Caritasverband Region Mönchengladbach e.v.

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1 Caritasverband Region Mönchengladbach e.v. Vertrag zwischen dem Caritasverband Region Mönchengladbach e.v., Albertusstraße 36, Mönchengladbach, als Träger des HausNotRuf Mönchengladbach, im Weiteren HausNotRuf genannt und Name, Vorname Geburtsdatum Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Tel.-Nr. / Fax Nr. nachfolgend Teilnehmer genannt vertreten durch Name, Vorname Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Tel.-Nr. / Fax Nr. über die mietweise Bereitstellung eines Hausnotrufgerätes und die nachfolgenden Leistungen. Aufstellungsort ist Teilnehmeranschrift andere Anschrift HausNotRuf-Vertrag / 4-1 -

2 Für den Anschluss des Hausnotrufgerätes wird folgender Telefonanschluss zur Verfügung gestellt: Standort des Hausnotruf-Gerätes: siehe Formular Gerätean-/-abmeldung analoger Telefonanschluss bei: digitaler Telefonanschluss bei: kein Telefonanschluss; Funktion nur über die SIM-Karte im HausNotRuf-Gerät möglich Liegt eine Anerkennung einer Pflegestufe nach dem Pflegeversicherungsgesetz vor oder ist diese beantragt: ja nein Antrag wurde gestellt am: bei: 1. Leistungsbeginn Als Leistungsbeginn wird der Anschlusstermin abweichendes Datum vereinbart. 2. Leistungsumfang Kassen-/Basisleistung 18,36 mtl. zzgl. einmaliger Anschlussgebühr in Höhe von 10,49 Lieferung eines betriebsbereiten Hausnotrufgerätes mit einem Handfunksender einschließlich Anschluss über das Festnetz oder Mobilfunknetz an die 24 Stunden besetzte Hausnotrufzentrale des Caritasverbandes Region Mönchengladbach e.v.. Test und Einweisung erfolgt bei Anschluss des Hausnotrufgerätes. Aufnahme der notwendigen Teilnehmerdaten zur EDV-Speicherung. Aufnahme von mindestens 3 Hilfs-/Bezugspersonen in das Stammdatenblatt. Diese erhalten von dem Teilnehmer auf eigene Kosten entsprechende Schlüssel, damit der ungehinderte Zugang zur Wohnung im Falle der Hilfeleistung gesichert ist. Die Hilfs- / Bezugspersonen bekunden ihre Hilfebereitschaft mit Ihrer Unterschrift auf dem Stammdatenblatt. Die für den HausNotRuf relevanten Daten des Teilnehmers werden mit seinem Einverständnis in der EDV gespeichert. HausNotRuf-Vertrag / 4-2 -

3 Entgegennahme des Notrufes und Einleitung der Hilfe entsprechend des vereinbarten Ablaufplanes. Benachrichtigung von einer besonders benannten Person (siehe Stammdatenblatt). Störungsbeseitigung innerhalb der Geschäftszeiten. Montags bis Freitags von 8:00 bis 16:00 Uhr Bei nicht vom Leistungserbringer verschuldeten Störungen wird die Instandsetzung nach Aufwand berechnet. Wöchentlicher Selbstfunktionstest des Hausnotrufgerätes (es fällt für den Teilnehmer wöchentlich eine Telefoneinheit an). 3. Einverständnis und Verpflichtungen Der Teilnehmer ist damit einverstanden, dass die mit der Hausnotrufzentrale geführten Gespräche zur Dokumentation aufgezeichnet werden. personenbezogene Daten in der EDV gespeichert werden. die behandelnden Ärzte von Ihrer Schweigepflicht entbunden sind, wenn es um die Weitergabe erforderlicher Daten geht. Die dem Leistungserbringer übergebenen Schlüssel gesichert und für nicht berechtigte Personen unzugänglich aufbewahrt werden. Der Teilnehmer verpflichtet sich, das Hausnotrufgerät nicht an Dritte weiterzugeben. Veränderungen und Aktualisierungen der erfassten Daten, Schlüsselberechtigungen oder Veränderungen an Schlössern/Türen dem HausNotRuf unverzüglich mitzuteilen. für den Fall, dass die angegebenen Bezugspersonen/Hilfepersonen nicht erreichbar sind, bzw. die entsprechenden Schlüssel nicht übergeben wurden, von der Hausnotrufzentrale der Zugang zur Wohnung durch einen Schlüsseldienst, Feuerwehr oder Polizei etc. veranlasst wird, alle hierbei anfallenden Kosten zu tragen. für die Installation und den Betrieb des Hausnotrufgerätes einen 230 Volt Stromanschluss und einen sicheren Netzempfang zur TAE-Dose oder zum GSM-Mobilfunknetz betriebsfertig bereitzustellen. Das Haunotrufgerät ist an möglichst zentraler Stelle im Wohnbereich HausNotRuf-Vertrag / 4-3 -

4 anzuschließen. Der vom HausNotRuf festgelegte Standort darf nicht verändert werden. 4. Vergütungsregelungen und Zahlungsbedingungen Die HausNotRuf-Gebühren werden zum 15. des jeweiligen Monats im Lastschriftverfahren eingezogen. Sollte keine Lastschriftermächtigung vorliegen oder sollte das Konto nicht gedeckt sein, ist die HausNotRuf-Gebühr auf das Konto des HausNotRufes zu überweisen. Stadtsparkasse Mönchengladbach BLZ Konto-Nr.: IBAN: DE BIC: MGLSDE33 Eventuell anfallende Rücklastschriftgebühren gehen zu Lasten des Teilnehmers. Notwendig werdende Mahnungen werden unmittelbar mit einer Mahngebühr von 8,00 Euro berechnet. Bei zugesicherter Kostenübernahme durch eine gesetzliche Pflegekasse wird die zugesagte Leistung vom HausNotRuf unmittelbar mit der Pflegekasse abgerechnet. Sollte der Vertragsbeginn nicht einem Monatsbeginn entsprechen, so wird die HausNotRuf-Gebühr anteilig erhoben. Sollte das Vertragsende / Nutzungsende nicht einem Monatsende entsprechen, so wird die HausNotRuf-Gebühr für den vollen Monat berechnet. 5. Haftung Der HausNotRuf haftet nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen für die Leistungserbringung durch seine Mitarbeiter und seine Erfüllungsgehilfen nur für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Die Haftung ist für die Fälle ausgeschlossen, in denen der HausNotRuf an seiner Leistungserbringung durch Dritte oder durch höhere Gewalt gehindert oder beeinträchtigt wird. Für Verlust der überlassenen Wohnungsschlüssel wird nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit gehaftet. Bei Änderungen an der Installation, die nicht durch den Leistungserbringer beim Teilnehmer durchgeführt werden oder bei Wechsel der Telefongesellschaft, haftet der Leistungserbringer nicht für die Funktionstüchtigkeit des Gerätes. Sollten durch die HausNotRuf-Vertrag / 4-4 -

5 Umstellung Maßnahmen seitens des Leistungserbringers erforderlich werden, so ist diese Leistung kostenpflichtig. Die Sicherstellung der Empfangbarkeit des Festnetzes und des GSM- Mobilfunknetzes ist nicht vertragliche Leistung des Leistungserbringers. Durch den Empfang über GSM-Mobilfunknetze kann es zu Unterbrechungen und Schwankungen kommen. Dies kann zu einer Einschränkung der Notruffunktion führen, die nicht im Einflussbereich des Leistungserbringers liegt und für die der Leistungserbringer keine Haftung übernimmt. Der Teilnehmer haftet für Schäden an den Geräten bei Vorsatz, grober Fahrlässigkeit und bei Verlust. Der Teilnehmer bzw. deren Rechtsnachfolger haften für die Rückgabe der Geräte in einem ordnungsgemäßen Zustand. Bei einer ISDN/DSL-Anlage mit Modem ist elektrischer Strom zwingend erforderlich. Eine Nutzung des HausNotRuf-Gerätes über ein Modem ist bei Stromausfall nicht gewährleistet. Der Leistungserbringer übernimmt hierfür keine Haftung. 6. Datenschutz Der HausNotRuf hat seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht im Sinne von 203 StGB sowie der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet. Einwilligung zur Datenweitergabe Mit meiner Unterschrift unter diesen Vertrag erkläre ich mich ausdrücklich damit einverstanden, dass meine Daten an Kooperationspartner, welche im Rahmen der Ausfallsicherung die Leistungen des HausNotRufes gewährleisten (z.b. das DRK in Düsseldorf), weitergegeben werden. Sofern es zur Durchführung des Vertrages erforderlich ist, erfolgt eine Datenweitergabe an in die Notfallrettung involvierte Dritte (z.b. Kostenträger, Hilfsdienste und Ärzte). Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke interner Informationsübermittlung an andere Einrichtungen des Caritasverbandes Region Mönchengladbach e.v. weitergegeben werden. Ich bin damit einverstanden, dass der Caritasverband Region Mönchengladbach e.v. mir Informationen über seine Angebote und Dienstleistungen zuschickt. HausNotRuf-Vertrag / 4-5 -

6 7. Beendigung des Vertrages Eine Kündigung des Vertrages ist von beiden Vertragspartnern jederzeit mit einer Frist von 14 Tagen zum Ende des Monats möglich. Kündigungen bedürfen der Schriftform. Zum Vertragsende holt der HausNotRuf das Hausnotrufgerät nebst entsprechendem Zubehör, nach vorheriger Terminabsprache, in ordnungsgemäßem Zustand ab. Sollte die Abholung aus Gründen, die der Teilnehmer bzw. sein Vertreter oder Rechtsnachfolger zu vertreten hat, nicht bis zum Ende der Kündigungsfrist erfolgen können, so sind die Hausnotrufgebühren für einschließlich den Monat zu zahlen, in dem die Abholung tatsächlich erfolgt. 8. Salvatorische Klausel Sollte einer der Vertragsbestandteile unwirksam sein oder werden, so ist die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die Parteien verpflichten sich, in Bezug auf den unwirksamen Teil eine Vereinbarung zu treffen, die dem Sinn dieser unwirksamen Klausel wirksam entspricht. Ort Datum Unterschrift Teilnehmer / Vertreter Unterschrift Leistungserbringer HausNotRuf Mönchengladbach HausNotRuf-Vertrag / 4-6 -

7 Caritasverband Region Mönchengladbach e.v. Zusatzvertrag zum Hausnotrufvertrag zwischen dem Caritasverband Region Mönchengladbach e.v., Albertusstraße 36, Mönchengladbach, als Träger des HausNotRuf Mönchengladbach, im Weiteren HausNotRuf genannt und Name, Vorname Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Serviceleistung 22,75 monatlich ( zusätzlich zum Kassen-/Basisvertrag wird nicht von der Pflegekasse übernommen) 24 Stunden-Notfalldienst bei Alarmauslösung im Rahmen eines Hausbesuches durch: die Rettungskräfte unserer kooperierenden Hilfsdienste, zuvor zu benachrichtigende Bezugspersonen siehe Stammdatenblatt. Ordnungsgemäße Verwahrung der Teilnehmerschlüssel durch den Hilfsdienst Auf Wunsch Antragstellung bei der Telekom Auf Wunsch Vermittlung von Elektrozuleitungsverlegung und / oder Telefonzuleitungsverlegung durch eine Fachfirma Auf Wunsch Erledigung aller Formalitäten im Zusammenhang mit dem HausNotRuf-Anschluss Auf Wunsch Weckdienst Auf Wunsch Memodienst (Erinnerung an Medikamenteneinnahme, Arztbesuch etc.) HausNotRuf-Vertrag / 4-7 -

8 Vermittlung weiterer Dienstleistungen: o Mobiler Mahlzeitendienst o Pflege o Kurzzeitpflege o Seniorenbegleitung o Sonderwunsch: Zusatzleistungen als unabhängige Einzelleistung ( zusätzlich zum Kassen-/Basisvertrag wird nicht von der Pflegekasse übernommen) Dienstleistung Sicherheitsalarm/Tagestastenprogrammierung (wenn nicht bereits Komfortleistung abgeschlossen) mtl. Miete zusätzlicher Handfunksender mtl. Miete zusätzlicher Rauchmelder mtl. Miete zusätzliche 2. Sprechstelle mtl. Miete Kontaktmelder (z.b. Bettmatte, Bewegungsmelder etc.) mtl. Miete für die im Hausnotrufgerät enthaltenen SIM- Karte 2,00 /Mon. 3,00 /Mon. 5,00 /Mon. 9,50 /Mon. 15,00 / Mon. 6,00 / Mon. Erwerb erweiterte Installation ( Adapter, Verlängerungsschnur etc.) / einmalig 12,00 Erwerb Terminaladapter / einmalig 60,00 1. Vergütungsregelungen und Zahlungsbedingungen Die HausNotRuf-Gebühren für Service- und / oder Komfort- und / oder Zusatzleistungen werden ebenfalls zum 15. des jeweiligen Monats im Lastschriftverfahren eingezogen. Sollte keine Lastschriftermächtigung vorliegen oder sollte das Konto nicht gedeckt sein, ist die HausNotRuf-Gebühr auf das Konto des Hausnotrufes zu überweisen. Stadtsparkasse Mönchengladbach BLZ Konto-Nr.: IBAN: DE BIC: MGLSDE33 Eventuell anfallende Rücklastschriftgebühren gehen zu Lasten des Teilnehmers. Notwendig werdende Mahnungen werden unmittelbar mit einer Mahngebühr von 8,00 Euro berechnet. HausNotRuf-Vertrag / 4-8 -

9 Sollte der Vertragsbeginn nicht einem Monatsbeginn entsprechen, so wird die HausNotRuf-Gebühr anteilig erhoben. Sollte das Vertragsende / Nutzungsende nicht einem Monatsende entsprechen, so wird die HausNotRuf-Gebühr für den vollen Monat berechnet. 2. Haftung Der HausNotRuf haftet nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen für die Leistungserbringung durch seine Mitarbeiter und seine Erfüllungsgehilfen nur für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Die Haftung ist für die Fälle ausgeschlossen, in denen der HausNotRuf an seiner Leistungserbringung durch Dritte oder durch höhere Gewalt gehindert oder beeinträchtigt wird. Störungen, die nicht vom HausNotRuf zu vertreten sind, werden von diesem behoben, bzw. deren Behebung veranlasst. Die hierdurch entstehenden Kosten gehen zu Lasten des Teilnehmers. 3. Beendigung des Vertrages Eine Kündigung des Vertrages ist von beiden Vertragspartnern jederzeit mit einer Frist von 14 Tagen zum Ende des Monats möglich. Kündigungen bedürfen der Schriftform. Zum Vertragsende holt der HausNotRuf die HausNotRuf-Geräte nebst entsprechendem Zubehör, nach vorheriger Terminabsprache, in ordnungsgemäßem Zustand ab. Sollte die Abholung aus Gründen, die der Teilnehmer bzw. sein Vertreter oder Rechtsnachfolger zu vertreten hat, nicht bis zum Ende der Kündigungsfrist erfolgen können, so sind die Gebühren für Service- und / oder Komfort- und / oder Zusatzleistungen bis einschließlich zu dem Monat zu zahlen, in dem die Abholung erfolgt. HausNotRuf-Vertrag / 4-9 -

10 4. Salvatorische Klausel Sollte einer der Vertragsbestandteile unwirksam sein oder werden, so ist die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die Parteien verpflichten sich, in Bezug auf den unwirksamen Teil eine Vereinbarung zu treffen, die dem Sinn dieser unwirksamen Klausel wirksam entspricht. Ort Datum Unterschrift Teilnehmer / Vertreter Unterschrift Leistungserbringer HausNotRuf Mönchengladbach HausNotRuf-Vertrag /

11 Caritasverband Region Mönchengladbach e.v. Ich/Wir SEPA Basislastschriftmandat zum HausNotRuf-Vertrag Kontoinhaber /Zahlungspflichtiger (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Land),,, Deutschland Kreditinstitut BIC 1 IBAN ermächtige(n) den [Name / Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)] Caritasverband Region Mönchengladbach e.v. HausNotRuf Mönchengladbach Albertusstraße Mönchengladbach Deutschland [Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor Identifier)] DE [Zahlungsart:] Einmalige Zahlung Wiederkehrende Zahlung [Mandatsreferenz] Wird mit der ersten Rechnung mitgeteilt hiermit widerruflich fällige Zahlungen für Miete HausNotRuf und evtl. Zusatzleistungen (siehe Vertrag) Anschlussgebühr (einmalig) 10,49 Basisvertrag (monatlich) 18,36 Zusatzvertrag (monatlich) Betrag SIM-Karte (monatlich) Erweiterte Installation (einmalig) HausNotRuf-Vertrag /

12 Fortsetzung SEPA Basislastschriftmandat zum HausNotRuf-Vertrag von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Rechnungsbetrag wird 2 Tage nach Rechnungsstellung mittels Lastschrift von ihrem Konto abgebucht. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort, Datum Unterschrift (Zahlungspflichtiger), 1 Hinweis: Ab kann die Angabe des BIC entfallen, wenn die IBAN mit DE beginnt. HausNotRuf-Vertrag /

13 Caritasverband Region Mönchengladbach e.v. Vollmacht Hiermit bevollmächtige ich,,, alle mit dem HausNotRuf-Vertrag und dem Zusatzvertrag erforderlichen Willenserklärungen für mich abzugeben. Ort Datum Unterschrift Vollmachtgeber Unterschrift Vollmachtnehmer HausNotRuf-Vertrag /

14 Caritasverband Region Mönchengladbach e.v. Information zur Notfallkarte Sehr geehrte HausNotRuf-Kundin, sehr geehrter HausNotRuf-Kunde, als zusätzliche, kostenfreie Serviceleistung werden Sie zusammen mit dem HausNotRuf-Gerät Ihre persönliche Notfallkarte von uns erhalten. Hierbei handelt es sich um eine kleine Karte, die Sie zum Beispiel in Ihrem Portemonnaie immer bei sich tragen können. Darauf sind Ihr Name, Ihre HausNotRuf-Identifizierungsnummer und die Nummer unserer HausNotRuf-Zentrale vermerkt. Sollte Ihnen außerhalb Ihrer Wohnung einmal etwas passieren und die Karte wird bei Ihnen gefunden, so kann der Finder bei uns anrufen, und wir werden umgehend Ihre Angehörigen oder sonstige Kontaktpersonen informieren. Mit freundlichen Grüßen Ihr HausNotRuf-Team Caritasverband Region Mönchengladbach e.v. HausNotRuf-Vertrag /