahlenbereich von bis angaben, wurden hierbei als Mittelwert eingetragen. Die Auswertung wurde anonymisiert vorgenommen. Die deskriptive Ausarbeitung der Ergebnisse erfolgte mit MS Word, die Diagramme wurden mit Microsoft Graph angefertigt. 3.4 Limitationen Während der Auswertung und des Vergleichs der Angaben einzelner Notarztstandorte ergaben sich folgende Probleme und mögliche Fehlerquellen: Nicht alle zurückgesandten Fragebögen waren vollständig ausgefüllt. Über fehlende Angaben wurde versucht telefonisch Auskunft zu erhalten. Ferner wurde vereinzelt bei Fragen mit Einfachauswahl eine Mehrfachnennung durchgeführt. Diese Veränderungen sind entsprechend im Ergebnisteil vermerkt. Einige Daten gaben Anlass zu der Vermutung, dass gelegentlich Fragestellungen missverstanden wurden. Als konkretes Beispiel hatten einige Notarztstandorte die Frage nach bestehenden Kühlmöglichkeiten verneint, gaben aber andererseits an, nach Reanimation regelhaft zu kühlen. Diese Unklarheiten wurden durch telefonische Nachfrage beseitigt. Seite 22

28 Material und Methoden Die Zahlenangaben bezüglich Einsätzen oder Eintreffzeit können nur bedingt als repräsentativ betrachtet werden, da es sich um eine rein deskriptive Arbeit handelt und aufgrund fehlender Einsichtsmöglichkeiten in konkrete Statistiken keine Rückschlüsse gezogen werden können, ob es sich bei den Angaben der Ärztlichen Leiter um exakte Daten aus Protokollen oder allein um Erfahrungswerte handelt. Für die Interpretation von Einsatzzahlen und Eintreffzeit wurden daher die Mittelwerte der Angaben als Richtmaß erfasst. Da sowohl Internetrecherchen als auch telefonische Anfragen bei diversen Ämtern wie dem Statistischen Bundesamt Wiesbaden, Landesamt Stuttgart, Innen- und Sozialministerium sowie der Bundesaußenstelle für Straßenwesen keine protokollierten Daten zu Größe, Einzugsgebiet oder Einsatzzahlen der einzelnen Notarztstandorte in Baden-Württemberg lieferten, konnten keine Vergleiche in Betracht auf die Versorgung in städtischen versus ländlichen Gebieten gezogen werden. Es wurde daher auch keine Gegenüberstellung der einzelnen Notarztstandorte im Hinblick auf die Einwohnergröße durchgeführt. Aufgrund dieser Limitationen werden in der Diskussion vorrangig die Befragungsergebnisse des II. Teiles diskutiert, die unabhängig von Einsatzzahlen die Umsetzung präklinischer Hypothermie und den Transport reanimierter Patienten wiederspiegeln. Seite 23

29 Ergebnisse 4 Ergebnisse Im Ergebnisteil werden zunächst die Resultate der Umfrage von Teil I (Struktur des Rettungsdienstes) und Teil II (Versorgung präklinisch reanimierter Patienten) vorgestellt. Unter 4.4 werden schließlich einzelne Ergebnisse innerhalb der Auswertung miteinander verglichen und Bezüge zueinander hergestellt. 4.1 Allgemeines Die Anzahl der für die Auswertung in Frage kommenden Fragebögen wird von 141 auf 135 reduziert, was folgende Gründe hat: Zwei der auf der Liste der AGSWN genannten Ärztlichen Leiter teilten auf telefonische Rückfrage mit, dass der angeschriebene Notarztstandort nicht mehr verwaltet wird. Somit reduziert sich die Anzahl der insgesamt existierenden Notarztstandorte in Baden- Württemberg auf 139. Wie unter 3.2 beschrieben, sind in zwei Fällen die gleichen Ärztlichen Leiter Notarztstandort für jeweils zwei Standorte zuständig, die schließlich jeweils nur einen Fragebogen für beide Notarztstandorte ausfüllten. Weitere zwei Rückantworten wurden aufgrund unvollständiger Datenangaben und fehlender telefonischer Rücksprachemöglichkeit aus der Wertung genommen, so dass sich die Anzahl der für die Berechnung der Rücklaufquote in Betracht zu ziehenden Fragebögen auf 135 beschränkt. Im vorgegebenen Zeitraum von November 2007 bis Mitte Mai 2008 sind insgesamt 96 Rückantworten eingegangen, was einer Rücklaufquote von 71,1 % entspricht. 4.2 Teil I: Struktur des Rettungsdienstes Einsatz- und Reanimationszahlen In den Notarztstandorten Baden-Württembergs finden jeweils pro Monat im Mittel 139,6 Einsätze statt (Medianwert: 102). Dabei sind präklinische Reanimationen mit 5,75 Einsätzen pro Monat, entsprechend 4,1 % der Gesamteinsätze, vertreten. Durchschnittlich sind die prähospital durchgeführten Reanimationen in den Notarztstandorten zu 63 % (Median) primär erfolglos. Seite 24

30 Ergebnisse Eintreffzeit 75,0 % (n=72) aller an der Umfrage teilgenommenen Notarztstandorte benötigen im Mittel 10,6 Minuten vom Zeitpunkt des Alarmierens bis zum Eintreffen am Einsatzort. In 25,0 % (n=24) der Rückantworten wurde keine Minutenangabe für die typischerweise benötige Zeit genannt, dafür gaben aber 16,6 % (n=16) die Reaktionszeit des Rettungsdienstes in folgender Form an: im Mittel benötigen 92 % dieser Notarztstandorte weniger als 15 Minuten bis zum Eintreffen am Einsatzort Besetzung der Notarztdienste Die Notarztdienste in den befragten Standorten sind im Mittel am häufigsten durch Anästhesisten (48,3 %) sowie durch Internisten (28,4 %) besetzt, gefolgt von Chirurgen (10,9 %) und Allgemeinmedizinern (9,3 %). Weitere Fachrichtungen sind in einem geringen Anteil (3,4 %) repräsentiert. % 50 48,3 % 40 Anästhesie 30 28,4 % Innere Medizin Chirurgie ,9 % 9,3 % 3,4 % Allgemeinmedizin andere 0 Besetzung Notarztdienste (Mittelwert) Abbildung 10: Prozentuale Besetzung der Notarztdienste durch verschiedene Fachgebiete An den meisten Notarztstandorten werden die Notärzte nicht nur durch eine einzelne Fachrichtung, sondern durch mehrere Fachgebiete gestellt. Betrachtet man, im Gegensatz zur obigen Darstellung, nun nicht die prozentuale Häufigkeit der einzelnen Fachdisziplinen an den Notarztdiensten, sondern allein die Tatsache, ob jede Fachrichtung überhaupt in dem Notarztstandort vertreten ist, so wird ersichtlich, dass Anästhesisten in 90 von 96 Standorten (93,8 %) Teil am Notarztdienst haben. Internisten sind in 81 Standorten vertreten (84,4 %), Chirurgen in 60 (n=62,5 %) und Allgemeinmediziner in 37 Notarztstandorten (38,5 %). Wie in Abbildung 10 ersichtlich, stellen zwar andere Fachrichtungen mit 3,4 % einen geringen prozentualen Anteil an den Notarztdiensten, sie sind aber dennoch in 35 von 96 Standorten (36,5 %) vertreten. Seite 25